(4797本)流行病學基本原理復習資料

1、（4797動檢本科）動物流行病緒 論第一節(jié) 流行病學的定義和簡史 流行病學即意為“研究發(fā)生在人群中的事件的學問（ology）”,可見就醫(yī)學范疇而言，它是指研究人群中的疾病和健康問題的科學。第二節(jié) 流行病學研究方法一、觀察法（一）描述性研究描述性研究又稱描述流行病學，是觀察法中的重要方法，是流行病學研究的基礎(chǔ)，是通過觀察詳細記載疾病或健康狀況按時間、地點、人群各種特征 (如年齡、性別、職業(yè)、民族等等)的分布特點。另外，通過描述性研究，將病例分布與某些因素的分布進行對比，根據(jù)其特點與差異，有可能對疾病病因提出假設(shè)，為進一步研究的提供線索。描述性研究又可分為以下幾種研究方法： 1.病例報告2.現(xiàn)況研

2、究，又稱現(xiàn)況調(diào)查、橫斷面調(diào)查等，現(xiàn)況調(diào)查又有普查、抽查和篩查幾種形式；2.縱向研究；3.生態(tài)學研究 (二)分析性研究 分析性研究或叫分析流行病學。屬于這類性質(zhì)的研究主要有兩種: 1.病例對照研究2.隊列研究二、實驗法 三、理論和方法的研究（一）理論研究 理論流行病學又稱數(shù)學流行病學，是利用數(shù)學模型研究疾病流行的規(guī)律性，定量地反映病因、宿主和環(huán)境的各項因素對疾病發(fā)生的影響及其動態(tài)變化。（二）流行病學方法研究 流行病學不僅是一門預(yù)防疾病，促進健康的應(yīng)用學科，也是一門醫(yī)學方法學。隨著流行病學研究方法應(yīng)用領(lǐng)域的不斷擴大，也對流行病學方法本身提出了更高的要求，因而需要不斷研究、發(fā)展和完善流行病學的研究方

3、法。第三節(jié) 流行病學研究的范圍和內(nèi)容目前，流行病學在醫(yī)學各領(lǐng)域的應(yīng)用日益普及，流行病學的研究范圍和內(nèi)容日益擴大，目前主要包括以下幾個方面。一、描述疾病與健康狀況的分布二、探討疾病的病因和流行病因素三、用于臨床診斷、治療和估計預(yù)后四、用于疾病的預(yù)防和控制五、用于防制效果評價第二章 疾病的分布疾病的分布是指疾病在不同地區(qū)（空間）、不同時間、不同人群（人間）的分布特征。在流行病學中簡稱“三間分布”。第一節(jié) 描述疾病分布的常用指標一、死亡頻率的測量（一）死亡率（mortality rate）死亡率是指某人群在一定期間內(nèi)總死亡人數(shù)與該人群同期平均人口數(shù)之比。 某人群某年總死亡人數(shù) 死亡率= 1000 該

4、人群同年平均人口數(shù)上式中比例基數(shù)為千分率，有時用萬分率（10000/萬）或十萬分率（100000/10萬）。分母中同年平均人口數(shù)可用：當?shù)卦撃?月1日的調(diào)查人口數(shù)代替；或當?shù)啬瓿跞丝跀?shù)加年終人口數(shù)之和除以2。（二）死亡專率（specific death rate）（三）調(diào)整死亡率（adjusted death rate）（四）嬰兒死亡率（infant death rate）（五）新生兒死亡率（neonatal mortality rate）（六）超額死亡率（excess mortality rate）（七）累積死亡率（cumulative death rate）（八）病死率（fatality

5、rate）病死率表示一定時期內(nèi)患某病的人群中因該病而死亡的頻率。常以百分率表示。 某時期因某病死亡人數(shù) 某病病死率= 100% 同期某病病人數(shù) 病死率用來說明疾病的嚴重程度，也可反映醫(yī)療水平和診斷能力。式中分母的范圍視不同場合而異。二、疾病頻率的測量（一）發(fā)病率（incidence rate）發(fā)病率是指一定時期（年度、季、月）內(nèi)，在可能發(fā)生某病的一定人群中，發(fā)生某病新病例的頻率。 某年（期）某人群中新發(fā)生的某病病例數(shù) 某病發(fā)病率 = 1000 同年（期）暴露人口數(shù)上式中比例基數(shù)也可用10000/萬或100000/10萬。發(fā)病率是流行病學調(diào)查中重要且常用的指標?？砂茨挲g、性別等計算發(fā)病率。暴露人

