分娩管理與促進自然分娩

1、評審標準十一、分娩管理評審要點3.11.1 機構(gòu)和相關人員按照中華人民共和國母嬰保健法及其實施辦法以及衛(wèi)生計生行政 部門有關規(guī)定取得相應資質(zhì)。3.11.1.1 【c】查閱資料機構(gòu)和相關人員按 1. 機構(gòu)具備衛(wèi)生計生行政部門核 1.查看醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證（有相關執(zhí)照中華人民共和國母嬰保健法及準的相關資格。業(yè)范圍）2.助產(chǎn)技術人員取得母嬰保健技 2. 查看醫(yī)院開展的經(jīng)衛(wèi)生行政部其實施辦法以及衛(wèi)術考核合格證書。門核準的產(chǎn)科醫(yī)療技術，服務項目生計生行政部門有清單與審批材料關規(guī)定取得相應資 3.分娩室“24 小時7 天”服務，質(zhì)。每例接產(chǎn)時必須由 2 名以上助產(chǎn)技 3. 提供助產(chǎn)人員清單（含人員名術人員在場

2、，高危妊娠分娩時必須 單、職稱、執(zhí)業(yè)證、母嬰保健技術有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。考核合格證書）4. 相關助產(chǎn)人員知曉本崗位的履 4.助產(chǎn)人員培訓資料職要求。訪談調(diào)查隨機抽查助產(chǎn)人員三名（護士長、組長、低年資助產(chǎn)人員各一名），對本崗位履職的知曉度，合格率 100%【b】符合“c”，并查閱資料1.每年對已經(jīng)取得母嬰保健技術 1. 提供每年對助產(chǎn)人員進行能力考核合格證書助產(chǎn)人員，進行能 與安全評價的記錄（含培訓計劃、力與安全評價，有記錄。培訓內(nèi)容、理論與操作考核試卷成 績單）2. 助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓計劃和執(zhí)行記錄 2.提供助產(chǎn)人員近三年繼續(xù)教育培訓計劃和執(zhí)行記錄（參加繼續(xù)教 育清單、學分證書）【

3、a】符合“b”，并有相應的管理 查閱資料組織及主管職能部門監(jiān)管。1. 查看職能部門的監(jiān)管記錄2. 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管召開 例會的記錄跟蹤核實從相應的管理組織及主管職能部門的監(jiān)督檢查記錄中抽取一個事例作為案例，追蹤其檢查方法、監(jiān)督意見與所發(fā)現(xiàn)問題的處理結(jié)果，通過對助產(chǎn)人員能力與安全工作質(zhì)量的評價，及時調(diào)整管理制度與 措施，監(jiān)督到位率 100%3.11.2 有分娩質(zhì)量管理相關制度，明確人員職責。建立分娩風險管理和預警的制度與流程。3.11.2.1 【c】查閱資料有助產(chǎn)管理和分娩 1. 有各項助產(chǎn)管理和分娩質(zhì)量管 1.科室制定的制度與職責清單，有質(zhì)量管理相關制度理的相關工作制度及執(zhí)行記錄，有 分

4、娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理相關制度和人員職責，制訂分娩管理質(zhì)量和持專人負責（明確專人負責）2. 相關助產(chǎn)人員知曉本崗位的管 2.科室制定的分娩管理、質(zhì)量和持續(xù) 改 進 方 案 并 落理制度要求。續(xù)改進方案實。3.根據(jù)相關法律法規(guī)、規(guī)章制度和 3.科室的質(zhì)量管理工作記錄相關標準，結(jié)合本院實際，制訂分4.人員培訓記錄娩質(zhì)量和持續(xù)改進方案。訪談調(diào)查隨機抽查管理人員，醫(yī)師、助產(chǎn)人員各一名，對本崗位的管理制度要 求的知曉率【b】符合“c”，并查閱資料1. 由中級職稱以上醫(yī)師負責產(chǎn)房 1.科室人員技術檔案質(zhì)量管理。2.科室業(yè)務學習、培訓考核記錄2. 科室至少每季度對方案執(zhí)行和 （含每季度對方案執(zhí)行和制度落制度落

5、實進行考核評價，有記錄。 實進行考核評價的記錄、對考核結(jié)果進行分析與整改記錄）3.對考核結(jié)果進行分析，并提出改進措施?，F(xiàn)場核查1. 現(xiàn)場核實是否由中級職稱以上 醫(yī)師負責產(chǎn)房質(zhì)量管理2. 查閱對方案執(zhí)行和制度落實，進行考核評價記錄中提出的兩條問題，核實是否落實持續(xù)改進【a】符合“b”，并科室有定期檢 查閱資料查的結(jié)果，有持續(xù)改進的事實。查看科室的檢查記錄跟蹤核實從科室對分娩質(zhì)量管理、助產(chǎn)管理各項制度、對各項制度職責和方案執(zhí)行情況定期檢查評價，整改情況的記錄中，抽取一個案例，核實是 否落實整改3.11.2.2 【c】查閱資料建立分娩風險管理 1. 建立分娩風險管理和預警的制 1.制定的分娩風險管理

