外科學(xué)第八版-第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)_.

1、第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)何承彪!大自然環(huán)境皮膚基本內(nèi)容外環(huán)細(xì)胞周圍的體液（血、淋巴、組織間液）容量電解質(zhì)濃度和比例 酸堿度滲透壓水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要性是機(jī)體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本， 是健康機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)的基本條件。內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的 惡化都可能致病人死亡。第一節(jié)概述、體液常識輜狀蠶黔的主要成分。體液可分為細(xì)胞內(nèi)液體液細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液血漿組織液I男60%40%20%5% I15%女50%35%20%5%15%|陰離子:hpo42-.蛋白質(zhì)陽離了： KJ Mg2+皿町f陰離子：CL、HC03-蛋白質(zhì)細(xì)胞外液彳L陽離子：Na+體

2、液常識正常血漿滲透壓290-31 Ommol/L.快速估算病人血漿滲透壓計(jì)算方法:基本概念功能性細(xì)胞外液無動能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液絕大部分的組織間液(90%)能迅 速地與血管內(nèi)液體或細(xì)胞內(nèi)液進(jìn)行交換 并取得平衡，這在維持機(jī)體的水和電解 平衡方面具有重要作用。故可稱其為功 能性細(xì)胞外液。無功能性細(xì)胞外液另有一小部分組織間液僅有緩慢地 交換和取得平衡的能力，它們具有各自 的功能，但在維持體液平衡方面的作用 甚小。故可稱其為無功能性細(xì)胞外液。無功能性細(xì)胞外液經(jīng)占體重的1 %-2%, 占組織間液的10%左右。無功能性細(xì)胞外液結(jié)締組織液和所謂透細(xì)胞液，如腦脊液、 關(guān)節(jié)液和消化液等，都屬無功能性外液。

3、但是, 有些無功能性細(xì)胞外液的變化導(dǎo)致水、電解質(zhì) 和酸堿失調(diào)卻是很顯著的。最常見的就是胃腸 消化液的大量丟失，可造成體液量及成分的明 顯變化。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的：體液正常滲通壓：下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素血容量：腎素一醛固酮系統(tǒng)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液正常滲通壓調(diào)節(jié)：失水-滲透壓下丘腦一垂體后葉一抗 利尿激素系統(tǒng)口渴飲水遠(yuǎn)曲小管和集合管上皮細(xì)胞再吸收T 尿量J反之亦然血容量調(diào)節(jié)：血容量或血壓腎素一醛固酮系統(tǒng)一 遠(yuǎn)曲小管 Na+再吸收f和K+、H+的排泄。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)此兩系統(tǒng)共同作用于腎、調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄。從而達(dá)到維

4、持體液平衡，使體內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定之目的。血容量比滲透壓對機(jī)體更為重要：當(dāng)血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時，前 者對抗利尿激素的促進(jìn)分泌作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于低滲透 壓對抗利尿激素分泌的抑制作用1、酸堿平衡的維持 (PH:7.35 7.45)緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄 HC03-/H2C03=20:1肺：排岀CO?腎：最重要，Na+- H+交換，排H+； HCO3- 重吸收；NH3與H+結(jié)合NH4+排出；尿的酸 化，排H+第二節(jié)體液代謝的失調(diào)基本概念體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn):容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)一、水鈉的代謝紊亂1、等滲性缺水（急性缺水、混合性缺水）水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍, 細(xì)胞外的滲

5、透壓也保持正常。細(xì)胞外液減少代償機(jī)制：腎素醛固酮系統(tǒng)病因：1）消化液的急性喪失：腸外痿、大量嘔吐2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、 腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒傷等。等滲性缺水臨床表現(xiàn)：尿少、惡心、厭食、乏力、直立暈倒、 舌干燥，眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口 渴。5 %脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)一67%休克化驗(yàn)：血清鈉135145mmol/l紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容增高，尿比重增高等滲性缺水診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)治療：1、病因治療2、補(bǔ)充體液平衡鹽液或生理鹽水2/3林格氏液液+1 /3乳酸鈉2/3生理鹽水+1/3 1.25%碳酸氫鈉3、預(yù)防低鉀血癥（見尿補(bǔ)鉀:尿40ml/h）注意：補(bǔ)充生