6、口是指對某病具有發(fā)病危險的人，而不包括不可能患某病的人。例如評價麻疹疫苗對學齡兒童的預(yù)防效果，其暴露人口是可能患該病的兒童，而不能把已具有免疫力（曾患過麻疹或已經(jīng)接種麻疹疫苗）的兒童作為暴露人口。（二）罹患率（attack rate） 發(fā)病率中的觀察時間通常以年為單位，如果人群受某種疾病的侵襲時間很短，觀察時間包括了疾病的整個流行期，例如只有幾天或幾周，此時的發(fā)病率稱為罹患率。罹患率通常適用于小范圍或短期間的流行。如局部地區(qū)疾病的爆發(fā)、或食物中毒、傳染病及職業(yè)中毒等爆發(fā)的情況。 觀察期內(nèi)的新病例數(shù) 罹患率= 100%（或1000）同期的暴露人口數(shù)計算時，必須注意分子與分母的準確性。（三）患病率

7、（prevalence rate）患病率也稱現(xiàn)患率。患病率指某特定時間內(nèi)可能發(fā)生某病的一定人群中某病現(xiàn)患病例（新舊病例）的頻率。 檢查時發(fā)現(xiàn)的某病現(xiàn)患新舊病例總數(shù) 某病患病率= 100% 受檢人口數(shù)式中比例基數(shù)也可用1000、10000/萬或100000/10萬。患病率和發(fā)病率是流行病學調(diào)查中最常用的指標，應(yīng)注意兩者的區(qū)別，以免混淆。第二節(jié) 疾病的流行強度疾病的流行強度是指某病在某地某人群中一定時期內(nèi)發(fā)病數(shù)量的變化及其特征。常用的術(shù)語有散發(fā)、爆發(fā)、流行和大流行等。一、散發(fā) 二、爆發(fā)三、流行四大流行第三節(jié) 疾病的分布一、疾病的地區(qū)分布（三）描述地區(qū)分布的常用術(shù)語1地方性 當某疾病常在一個地方或一

8、組人群中發(fā)生，無需自外地輸入時，稱為地方性。2輸入性 凡本國（地區(qū)）不存在或已經(jīng)消滅的疾病，由國外（地區(qū)外）輸入時，稱為輸入性疾病。 （四）判斷地方性疾病的依據(jù)1該病在當?shù)鼐幼〉母黝惾巳褐械陌l(fā)病率均高，并可隨年齡增長而上升。2在其他地區(qū)居住的相似的人群組，該病的發(fā)病率均低，甚至不發(fā)病。3外來健康人，到達當?shù)匾欢〞r間后發(fā)病，其發(fā)病率和當?shù)鼐用裣嗨啤?遷出該地區(qū)的居民，該病發(fā)病率下降，患者癥狀減輕或呈自愈趨向。5當?shù)貙υ摬∫赘械膭游锟赡馨l(fā)生類似疾病。二、疾病的時間分布時間分布分為下列四種類型：（一）短期波動 短期波動與爆發(fā)的區(qū)別在于爆發(fā)常用于少量人群，而短期波動常用于較大數(shù)量的人群。（二）季節(jié)性

9、（三）周期性（四）長期變動三疾病的人群分布（一）年齡（二）性別（三）職業(yè)（四）民族和種族（五）家庭（六）行為第三章 觀察性研究第一節(jié) 概 述流行病學觀察性研究是指應(yīng)用觀察法，客觀地記錄某些現(xiàn)象的現(xiàn)狀及相關(guān)特征，所用資料可來自于日常記錄或通過特殊調(diào)查（包括實驗室檢查），將資料按不同特征分組，研究一個社區(qū)人群疾病或健康狀況，盡管這些研究也可作一些實驗室檢查，但它只是幫助觀察得更精確些，是一種輔助手段。觀察性研究通常包括描述性研究和分析性研究。描述性研究又稱描述流行病學。指根據(jù)日常記錄資料或通過特殊調(diào)查所得的資料，包括實驗室檢查結(jié)果。按不同地區(qū)、不同時間及不同人群特征分組，將一個社區(qū)人群疾病或健康狀

10、態(tài)分布情況進行簡單描述，常常是流行病學調(diào)查的第一步，也是分析流行病學的基礎(chǔ)。它主要描述分布情況的三大特征，即：地區(qū)特征、時間特征和人群特征。進行描述性研究時，設(shè)計時無須設(shè)立對照，它不能分析暴露與效應(yīng)之間的聯(lián)系。分析性研究又稱分析流行病學（analytical epidemiology），是指選擇一個特定的人群，對描述性研究提出的病因或流行因素通過分析進一步驗證。通常將某一特定人群可按是否患某病分為病例組和對照組，也可按是否暴露于某因素分為暴露組和非暴露組，根據(jù)分組的不同方法分析性研究可分為病例對照研究（case control study）和隊列研究（cohort study）。病例對照研究也