6、和預警的和預警的制度與流程，確保助產(chǎn)技術度與流程。制度與流程2. 有分娩風險防范的相關制度與 2.制定的產(chǎn)房質(zhì)量安全管理制度、項目安全、有效、程序文件。分娩診療常規(guī)，產(chǎn)房各級各類人員適宜。 (1) 有產(chǎn)房的 質(zhì)量與 安全管理制度。(2)有分娩相關的各種診療常規(guī)。崗位職責、質(zhì)量安全指標3.每月一次的醫(yī)療與安全分析會 議記錄(3) 有明確的崗位職責，各級醫(yī)護 4.定期進行各項安全指標的科內(nèi)人員知曉自己的崗位職責。自查記錄(4)有明確的質(zhì)量安全指標。 5.定期進行各項安全指標的院內(nèi)（醫(yī)療行政查房、保健與臨床相結(jié)(5) 定期召開醫(yī)療安全會議，并有合查房、大部檢查）抽查記錄相應記錄。6.對發(fā)現(xiàn)的安全隱患

7、制定的防范3.有分娩風險防范的具體措施。措施(1) 產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項安全管7.制定的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范與操理制度，并嚴格執(zhí)行。作規(guī)程（含新生兒復蘇、心肺復蘇、(2) 有定期各項安全指標的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應記錄。(3) 及時發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案 并制訂防范措施。肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓 塞處理流程與措施）訪談調(diào)查隨機抽查科主任、護士長、醫(yī)、助4.有新生兒復蘇、心肺復蘇、肩難 產(chǎn)人員各一名，了解其對本崗位安產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處 全管理制度、崗位風險防范和預警理流程與措施。5. 助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風險防要求的知曉情況，知曉率 100%范與預警要求。【b】符合“c”，并

8、查閱資料1. 有記錄證實相關管理職能部門 1.查看職能部門檢查記錄執(zhí)行監(jiān)管的責任。2.產(chǎn)科急救預警演練的培訓計劃、2. 有定期舉行產(chǎn)科急救預警演練培訓內(nèi)容、定期演練記錄的記錄?！綼】符合“b”，并有相關職能部 跟蹤核查門定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進的提供案例或事實說明，通過建立分事實。娩風險管理和預警的制度與程序，定期進行了預警演練、職能部門進行定期監(jiān)管評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量，確保助產(chǎn)技術項目安全、有效、 適宜、改進3.11.3 分娩室設置應布局合理，符合管理規(guī)范要求。3.11.3.1 【c】分 娩 室 設 置 符 合 1.有分娩室的管理制度。醫(yī)院感染管理辦2.產(chǎn)房相對獨立，周圍清潔無污染法和醫(yī)

9、院隔離源。技術規(guī)范要求，查閱資料1. 產(chǎn)房制訂的各項管理制度（含消 毒隔離制度）2. 產(chǎn)房建筑布局圖3.分娩區(qū)總面積應在 100 平方米以 3.科室制定的艾滋病病毒感染孕布局合理，有分娩室的管理制度，有檢查監(jiān)督部門執(zhí)行 記錄。上，應集中設在病區(qū)一端，遠離污 產(chǎn)婦住院分娩的院感防控制度與 染源，應有污染區(qū)、緩沖區(qū)、清潔 流程區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。現(xiàn)場核查4.產(chǎn)房應有調(diào)溫、控濕設備，溫度1.現(xiàn)場核查產(chǎn)房布局是否符合院保持在 2426，濕度以 5060%感要求為宜，新生兒搶救臺溫度在 30 32 。各房間應設足夠的電源接 2.現(xiàn)場核查產(chǎn)房面積、環(huán)境、設施口。設備是否符合要求5. 洗手區(qū)域水龍頭

10、采用非手觸式 3.隔離待產(chǎn)室和分娩室的設置、院 （腳踏式、肘式、感應式），室內(nèi) 感防控是否符合要求配備動態(tài)空氣消毒裝置。6. 隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應單獨使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應徹底消毒。7. 艾滋病病毒感染孕產(chǎn)婦住院分娩的院感防控符合相關要求?！綽】符合“c”，并1. 有記錄證實相關管理職能部門 執(zhí)行監(jiān)管的責任。2. 緩沖區(qū)：面積不小于 20m2。查閱資料查看職能部門的履行監(jiān)管檢查記 錄現(xiàn)場核查3.分娩間單人單間，每間面積不小 1.核實緩沖區(qū)、分娩單間、獨立分于 25m2，內(nèi)設有獨立的洗手間；若 娩室的面積符合評審要求設置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)2.核實產(chǎn)科手術室的設置、產(chǎn)房有床使用面

11、積不少于 20m2。到達手術室的快速通道，符合評審4. 有單獨的可陪產(chǎn)的獨立分娩室。 要求5. 產(chǎn)房設有獨立的產(chǎn)科手術室，或產(chǎn)房有到達手術室的快速通道【a】符合“b”，并相關職能部門 查閱資料與醫(yī)院感染管理部門定期監(jiān)督檢1.查看職能部門的監(jiān)管記錄查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的事實。 2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，職能部門與醫(yī)院感染管理部門履行定期監(jiān)督檢查、評價，持續(xù)提高管理質(zhì)量3.11.3.2 【c】查閱資料有產(chǎn)程中所需物 1.有產(chǎn)程中所需物品、藥品、搶救 1.醫(yī)院制定的搶救流程圖（上墻）品、藥品、搶救包、 流程圖和急救設備的管理制度。

