外科學第八版-第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)_.

1、第三章外科病人的體液和酸堿平衡失調(diào)何承彪!大自然環(huán)境皮膚基本內(nèi)容外環(huán)細胞周圍的體液（血、淋巴、組織間液）容量電解質(zhì)濃度和比例 酸堿度滲透壓水、電解質(zhì)及酸堿平衡的重要性是機體內(nèi)環(huán)境的重要組成部分和根本， 是健康機體生理機能運轉(zhuǎn)的基本條件。內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定是手術(shù)成功的基本保證任何一種水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的 惡化都可能致病人死亡。第一節(jié)概述、體液常識輜狀蠶黔的主要成分。體液可分為細胞內(nèi)液體液細胞內(nèi)液細胞外液血漿組織液I男60%40%20%5% I15%女50%35%20%5%15%|陰離子:hpo42-.蛋白質(zhì)陽離了： KJ Mg2+皿町f陰離子：CL、HC03-蛋白質(zhì)細胞外液彳L陽離子：Na+體

2、液常識正常血漿滲透壓290-31 Ommol/L.快速估算病人血漿滲透壓計算方法:基本概念功能性細胞外液無動能性細胞外液功能性細胞外液絕大部分的組織間液(90%)能迅 速地與血管內(nèi)液體或細胞內(nèi)液進行交換 并取得平衡，這在維持機體的水和電解 平衡方面具有重要作用。故可稱其為功 能性細胞外液。無功能性細胞外液另有一小部分組織間液僅有緩慢地 交換和取得平衡的能力，它們具有各自 的功能，但在維持體液平衡方面的作用 甚小。故可稱其為無功能性細胞外液。無功能性細胞外液經(jīng)占體重的1 %-2%, 占組織間液的10%左右。無功能性細胞外液結(jié)締組織液和所謂透細胞液，如腦脊液、 關(guān)節(jié)液和消化液等，都屬無功能性外液。

3、但是, 有些無功能性細胞外液的變化導致水、電解質(zhì) 和酸堿失調(diào)卻是很顯著的。最常見的就是胃腸 消化液的大量丟失，可造成體液量及成分的明 顯變化。二、體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液及滲透壓的穩(wěn)定是由神經(jīng)一內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)的：體液正常滲通壓：下丘腦一垂體后葉一抗利尿激素血容量：腎素一醛固酮系統(tǒng)體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)體液正常滲通壓調(diào)節(jié)：失水-滲透壓下丘腦一垂體后葉一抗 利尿激素系統(tǒng)口渴飲水遠曲小管和集合管上皮細胞再吸收T 尿量J反之亦然血容量調(diào)節(jié)：血容量或血壓腎素一醛固酮系統(tǒng)一 遠曲小管 Na+再吸收f和K+、H+的排泄。體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié)此兩系統(tǒng)共同作用于腎、調(diào)節(jié)水及鈉等電解質(zhì)的吸收及排泄。從而達到維

4、持體液平衡，使體內(nèi)環(huán) 境穩(wěn)定之目的。血容量比滲透壓對機體更為重要：當血容量銳壓又兼有血漿滲透壓降低時，前 者對抗利尿激素的促進分泌作用遠遠強于低滲透 壓對抗利尿激素分泌的抑制作用1、酸堿平衡的維持 (PH:7.35 7.45)緩沖系統(tǒng)、肺的呼吸、腎的排泄 HC03-/H2C03=20:1肺：排岀CO?腎：最重要，Na+- H+交換，排H+； HCO3- 重吸收；NH3與H+結(jié)合NH4+排出；尿的酸 化，排H+第二節(jié)體液代謝的失調(diào)基本概念體液平衡失調(diào)可以有三種表現(xiàn):容量失調(diào)濃度失調(diào)成分失調(diào)一、水鈉的代謝紊亂1、等滲性缺水（急性缺水、混合性缺水）水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍在正常范圍, 細胞外的滲

5、透壓也保持正常。細胞外液減少代償機制：腎素醛固酮系統(tǒng)病因：1）消化液的急性喪失：腸外痿、大量嘔吐2）體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)：腸梗阻、 腹腔內(nèi)或腹膜后感染、燒傷等。等滲性缺水臨床表現(xiàn)：尿少、惡心、厭食、乏力、直立暈倒、 舌干燥，眼球下陷、皮膚干燥松弛、不口 渴。5 %脈搏細速，血壓不穩(wěn)一67%休克化驗：血清鈉135145mmol/l紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容增高，尿比重增高等滲性缺水診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗治療：1、病因治療2、補充體液平衡鹽液或生理鹽水2/3林格氏液液+1 /3乳酸鈉2/3生理鹽水+1/3 1.25%碳酸氫鈉3、預防低鉀血癥（見尿補鉀:尿40ml/h）注意：補充生

