心內(nèi)科護(hù)理疑難病例討論

1、護(hù)理疑難病例討論及全院護(hù)理會診申請一、二、三、四、討論時間： 2017 年 12 月 27 日 16：00地點：會議中心參加人員： 護(hù)理部主任、相關(guān)科室護(hù)長，營養(yǎng)科、心血管內(nèi)科全體護(hù)士 患者情況匯報：（一） 基本情況：患者，陳*，女，86 歲，心血管內(nèi)科 ccu5 床， 住院號*（二） 病情發(fā)展和診療經(jīng)過：入院診斷：1 急性廣泛前壁 st 段抬高性心肌梗死 killtp1 級 ；2 子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)后 患者于 2017-12-17 20:50 無誘因突發(fā)心前區(qū)疼痛，呈持續(xù)性壓榨樣疼痛，不能緩解，與活動進(jìn)食無關(guān)，伴惡心嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物一次，無氣促、心悸，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹 瀉，無反酸

2、、噯氣，于 2017-12-17 21：40 至*醫(yī)院急診就診，21：46 查心電圖提示：竇性心 律，v1-v6 導(dǎo)聯(lián) st 段抬高，考慮“急性心肌梗死”，遂于 21 ：55 口服阿司匹林 100mg ，氯比格 雷 300mg ，阿托伐他汀鈣片 40mg ，聯(lián)系我院 120 轉(zhuǎn)院進(jìn)一步治療。于 2017-12-17 23:51 到達(dá) 我院，于 2017-12-18 0：01 急診平車入院，入院時生命體征平穩(wěn)，訴胸痛伴反復(fù)惡心、嘔吐， 予完善相關(guān)檢查，0:25 入導(dǎo)管室行 cag/pci 術(shù)，造影示：三支血管病變，前降支中段完全閉塞， 予前降支植入 2 枚藥物支架，回室后胸痛癥狀明顯減輕，偶訴有

3、腹部不適，術(shù)后予低分子抗凝， 阿司匹林、波利維、替羅非班抗血小板，阿托發(fā)他汀調(diào)脂，雷貝拉唑、泮托拉唑加強(qiáng)抑酸護(hù)胃， 磷酸肌酸營養(yǎng)心肌等治療。18 日上午患者開始多次嘔吐胃容物、咳痰中帶血絲、解多次暗紅 色大便，大便潛血為陽性，予禁食，19 日上午血壓偏低 7890/5060mmhg，停止使用低分子 肝素、替羅非班、拜阿司匹林抗凝抗板治療，單用波立維抗血小板聚集，并予生長抑素靜脈泵 入，去甲腎泵入升壓，腸外營養(yǎng)等治療；12 月 20 日 18:00 床旁腸鏡檢查，腸腔內(nèi)較多積血未 能順利完成檢查，之后又共解 9 次暗紅色大便，期間血紅蛋白進(jìn)行性下降，最低為 96g/l ，予 留置尿管及深靜脈置管

4、，繼續(xù)予加強(qiáng)抑酸，護(hù)胃等治療。經(jīng)多次生理鹽水灌腸處理后，12 月 21 日 17:00 再次床旁腸鏡檢查，未見活動性出血（考慮小腸出血），之后未再解大便。請消化 內(nèi)科、肛腸科會診?？紤]患者基礎(chǔ)疾病多，無繼續(xù)出血傾向，繼續(xù)觀察，暫保守治療。期間， 患者多次出現(xiàn)煩躁不安，遵醫(yī)行為差，有脫管、墜床及心臟惡性事件發(fā)生的危險，予咪達(dá)唑侖 鎮(zhèn)靜治療后稍安靜，時有躁動。12 月 22 日 17:00 發(fā)生房顫，持續(xù) 6 個多小時，予可達(dá)龍靜推 后可恢復(fù)竇性心律，血流動力學(xué)欠穩(wěn)定，予去甲腎小劑量泵入持續(xù)泵入。目前已停用生長抑素，醫(yī)囑予軟食，腸外營養(yǎng)，神志清，精神差， hr6875 次/分，r22 次/分， b

5、p95123/7090 mmhg， 受壓皮膚完好，出入量基本平衡。(三)輔助檢查：1. 肌鈣蛋白檢查：12 月 18 日 0:16 hs-ctni 0.129ng/ml, 6：50 hs-ctni 67.801 ng/ml，20 日 9:00 hs-ctni 32.737 ng/ml，22 日 7:20 hs-ctni 18.506 ng/ml，23 日 7:37 hs-ctni 16.236 ng/ml.1. 血常規(guī): 12 月 18 日血紅蛋白 144.00 g/l ，20 日血紅蛋白 111 g/l ，22 日 96 g/l ，23 日 91 g/l. 3. 心臟彩超：12 月 18 日

