醫(yī)院科主任月度考核細(xì)則(醫(yī)技)

1、附件四：精品2011 年科主任月度考核細(xì)則（醫(yī)技）（總分 100 分）標(biāo)項(xiàng)目基本要求主要內(nèi)容準(zhǔn)考核方法扣分標(biāo)準(zhǔn)分科主任是科室醫(yī)療質(zhì) 量管理第一責(zé)任人。 建立健全科室質(zhì)量管 理小組、職能明確學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制度和 技術(shù)操作規(guī)程 組織科內(nèi)讀片或臨床 病例討論分析會(huì)努力提高工作質(zhì)量科室有質(zhì)量管理小組，定期活動(dòng)；科主 任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作每月至少組織一次科內(nèi)學(xué)習(xí)各項(xiàng)規(guī)章制 度和技術(shù)操作規(guī)程每月至少組織一次科內(nèi)讀片或臨床病例 討論分析會(huì)，未組織不得分制定參加醫(yī)療崗位工作日程，審簽重要診 斷報(bào)告3223查活動(dòng)記錄，了解 科 主 任 抓 醫(yī) 療 質(zhì) 量管理的方法、措 施及落實(shí)情況醫(yī) 務(wù) 部 按 上

2、報(bào) 計(jì) 劃抽查醫(yī) 務(wù) 部 按 上 報(bào) 計(jì) 劃?rùn)z查和抽查醫(yī)務(wù)部抽查無(wú)質(zhì)量管理小組扣 3 分；不按時(shí)活動(dòng)扣 2 分； 科主任抓醫(yī)療質(zhì)量不到位，不落實(shí)，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問(wèn) 題不及時(shí)處理扣 1 分未組織學(xué)習(xí)扣2 分未組織學(xué)習(xí)扣1 分/次未制定和參加醫(yī)療崗位工作日程扣2 分，重要診 斷報(bào)告未能審簽扣2 分/次基 本 職 責(zé)（ 25 分 ）按時(shí)組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)每月至少組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)3醫(yī)務(wù)部查業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄未組織學(xué)習(xí)扣 2 分或按上報(bào)學(xué)習(xí)計(jì)劃抽查值班制度落實(shí)按時(shí)排好科室值班表并報(bào)醫(yī)務(wù)部2醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)未按時(shí)完成排班任務(wù)或未報(bào)醫(yī)務(wù)部扣 1 分按時(shí)參加科主任會(huì)議按時(shí)參加科主任會(huì)議并將內(nèi)容傳達(dá)、貫 徹、落實(shí)2醫(yī)務(wù)部登記，抽查

3、 遲到、缺席扣 2 分。（參加急診手術(shù)及急診搶救 科室人員 和履行請(qǐng)假手續(xù)者除外）“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng) 完成公立醫(yī)院改革重點(diǎn)工作完成“三甲”醫(yī)院復(fù)評(píng)所下達(dá)的指令性 任務(wù)按規(guī)定開(kāi)展臨床路徑、腫瘤規(guī)范化治療， 實(shí)施電子病歷，制定診療規(guī)范44醫(yī)務(wù)部檢查醫(yī)務(wù)部檢查不按時(shí)完成扣 2 分，未完成扣 4 分不開(kāi)展不得分，不按時(shí)按進(jìn)度各扣2 分科 室 管 理 和 制 度 落 實(shí)（ 40 分 ）診療操作規(guī)范執(zhí)行認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管 理核心制度制定并嚴(yán)格執(zhí)行本專業(yè)診療操作規(guī)范 首診負(fù)責(zé)制查對(duì)制度422醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)和現(xiàn)場(chǎng) 對(duì)照各科操作規(guī)范，發(fā)現(xiàn)一起違反操作規(guī)范扣 1 檢查 分，出現(xiàn)不良后果扣 4 分病人投訴，門診科推諉或拒

4、收病人，發(fā)生一起扣 2 分室舉報(bào)病人投訴，門診科室舉報(bào)，醫(yī)務(wù)部現(xiàn) 違反一起扣 1 分場(chǎng)檢查welcome精品技術(shù)準(zhǔn)入制度危急值上報(bào)制度26醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)部檢查違反一起扣 1 分違反一起扣 1 分院內(nèi)外會(huì)診制度：急會(huì)診被邀人員隨叫隨到（ 10 分鐘 內(nèi)），普通會(huì)診在 48 小時(shí)內(nèi)完成。院外 會(huì)診：需經(jīng)醫(yī)務(wù)部同意。2醫(yī) 務(wù) 部 檢 查 和 各科室反饋情況院 內(nèi) 會(huì) 診 ： 急 診 發(fā)生一次違規(guī)，扣 1 分，院外會(huì)診未經(jīng)醫(yī)務(wù)部 10 分鐘以內(nèi)到位， 同意扣 2 分普通會(huì)診 24 小時(shí)到位保障設(shè)備安全運(yùn)行值班、交接班制度：非上班時(shí)間應(yīng)安排 人員值班。交接班時(shí)，并做好交班紀(jì)錄。 值班醫(yī)師夜間必須在值班室

