深圳市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估醫(yī)學(xué)裝備管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1、深圳市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量整體評(píng)估醫(yī)學(xué)裝備管理評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)裝備是醫(yī)院開展各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生工作的物質(zhì)基礎(chǔ)和技術(shù)條件，是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)代化的重要標(biāo)志之一。醫(yī)院應(yīng)致力于提供安全、功能齊備的醫(yī)學(xué)裝備與支持性設(shè)施。為實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，必須要有效地管理醫(yī)院基本設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、相關(guān)設(shè)備以及工作人員。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)，組織具有資質(zhì)的管理團(tuán)隊(duì)，制定書面人員崗位職責(zé)、工作制度、操作規(guī)程、維修程序與流程管理等文件，確保醫(yī)學(xué)裝備與支持性設(shè)施能得到有效地管理。嚴(yán)格醫(yī)療儀器設(shè)備、器械、耗材工作和技術(shù)管理，強(qiáng)化應(yīng)用質(zhì)量，預(yù)防和控制應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)療安全本評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)主要從以下方面開展評(píng)估：（100分+56.4分附加分）（一）有適宜的醫(yī)

2、療儀器設(shè)備管理保障組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)，并健全落實(shí)保證機(jī)制（15分）；（二）建立健全醫(yī)療設(shè)備、耗材的論證、招標(biāo)、采購、驗(yàn)收等制度（ 25分）；（三）日常倉儲(chǔ)及使用管理（15分）；（四）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持完好和待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制（10分）；（五）建立醫(yī)療儀器設(shè)備保養(yǎng)、維修的管理制度，開展醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理工作，保障醫(yī)療安全（15分）；（六）建立醫(yī)療器械臨床使用安全事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度，加強(qiáng)不良事件管理（5分）；（七）裝備引進(jìn)要與醫(yī)院功能、技術(shù)水平相適應(yīng)，并符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，應(yīng)有成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等醫(yī)療設(shè)備的

3、應(yīng)用分析制度（5分）；（八）按照大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法，合理配置和使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備（10分）；附件分評(píng)估內(nèi)容（九）建立醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理制度、管理流程，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人具有相關(guān)技術(shù)專業(yè)職稱（附加分4.2分）；（十）有醫(yī)用氧艙安全應(yīng)用管理制度與措施，確保設(shè)備安全（附加分18.2分）；（十一）按照法律、法規(guī)的規(guī)定，使用和管理醫(yī)用含放射源儀器（裝置）（附加分34分）。深圳市三級(jí)醫(yī)院綜合管理評(píng)分表-醫(yī)學(xué)裝備管理評(píng)估項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）組織保障（15分）有主管院長(zhǎng)分管2查院領(lǐng)導(dǎo)分工文件。未設(shè)立設(shè)備主管院長(zhǎng)不得分。設(shè)立專門的主管部門（設(shè)備科），設(shè)置采購、庫管、檔案、計(jì)量、維修

4、、統(tǒng)計(jì)（含會(huì)計(jì)）等崗位，人員組成中需含有中級(jí)以上職稱的生物醫(yī)學(xué)工程及其相關(guān)技術(shù)專業(yè)（電子、計(jì)算機(jī)、光學(xué)、儀器等）人員。7查醫(yī)院科室設(shè)置文件、科室人員名單及崗位、職責(zé)分工名單，查工作制度。1. 未單獨(dú)設(shè)立設(shè)備科，扣3分；2. 人員崗位及職責(zé)設(shè)置缺采購、庫管、檔案、計(jì)量、維修、統(tǒng)計(jì)（含會(huì)計(jì)）中一項(xiàng)者，扣0.4分；3. 設(shè)備科人員組成中無要求的專業(yè)技術(shù)人員者，扣2分，有專業(yè)人員但職稱未達(dá)中級(jí)者扣1分。設(shè)立院級(jí)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，有相應(yīng)的工作流程及規(guī)范并落實(shí)3查醫(yī)院相關(guān)設(shè)置文件、工作制度及相關(guān)會(huì)議記錄等，走訪.現(xiàn)場(chǎng)了解情況。1. 未設(shè)立院級(jí)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，扣3分；有設(shè)立，但組成人員中缺 之一者，扣

