支氣管肺泡灌洗液(1

1、支氣管肺泡灌洗液(1 目的：評(píng)價(jià)支氣管肺泡灌洗液（BALF）中（1，3）-D葡聚糖（BG）含量的檢測（G試驗(yàn)）對(duì)侵襲性肺部真菌感染（IPFI）的診斷價(jià)值，并尋找最佳診斷閾值。方法：選取2015年7月-2017年3月本院經(jīng)病理組織學(xué)診斷或臨床診斷的IPFI患者30例作為試驗(yàn)組，另選取同期本院單純肺炎患者30例為對(duì)照組。兩組患者均行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)，同時(shí)檢測患者BALF和血液的BG的含量，評(píng)價(jià)其診斷效能，并繪制ROC曲線。結(jié)果：兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P80歲；合并嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常者；不能配合電子支氣管鏡檢查者；其他肺部感染疾病者。最終納

2、入試驗(yàn)組共30例，其中經(jīng)組織病理學(xué)（標(biāo)本均采自經(jīng)支氣管鏡肺活檢術(shù)）確診6例，臨床診斷24例；男22例，女8例，平均年齡（653）歲，所有確診和臨床診斷病例均積極給予抗真菌治療，并隨訪3個(gè)月。選取同期收治本院呼吸科的單純肺炎患者30例為對(duì)照組，其中男20例，女10例，平均年齡（633）歲。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），具有可比性。兩組患者均要求避免使用血液制品、血液透析，磺胺類抗生素和食用真菌類食物，并同時(shí)簽署知情同意書。 1.2 方法1.2.1 經(jīng)電子支氣管鏡肺泡灌洗術(shù) 兩組患者術(shù)前均常規(guī)行胸部CT檢查，明確肺部病變部位后均行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)。將電子支氣管鏡前端緊密嵌

3、入病變段口，先給予少量利多卡因，之后分45次給予37 生理鹽水，20 mL/次，共80100 mL，給予負(fù)壓吸引，回收BALF于收集瓶中，一般回收率為40%。為避免上呼吸道分泌物污染，第1次回收液體遺棄，之后BALF立即送本院微生物室，由檢驗(yàn)技師對(duì)樣本處理后行BG含量的檢測（G試驗(yàn)），患者行支氣管檢查前均常規(guī)行血液G試驗(yàn)檢查。試驗(yàn)組行支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)后均在病變部位行活檢和刷檢，并行真菌涂片和真菌培養(yǎng)，從而獲得診斷。1.2.2 G試驗(yàn) 所有BALF采集完畢后立即送本院微生物實(shí)驗(yàn)室，由檢驗(yàn)技師處理后行G試驗(yàn)。G試驗(yàn)采用比濁法，使用ELX808-TALgent檢測儀（美國BioTek Instru

4、ments公司）及動(dòng)態(tài)真菌檢測試劑盒（廈門市鱟試劑實(shí)驗(yàn)廠有限公司提供），所有BALF和血液G試驗(yàn)的操作均由本院微生物室檢驗(yàn)技師完成，以閾值20 ng/L為陰性，以20 ng/L判斷為陽性。1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平；根據(jù)診斷評(píng)價(jià)方法分別計(jì)算BALF和血漿的G試驗(yàn)的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、Youden指數(shù)、陽性預(yù)測值，并繪制Roc曲線，確定BALF和血液的G試驗(yàn)診斷IPFI的最佳診斷閾值。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（xs）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2

5、 結(jié)果2.1 兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平的比較 兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001）；試驗(yàn)組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)的BG水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。2.2 兩種檢測標(biāo)本檢測的診斷效能評(píng)價(jià) 試驗(yàn)組診斷為肺部真菌感染的患者和對(duì)照組診斷為單純性肺炎的患者為本研究的金標(biāo)準(zhǔn)，其中陽性30例，陰性30例，分別計(jì)算診斷效能，見表24。2.3 BALF和血液G試驗(yàn)的ROC曲線 根據(jù)不同閾值選取5組數(shù)據(jù)繪制BALF和血液G試驗(yàn)ROC曲線，BALF曲線面積大于血液曲線面積，見圖1。3 討論近年來，侵襲性真菌感染病例持續(xù)增多，尤其是

6、IPFI，這與目前人口老齡化、免疫缺陷、腫瘤、器官移植、應(yīng)用免疫抑制藥的患者顯著增多有關(guān)。肺部真菌感染的患者早發(fā)現(xiàn)、早治療與預(yù)后密切相關(guān)，因此早期診斷侵襲性真菌感染是臨床工作者的重要課題。但是肺部真菌感染臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)大多缺乏特征性和特異性，給臨床診斷帶來較多困難。既往傳統(tǒng)的微生物檢查耗時(shí)長且可靠性不高，而金標(biāo)準(zhǔn)組織病理學(xué)檢查多通過纖維支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺、胸腔鏡或開胸肺活檢等有創(chuàng)操作獲取標(biāo)本，存在較高的風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)于一些重癥監(jiān)護(hù)室的不穩(wěn)定患者，侵入性檢查更是一種禁忌，因此IPFI早期診斷非常棘手。BG是一種普遍存在于真菌（除接合菌和隱球菌）細(xì)胞壁中的物質(zhì)，能特異性激活鱟的凝血系統(tǒng)