5、留宿定期檢查安全措施、消毒隔離、設(shè)備保 養(yǎng)、防護(hù)保健等工作的執(zhí)行情況，嚴(yán)防 差錯(cuò)事故的發(fā)生22現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 或 檢 查 值班薄醫(yī) 務(wù) 部 月 檢 查 和 抽查發(fā)現(xiàn)執(zhí)行不力一次扣 0.5 分，值班脫崗一次扣 2 分無(wú)檢查計(jì)劃扣2 分，有計(jì)劃無(wú)檢查扣1 分設(shè)備資料、安裝經(jīng)過(guò)、運(yùn)轉(zhuǎn)數(shù)據(jù)、防護(hù)建立并負(fù)責(zé)保管每臺(tái) 大型醫(yī)療設(shè)備好技術(shù) 資料檔案效能檢測(cè)結(jié)果、定期維修記錄、違章操 作經(jīng)過(guò)記錄、機(jī)器零件損壞情況及修配 經(jīng)過(guò)，包括隱患的估計(jì)、預(yù)測(cè)及防止、1醫(yī) 務(wù) 部 月 檢 查 和 抽查缺一項(xiàng)扣 1 分建議、設(shè)想等。醫(yī)技科室工作質(zhì)量 控制各種檢查及時(shí)報(bào)告單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量為每臺(tái)大型醫(yī)療設(shè)備制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù) 操作規(guī)程

6、和崗位技術(shù)工作制度。急診病例隨到隨查，及時(shí)報(bào)告。各種檢查結(jié)論準(zhǔn)確、規(guī)范122醫(yī) 務(wù) 部 月 檢 查 和 抽查醫(yī)務(wù)部、門診部核 查及病人投訴醫(yī) 務(wù) 部 月 檢 查 和 抽查未制訂質(zhì)控指標(biāo)、技術(shù)操作規(guī)程和崗位技術(shù)工作 制度。缺一項(xiàng)扣1 分/臺(tái)報(bào)告不及時(shí)扣1 分，造成后果扣2 分一份不合格扣1 分，嚴(yán)重缺陷扣2 分welcome精品病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范制度嚴(yán)格執(zhí)行江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范 4現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 或 檢 查 現(xiàn) 住 院 病 歷 和 出 院病歷科內(nèi)合計(jì) 2 張以上不合格醫(yī)技報(bào)告單扣 1 分，4 張以上扣 2 分，6 張以上扣 4 分及時(shí)報(bào)告加 1 分/次，及時(shí)報(bào)告避免嚴(yán)重后果的醫(yī)療不良事件報(bào)告嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療

7、不良事件報(bào)告制度 2醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)加 3 分/次，報(bào)告不及時(shí)扣 1 分/次，隱瞞不報(bào)扣 2 分質(zhì)控信息直報(bào)每月及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)省醫(yī)院管理協(xié)會(huì)質(zhì) 控信息表1醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)未按時(shí)完成相關(guān)專業(yè)質(zhì)控任務(wù)扣 1 分現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 和 醫(yī) 務(wù)未按規(guī)定門診，有上班遲到、早退、上班時(shí)間做與工作無(wú)關(guān)的事扣 1 分（注：打牌、下棋、聽(tīng)行為規(guī)范嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院各項(xiàng)工作制度 2部統(tǒng)計(jì)現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 和 醫(yī) 務(wù)音樂(lè)、玩電腦游戲、看電視等），有上班時(shí)間不 在位扣 2 分科室人員離開(kāi)鎮(zhèn)江三天以上未備案和科主任離外出請(qǐng)假制度嚴(yán)格執(zhí)行請(qǐng)消假制度 1部統(tǒng)計(jì)開(kāi)鎮(zhèn)江未備案的扣 1 分/次醫(yī)院組織的各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)和三基考試按時(shí)參加并保質(zhì)保量完成各種培訓(xùn)