11、叫回顧性研究（retrospective study）,主要應(yīng)用于探索疾病的危險因素，即在描述性研究工作基礎(chǔ)之上，初步形成了研究的病因假設(shè)之后，再用病例對照研究方法來檢驗這個假設(shè)。本法與分析性研究的另一方法類型隊列研究相比較，省錢、省時、省人力和物力，出結(jié)果快，特別適用于罕見病的危險因素調(diào)查研究，因而日益得到廣泛運用。隊列研究又稱前瞻性研究（prospective study）,與病例對照研究一樣，主要用于檢驗病因假設(shè)。使用這種方法可以直接觀察到人群暴露于病因的情況及其結(jié)局，從而確定危險因素與疾病的關(guān)系，在驗證假說上，是一種介于病例對照和人群試驗之間的一種研究方法。本方法可在描述性研究的工作基

12、礎(chǔ)上，初步形成病因假設(shè)之后，或經(jīng)病例對照研究初步檢驗了病因假設(shè)之后，再確證某項假設(shè)。第二節(jié) 橫斷面研究 橫斷面研究(cross-sectional study)是在某一特定時間對某一定范圍內(nèi)的人群，以個人為單位收集和描述人群的特征以及疾病或健康狀況。它是描述流行病學中應(yīng)用最為廣泛的方法。 橫斷面研究又稱橫斷面調(diào)查，因為所獲得的描述性資料是在某一時點或在一個較短時間區(qū)間內(nèi)收集的，所以它客觀地反映了這一時點的疾病分布以及人們的某些特征與疾病之間的關(guān)聯(lián)。由于所收集的資料是調(diào)查當時所得到的現(xiàn)況資料，故又稱現(xiàn)況研究或現(xiàn)況調(diào)查 (prevalence survey)；又因橫斷面研究所用的指標主要是患病率，

13、又稱患病率調(diào)查。一、研究目的 1描述疾病或健康狀況的三間分布情況 2描述某些因素或特征與疾病的關(guān)聯(lián)，確定危險因素 3為評價防治措施及效果提供有價值的信息 4為疾病監(jiān)測或其他類型流行病學研究提供基礎(chǔ)資料。二、研究的用途 1描述疾病或健康狀況的分布。 2評價一個國家或地方的健康水平。 3研究影響人群健康和與疾病有關(guān)的因素。 4用于衛(wèi)生服務(wù)需求的研究。 5用于醫(yī)療或預(yù)防措施及其效果的評價。 6用于有關(guān)衛(wèi)生標準的制定和檢驗。 7用于檢查和衡量既往資料的質(zhì)量。 8用于社區(qū)衛(wèi)生規(guī)劃的制定與評估。三、橫斷面研究的分類 (一)普查 普查是指為了解某病的患病率或某人群的健康狀況，在一定時間內(nèi)對一定范圍內(nèi)的人群中

14、的每一成員作調(diào)查或檢查。 (二)抽樣調(diào)查 常用的隨機抽樣方法如下: 1單純隨機抽樣(simple random sampling) 即先將調(diào)查總體的全部觀察單位編號，再用隨機數(shù)字表或抽簽等方法隨機抽取部分觀察單位組成樣本。 2系統(tǒng)抽樣 (systematic sampling) 又稱等距抽樣或機械抽樣。即先將總體的觀察單位按某一順序號分成n個部分，再從第一部分隨機抽取第k號觀察單位，依次用相等間隔，機械地從每一部分各抽一個觀察單位組成樣本。 3分層抽樣(stratified sampling) 又稱分類抽樣。即先按影響觀察值變異較大的某種特征，將總體分為若干類型或組別(統(tǒng)計學上叫“層”，str

15、ata)，再從每一層內(nèi)隨機抽取一定數(shù)量（可按比例或最優(yōu)分配確定）的觀察單位，合起來組成樣本。 4整群抽樣(cluster sampling) 在整群抽樣中，被抽樣的不是一個一個的個體，而是由一個一個的個體組成的若干個集團(群)。整群抽樣是先將總體劃分為k個群組(如k個地區(qū)等)，每個群包括若干觀察單位。再從k個群中隨機抽取若干個群，并將被抽取的各個群的全部觀察單位組成樣本。 (三)抽樣調(diào)查的樣本大小 求估計總體均數(shù)(或率)所需樣本例數(shù)n的方法如下(作假設(shè)檢驗時，n的估計方法詳見實驗設(shè)計)。1均數(shù)的抽樣 對于計量資料，欲估計總體均數(shù)時，可用公式估計樣本例數(shù)。n=(ts)/d2 （15-1）式中n為