6、理需要量+已失量的1/2-2/3;最好2、低滲性缺水特點：水和鈉同時缺失，但失鈉失水血清鈉濃度V135mmol/l代償機制：早期：機體抗利尿激素的分泌腎小 管再吸收水J-尿量排出細胞外的滲透 壓T后期：腎索-醛固酮系統(tǒng)興奮以維持血容低滲性缺水病因： 1、胃腸道消化液持續(xù)丟失（幽門梗阻、反復嘔吐、胃腸減壓） 2、大創(chuàng)面的慢性滲液 3、排鈉利尿劑 4、出汗+喝水低滲性缺水（繼發(fā)性缺水、慢性缺水）理論上說，低滲性缺水應無口渴，且應為其特點 之一，但事實上除輕度缺水外，大部分病人都伴 有不同程度的口渴。有學者認為可能與血容量下降刺激ADH （抗利尿 激素）大量分泌及剌激腎素一血管緊張素系統(tǒng)有 關(guān)。臨床

7、表現(xiàn)除低血容量共同表現(xiàn)外，隨缺鈉程度而表現(xiàn)出不 同的臨床表現(xiàn)。輕度缺鈉：疲乏、頭暈、手足麻木，尿鈉減少。中度缺鈉：惡心、嘔吐、脈搏細速，血壓不穩(wěn)定, 脈壓變小，視力模糊，站立性暈倒。尿少。重度缺鈉：病人神志不清，肌痙攣抽痛，腱反射 減弱或消失；出現(xiàn)木僵，甚至昏迷。臨床表現(xiàn)血鈉 (mmol/l)口 渴一lg;.i 1直立 暈倒血壓 下降神志力暈 一乏矢一缺鈉量 (g/kg)輕度135+0.5中度130+0.5-0.75重度120+0.75-11.25重度：肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失, 木僵，曾迷 2渙_臨床表現(xiàn)化驗：尿比重V1.010血清鈉 v 135mmol/l尿Na+、尿CI T降 紅細

8、胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容 增高，血尿素氮值均有增高。診斷：病因4臨床表現(xiàn)+化驗治療:補液原則：先快后慢，分次完成1、治療原發(fā)病2、輕、中度：5%GNS3、重度(休克)首先用膠晶體溶液補充血容量、膠晶體比例為1： 3接下來用5 % N.S 200300ml ( 失鈉 血清鈉 150mmol/l 細胞內(nèi)脫水病因：1、攝入水不夠2、補鈉過多（如醫(yī)源性補高滲鹽水過多）3、失水過多（如持續(xù)高熱，大量出汗，糖尿 病病人）屆床表現(xiàn)口渴為最早癥狀輕度缺水量 占體重 %24口渴4-眼窩凹 皮膚彈差血壓下意識障礙球少尿降比重增 高中度46+ +煩燥不安+重度6+ +.踝壯.幻覺卞.澹妄，昏 迷+化驗:血鈉

9、150mmol/l 尿比重1.030 診斷：病因+臨床表現(xiàn)+化驗治療:5%G . S 或 0.45%N S補液量：一:1、臨床估計法：輕、中、重：3%、6%、9% （體重）2、公式法：補水量（ml）=（血鈉測定值一142）X體重X常數(shù)（常數(shù)：女性3男性4嬰兒5）二：1%-400500ml當日先補估計量的1/22/3+日需量水中毒（稀釋性低血鈉）病因：抗利尿激素分泌過多、腎功能不全、 攝入水份過多。臨床表現(xiàn)：起病急，顱內(nèi)壓增高， 紅細胞計數(shù)、血紅蛋白量、血細胞比容、 血漿蛋白量降低，治療；停止水攝入，利尿課前復習提問1、功能性細胞外液2、無功能性細胞外液3、細胞外液中最主要的陰、陽離子是什么？4