7、成分中的凝血因子G因子，引起裂解物凝固，故稱為G試驗(yàn)5。人類、以及哺乳動(dòng)物、細(xì)菌細(xì)胞均不含此物質(zhì)，當(dāng)侵襲性真菌感染時(shí)，真菌進(jìn)入人體組織后，經(jīng)吞噬細(xì)胞的吞噬和消化等作用后，可從真菌細(xì)胞壁釋放BG進(jìn)入血液，通過檢測其含量而診斷真菌感染，而淺部真菌感染或者定植真菌時(shí)，BG很少能釋放血6，因此該試驗(yàn)診斷侵襲性真菌感染具有較高的特異性。在發(fā)生侵襲性真菌感染時(shí)，往往在臨床表現(xiàn)前血中即可檢測到含量升高的BG，因此也有較好的敏感性7-12。但是血標(biāo)本檢測有時(shí)敏感性不盡如意，容易漏診，造成假陰性，此外血液標(biāo)本易被多種外界因素影響，如溶血、血液透析、藥物、食物而造成假陽性。文獻(xiàn)13-17報(bào)道，從BALF檢測半乳甘

8、露聚糖（GM試驗(yàn)）來診斷肺曲霉菌感染，敏感性和特異性均較傳統(tǒng)從血液標(biāo)本檢測大大提高，因此2012年楊文柳等1、楊國輝等2分別報(bào)道通過BALF檢測BG，較血液檢測BG診斷IPFI可能更早、更準(zhǔn)確，2014年國外學(xué)者Rose等3也進(jìn)行相關(guān)類似研究，得出類似結(jié)果，但是研究的診斷閾值不盡相同。本研究結(jié)果顯示，兩組患者BALF和血液G試驗(yàn)水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.001），表明G試驗(yàn)診斷IPFI，有較好的靈敏度和特異度，符合文獻(xiàn)18-19報(bào)道。試驗(yàn)組患者組內(nèi)的BALF與血液G試驗(yàn)水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），與文獻(xiàn)20報(bào)道一致。本研究設(shè)定診斷閾值為20 ng/L時(shí)，BALF的G試驗(yàn)

9、敏感度為90.00%，特異度為83.33%，Youden指數(shù)達(dá)0.73，顯示有較好的診斷價(jià)值，而血液的G試驗(yàn)敏感度為73.33%，特異度為90.00%，Youden指數(shù)達(dá)0.63，顯示診斷效能低于BALF，與文獻(xiàn)1-3報(bào)道一致。分析上述結(jié)果原因可能是由于IPFI時(shí)，患者肺泡中存在著大量吞噬細(xì)胞，其吞噬真菌后可釋放BG；而由于多數(shù)IPFI患者氣道通常存在較多分泌物，釋放的BG被包裹，導(dǎo)致釋放入血的BG通常含量較少，而且BG從肺部組織擴(kuò)散到血液中也需要一定時(shí)間，因此早期IPFI患者血液中的BG含量可能并不高，容易造成假陰性；而局部感染肺部組織中BG通常含量高于血液，因此當(dāng)出現(xiàn)IPFI時(shí)，肺部組織中

10、的BG含量上升早于血液，因此BALF的G?驗(yàn)敏感度高于血液的G試驗(yàn)。此外血液標(biāo)本易被多種外界因素影響，如溶血、血液透析、藥物、食物從而導(dǎo)致G試驗(yàn)造成假陽性，而BALF的G試驗(yàn)卻較少受外界影響，因此其早期診斷根據(jù)IPFI的價(jià)值更高。本研究ROC曲線顯示，BALF診斷閾值為42.5 ng/L時(shí)，Youden指數(shù)達(dá)0.83，診斷閾值與文獻(xiàn)1有出入，考慮與本研究獲取標(biāo)本時(shí)，為防止上呼吸道定植念珠菌污染，遂丟棄第1瓶灌洗液，而采用第2瓶標(biāo)本，因此BG含量與相關(guān)文獻(xiàn)比較有所下降，此外由于本研究樣本較小，對(duì)數(shù)值也有影響。 綜上所述，BALF的G試驗(yàn)對(duì)于IPFI診斷價(jià)值優(yōu)于血液G試驗(yàn)，尤其適用于臨床表現(xiàn)和胸部

11、影像學(xué)不典型的患者，提倡盡早開展。對(duì)于BALF的G試驗(yàn)最佳診斷閾值，由于本研究樣本較少，閾值僅做參考，今后將擴(kuò)大樣本進(jìn)一步研究。參考文獻(xiàn)1楊文柳，曹潔，陳寶元，等.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-D葡聚糖檢測對(duì)肺部真菌感染診斷價(jià)值的初步研究J.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（12）：897-900.2楊國輝，盛忠燕.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-D葡聚糖檢測對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房患者侵襲性肺部真菌感染的診斷價(jià)值J.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2012，24（2）：90-95.3 Rose S R，Vallabhajosyula S，Velez M G，et al.The utility of bron-choa

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