5、 分; 2. 設(shè)立院級(jí)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，但無相應(yīng)工作流程和規(guī)范或有但不健全或未落實(shí)，酌情扣0.51.5分。設(shè)立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療器械臨床使用安全委員會(huì)，委員會(huì)由醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理等相關(guān)人員組成，指導(dǎo)醫(yī)療器械臨床安全管理和監(jiān)測(cè)工作，有相應(yīng)的工作流程及規(guī)范并落實(shí)3查醫(yī)院相關(guān)設(shè)置文件、工作制度及相關(guān)會(huì)議記錄等，走訪.現(xiàn)場(chǎng)了解情況。1. 未設(shè)立院級(jí)醫(yī)療器械臨床使用安全委員會(huì)，扣3分；有設(shè)立，但組成人員缺醫(yī)療行政管理、臨床醫(yī)學(xué)及護(hù)理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療器械保障管理之一者，扣0.5分；2. 設(shè)立院級(jí)醫(yī)療設(shè)備管理委員會(huì)，但無相應(yīng)工作流程和規(guī)范或有但不健全或未落實(shí)，

6、酌情扣0.51.5分。（二）采購管理（25分）建立醫(yī)療設(shè)備和耗材的論證、招標(biāo)管理制度,設(shè)置了醫(yī)療設(shè)備采購專家?guī)?，有年度采購?jì)劃，嚴(yán)格按規(guī)定采購設(shè)備。71. 查相關(guān)制度、專家?guī)烀麊?、采購?jì)劃等；2. 從當(dāng)年所購設(shè)備清單中抽取2種設(shè)備（其中一臺(tái)為50萬元以上設(shè)備）,查其論證、招標(biāo)、公示、采購合同、驗(yàn)收檔案。1. 集中采購、部門采購、自行采購制度缺一項(xiàng)扣0.分；2. 未建立院級(jí)醫(yī)療設(shè)備采購專家?guī)斓?扣1.5分；3. 抽查的設(shè)備未建立采購檔案的,扣3分,有但缺項(xiàng)者,酌情扣0.5-2分；4. 無醫(yī)院年度設(shè)備和耗材采購計(jì)劃，扣分。從具有醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)合法證件的企業(yè)采購，采購的產(chǎn)品具有合法證

7、件。一次性使用無菌器械應(yīng)有采購記錄(溯源管理)，按記錄應(yīng)能追查到每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來源?！叭悺贬t(yī)用耗材技術(shù)檔案應(yīng)在院感科備案。51. 抽查當(dāng)年采購的醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材（各1種），查醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證或醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證、醫(yī)療器械注冊(cè)證；2. 抽查當(dāng)年采購的1種一次性使用無菌器械的采購記錄；3. 抽查當(dāng)年采購的“三類”醫(yī)用耗材的技術(shù)檔案1份。1. 采購的產(chǎn)品無要求證件或證件不齊者，扣3分；2. 采購的一次性使用無菌器械有要求的證件，但無采購記錄或記錄不全不能溯源者，扣2分；3. 抽查的“三類”醫(yī)用耗材未進(jìn)行技術(shù)檔案?jìng)浒傅?，?分。有采購執(zhí)行情況公示，高值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息

8、應(yīng)全部公示。其它醫(yī)用耗材采購執(zhí)行信息按采購金額統(tǒng)計(jì)應(yīng)占醫(yī)用耗材采購總額2/3或以上。2抽查當(dāng)年設(shè)備、高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材（各1種）的采購公示情況，查相關(guān)文檔、資料。未執(zhí)行公示的扣2分，公示但公示信息不全者（公示的信息應(yīng)包括醫(yī)用耗材名稱、規(guī)格（型號(hào)）、供應(yīng)商、采購單價(jià)、采購數(shù)量、采購金額等）酌情扣0.21分。高值醫(yī)用耗材和大額醫(yī)用耗材的采購應(yīng)簽訂書面購銷合同，購銷合同確定的采購周期不得超過18個(gè)月，有醫(yī)療器械供方資質(zhì)審核及評(píng)價(jià)制度。31. 抽查當(dāng)年采購的1個(gè)高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材的購銷合同；2. 抽查1份當(dāng)年購入耗材和設(shè)備供應(yīng)商的資質(zhì)審核及評(píng)價(jià)相關(guān)資料和檔案。1. 采購的高值醫(yī)用或大額醫(yī)用耗材