10、、細胞內(nèi)液中最主要的陰、陽離子是什么？5、體液及滲透壓的穩(wěn)定是由調(diào)節(jié)。體 液的正常滲透壓通過來恢復和維持， 血容量的恢復和維持是通過o課前復習提問 6、腎臟通過什么方式來維持酸堿平衡？ 7、容量失調(diào)：定義、常見類型，缺5%臨床表現(xiàn) 特點。 8、低滲性缺水：輕度缺鈉、中度缺鈉、重度缺鈉 定義及臨床表現(xiàn)特點。 9、高滲性缺水：又稱缺水，分為三度,輕度、 中度、重度的分度標準？ 10、高滲性缺水因?qū)е履X功能障礙之嚴重鉀代謝失調(diào)Potassium MatebolismImbalance鉀的特點細胞內(nèi)液的主要成分合成代謝需求大腎臟不吃也排體內(nèi)鉀的相關(guān)知識 1、體內(nèi)鉀含量98%存在于細胞內(nèi)，2%存在于細胞

11、外 2、正常血鉀濃度為35-55mmol/L 3.鉀的生理功能:參與、維持細胞的正常代謝，維持細胞 內(nèi)液的滲透壓和酸堿平衡，維持神經(jīng)肌肉組 織的興奮性，以及心肌正常功能等。()、低鉀血癥(Hypokalemia)1、原因4) K+向胞內(nèi)轉(zhuǎn)移 堿中毒細胞內(nèi)外的氫鉀交換1) 攝取不足2) 鉀缺失(1) 胃腸道丟失一(2) 尿丟失一一 利尿劑腎上腺皮質(zhì)功會(3) 皮膚創(chuàng)面丟失3) 稀釋性低鉀G.S + Insulin VD5)需求增加,補給不 足(合成代謝)反常性酸性屎低鉀血癥堿中毒體內(nèi)H細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移II體外高鉀血癥酸中毒外血鉀紊亂與酸堿中毒2、臨床表現(xiàn)：抑制的表現(xiàn)（D精神狀態(tài)異常：疲倦、淡漠， 重者

12、可昏睡（2）骨骼肌無力，肌張力減退及腱反 射減弱，重者可呼吸困難和紫組（3）平消滑肌張力減弱：厭食、惡心 嘔吐、腹脹、腹痛和腸麻痹（4）心臟受累：傳導阻滯和節(jié)律異常心電圖：T波變平，進而倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、 QT間期延長和出現(xiàn)U波，QRS綜合波增寬。但低鉀 不一定有心電圖的改變。血清鉀低于35 mmol/Lo4、治療1、分次補鉀、邊治療邊觀察。2、每天補鉀4080mmol （36克）不等。換算：1克氯化鉀=134mmol鉀1. 心腎功能不良時慎用 尿量40mL/h “見尿補鉀”2. 安全濃度（KC1.VD）20-40mmol （1. 53gKCl）/1000ml3. 安全速度 10-20

13、mmol/h （3g/1000ml、500ml/h或EKG監(jiān)護4. 需持續(xù)一個療程4-6天，重則1015天5. 出現(xiàn)下列高鉀血癥表現(xiàn)者，立即停用：手、足、 舌、臉感覺異常；心率減慢、心音減低等6注意糾正堿中毒禁止靜脈注射鉀鹽口服補鉀比較安全 口服氯化鉀對胃腸道刺激大，病人不易接 受 口服枸椽酸鉀，刺激小，堿中毒患者慎用 食物中鉀含量較多，（動植物細胞內(nèi)都含較多的鉀）合成代謝高的要求口服鉀鹽（二）、高鉀血癥Hyperkalemia 5. 5 mmol/L1、高鉀血癥的原因細胞外液C細胞內(nèi)移出 酸中毒 創(chuàng)祐后病細胞 綜合癥（Na-K 丄泵）組織創(chuàng)傷破壞B 溶血丿丿輸入過多鉀鹽青霉素鉀庫血攝入增多2、臨床表現(xiàn)多無特殊表現(xiàn)抑制性輕度神志模糊或淡漠、感覺異常四肢軟弱心跳緩慢或心律不齊血鉀超過7mno I /L: ECG改變超過9mmol/L:心臟停博于舒張期3、治療停止補充急救對抗鉀對細胞膜的作用- IV或VD10%葡萄糖酸鈣令促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移-堿性藥物:糾正酸中毒一G1 （0.3mmol K+ /g 糖原）-蛋白