6、示：左房增大，左室壁運動彌漫性減弱，中度二尖瓣反流，輕度三尖 瓣、主動脈瓣反流，左室收縮功能減低；舒張功能減退，輕度肺動脈反流，ef：30%；12 月 21 日心臟彩超顯示 ef：28%，其它指標(biāo)與 18 日基本相同。4. 生化檢驗 : 總膽固醇 7.87 mmol/l，甘油三脂 1.42 mmol/l ，高密度脂蛋白膽固醇 1.60 mmol/l ， 低密度脂蛋白膽固醇 6.23 mmol/l 。5. n 末端腦鈉肽前體：12 月 18 日 2720.5 pg/ml，19 日 9449.6 pg/ml, 20 日 10568.2 pg/ml,21 日 16161 pg/ml,22 日 127

7、16.5 pg/ml 。（四）專科護(hù)理評分：自理能力評分 15 分為重度依賴，braden 評分 17 分，為輕度風(fēng)險，autardvt風(fēng)險評估 13 分,為中風(fēng)險(患者拒絕氣 （五）目前主要護(hù)理問題：壓泵輔助治療), 營養(yǎng)風(fēng)險篩查3 分，處于營養(yǎng)不良風(fēng)險狀態(tài)。1. 出血：不排除與抗凝抗血小板藥物有關(guān)2外周組織灌注不足：與心肌缺血、心力衰竭有關(guān)3. 潛在并發(fā)癥：與心肌缺血、心肌細(xì)胞壞死有關(guān)（1） 惡性心律失常（2） 心臟破裂（3） 心包填塞（4） 支架內(nèi)血栓形成4. 貧血：與消化道出血有關(guān)5. 潛在感染的危險：與心衰、肺血管壓力增高、組織液外滲、留置尿管、深靜脈導(dǎo)管有關(guān) （1）肺部感染（2）導(dǎo)

8、管性相關(guān)感染6.潛在臥床相關(guān)并發(fā)癥：與長期臥床有關(guān)（1）有皮膚完整性受損的危險（2） 下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險（3） 有便秘的危險，與臥床，腸蠕動減慢有關(guān)7. 拔管的風(fēng)險：與患者躁動、遵醫(yī)行為差有關(guān)8. 營養(yǎng)不良的風(fēng)險:與消化道出血腸道功能受損有關(guān)9. 知識缺乏：與患者高齡、文化程度低有關(guān)（六）目前主要護(hù)理措施：1.絕對臥床休息,密切觀察生命體征，關(guān)注心電圖的變化，除顫儀處于備于床旁；動態(tài)觀察患 者有無胸悶、胸痛、咳嗽、氣喘等心包填塞、心衰、心源性休克等術(shù)后并發(fā)癥。使用抗血小 板藥物每班注意觀察有無再出血征象，如神志改變、噴射狀嘔吐、黑便、血尿等消化道出血、 顱內(nèi)出血等，避免加重心臟負(fù)荷的因素

9、，勿情緒激動，勿躁動、勿用力排便、勿飽餐等； 2. 鼓勵并協(xié)助患者翻身 2-4h/次，每班檢查皮膚情況，保持床位的干凈整潔、平整；3. 患者禁止下肢進(jìn)行靜脈穿刺，踝泵運動 tid（落實欠佳）， 鼓勵患者床上活動，定期按摩 雙下肢；4. 反復(fù)告知留置尿管、深靜脈導(dǎo)管重要性，取得患者配合，必要時予保護(hù)性約束或間歇留家 人陪護(hù)；5上床檔，床頭抬高 30 度以上，指導(dǎo)有效咳嗽，尿道口護(hù)理，保持會陰部干潔，動態(tài)評估 病情，以便及早拔除尿管；6.密切輸液巡視，防外滲，每班落實深靜脈置管護(hù)理，嚴(yán)格落實無菌操作，保持敷料干潔， 妥善固定管道，防意外脫管；7 營養(yǎng)科會診，制定個體化營養(yǎng)計劃并實施，協(xié)作患者進(jìn)餐，予清淡、易消化軟食入面條、 稠稀飯、蛋糕、菜泥等，鼓勵患者少食多餐，評估進(jìn)食量，及時與主管醫(yī)生溝通，必要時加 用靜脈營養(yǎng)，保證營養(yǎng)攝入等；8 評估患者有無腹痛、腹脹，了解患者排便情況等，必要時使用緩瀉劑等；7. 加強(qiáng)心理安撫，多與患者及家屬進(jìn)行有效溝通，鼓勵家屬定期探視等；10. 關(guān)注患者各項檢查指標(biāo)的動態(tài)改變，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，警惕各種潛在并發(fā)癥及風(fēng)險的發(fā)生。 （七）護(hù)理疑難問題討論1、 如何做好危重患者鎮(zhèn)靜藥物使用后的效果觀察及護(hù)理；2、 如何落實