12、 搶救流程圖和急救和急救設備管理制度2. 配備專門搶救包 ( 如產(chǎn)后出血包 2.分娩室設備設施、藥品清單；定設備，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換。括宮紗、氣囊填塞器具等、子癇搶 期檢查維護記錄救包、羊水栓塞搶救包等 ) 、長效3.人員培訓（藥品及急救設備位置宮縮劑、新生兒復蘇器材等。及性能、操作培訓）記錄3.分娩室設備、急救藥品齊全，滿現(xiàn)場核查足分娩操作的需要，固定位置，定期檢查維護，及時補充和更換，有 1.核查分娩室物品、藥品準備齊全 定期檢查維護記錄。2.核查各類專門搶救包（如產(chǎn)后出4.相關人員熟悉本部門管理要求， 血包、氣囊填塞器具、子癇搶救包、熟悉藥品及急救設備位置及性能。 羊

13、水栓塞搶救包等）長效宮縮劑，新生兒 t 組合復蘇器及中心靜脈留 置管等器材準備是否齊全考試考核隨機抽查兩名醫(yī)護人員考核藥品、急救設備的位置和使用，知曉率 100%訪談調(diào)查抽查兩名管理人員（科主任、護士長或組長），考核本部門管理要求， 知曉率 100%【b】符合“c”，并查閱資料1.配備專門的儀器維修人員、維護 1. 查閱物資設備部門為產(chǎn)房配備手冊 2. 科室有每月定期檢查產(chǎn)程專門的儀器設備維修人員的維護中所需物品、藥品和急救設備的記 記錄，儀器設備的維護手冊 錄，對問題與缺陷有改進措施。2.科室定期檢查產(chǎn)程中所需物品、藥品和急救設備的記錄、存在問題 和改進效果的評價記錄現(xiàn)場核查抽取維護手冊中的

14、兩條記錄，核查專門維修人員對科室儀器設備是 否熟悉【a】符合“b”，并相關職能部門 查閱資料（醫(yī)務科、護理部、藥劑科、設備1.查看職能部門的監(jiān)管記錄科等）對問題與缺陷改進效果有評價、有記錄。 2. 查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，主管職能部門（醫(yī)務科、護理部、藥劑設備科），定期履行監(jiān)管職能，對問題與缺陷改進效果有評價，持續(xù)提高管理質(zhì) 量3.11.4 加強產(chǎn)程管理。分娩前應進行母嬰再評估 /診斷。產(chǎn)程中依照規(guī)范進行各項診療及操作并完整記錄。減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。遇有特殊治療及處理，應及時與本人或委托人 充分溝通，并獲得同意，相關內(nèi)容有記錄。3.11.4.1

15、【c】查閱資料按照診療規(guī)范進行 1. 熟練掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩 1.科室培訓記錄（崗位職責、產(chǎn)科各項診療及操作，減少孕產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥。的處理技術。(1) 高危妊娠的篩查、診斷、處理。(1) 妊娠高血 壓疾病 的診斷及處 理。(1) 產(chǎn)科急危重癥的早期識別。(2) 各種催、引產(chǎn)術的技術、方法 和并發(fā)癥的處理。(3) 正確繪制產(chǎn)程圖。(4) 難產(chǎn)的識別、緊急處理。(5) 產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心監(jiān)護、 羊水異常的識別等。(8) 軟產(chǎn)道損傷的處理技術。(9) 產(chǎn)科出血的預防、診斷、鑒別診療規(guī)范、指南及臨床路徑、母嬰再評估 / 診斷、產(chǎn)前檢查及正常分娩處理技術的理論與技

16、能培訓）2.科室人員技術檔案現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷 5 份，核實分娩前是否由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評估 / 診斷，臨床診療流程與病歷記錄的診療方案是否符合相關 規(guī)范訪談調(diào)查抽查 2 名醫(yī)護人員考核知曉本崗位的履職要求，知曉率 100%考試考核診斷、正確測量及估計出血量的方 隨機抽查 3 名醫(yī)護人員，考核心肺法、處理。(10) 心肺復蘇技術。(11) 消毒和隔離技術。(12) 健康教育和咨詢指導技術。(13) 母乳喂養(yǎng)適宜技術。(14) 新生兒危險因素識別、緊急處理，新生兒復蘇技術（包括氣管插 管）。(15)預防艾滋病、乙肝和梅毒母嬰 傳播技術。2. 分娩前由具有

17、法定資質(zhì)的醫(yī)師和助產(chǎn)人員按照制度、程序進行母嬰再評估 / 診斷，其結(jié)果應記錄在 病歷上。3.用產(chǎn)科診療規(guī)范、指南及臨床路徑規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實執(zhí) 行力。4. 相關人員知曉本崗位的履職要復蘇、新生兒復蘇技術（包括氣管插管），合格率 100%（80 分及格）求?！綽】符合“c”，并查閱資料1. 醫(yī)務人員掌握各種難產(chǎn)診療技 1. 科室提供的人員診療技術培訓術。 （含新上崗人員培訓和再培訓）和考核記錄2.有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急 2. 醫(yī)院制定的診療規(guī)范和搶救流危重癥的搶救流程。程3.產(chǎn)房醫(yī)護人員經(jīng)培訓考核合格， 3.科室月度質(zhì)量分析

18、會記錄并有記錄（包括新上崗人員培訓和現(xiàn)場核查再培訓）。隨機抽查在架病歷 5 份，有高危評4.有高危評分、頭盆評分及宮頸評分、頭盆評分及宮頸評分記錄分記錄。5. 科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改意見。【a】符合“b”，并查閱資料1. 有分娩鎮(zhèn)痛技術的應用規(guī)范與 1. 醫(yī)院制定的分娩鎮(zhèn)痛技術應用產(chǎn)程影響的處理流程。規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程2.每年有至少 2 次關于產(chǎn)科診療規(guī) 2. 職能部門檢查及問題與缺陷改范的再培訓，并有書面記錄。進效果評價記錄3. 相關職能部門對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果 有評價。3.11.4.2 【c】現(xiàn)場核查現(xiàn)場核實科室教學培訓記錄中至少有兩