9、無購銷合同的，扣3分；2. 抽查的供應(yīng)商資質(zhì)審核及評(píng)價(jià)資料無扣2分，缺失酌情扣0.51.5分。醫(yī)療設(shè)備的安裝由生產(chǎn)廠家或其授權(quán)的具備相關(guān)服務(wù)資質(zhì)的單位或者由設(shè)備科實(shí)施。1.5抽查當(dāng)年安裝的設(shè)備1臺(tái)未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1.5分。醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材的驗(yàn)收由設(shè)備科及使用科室聯(lián)合參加，并有驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。一次性使用無菌器械應(yīng)驗(yàn)明并保留供方銷售人員出具的身份證、授權(quán)書；3抽查當(dāng)年采購的醫(yī)療設(shè)備、器械、耗材（各1種）的驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。無驗(yàn)收?qǐng)?bào)告的每1 種扣1分；缺少參與部門和人員每種酌情扣0.51分； 對(duì)新引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，開展培訓(xùn)并考核合格后方可上崗使用。2抽查1臺(tái)當(dāng)年引進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備的培訓(xùn)、考核記錄。未開展培訓(xùn)即使用

10、者，扣2分；有培訓(xùn)但相關(guān)記錄不全，扣1分。嚴(yán)格執(zhí)行政府采購有關(guān)規(guī)定1.5抽查當(dāng)年政府采購的醫(yī)療設(shè)備1臺(tái)。未按規(guī)定執(zhí)行或執(zhí)行不嚴(yán)格1.5分。（三）日常倉儲(chǔ)及使用管理（15）倉儲(chǔ)區(qū)有驗(yàn)收區(qū)、合格品區(qū)和失效器械、耗材存放區(qū)；庫房“五防”措施保持良好（防火、防塵、防鼠、防潮、防蟲）2檢查庫房現(xiàn)場(chǎng) 。倉儲(chǔ)區(qū)未分區(qū)存放的，扣1分；“五防”措施缺失的，扣1分。使用過的一次性使用無菌器械按要求銷毀，并作記錄，不得重復(fù)使用一次性使用無菌器械。3檢查臨床科室一次性使用無菌器械使用情況；抽查臨床科室現(xiàn)場(chǎng)近期一次性使用無菌器械銷毀記錄。發(fā)現(xiàn)重復(fù)使用一次性使用無菌器械的，扣3分；使用后不銷毀的，扣2分；無銷毀記錄的，扣

11、2分。有植入、介入的醫(yī)療器械使用記錄，記錄內(nèi)容包括姓名、病歷號(hào)、床位號(hào)、生產(chǎn)企業(yè)名稱、產(chǎn)品名稱、型號(hào)規(guī)格、產(chǎn)品編號(hào)、生產(chǎn)批號(hào)、滅菌批號(hào)、產(chǎn)品有效期等，記錄有科室負(fù)責(zé)人、主管醫(yī)生、患者三人簽字，能滿足追溯要，求，并有防止二次使用的措施。4現(xiàn)場(chǎng)抽查臨床科室當(dāng)年采購的植入、介入的醫(yī)療器械1種，查使用記錄；查防止二次使用的措施。無使用記錄的扣4分，無簽名的扣2分，簽名不全或記錄信息不全的，酌情扣0.52分；無防止二次使用措施的扣2分。 醫(yī)院對(duì)10萬元以上大中型設(shè)備的臨床適用范圍，應(yīng)符合規(guī)定。2查醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可范圍及設(shè)備注冊(cè)證適用范圍。發(fā)現(xiàn)超執(zhí)業(yè)許可或適用范圍的，扣2分。加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備處置管理和國(guó)有資產(chǎn)管理

12、2查當(dāng)年已報(bào)廢醫(yī)療設(shè)備的相關(guān)資料 。未建立資產(chǎn)處置審批程序的，扣2分；無報(bào)廢手續(xù)的，每發(fā)現(xiàn)1件，扣1分。 建立醫(yī)療設(shè)備更新、調(diào)劑制度2查資料和記錄。無醫(yī)療設(shè)備更新、調(diào)劑制度的，扣2分；制度不完善或未落實(shí)的，扣0.51.5分。（四）急救設(shè)備備用狀態(tài)（10分）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)，急救生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備保持備用狀態(tài)的制度與規(guī)范3檢查監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫起搏器、麻醉機(jī)等保持完好和備用狀態(tài)的工作制度與技術(shù)規(guī)范文檔。無制度或規(guī)范扣3分，有缺陷者酌情扣分。建立突發(fā)事件醫(yī)療設(shè)備緊急替代和耗材應(yīng)急調(diào)配制度， 2查資料，現(xiàn)場(chǎng)檢查無制度，扣2分，有缺陷者酌情扣分。應(yīng)急醫(yī)療設(shè)備存儲(chǔ)及狀態(tài)5抽查重點(diǎn)科室急診科、I