6、理需要量+已失量的1/2-2/3;最好2、低滲性缺水特點(diǎn)：水和鈉同時缺失，但失鈉失水血清鈉濃度V135mmol/l代償機(jī)制：早期：機(jī)體抗利尿激素的分泌腎小 管再吸收水J-尿量排出細(xì)胞外的滲透 壓T后期：腎索-醛固酮系統(tǒng)興奮以維持血容低滲性缺水病因： 1、胃腸道消化液持續(xù)丟失（幽門梗阻、反復(fù)嘔吐、胃腸減壓） 2、大創(chuàng)面的慢性滲液 3、排鈉利尿劑 4、出汗+喝水低滲性缺水（繼發(fā)性缺水、慢性缺水）理論上說，低滲性缺水應(yīng)無口渴，且應(yīng)為其特點(diǎn) 之一，但事實(shí)上除輕度缺水外，大部分病人都伴 有不同程度的口渴。有學(xué)者認(rèn)為可能與血容量下降刺激ADH （抗利尿 激素）大量分泌及剌激腎素一血管緊張素系統(tǒng)有 關(guān)。臨床

7、表現(xiàn)除低血容量共同表現(xiàn)外，隨缺鈉程度而表現(xiàn)出不 同的臨床表現(xiàn)。輕度缺鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定, 脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒。尿少。重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射 減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)血鈉 (mmol/l)口 渴一lg;.i 1直立 暈倒血壓 下降神志力暈 一乏矢一缺鈉量 (g/kg)輕度135+0.5中度130+0.5-0.75重度120+0.75-11.25重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失, 木僵，曾迷 2渙_臨床表現(xiàn)化驗(yàn)：尿比重V1.010血清鈉 v 135mmol/l尿Na+、尿CI T降 紅細(xì)

8、胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容 增高，血尿素氮值均有增高。診斷：病因4臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)治療:補(bǔ)液原則：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病2、輕、中度：5%GNS3、重度(休克)首先用膠晶體溶液補(bǔ)充血容量、膠晶體比例為1： 3接下來用5 % N.S 200300ml ( 失鈉 血清鈉 150mmol/l 細(xì)胞內(nèi)脫水病因：1、攝入水不夠2、補(bǔ)鈉過多（如醫(yī)源性補(bǔ)高滲鹽水過多）3、失水過多（如持續(xù)高熱，大量出汗，糖尿 病病人）屆床表現(xiàn)口渴為最早癥狀輕度缺水量 占體重 %24口渴4-眼窩凹 皮膚彈差血壓下意識障礙球少尿降比重增 高中度46+ +煩燥不安+重度6+ +.踝壯.幻覺卞.澹妄，昏 迷+化驗(yàn):血鈉

9、150mmol/l 尿比重1.030 診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗(yàn)治療:5%G . S 或 0.45%N S補(bǔ)液量：一:1、臨床估計(jì)法：輕、中、重：3%、6%、9% （體重）2、公式法：補(bǔ)水量（ml）=（血鈉測定值一142）X體重X常數(shù)（常數(shù)：女性3男性4嬰兒5）二：1%-400500ml當(dāng)日先補(bǔ)估計(jì)量的1/22/3+日需量水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、 攝入水份過多。臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高， 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白量、血細(xì)胞比容、 血漿蛋白量降低，治療；停止水?dāng)z入，利尿課前復(fù)習(xí)提問1、功能性細(xì)胞外液2、無功能性細(xì)胞外液3、細(xì)胞外液中最主要的陰、陽離子是什么？4