19、次產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓 記錄查閱資料無醫(yī)學指征禁止干 1.有明確的產(chǎn)程干預醫(yī)學指征、流 1. 醫(yī)院制定的產(chǎn)程干預醫(yī)學指征預產(chǎn)程進展。產(chǎn)程程與操作規(guī)程，有促進自然分娩措 流程與操作規(guī)程，促進自然分娩措干預時須有明確的醫(yī)學指征，有干預施。施效果評價制度及記 錄。2. 產(chǎn)科醫(yī)生應掌握產(chǎn)程干預的醫(yī) 2.產(chǎn)科醫(yī)師的培訓記錄學指征，并應進行每年至少 1 次培3. 科室關鍵質(zhì)量指標的統(tǒng)計及分訓，有書面的培訓記錄。析記錄3. 控制無指征人工破膜率在 10%以4. 醫(yī)院制定的縮宮素使用規(guī)范和下、會陰側(cè)切率在 30%以下。陰道助產(chǎn)技術操作規(guī)程4. 有縮宮素的使用規(guī)范和陰道助5. 開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術產(chǎn)技術的

20、操作規(guī)程，如產(chǎn)鉗助產(chǎn)、的記錄吸引器助產(chǎn)、臀牽引等。訪談調(diào)查5. 中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)生應熟練掌握產(chǎn)程干預指征；住院醫(yī)師應 抽查以為中級以上職稱的產(chǎn)科醫(yī)基本掌握產(chǎn)程干預指征。6. 開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術生和一位住院醫(yī)師，詢問產(chǎn)程干預指征、縮宮素使用規(guī)范、醫(yī)院制定并有記錄?！綽】符合“c”，并的促進自然分娩措施查閱資料1.產(chǎn)科醫(yī)生每年至少 2 次培訓，有 1.科室制定的宣教制度書面的培訓記錄。2.科室制定的質(zhì)量安全考評制度2. 有對孕產(chǎn)婦進行相關宣教的相3. 科室質(zhì)量與安全小組成員開展關制度。產(chǎn)婦基本了解自己接受了質(zhì)控活動的記錄哪些產(chǎn)程干預及原因。4. 科室制定的差錯事故防患措施3.科室能開展

21、定期評價活動，解讀（發(fā)生后有報告、檢查、處理的流評價結(jié)果，有記錄。程和規(guī)定）及培訓記錄(1)操作者自我檢查。5.科室不良事件登記本，分析總結(jié)(2)專（兼）職人員質(zhì)控活動。及持續(xù)改進記錄(3) 有差錯事故防范措施，發(fā)生后 6.科室每月質(zhì)量分析會議記錄（分有報告、檢查、處理的流程和規(guī)定， 析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、出生缺并有記錄。4. 科室每月組織召開質(zhì)量評估會議，分析評估上月的圍產(chǎn)兒死亡、陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈合不良、病案質(zhì)量、急危重癥搶救的）， 整改措施及效果評價記錄出生缺陷、新生兒窒息、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率、抗菌藥物使用、傷口愈 現(xiàn)場核查合不良、病案質(zhì)量、急危重

22、癥搶救1. 現(xiàn)場核實產(chǎn)科醫(yī)師是否每年接等事宜，并提出整改措施。5.科室建立質(zhì)量安全考評制度，并 受至少兩次的繼續(xù)教育與培訓計入個人績效考核。2.跟蹤一位新入院孕產(chǎn)婦，現(xiàn)場核實產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)人員對孕產(chǎn)婦 的宣教是否落實3. 查閱綜合考核辦每月的績效考核記錄，核查質(zhì)量安全考評制度是否與產(chǎn)房醫(yī)護人員個人績效掛鉤訪談調(diào)查抽查分娩后產(chǎn)婦 2 名，詢問接受了那些產(chǎn)程干預，是否知曉原因【a】符合“b”，并有月度產(chǎn)程干 查閱資料預評估結(jié)果（問題與缺陷），有持科室質(zhì)量分析會議記錄續(xù)改進的記錄。跟蹤核實從科室提供的月度產(chǎn)程干預評估結(jié)果（問題與缺陷）分析、評價記錄中抽查 2 個案例，追蹤是否落實 持續(xù)改進3.11.

23、5 選擇合理分娩方式。有陰道助產(chǎn)及剖宮產(chǎn)手術前評估和審批制度，規(guī)范管理急診剖宮 產(chǎn)手術，降低非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率。3.11.5.1 【c】有明確的陰道助產(chǎn) 1. 有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學指征及查閱資料醫(yī)院提供的孕產(chǎn)保健診療規(guī)范（含醫(yī)學指征，陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn) 人 員 評 估 并 實 施。技術操作規(guī)程。2. 陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進行評估及實施。3. 相關人員知曉本崗位的履職要 求。【b】符合“c”，并陰道助產(chǎn)醫(yī)學指征及技術操作規(guī) 范）現(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷 2 份，核實陰道助產(chǎn)是否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以 上人員進行評估及實施訪談調(diào)查隨機抽查 3 位產(chǎn)科醫(yī)師。詢問本崗位的履職要求，