13、CU、手術(shù)室、產(chǎn)房、血透室的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、除顫起搏器等存儲(chǔ)情況，每個(gè)科室抽查1件。未能提供應(yīng)急設(shè)備的，不得分；未能處于隨時(shí)啟用狀態(tài)的，不得分。（五）安全保障（15分）建立維修、維護(hù)、保養(yǎng)制度3查維修、保養(yǎng)制度，抽查2臺(tái)設(shè)備（其中一臺(tái)是50萬元以上）近期維修記錄。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1.5分。使用科室建立安全操作規(guī)范和制度，遵照產(chǎn)品使用說明、適用范圍和規(guī)程使用設(shè)備2查安全操作規(guī)范和制度，抽查2件設(shè)備近期操作記錄。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分。列為國(guó)家強(qiáng)檢目錄和高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療設(shè)備必須通過計(jì)量檢測(cè)，定期維護(hù)與計(jì)量，并有計(jì)量記錄。3查醫(yī)療計(jì)量器具管理制度和2件當(dāng)年強(qiáng)制、周期性檢定設(shè)備的計(jì)量檔案

14、及合格證書。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1.5分。高壓容器按規(guī)定定期檢測(cè)并具有相關(guān)質(zhì)量測(cè)控的合格證明，存放合理。1查2件高壓容器當(dāng)年定期檢測(cè)資料。發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣0.5分。按有關(guān)規(guī)定定期對(duì)放射、含源醫(yī)療器械進(jìn)行使用環(huán)境測(cè)試、評(píng)估和維護(hù)。1查當(dāng)年放射環(huán)境定期檢測(cè)資料。發(fā)現(xiàn)未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分.建立對(duì)凈化手術(shù)室、凈化骨髓移植病房的質(zhì)控管理制度，定期監(jiān)測(cè)。2查制度、記錄（含溫度、濕度、風(fēng)速、靜壓，定期的粒子數(shù)和細(xì)菌培養(yǎng)情況）。無制度的，扣1分；無定期監(jiān)督記錄的扣1分。設(shè)備科與醫(yī)務(wù)科定期對(duì)搶救設(shè)備和大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行使用安全情況考核和評(píng)估，形成年度報(bào)告文件。2查搶救設(shè)備和大型醫(yī)用設(shè)備使用安全情

15、況的考核和評(píng)估年度報(bào)告無年度報(bào)告的，扣2分。醫(yī)院有制度明確規(guī)定，在臨床發(fā)生醫(yī)療器械安全事件或出現(xiàn)故障的醫(yī)療器械，應(yīng)立即停止使用，經(jīng)檢修達(dá)不到臨床使用安全標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療器械，不得再用于臨床，相關(guān)人員能知曉。1查制度，現(xiàn)場(chǎng)抽查2臺(tái)設(shè)備發(fā)現(xiàn)1件未按規(guī)定執(zhí)行的，扣1分（六）醫(yī)療器械不良事件監(jiān)測(cè)（5分）建立不良事件監(jiān)測(cè)制度（監(jiān)測(cè)、收集、評(píng)價(jià)、報(bào)告）1.5查制度（監(jiān)測(cè)、收集、評(píng)價(jià)、報(bào)告）。無制度扣1.5分，有缺陷者酌情扣分。建立不良事件監(jiān)測(cè)領(lǐng)導(dǎo)小組1.5查組織結(jié)構(gòu)、人員名單。無領(lǐng)導(dǎo)小組，不得分。按要求及時(shí)報(bào)告不良事件2查當(dāng)年發(fā)生的不良事件報(bào)告記錄。無報(bào)告記錄的，不得分。（七）效果評(píng)價(jià)及分析（5分）按照醫(yī)院管理