16、樣本例數(shù)，d為允許誤差，即樣本均數(shù)與總體均數(shù)相差所允許的限度（事先指定的），s為估計的標準差，可通過前人資料或小規(guī)模的調(diào)查得到。當確定后，式中t可查t界值表（取雙側(cè)）。通常，若樣本較大，取0.05，t=1.96，近似為2，則n=(4s2)/d2 （15-2） 例2 現(xiàn)擬調(diào)查小學生血紅蛋白含量，估計標準差為3g/dl，希望d不超過0.5g/dl，=0.05，問需調(diào)查多少人？本例s=3,d=0.5, =0.05,按公式15-2計算：n=(432)/0.52=144（人）即需要調(diào)查144人。2率的抽樣 對于計數(shù)資料，欲估計總體率時，可用公式估計樣本例數(shù)。 n=t 2p(1-p)/d2 （15-3）式

17、中p為估計率，其余符號的意義同前。設(shè)d=rp(r為p的允許誤差系數(shù))，則公式成為: n= (t 2/r2)(1-p)/p （15-4）通常設(shè): =0.05，r=0.1，用公式16-4變換為: n=(4/0.12)(1-p)/p=400(1-p)/p （15-5）例3 現(xiàn)擬調(diào)查血吸蟲感染率，據(jù)過去資料估計流行率p=30%，設(shè)=0.05,d=0.1p,問需調(diào)查多少人?本例，p=0.30，=0.05,r=0.1,按公式15-5計算:n=400(1-0.3)/0.3=933(人)即需要調(diào)查933人。(四)橫斷面研究的資料分析橫斷面研究所得資料，可按下列步驟進行整理分析。1檢查與核對原始資料，檢查原始資

18、料的準確性與完整性，填補缺漏，刪去重復，糾正錯誤。2對疾病或某種健康狀態(tài)按已明確規(guī)定好的標準，將全部調(diào)查對象分組歸類。3將原始資料分組進行比較，了解疾病或某健康狀態(tài)在不同地區(qū)、不同時間以及不同人群組中的分布。 (五)橫斷面研究中常見的偏倚 當某一研究(觀察)結(jié)果，與它的真值之間，出現(xiàn)了某種差值，這種差異的現(xiàn)象或結(jié)果，即稱為偏倚(bias)。 1無應(yīng)答偏倚(nonresponse bias) 對訪問調(diào)查或通信調(diào)查獲得應(yīng)答的比例稱應(yīng)答率。影響應(yīng)答率的因素有:1）群眾對調(diào)查了解的程度；2）調(diào)查方式或調(diào)查內(nèi)容是否適當；3） 調(diào)查對象身體健康，故不關(guān)心疾病調(diào)查；4）調(diào)查對象身體不好，或高齡拒絕調(diào)查；5）

19、調(diào)查對象外出未遇等。如果無應(yīng)答者比例較高，例如在抽樣調(diào)查中達3o%，即可造成偏倚。 2回憶偏倚或報告偏倚 這是由調(diào)查對象所引起的偏倚。例如某病患者常能較好地回憶既往的暴露史，而健康人則常遺忘以往的暴露。當調(diào)查某些敏感性問題時，調(diào)查對象可能不愿做正確答復而造成報告偏倚。 3調(diào)查人員偏倚 例如調(diào)查員有意識地對具有某些特征的對象深入調(diào)查，對另一些則否。有時為了獲得自已所需要的內(nèi)容或答案，進行誘導性詢問等。 4測量偏倚 由于儀器不準、試劑不統(tǒng)一、實驗條件不同等造成測量結(jié)果不正確，可使調(diào)查結(jié)果偏離真值。 (六)橫斷面研究中的質(zhì)量控制 質(zhì)量控制即偏倚的控制，這是現(xiàn)況調(diào)查成敗的關(guān)鍵。上述偏倚應(yīng)在設(shè)計階段預(yù)先

20、考慮防止發(fā)生。主要的控制方法如下。 1堅持隨機化原則，嚴格按照抽樣設(shè)計方案進行研究對象的選取。及時分析無應(yīng)答的原因，補漏調(diào)查，提高受檢率。 2選用精良的儀器設(shè)備并事先做好校準，保證測試結(jié)果的準確與可靠。3嚴格培訓調(diào)查員，并對其進行監(jiān)督和質(zhì)量控制，統(tǒng)一調(diào)查程序和方法。第三節(jié) 生態(tài)學研究一、概念生態(tài)學研究，亦稱對比調(diào)查研究。是流行病學調(diào)查研究方法的一種。它是在群體水平上研究因素與疾病之間的關(guān)系，即以群體為觀察、分析單位，通過描述不同人群中某因素的暴露情況與疾病的頻率，分析該因素與疾病的關(guān)系。二、生態(tài)學研究的方法 1. 生態(tài)比較研究比較不同人群中某疾病或健康狀態(tài)，它們的疾病率或死亡率的差別，以了解某