24、知曉率 100%查閱資料1. 有事實與記錄證實相關管理職 1. 職能部門督導檢查及行政查房能部門履行監(jiān)管的責任。記錄2.科室有月度檢查的結(jié)果（問題與 2.孕產(chǎn)保健部分析評價記錄缺陷）及持續(xù)改進的事實。跟蹤核實從科室提供的月度檢查（陰道助產(chǎn)醫(yī)學指征、陰道助產(chǎn)需經(jīng)有資質(zhì)的人員評估）結(jié)果（問題與缺陷）、分析及評價記錄中抽取 2 條記錄， 追蹤是否落實持續(xù)改進【a】符合“b”，并相關職能部門 跟蹤核實對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺從主管職能部門（醫(yī)務科、護理部、陷）及整改效果有評價。保健科 / 孕產(chǎn)保健部）定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中抽取 2 條幾輪，

25、追蹤持 續(xù)改進效果3.11.5.2 【c】查閱資料陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮 1. 有人工破膜及縮宮素引產(chǎn)和縮 1.醫(yī)院制定的人工破膜、縮宮素引產(chǎn)有明確的醫(yī)學指征。有明確的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術術前評估和審批制度，有明確的剖宮產(chǎn)知情宮產(chǎn)的管理流程，并嚴格執(zhí)行，對 產(chǎn)和縮宮素管理的流程陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學指征有2. 醫(yī)院下發(fā)的陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)明確的書面規(guī)定，實施至少 1 年以醫(yī)學指征的規(guī)定（含手術前評估管上。理規(guī)定，由主治以上人員評估審(1) 有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術前批；產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由告知制度。評估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主 副主任醫(yī)師以上醫(yī)師判定及處理） 治醫(yī)師以上人員評估審批。3. 醫(yī)院制定的

26、陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)(2) 產(chǎn)房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由中級職稱以上醫(yī)師判定及處理。(3) 陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在知情告知制度4.人員培訓記錄10%以內(nèi)。 5. 科室關鍵質(zhì)量指標的統(tǒng)計分析及整改記錄(4)陰道助產(chǎn)率控制在 5%以下，會陰側(cè)切率應低于 30%。(5) 新生兒窒息率應在 10%以下。(6) 抽查病歷醫(yī)學指征合格率應達 到 90%以上。2. 有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知 制度，遵照執(zhí)行。3. 對相關人員每年至少進行 1 次再培訓，并有書面的培訓記錄。4. 相關人員熟知本崗位的履職要 求。【b】符合“c”，并1. 定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術指征與近期并發(fā)癥進行分析和總 結(jié)，有記錄。(1)

27、抽查病歷醫(yī)學指征合格率達到 100%?，F(xiàn)場核查隨機抽查在架病歷 2 份，核實有陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術前評估管理的落實情況，是否由有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員評估審批；病歷醫(yī)學指征合格率是否達到 90%以上訪談調(diào)查抽查 2 位產(chǎn)科醫(yī)生，詢問：1. 陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學指征， 知情告知制度2. 本崗位的履職要求，知曉率 100%查閱資料科室質(zhì)量分析會議記錄（含定期對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病歷的手術指征與近期并發(fā)癥，進行分析和總結(jié)記錄）現(xiàn)場核查1.核查人員培訓是否符合要求(2) 陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在 2. 隨機抽查對中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的在架8%以下。(3) 會陰側(cè)切率應低于 15%。(4) 新生兒窒息率在 5%以下

28、。2.對相關人員每年至少進行 2 次再培訓，并有書面的培訓記錄。3.科室有月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進的事實?！綼】符合“b”，并病歷 2 份，核實病歷醫(yī)學指征合格 率是否達到 100%跟蹤核實從科室月度檢查的結(jié)果（問題與缺陷）的結(jié)果中抽取 2 個案例，是否 落實持續(xù)改進查閱資料1. 有事實與記錄證實相關職能部 1.查看職能部門的監(jiān)管記錄門履行監(jiān)管的責任。2.查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召開2. 相關職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改進的 事實。例會的記錄跟蹤核實提供案例或事實說明，主管職能部門（醫(yī)務科、護理部、保健科 / 孕產(chǎn)保健部）定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果

29、（問題與缺陷）及整改效果進行了評價，持續(xù) 改進效果良好3.11.5.3 【c】查閱資料用制度和流程規(guī)范 1. 有實行急診剖宮產(chǎn)分級管理制 1. 醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)分級管管 理 急 診 剖 宮 手 度及審批流程，并由主治以上醫(yī)師 理制度及審批流程、審批人員資質(zhì)術，有明確的急診剖宮產(chǎn)手術管理規(guī)決定。要求2.有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，確診后 2. 醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)綠色通范和流程，有急診30 分鐘內(nèi)到達手術室。道制度剖宮產(chǎn)的管理制度和審批流程。 3.新生兒急救人員隨叫隨到。 3.各部門協(xié)調(diào)機制4.配備超聲診斷儀器及技術人員。 4.人員培訓及演練記錄5. 相關人員知曉本崗位的履職要 求?！綽】符合“c