10、、細(xì)胞內(nèi)液中最主要的陰、陽離子是什么？5、體液及滲透壓的穩(wěn)定是由調(diào)節(jié)。體 液的正常滲透壓通過來恢復(fù)和維持， 血容量的恢復(fù)和維持是通過o課前復(fù)習(xí)提問 6、腎臟通過什么方式來維持酸堿平衡？ 7、容量失調(diào)：定義、常見類型，缺5%臨床表現(xiàn) 特點(diǎn)。 8、低滲性缺水：輕度缺鈉、中度缺鈉、重度缺鈉 定義及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)。 9、高滲性缺水：又稱缺水，分為三度,輕度、 中度、重度的分度標(biāo)準(zhǔn)？ 10、高滲性缺水因?qū)е履X功能障礙之嚴(yán)重鉀代謝失調(diào)Potassium MatebolismImbalance鉀的特點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)液的主要成分合成代謝需求大腎臟不吃也排體內(nèi)鉀的相關(guān)知識 1、體內(nèi)鉀含量98%存在于細(xì)胞內(nèi)，2%存在于細(xì)胞

11、外 2、正常血鉀濃度為35-55mmol/L 3.鉀的生理功能:參與、維持細(xì)胞的正常代謝，維持細(xì)胞 內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組 織的興奮性，以及心肌正常功能等。()、低鉀血癥(Hypokalemia)1、原因4) K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 堿中毒細(xì)胞內(nèi)外的氫鉀交換1) 攝取不足2) 鉀缺失(1) 胃腸道丟失一(2) 尿丟失一一 利尿劑腎上腺皮質(zhì)功會(3) 皮膚創(chuàng)面丟失3) 稀釋性低鉀G.S + Insulin VD5)需求增加,補(bǔ)給不 足(合成代謝)反常性酸性屎低鉀血癥堿中毒體內(nèi)H細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移II體外高鉀血癥酸中毒外血鉀紊亂與酸堿中毒2、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn)（D精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者

12、可昏睡（2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反 射減弱，重者可呼吸困難和紫組（3）平消滑肌張力減弱：厭食、惡心 嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4）心臟受累：傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常心電圖：T波變平，進(jìn)而倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、 QT間期延長和出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀 不一定有心電圖的改變。血清鉀低于35 mmol/Lo4、治療1、分次補(bǔ)鉀、邊治療邊觀察。2、每天補(bǔ)鉀4080mmol （36克）不等。換算：1克氯化鉀=134mmol鉀1. 心腎功能不良時慎用 尿量40mL/h “見尿補(bǔ)鉀”2. 安全濃度（KC1.VD）20-40mmol （1. 53gKCl）/1000ml3. 安全速度 10-20

13、mmol/h （3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護(hù)4. 需持續(xù)一個療程4-6天，重則1015天5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者，立即停用：手、足、 舌、臉感覺異常；心率減慢、心音減低等6注意糾正堿中毒禁止靜脈注射鉀鹽口服補(bǔ)鉀比較安全 口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接 受 口服枸椽酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用 食物中鉀含量較多，（動植物細(xì)胞內(nèi)都含較多的鉀）合成代謝高的要求口服鉀鹽（二）、高鉀血癥Hyperkalemia 5. 5 mmol/L1、高鉀血癥的原因細(xì)胞外液C細(xì)胞內(nèi)移出 酸中毒 創(chuàng)祐后病細(xì)胞 綜合癥（Na-K 丄泵）組織創(chuàng)傷破壞B 溶血丿丿輸入過多鉀鹽青霉素鉀庫血攝入增多2、臨床表現(xiàn)多無特殊表現(xiàn)抑制性輕度神志模糊或淡漠、感覺異常四肢軟弱心跳緩慢或心律不齊血鉀超過7mno I /L: ECG改變超過9mmol/L:心臟停博于舒張期3、治療停止補(bǔ)充急救對抗鉀對細(xì)胞膜的作用- IV或VD10%葡萄糖酸鈣令促使鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移-堿性藥物:糾正酸中毒一G1 （0.3mmol K+ /g 糖原）-蛋白