8、學(xué) 習(xí)和考試任務(wù)2現(xiàn) 場(chǎng) 檢 查 和 醫(yī) 務(wù) 部統(tǒng)計(jì)培訓(xùn)無(wú)故缺席扣 0.5 分/人次，三基考試不及格扣 1 分/人次，三基考試不參加扣 2 分/人次welcome精品查教學(xué)記錄本、實(shí)安排有教學(xué)能力者擔(dān)任帶教工作，制定習(xí)生考勤登記、實(shí)查實(shí)習(xí)生考勤登記本，缺 1 人次扣 0.5 分，查實(shí)帶教計(jì)劃，嚴(yán)格實(shí)習(xí)生管理及考勤，強(qiáng)習(xí)生講座、教學(xué)查 習(xí)生講座、教學(xué)查房、病例討論登記本，缺一次做好實(shí)習(xí)帶教工作化帶教：每周一次教學(xué)查房、每?jī)芍芤?房、病例討論登記 扣 0.5 分，查出科考核登記及考核材料，未考核次實(shí)習(xí)生講座、每月兩次實(shí)習(xí)生病例討本、出科考核登記 或材料不完善的扣 1 分論，加強(qiáng)對(duì)實(shí)習(xí)生的出科考核科

9、教管理及考核材料（10 分）未按下達(dá)的教學(xué)任務(wù)安排人員教學(xué)，一人次扣 2安排人員參加見(jiàn)習(xí)或按教學(xué)日歷安排人員參加見(jiàn)習(xí)或?qū)嶒?yàn)隨機(jī)抽查，學(xué)校反3分；遲到或早退一人次扣 1 分；出現(xiàn)輕、中、實(shí)驗(yàn)教學(xué)教學(xué)，不得遲到、不得早退饋按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)及輪轉(zhuǎn)計(jì)劃隨 機(jī) 查 崗 及 檢 查重教學(xué)事故分別扣 1、2、3 分/次未安排住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的，每人次扣 4 分，未按落實(shí)住院醫(yī)師規(guī)范化安排青年醫(yī)師輪轉(zhuǎn)，并加強(qiáng)對(duì)輪轉(zhuǎn)住院4科室排班表，檢查 照輪轉(zhuǎn)計(jì)劃接受住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)的每人次扣 2 分，培訓(xùn)工作醫(yī)師的考核及管理科室考核材料未進(jìn)行考核及管理的每人次扣 2 分醫(yī)療安全（20 分）應(yīng)積極加強(qiáng)科內(nèi) 安全監(jiān)督管理， 減少

10、糾紛投訴的 發(fā)生?；颊甙踩繕?biāo)加強(qiáng)醫(yī)患溝通，減少、避免醫(yī)療投訴發(fā) 生。落實(shí)患者安全目標(biāo)的措施20醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)1、 如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)，確認(rèn)有事實(shí)后， 記為有效投訴，一次扣1 分。2、 如發(fā)生投訴，經(jīng)調(diào)查核實(shí)與事實(shí)不符，記為 無(wú)理投訴或無(wú)效投訴。發(fā)生三次無(wú)效投訴記為一 次有效投訴，扣1 分。未落實(shí)，發(fā)現(xiàn)一起扣1 分welcome精品1、如一般性糾紛發(fā)生后，科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人 積極參與，化解糾紛，未影響工作秩序，則按有積極參與糾紛處 理，著力化解矛 盾。積極配合醫(yī)務(wù)部，參與糾紛調(diào)查、接待、 解釋、處理。醫(yī)務(wù)部統(tǒng)計(jì)效投訴處理，一次扣2 分。2、如發(fā)生一般性糾紛醫(yī)務(wù)部參與調(diào)解，當(dāng)事人 及科

11、室負(fù)責(zé)人不參與，造成處理被動(dòng)，一次扣5 分。醫(yī)療事故3、如發(fā)生重大糾紛科室負(fù)責(zé)人及當(dāng)事人不積極 參與處理，造成糾紛處理困難，一次扣10分。查閱醫(yī)療事故鑒定書(shū)。 構(gòu)成一、二級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全部或主要責(zé)任的一 注：考核處理的時(shí)間以 起扣 20 分，構(gòu)成三、四級(jí)醫(yī)療事故負(fù)有全部或 鑒定結(jié)論確定的月份 主要責(zé)任的一起扣15 分，構(gòu)成醫(yī)療事故負(fù)有次為準(zhǔn)要或輕微責(zé)任的一起扣10 分科室有感染管理小組，科主任為小組建立健全臨床科 室感染管理小組組長(zhǎng)并全面負(fù)責(zé)本科室內(nèi)感染管理工 作。小組成員明確自身職責(zé)，積極參 加相關(guān)工作會(huì)議，保持本科室臺(tái)帳資2檢查會(huì)議記錄及科室 臺(tái)帳資料未按時(shí)參加醫(yī)院感染管理工作會(huì)議扣 1 分，臺(tái) 帳資料未按時(shí)完成扣 1 分料的完整性與延續(xù)性院感管理（5 分）落實(shí)無(wú)菌技術(shù)操 作規(guī)范及消毒隔 離制度認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生 規(guī)范科主任負(fù)責(zé)管理和指導(dǎo)感染病人和傳 染病病人的隔離工作，符合