30、”，并現(xiàn)場核查1. 現(xiàn)場核實急診超聲的設備及人 員配置符合要求2. 抽查實施急診剖宮產(chǎn)的病歷兩份，核實分級管理制度及審批流程是否符合要求，是否由主治以上醫(yī) 師決定訪談調(diào)查隨機抽查 2 位工作人員，詢問本崗位的履職要求，知曉率 100%查閱資料1. 對急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進 1. 醫(yī)院制定的急診剖宮產(chǎn)危重程行分級，記錄在病歷中。度分級制度、標準2. 在手術室有施行陰道助產(chǎn)的條 2. 手術室提供實行陰道助產(chǎn)的設件?！綼】符合“b”，并1. 至少有一名新生兒醫(yī)師在分娩施設備清單現(xiàn)場核查1.抽查實施急診剖宮產(chǎn)的 cd 病歷 2份，核實危重程度及結(jié)果記錄是否 符合要求2. 核實手術室是否有實行陰道助

31、產(chǎn)的條件查閱資料醫(yī)院制定的新生兒醫(yī)師進產(chǎn)房和現(xiàn)場。2.相關職能部門有定期檢查 手術室制度的結(jié)果（問題與缺陷），有持續(xù)改跟蹤核實進的事實。從主管職能部門（醫(yī)務科、護理部、保健部 / 孕產(chǎn)保健科）對急診剖宮產(chǎn)質(zhì)量定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果及整改效果進行評價的記錄中抽取 2 條記錄，追蹤 持續(xù)改進效果3.11.5.4 【c】查閱資料實施剖宮產(chǎn)過程質(zhì) 1. 將剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標作為規(guī) 1、醫(yī)院制定的剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指量控制（指標詳見本細則第六章第四范診療行為重要措施。標及考核辦法2. 有控制剖宮產(chǎn)的相關保障制度 2、醫(yī)院制定的促進自然分娩的制節(jié)）。（）與工作流程，相關醫(yī)師知曉并遵 循。度及工

32、作流程（含健康教育制 度）3.非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率控制在 10% 3、人員培訓記錄。以下。4、科室定期統(tǒng)計分析剖宮產(chǎn)質(zhì)量4.有術前、術中、術后護理保障措 施，提供健康教育服務。指標的記錄。5、護理人員提供剖宮產(chǎn)術前、術中、術后護理保障措施6、產(chǎn)科健康教育資料訪談調(diào)查1、隨機抽查 5 位剖宮產(chǎn)術后產(chǎn)婦，提問對促進自然分娩健康教育 知識的掌握度2、隨機抽查 3 名產(chǎn)科醫(yī)師，提問控制剖宮產(chǎn)的相關制度與工作 流程，知曉率 100%【b】符合“c”，并現(xiàn)場核查非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率控制在 10%以 下。查閱資料1. 至少每月一次對剖宮產(chǎn)過程質(zhì) 1、科室質(zhì)量分析會議記錄（每月量指標執(zhí)行力進行評價。一次對剖宮產(chǎn)過

33、程質(zhì)量指標執(zhí) 行力進行評價）2. 對存在問題與缺陷有改進的措施。 2、科室持續(xù)改進記錄3. 近三年非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率呈 3、近三年剖宮產(chǎn)率統(tǒng)計報表 逐年下降?，F(xiàn)場核查核實非醫(yī)學需要剖宮產(chǎn)率是否呈 逐年下降趨勢?！綼】符合“b”，并查閱資料1. 職能管理部門對問題與缺陷改 1、查看職能部門履行監(jiān)管及質(zhì)量進措施的成效有評價?？刂朴涗?.用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì) 2、查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召量指標實施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。開例會的記錄跟蹤核實3.11.6 依照診療規(guī)范進行各項診療及操作。3.11.6.1 【c】從主管職能部門（醫(yī)務科、護理部或孕產(chǎn)保健部）對剖宮產(chǎn)結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標實施質(zhì)

34、量控制，定期履行監(jiān)管職能，對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中，抽取案例 1 個，追蹤持續(xù)改進 效果。查閱資料有符合醫(yī)療衛(wèi)生管 1. 有各項診療規(guī)范和技術操作常 1、醫(yī)院制定的孕產(chǎn)婦保健診療規(guī)理法規(guī)的各項診療規(guī)范和技術操作常規(guī)。范及技術操作常規(guī)2. 具有識別嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥與合 2、產(chǎn)科人員能力評價記錄（考核規(guī)，處理能力與本并癥的能力。內(nèi)容之一為：嚴重產(chǎn)科并發(fā)癥院功能、任務相一與合并癥的識別）致。 3. 將“加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保 3、醫(yī)院制定的年度醫(yī)療保健質(zhì)量母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療保健質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務管 理體系。管理計劃和總結(jié)

35、（含加強高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全 內(nèi)容）【b】符合“c”，并定期開展產(chǎn)科 查閱資料質(zhì)量自我評估與分析，對危重孕產(chǎn) 孕產(chǎn)保健部、產(chǎn)科各科室定期開展婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析（重點對搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應 危重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道急預案的實施效果進行分析評估。 和孕產(chǎn)婦搶救工作流程，危重孕產(chǎn)婦急救應急預案的實施效果進行 分析評估）?，F(xiàn)場核實核實產(chǎn)科質(zhì)量自我評估與分析情 況的整改落實情況。3.11.6.2 【c】查閱資料有產(chǎn)科危重病種管 1. 有產(chǎn)科危重病種管理的工作制 1、科室制定的產(chǎn)科危重病種管理理相關的工作制度和診療流程，有相