16、評(píng)價(jià)指南要求，建立設(shè)備應(yīng)用分析工作制度1.5查制度。無制度者，扣1.5分，有制度未開展者，扣0.51分。醫(yī)院設(shè)備科與醫(yī)務(wù)科定期對(duì)50萬元以上大中型設(shè)備進(jìn)行臨床應(yīng)用效果分析。2抽查1臺(tái)設(shè)備的分析報(bào)告。未進(jìn)行臨床應(yīng)用效果分析的，扣2分。醫(yī)院設(shè)備科與經(jīng)營(yíng)管理部門（財(cái)務(wù)/質(zhì)控科/績(jī)效辦）定期對(duì)50萬元以上大中型設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析。1.5抽查1臺(tái)設(shè)備的分析報(bào)告。未進(jìn)行經(jīng)濟(jì)效益分析的，扣2分。（八）大型醫(yī)用設(shè)備配置和使用（甲、乙類） （10分）購置大型醫(yī)用設(shè)備有可行性論證制度、流程和決策程序。1.5查當(dāng)年申請(qǐng)購置設(shè)備的可行性論證資料，查會(huì)議記錄及相關(guān)報(bào)告。 未進(jìn)行可行性論證的扣1.5分，有論證，但程序不

17、合格，資料不齊的，酌情扣0.51.5分。使用的甲、乙類設(shè)備有配置許可證（含臨時(shí)證）并懸掛明示；在大型設(shè)備（甲、乙類）使用科室的明顯位置，公示有關(guān)設(shè)備的主要信息3現(xiàn)場(chǎng)查看許可證，查看公示內(nèi)容：醫(yī)療器械名稱、注冊(cè)證號(hào)、規(guī)格、生產(chǎn)廠商、啟用日期和設(shè)備管理人員等內(nèi)容無證不得分，有證但未懸掛明示的，扣1分。操作甲、乙類設(shè)備的人員需有具有相應(yīng)的上崗資質(zhì)，須有：刀：醫(yī)師和技師上崗證書；CT、MRI、SPECT：醫(yī)師、技師上崗證書；DSA：醫(yī)師、技師上崗證書； LA：醫(yī)師、技師、物理師上崗證書醫(yī)師、技師、物理師要求至少各有1位有上崗證。2查人員上崗證（須由“衛(wèi)生部或衛(wèi)生部職業(yè)技能鑒定指導(dǎo)中心”頒發(fā)）。不符合資

18、質(zhì)要求的，不得分。使用甲、乙類設(shè)備的醫(yī)院需有相應(yīng)的診療科目核準(zhǔn)：CT診斷、磁共振成像診斷、核醫(yī)學(xué)、介入放射學(xué)、放射治療專業(yè)（對(duì)應(yīng)配置CT、MRI、SPECT、DSA、LA）2查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件正本、副本。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證中無該設(shè)備核準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目，不得分。依據(jù)規(guī)定，有使甲、乙類大型醫(yī)用設(shè)備處于完好狀態(tài)的工作制度與技術(shù)規(guī)范1.5查工作制度與技術(shù)規(guī)范。無制度或規(guī)范的，不得分；有制度或規(guī)范，但不完善或未落實(shí)的，酌情扣0.51.5分 。項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（九）醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)管理（附加分）（4.2分）按照醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定建立醫(yī)療器械試驗(yàn)的管理制度、流程，試驗(yàn)負(fù)責(zé)人具有相關(guān)

19、技術(shù)專業(yè)職稱;0.7現(xiàn)場(chǎng)查資料、人員名單試驗(yàn)負(fù)責(zé)人未具備主治醫(yī)師以上的職稱，不得分提供醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)人員資格的相關(guān)證明文件，管理制度0.7倫理委員會(huì)、醫(yī)療委員會(huì)須有設(shè)備部門人員，現(xiàn)場(chǎng)查資料、人員名單未按規(guī)定執(zhí)行的，減0.7分提供試驗(yàn)方案,醫(yī)療機(jī)構(gòu)與受試者雙方合同等文檔1份1.4現(xiàn)場(chǎng)查資料發(fā)現(xiàn)1項(xiàng)未按規(guī)定執(zhí)行的，減0.7分提供國(guó)際國(guó)內(nèi)公認(rèn)的技術(shù)評(píng)價(jià)規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)；0.7現(xiàn)場(chǎng)查資料無試驗(yàn)中發(fā)生不良反應(yīng)的應(yīng)急搶救預(yù)案，不得分提供試驗(yàn)記錄和報(bào)告1份0.7現(xiàn)場(chǎng)查資料未按規(guī)定執(zhí)行的，減0.7分項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（十）醫(yī)用氧艙管理（附加分18.2分）高壓氧艙、純氧艙應(yīng)急搶救方案；使用人員情況相關(guān)