21、疾病或健康狀態(tài)在不同人群中分布有無異同點。從而探索該現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，找到值得進一步深人研究的線索。 2. 生態(tài)趨勢研究指連續(xù)觀察不同人群中某疾病或健康狀態(tài)的發(fā)生率或死亡率，了解其變動趨勢。三、生態(tài)學軒究的應(yīng)用與局限性 1. 生態(tài)學研究?？蓱?yīng)用常規(guī)資料或現(xiàn)成資料 (如數(shù)據(jù)庫)進行研究，因而省時間、省人力、物力，可以很快得到結(jié)果。 2. 生態(tài)比較研究可以從群體的角度提供病因假設(shè)的線索； 3. 生態(tài)趨勢研究可以對生態(tài)比較研究中獲得的病因，通過干預(yù)措施前后比較，從而肯定或否定原先的病因假設(shè)。4. 在疾病監(jiān)測工作中主要應(yīng)用生態(tài)趨勢研究。 第四節(jié) 篩 查一、概念篩查是用快速試驗、檢查或其他方法對未被識別的

22、疾病或缺陷作出推斷性鑒定?；蛘哒f是從可能未患某病者中查出外表健康而可能患某病者。篩查的目的是為了延緩生物學改變至臨床期之間的一段時間 ，包括: 1早期發(fā)現(xiàn)某些可疑疾病，以便進一步診斷和治療。 2了解或研究疾病的自然史，以便更為深入地開展病因?qū)W研究。 3發(fā)現(xiàn)某病的高危人群，以便能及早采取消除這些因素的措施，達到早期預(yù)防的目的。 4了解或檢查衛(wèi)生標準的有效性。 5了解特定暴露對健康的潛在影響。 二、決定篩查方法的原則 1實驗方法必須簡便易行、價格低廉。 2必須敏感和特異，有高度的準確性和可重復性。 3必須安全無害，不給健康帶來直接或潛在的危害。 4必須為群眾和檢查者樂于接受，否則難以大面積推行。

23、5必須是效益大于成本，代價不高，包括費用和診斷后帶來的精神負擔。 6應(yīng)對該疾病的自然史有所了解。 7必須有對發(fā)現(xiàn) “陽性”者的具體可行處理辦法。三、診斷實驗的評價及結(jié)果解釋 （一）真實性真實性也稱效度，即測量值與實際值符合的程度，所以也稱準確性(accuracy)。符合的程度越高，實驗的價值就越大。評價真實性有兩個指標，靈敏度和特異度。 1靈敏度 (sensitivity) 是試驗判斷為陽性人數(shù)占真正有病人數(shù)的比例。又叫真陽性率(true positive rate，tp)或者有病陽性率(positive in disease，pid)。其計算公式為:靈敏度=a/(a+c)。本例靈敏度=215

24、/230=0.935或93.5%。 2特異度(specificity) 是實驗結(jié)果判斷為陰性人數(shù)占真正無病人數(shù)的比例。又叫真陰性率(true negative rate,tn)或無病陰性率(negative in health ,nih)。特異度=d/(b+d)。本例特異度=114/630=0.877或是87.7%。 3假陰性率 (false negative rate, fn) 也叫漏診率，是指真正有病但被試驗判斷為陰性的人數(shù)占有病者的比例。是與靈敏度相對應(yīng)的。即靈敏度=1-假陰性率=c/(a+c)。本例，假陰性率=15/230=0.065或6.5%。 4.假陽性率(false positi

25、ve rate, fp) 也叫誤診率。是指真正無病但被實驗診斷為陽性的人數(shù)占無病者的比例。是與特異度相對應(yīng)的。特異度=1-假陽性率=b/(b+d)。本例假陽性率=16/13o=0.123或者12.3%。 (二)、可靠性 可靠性又稱信度，是指實驗在相同條件下重復實驗獲得相同結(jié)果的穩(wěn)定程度，也叫重復性。影響可靠性的因素主要有以下三方面: 1)生物變異 例如用同樣方法多次測定同一個人的血清膽固醇水平，其結(jié)果會有差異。這種變異是一種生物學現(xiàn)象，不是方法本身能克服的，但可以通過準確的方法來確定差異的程度。 2)試驗方法或儀器本身的變異 對于計量資料可用變異系數(shù)來了解這種變異的程度，即將同一對象反復多次測