36、關人員的職責。度、診療流程。2.相關人員知曉相關崗位職責。的工作制度、診療流程2、人員培訓記錄訪談調(diào)查隨機抽查 3 名產(chǎn)科醫(yī)師，提問崗位 職責。知曉率 100%【b】符合“c”，并科室有月度檢 查閱資料查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改科室質(zhì)量分析會議記錄進的事實?，F(xiàn)場核實抽取產(chǎn)科月度檢查問題 2 項，核實 整改落實情況?！綼】符合“b”，并相關職能部門 查閱資料對質(zhì)量監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺1、查看職能部門的監(jiān)管記錄陷）及整改效果有評價。2、查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召 開例會的記錄跟蹤核實從主管職能部門（醫(yī)務科、護理部、孕產(chǎn)保健部）對產(chǎn)科危重病種管理工作制度和診療流程落實定期履行監(jiān)管職能、對質(zhì)量

37、監(jiān)督評估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果進行評價的記錄中，抽取案例 1 個，追 蹤持續(xù)改進效果。3.11.7 分娩時有具備新生兒復蘇能力的醫(yī)護人員在場，有危重情況時新生兒搶救的制度和流 程。3.11.7.1 【c】查閱資料有分娩時具備新生 1. 有分娩時要求具備新生兒復蘇 1、醫(yī)院制定的新生兒科醫(yī)師（熟復蘇能力的醫(yī)護人員在場的制度，有能力的醫(yī)護人員在場的制度。2.每次分娩，產(chǎn)房或手術室至少有練掌握新生兒插管技術）進產(chǎn)房、手術室的工作制度新生兒搶救制度和 1 位熟練掌握新生兒插管技術的醫(yī) 2、人員培訓、考核記錄規(guī)范的新生兒復蘇護人員在場。3、醫(yī)院制定的新生兒搶救制度和流程。3. 有新生兒搶救制度和

38、規(guī)范的新 生兒復蘇流程。4. 對新上崗人員進行新生兒復蘇的培訓，考核合格后方可上崗，并 有相應的記錄?！綽】符合“c”，并新生兒復蘇流程?，F(xiàn)場核實隨機抽查 3 份進行了新生兒復蘇的病歷，核查參與復蘇的新生兒科醫(yī)師資質(zhì)、培訓與考核記錄，符合率 100%查閱資料1. 有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生 1、醫(yī)院制定的新生兒科醫(yī)師（主進入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實施新生兒復蘇的程序。治醫(yī)師以上）進入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和實施新生兒 復蘇的程序2.科室對全體助產(chǎn)人員每年 1 次的新生兒復蘇標準進行再培訓與考 2、科室對全體助產(chǎn)人員每年 1 次核合格，并有相應的記錄。的新生兒復蘇標準再培訓與考 核合格記錄

39、3. 科室有月度定期檢查新生兒復蘇記錄，對問題與缺陷有改進措 3、科室質(zhì)量分析會議記錄（含新施。生兒復蘇質(zhì)量檢查評價）?！綼】符合“b”，并有事實與記錄 查閱資料 證實主管職能部門對問題與缺陷改進效果有評價。 1、查看職能部門的監(jiān)管記錄2、查看孕產(chǎn)保健部履行監(jiān)管、召 開例會的記錄跟蹤核實從職能部門的檢查記錄中，抽取對科室新生兒復蘇質(zhì)量檢查評價所發(fā)現(xiàn)的問題，追蹤是否提出相應的整改措施，對整改成效的追蹤評估 記錄。3.11.8 具備對危重孕產(chǎn)婦及時救治的人員、設備、藥品、設施和場所，有相應的技術規(guī)范和 操作規(guī)程。3.11.8.1搶救床位滿足搶救需求，設備、藥品處 于 完 好 備 用 狀態(tài)，醫(yī)護人員

40、能夠熟練、正確使用各種搶救設備?！綾】1. 有危重癥救治室，至少有一張搶 救床位。2. 危重癥救治室配置的設備、藥品能滿足對危重孕產(chǎn)婦的救治需要。至少配備以下設備，但不限于：監(jiān)護儀、呼吸機、輸液泵和微量注射泵 / 床、心電圖機、除顫儀、心肺復蘇搶救車（車上備有喉鏡、氣管導管、各種管道接頭、急救藥品以查閱資料（時限為 2 個年度）1、 危重癥搶救室與 icu 床位分布 一覽表2、 查看配備的儀器設備清單3、 科室儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的清單、管理規(guī)范與流程、 使用與增補記錄4、人員培訓、考核資料及其他搶救用具等）等。3.儲備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用有規(guī)范與流程、有記 錄。4. 對醫(yī)

41、護人員使用各種搶救設備 有培訓和考核?，F(xiàn)場核查1、 核查設備設施配備是否符合要 求2、 查查設備設施是否處于備用狀態(tài)，有無維護檢測記錄、是否 佩戴明確標識。5.設備處于備用狀態(tài)，有維護監(jiān)測記錄，并有明確標識?！綽】符合“c”，并醫(yī)護人員能夠 考試考核熟練、正確使用各種搶救設備。隨機抽查 2 名醫(yī)護人員床旁監(jiān)護系統(tǒng)、輸液泵和微量注射泵 / 床、心電圖機或除顫儀等急救設備的使用，合格率 100%（合格分 80 分）【a】符合“b”，并1. 通過信息系統(tǒng)及時獲得醫(yī)學影 像的檢查結(jié)果。2. 相關職能部門對制度執(zhí)行有監(jiān) 管，并持續(xù)改進?，F(xiàn)場核查現(xiàn)場演示信息系統(tǒng)能否及時獲得 醫(yī)學影像的檢查結(jié)果跟蹤核實醫(yī)院