20、規(guī)章、文件資料：1、醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定；2、關(guān)于加強(qiáng)高壓氧艙臨床安全使用管理的通知3、相關(guān)應(yīng)急預(yù)案高壓氧艙、純氧艙應(yīng)急搶救方案；使用人員情況此項(xiàng)不計(jì)分值，須如實(shí)填寫1、基本情況（此欄目部分請(qǐng)自行填報(bào)）氧艙室：醫(yī)師： 名；其中：副高以上醫(yī)師： 名；護(hù)士： 名；其中：主管以上護(hù)師： 名；專職技師： 名；其中：主管以上技師： 名；兼職技師： 名；其中：主管以上技師： 名；氧艙情況：（氧艙2臺(tái)以上另附此項(xiàng)填寫頁）規(guī)格型號(hào)： ； 容積： ；治療人數(shù)： 人; 氧艙廠名稱： ;生產(chǎn)（出廠）日期： 安裝使用時(shí)間： 年 月； 艙門數(shù)量： 艙 門;高壓氧科（室）負(fù)責(zé)人： 電話： 0.7現(xiàn)場(chǎng)查氧艙室規(guī)章制度氧艙室

21、無規(guī)章制度，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無突發(fā)應(yīng)急事件緊急處理預(yù)案，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)氧艙室、診室、儲(chǔ)氣罐室、配電室、空壓機(jī)房、氧氣瓶室未懸掛相關(guān)制度，減0.7分1.4查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急預(yù)案落實(shí)的責(zé)任人未署名，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無門診病歷，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無操艙記錄，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)未進(jìn)行患者進(jìn)艙前宣教，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無患者治療卡，減0.7分1.4查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無醫(yī)用氧艙使用證，不得分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無生產(chǎn)廠家AR5級(jí)壓力容器制造許可證(即醫(yī)用氧艙制造許可證) ，不得分0.7查資料、制

22、度和現(xiàn)場(chǎng)無氧艙驗(yàn)收?qǐng)?bào)告，不得分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無醫(yī)用氧艙設(shè)備檔案，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無院級(jí)、高壓氧科室經(jīng)常進(jìn)行安全教育培訓(xùn)、安全檢查記錄, 減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無進(jìn)行突發(fā)應(yīng)急事件緊急處理演練記錄, 減0.7分1.4查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無氧艙操艙人員、維護(hù)人員崗位培訓(xùn)證書,不得分。氧艙室： 名人員有此證書。0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)2人同時(shí)操艙得分；1人操艙不得分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)重癥患者：無醫(yī)務(wù)人員陪艙，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無消防設(shè)備、消防設(shè)施，不得分 0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)艙室周圍堆放雜物，減0.7分1.4查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無空壓機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)

23、記錄，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)空壓機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)記錄不全 ，減0.7分0.7查資料、制度和現(xiàn)場(chǎng)無氧艙定期檢驗(yàn)記錄，減0.7分項(xiàng)目評(píng)估要素分值評(píng)估方法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（十一）醫(yī)用含放射源儀器管理（附加分34分）1、保證醫(yī)用含放射源儀器的安全使用，明確單位法人是放射源安全使用的第一責(zé)任人，實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制1.4院長(zhǎng)責(zé)任制的文檔資料 沒有明確單位法人是放射源安全使用的第一責(zé)任人，不得分1.4落實(shí)院長(zhǎng)、主管院長(zhǎng)責(zé)任制工作、會(huì)議記錄； 院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制落實(shí)有缺陷，減0.7分2加強(qiáng)醫(yī)用含放射源儀器（裝置）安全管理 （6分）院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門對(duì)相關(guān)法律、法規(guī)知曉情況：放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例；放射診療管理規(guī)定1.4現(xiàn)場(chǎng)訪談院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門、臨床科室等各一名工作人員對(duì)法規(guī)的知曉情況。不知曉不得分；知曉不全，減0.7分建立由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)的管理機(jī)構(gòu)并制定相關(guān)管理制度1.4醫(yī)院放射防護(hù)與安全防護(hù)管理組織名單，提供組織結(jié)構(gòu)圖，管理規(guī)章制度文檔無輻射安全管理委員會(huì)不得分。無相關(guān)管理制度不得分。執(zhí)業(yè)條件：輻射安全許可證、放射診療許可證1.4查相關(guān)證件無證，減1.4分，并報(bào)告政府相關(guān)部門工作人員：放射工作人員證定期進(jìn)行放射性防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)和法規(guī)教育的記錄2.1查相關(guān)證件無證，