26、定的值算出均數(shù)和標準差，然后按下列公式計算變異系數(shù) (cv )，變異系數(shù)=均數(shù)的標準差/均數(shù)100%。對生物樣品測定數(shù)據(jù)的變異系數(shù)一般要求小于10%。 3）觀察變異觀察變異包括觀察者內(nèi)變異和觀察者間變異兩種。即使同一方法，同一標準，同一觀察者不同時間的測定結(jié)果和不同觀察者相同時間的測定結(jié)果也會有變異。 三、影響篩查效果的因素 (一)聯(lián)合實驗 (二)界值 (三)患病率第四章 病例對照研究 一、概述 1概念 病例對照研究是選擇有特定疾?。ɑ蚓哂心撤N健康狀態(tài)）的人群組作為病例組，與未患這種疾病（或不具有某種健康狀態(tài)）的人群作為對照組，比較兩組人群過去暴露于某種可能危險因素的比例，判斷暴露危險因素是否

27、與疾?。ɑ蚪】禒顟B(tài)）有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種研究方法。暴露指研究對象曾經(jīng)接觸過某些因素或具備某種特征，如接觸過某種化學物質(zhì)或物理因素，進食過某種食品、飲料或藥物等，具備性別、年齡或職業(yè)的某些特征，處于疾病的某種狀態(tài)等。 2特點 （1）屬于觀察性研究方法 它是研究人群中已經(jīng)發(fā)生的疾病與既往暴露之間的聯(lián)系，不給予任何干預(yù)措施。 （2）設(shè)立對照 研究設(shè)立了單獨的、由未患所研究疾病的人群組成的對照組，用來與病例組進行比較。 （3）研究方向由“果”到“因” 在研究過程中，已知研究對象患某病或未患某病，再追溯既往是否暴露于可疑危險因素，研究方向是回顧性的。 （4）難以證實暴露與疾病的因果關(guān)系 研究為回

28、顧性的觀察法，只能推測暴露與疾病是否有關(guān)聯(lián)，且只限于統(tǒng)計學上的關(guān)聯(lián)，尚不能做出因果關(guān)系的結(jié)論。 二、病例對照研究的類型 （一）成組病例對照研究（二）配比病例對照研究 （三） 巢式病例對照研究 三、病例對照研究的設(shè)計和實施 （一）確定研究的目的 （二）確定研究類型 （三）確定研究對象 1病例的選擇 病例的選擇包括疾病的診斷標準、病例的種類、病例其它特征的規(guī)定和病例的來源。 （1）疾病的診斷標準： （2）病例的種類：有新發(fā)病例、現(xiàn)患病例兩種。新發(fā)病例應(yīng)作為首選病例類型，其優(yōu)點為發(fā)病時間更接近暴露時間，對疾病危險因素的回憶比較準確可靠，能夠縮小回憶偏倚，新病例的各種特征易保持原狀，由于新近發(fā)生疾病，

29、尚未受到各種決定生存因素的影響?，F(xiàn)患病例是過去新發(fā)病例中的幸存者，對既往暴露的回憶易受到疾病遷延和存活因素的影響，不易判斷暴露因素與疾病的時間關(guān)系，但現(xiàn)患病例容易獲得，可以節(jié)省研究時間。此外還有死亡病例，僅能從醫(yī)學記錄或他人代述獲得資料，極少利用。（3）病例其它特征的規(guī)定：對病例人口學特征和其它外部特征應(yīng)作出明確規(guī)定，如性別、年齡、民族等，其目的是控制外部因素，即非研究因素的干擾，有利于鑒別所選病例是否為同一組病因因素所致，增加兩組的可比性。（4）病例的來源：包括醫(yī)院病例資料和社區(qū)人群資料。醫(yī)院病例資料主要來源于一所或若干所醫(yī)院門診或住院部在一定時期內(nèi)診斷的全部病例或其隨機樣本。優(yōu)點是簡便易行

30、，合作好，信息較完整、準確，節(jié)省經(jīng)費。缺點是帶有選擇性，易產(chǎn)生選擇偏倚。 2對照的選擇對照的選擇更為復雜和困難，關(guān)系到病例對照研究的成敗，應(yīng)根據(jù)研究目的而定。 （1）對照的規(guī)定 選擇對照的目的是為了使病例和對照可比。對照應(yīng)來自于產(chǎn)生病例的人群，經(jīng)相同診斷手段確認為非病者，是某地區(qū)人口的無偏樣本或是病例人群非病者的一個隨機樣本。能代表產(chǎn)生病例的人群。按照與病例一致的人口學特征和其它外部特征的相同要求選擇對照，如對年齡、性別、種族、職業(yè)、環(huán)境等因素加以限制，以此控制外部因素的干擾，增強與病例的可比性，還應(yīng)注意對照不患有與所研究的疾病有共同病因的疾病，目的是減少混雜偏倚。（2）對照的形式（3）對照來