42、提供案例說明，醫(yī)院采取相關措施，督促科室工作人員落實有關制度，危重癥救治質(zhì)量得到持續(xù)改3.11.8.2人員熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應 性。【c】1. 有定期全員心肺復蘇技能考核 與評價制度與程序。2. 熟練掌握心肺復蘇指南的操作 技能。3. 有心肺復蘇技能考核與評價記 錄?！綽】符合“c”，并進。查閱資料1、醫(yī)院制定的定期全院心肺復蘇技能考核與評價的制度與程序2、醫(yī)院或科室提供定期心肺復蘇技能考核成績與評價記錄?？荚嚳己顺槿♂t(yī)護人員 3 名，進行心肺復蘇 操作考核。查閱資料1. 定期評價對緊急事件處理的反應性。2.有記錄證明相關職能部門 已履行了監(jiān)管責任。1、

43、2、科室定期對緊急事件處理的反應性評估、總結(jié)記錄職能部門或孕產(chǎn)保健部履3.11.8.33.對存在的問題與缺陷有記錄，有 改進?！綾】行監(jiān)管的記錄3、科室持續(xù)改進記錄查閱資料有危重癥孕產(chǎn)婦救1.有危重癥救治的各項規(guī)章制度、 1、醫(yī)院制定的危重癥救治的各項治的工作制度、崗崗位職責和相關技術規(guī)范、操作規(guī)規(guī)章制度、崗位職責和相關技位職責、技術規(guī)范和操作規(guī)程。程。術規(guī)范、操作規(guī)程2. 對入住危重癥救治室的患者實 2、醫(yī)院制定的危重癥救治患者疾行疾病嚴重程度評估。病嚴重程度評估標準3.有對上述制度、職責、規(guī)范及流 3、人員培訓記錄程的培訓。工作人員知曉各項搶救現(xiàn)場核查流程。1、隨機抽查工作人員（管理、醫(yī)、

44、護、助產(chǎn)各 1 名），了解其對制度職責、診療規(guī)范和操作規(guī)程、搶救流程的知曉情況，知曉率 100%2、隨機抽查入住危重癥救治室的病歷 2 份，核實是否進行疾病 嚴重程度評估?！綽】符合“c”，并疾病嚴重程度 現(xiàn)場核查評估率達到 100%。隨機抽查入住危重癥救治室的病歷 2 份，核實進行疾病嚴重程度評 估率達到 100%。【a】符合“b”，并對產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重 搶救流程定期有演練。查閱資料查看科室產(chǎn)后大出血、羊水栓塞、深靜脈栓塞等產(chǎn)后危重搶救流程的培訓計劃，演變劇本及總結(jié)評 價、整改的資料。3.11.9 有出生醫(yī)學證明簽發(fā)與資料存儲的場所，有管理和簽發(fā)流程、工作制度、填寫

45、規(guī) 范并落實。3.11.9.1 【c】查閱資料有出生醫(yī)學證明 1.有專門儲存出生醫(yī)學證明的 1、醫(yī)院制定的出生醫(yī)學證明存儲的場所，有出生醫(yī)學證明簽發(fā)的場地，并配備必要的設備和設施。場所，有出生醫(yī)學證明簽發(fā)的場地。2. 配備與業(yè)務相適應的設備、設 施。3. 嚴格履行申領告知義務和保管 工作要求。管理規(guī)定2、 辦理出生醫(yī)學證明告知書3、 產(chǎn)科病房提供給產(chǎn)婦及家屬的 辦理流程及告知書現(xiàn)場核查1、現(xiàn)場產(chǎn)看出生醫(yī)學證明儲存、簽發(fā)窗口，符合相關規(guī)定2、 查看設備設施配備是否符合要 求3、 現(xiàn)場跟蹤一名領證人，查看工作人員嚴格履行告知的程序及 內(nèi)容。4、核實產(chǎn)房、產(chǎn)科病房、新生兒3.11.9.2 【c】科是

46、否在醒目處懸掛辦理出 生醫(yī)學證明告知書5、現(xiàn)場核查證書及資料保管符合 相關規(guī)定。查閱資料有出生醫(yī)學證明 1.有出生醫(yī)學證明管理和簽發(fā) 1 、醫(yī)院制定的出生醫(yī)學證明管理和簽發(fā)操作流程，工作制度并落實。管理、簽發(fā)人員分工明確。的工作制度。(1) 出生醫(yī)學證明的管理類資料、簽發(fā)類資料進行分類、整理、組卷、歸檔，編寫案卷目錄，妥善 規(guī)范保管。(2)利用計算機對出生醫(yī)學證明管理制度，含管理和簽發(fā)的操作流程，簽發(fā)、證章分開、檔案管理、廢證管理、真?zhèn)舞b定、工作要求和 責任追究制度。醫(yī)院制定的出生醫(yī)學證明各級各類人員、負責科室的工 作職責。進行管理，簽發(fā)產(chǎn)生的電子文件能按國家相關要求進行保存，出生 出生醫(yī)學證明簽發(fā)機構(gòu)及印章醫(yī)學證明存根及其相關資料按首次簽發(fā)、換發(fā)分類進行歸檔，永久 保存。(3) 出生醫(yī)學證明簽發(fā)機構(gòu)及印章備案表、申領計劃表、入庫、出庫登記本、首次簽發(fā)、換發(fā)申請表