31、源 1）同一個或多個醫(yī)療機構(gòu)中診斷的其他病例，病種以愈復雜愈好，這樣比較方便，使用最多； 2）社區(qū)人口中的非病例或健康人群，該對照最接近全人群的無偏樣本； 3）社區(qū)團體人群中非該病病例或健康人； 4）病例的鄰居或同一居委會、住宅區(qū)內(nèi)的健康人或非該病病例；5）病例的配偶、同胞、親友、同學或同事等。 （四）樣本含量的估計 病例對照研究需估計樣本含量。1 影響樣本大小的因素 病例對照研究樣本大小取決于四個參數(shù)。 （1）研究因素在對照人群中的暴露率（p0） （2）預(yù)期暴露于該研究因素造成的相對危險度（rr）或比值比（or）； （3）希望達到的檢驗性水平，即假設(shè)檢驗第類錯誤，即假設(shè)檢驗所允許的假陽性錯誤

32、的概率； （4）希望達到的檢驗把握度（1-），為假設(shè)檢驗第類錯誤，即假設(shè)檢驗所允許的假陰性錯誤的概率。 四、 資料的整理和分析（一） 資料的整理對現(xiàn)場收集的資料進行核查、檢錯、驗收、歸檔等一系列步驟，以保證資料盡可能完整和高質(zhì)量，并將原始資料分組、歸納、編碼，輸入計算機，利用計算機軟件進行邏輯檢錯。 （二）資料的分析 1描述性統(tǒng)計 對與研究因素和效應(yīng)指標有聯(lián)系的特征在病例組和對照組間的分布加以描述，如病例組和對照組的性別、年齡、職業(yè)、出生地、居住地、文化程度、疾病類型的分布等。成組配比時應(yīng)描述配比因素的比例。在病例組和對照組之間對影響研究結(jié)果的主要特征分布進行均衡性檢驗，檢驗非研究因素特征在病

33、例組和對照組之間的分布是否具有可比性。2 統(tǒng)計性推斷 統(tǒng)計性推斷主要是分析暴露與結(jié)局的統(tǒng)計學聯(lián)系程度，確定聯(lián)系強度的大小，同時驗證或檢驗各研究因素與結(jié)局之間的假設(shè)。 （1）成組病例對照研究資料分析 資料整理:成組病例對照研究資料包括配比和非配比資料，按表15-3整理成四格表表15-3 成組病例對照研究資料整理表 暴露或特征 病例 對照 合計 有 a b a+b=n1 無 c d c+d=n0 合計 a+c=m1 b+d=m0 a+b+c+d=n 統(tǒng)計學假設(shè)檢驗：檢驗病例組和對照組的暴露率有無統(tǒng)計學的顯著差異，利用22四格表2（卡方）檢驗，病例組的暴露率為a/（a+c），對照組的暴露率為b/（b

34、+d），以下列公式計算： 2=（ad-bc）2n/（a+b）（c+d）（a+c）（b+d） （15-8）若兩組差異有統(tǒng)計學意義，說明該暴露因素與疾病存在聯(lián)系，則進一步進行推斷性研究。 例1：doll和hill在1950年報告吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究，結(jié)果如表15-4表15-4 吸煙與肺癌關(guān)系的病例對照研究資料吸煙史 病例 對照 合計 有 688 650 1338 無 21 59 80 合計 709 709 1418 2檢驗2=（68859-65021）21418/（688+650）（21+59）（688+21）（650+59）=19.13自由度=1,p0.001，兩組的暴露史比例差異顯著，

35、提示吸煙可能與肺癌有聯(lián)系。 例2：1976年mack等在洛杉磯用病例對照研究探討外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系。其調(diào)查結(jié)果見表15-6表15-6 外源性雌激素與子宮內(nèi)膜癌1：1配比資料 對照 病 例 對子數(shù) 有暴露史 無暴露史有暴露史 27（a） 3（b） 30（a+b）無暴露史 29（c） 4（d） 33（c+d） 對子數(shù) 56（a+c） 7（b+d） 63（n） 將資料整理成四格表（表15-6） 顯著性檢驗 檢驗暴露史與疾病是否有聯(lián)系，用mcnemar公式計算2=（b-c）2/（b+c） （15-11）當對子數(shù)較少時用mcnemar校正公式2=(|b-c|-1)2/（b+c） （15-12

36、）本例2=（3-29）2/（3+29）=19.53，p0.005五、病例對照研究中的偏倚及其控制病例對照研究是一種回顧性研究，比較容易產(chǎn)生偏倚，即系統(tǒng)誤差。常見的偏倚有選擇偏倚、信息偏倚和混雜偏倚。 （一）選擇偏倚（selection bias）由于選入的研究對象與其所代表的總體間在某些特征上存在系統(tǒng)誤差而引起的差異。這種偏倚常發(fā)生在研究的設(shè)計階段。 （二）信息偏倚（information bias） 信息偏倚又稱觀察偏倚，指在收集整理資料階段由于觀察和測量方法上有缺陷，使病例組和對照組獲得不同的信息而產(chǎn)生系統(tǒng)誤差。主要有回憶偏倚和調(diào)查偏倚。 1回憶偏倚 主要是調(diào)查研究對象既往的暴露情況，由于

37、被調(diào)查者記憶失真或不完整造成結(jié)論的系統(tǒng)誤差。 采用盲法收集資料，選擇不易為人們記憶所忘記的客觀指標，并重視問卷的提問方式和調(diào)查技術(shù)有助于減少回憶偏倚。 2調(diào)查偏倚 可能來自于調(diào)查對象及調(diào)查者雙方。病例和對照的調(diào)查環(huán)境與條件不同，或者調(diào)查技術(shù)與質(zhì)量不高，以及儀器設(shè)備的問題等均可產(chǎn)生調(diào)查偏倚。盡量采用客觀指標，作好統(tǒng)一技術(shù)培訓，調(diào)查方法一致和檢查條件一致，在同一時間由同一調(diào)查員調(diào)查病例和對照，控制各種實驗條件，操作技術(shù)熟練等最大限度減少偏倚。 3混雜偏倚（confounding bias） 當研究某個因素與某種疾病的關(guān)聯(lián)時，由于某個既與疾病有病因關(guān)系，又與暴露因素有聯(lián)系的外部因素的影響，掩蓋或夸大

38、了所研究的暴露因素與疾病的聯(lián)系所引起的偏倚叫混雜偏倚，該外部因素叫混雜因素。年齡、性別與許多疾病及許多暴露都有聯(lián)系，是最常見的混雜因素。 六、病例對照研究的優(yōu)點與局限性 （一）優(yōu)點 1特別適用于罕見病和潛伏期長的慢性病的病因研究。有時甚至是檢驗病因的唯一可行方法，所需樣本較少。 2該方法省人力和物力、省經(jīng)費、省時間，容易組織實施。 3即可檢驗有明確危險因素的假設(shè)，又可廣泛探索尚不夠明確的眾多因素。在一次調(diào)查時可以同時調(diào)查多個因素與一種疾病的關(guān)系，當一種疾病病因不明需探索多種因素的作用時較為適合。 （二）局限性 1不適合研究人群中暴露比例很低的因素，因為所需的樣本量很大，不易做到。 2選擇研究對

39、象和獲取信息時，難以避免選擇偏倚和信息偏倚。 3混雜偏倚的影響較難控制。3 不知道總?cè)丝谥械牟±龜?shù)和未病者人數(shù)。第五章 實驗性研究八、盲法的應(yīng)用（一） 單盲（single blind）在這種實驗中，研究對象不知道自己是在實驗組還是對照組，因而可以避免來自這方面的偏倚；而研究者了解分組情況，這有利于研究對象的安全得到保障，但不能避免研究者方面帶來的信息偏倚。（二） 雙盲 (double blind)雙盲實驗是指研究對象和實驗的觀察者均不知道研究對象的分組情況和接受措施的具體內(nèi)容，因而可以避免來自這兩者主觀因素的干擾。但這種盲法設(shè)計、實施都有一定的難度，因此，采用這種盲法時，需要有縝密地安排以及嚴

40、格的監(jiān)督、管理措施。（三） 三盲(triple blind)所謂三盲是指研究對象、實驗觀察者、資料分析者均不知道分組和施加干預(yù)的情況。從理論上講，這種方法可以消除來自實驗各方主觀因素的影響。但由于實施過程非常復雜、困難，實際上幾乎是難以做到的。第六章 病因研究第一節(jié) 病因概念一、病因概念的發(fā)展2.koch法則在相同的疾病病人中均能分離出同一種病原菌，但不能在其他疾病患者或健康人中找到；必須能在體外獲得純培養(yǎng)，并能傳代；這種純培養(yǎng)接種于易感動物能引起典型疾病，并能從這種實驗感染的動物中重新分離出相同的病原菌。二、 病因的概念病因是指與疾病發(fā)生有關(guān)的各種因素，或者是使人群發(fā)病概率增加的因素和各種因子。（二）按性質(zhì)病因的分類 1.易患因素 2.誘發(fā)因素3.促進因素 4.增強因素 （三）按來源病因可分為四類1.宿主方面（host） 來自宿主方面的病因最重要的是遺傳。2.生物因素 (biological factors) 能引起疾病的細菌、病毒及其他病原微生物、寄生蟲、有毒動、植物、動物傳染源和媒介節(jié)肢動物等為生物致病因素。 3.理化因素 (physical factors) 包括氣候、地理、微量元