感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期急診手術(shù)的臨床分析(一)

1、感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)期急診手術(shù)的臨床分析 （一）【摘要】目的探討危重感染性心內(nèi)膜炎患者的手術(shù)指征、手術(shù)時(shí)機(jī)及 手術(shù)方式的選擇，觀察其手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)情況，總結(jié)其臨床治療 經(jīng)驗(yàn)。方法 1999 年 2 月至 2006 年 2 月共完成危重感染性心內(nèi)膜炎急 診行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)病例 13例，包括主動(dòng)脈瓣置換 8 例、二尖 瓣置換 2例、聯(lián)合瓣膜（二尖瓣 +主動(dòng)脈瓣）置換 3 例，同期行三尖瓣 成形 5 例、室間隔缺損修補(bǔ)、主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤修補(bǔ)各 1 例，未閉動(dòng)脈 導(dǎo)管縫閉 3 例。所有人工瓣膜均為機(jī)械瓣。結(jié)果早期死亡 1 例，余均 經(jīng)手術(shù)及抗生素治療后臨床痊愈出院。術(shù)后隨訪心功能 I級(jí) 5 例、

2、II 級(jí) 6 例，無(wú)心內(nèi)膜炎復(fù)發(fā)。 結(jié)論雖然感染性心內(nèi)膜炎在活動(dòng)期急診手術(shù)的 病死率、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率均較穩(wěn)定期的擇期手術(shù)明顯增高，但當(dāng) 出現(xiàn)藥物治療難以控制和 / 或心功能進(jìn)行性下降等情況時(shí)，應(yīng)果斷施行 手術(shù)以挽救患者的生命。選擇手術(shù)時(shí)機(jī)的主要依據(jù)，應(yīng)視心功能變化 的狀態(tài)，而應(yīng)用抗生素治療的時(shí)間僅能作為一個(gè)參考因素。 【關(guān)鍵詞】感染性心內(nèi)膜炎外科治療回顧性分析【 Abstract 】 ObjectiveToprovideanoverviewofsurgicaltreatmentoftheactiveinfectiveend ocarditiscases,mainlyonthesurgica

3、lindication,thetimingofsurgicaltreatment ,themethodsofoperation,andtoobservetheoutcomeforexperiencesummary .MethodsSurgicaltreatmentof13caseswithseriousinfectiveendocarditisbet weenJanuary1999andJanuary2006wasanalyzedretrospectively,including8casesofaorticvalvereplacement,2casesofmitralvalvereplacem

4、ent,3casesofco mbinedaorticandmitralvalvereplacement,5casesoftricuspidvalvuloplasty.At thesametime,maneuversweredonetotheoriginalheartdefectse.g.Onecasew ithventricleseptumdefect,onecasewithaorticsinusalaneurysmandthreecase swithpatentarterialduct.Allvalvesofimplantationweremechanical.ResultsTh erew

5、asoneearlydeath,theothersdischargedsuccessfullybecauseoftheoperat ionandtheusageofantibiotic.Theoutcomeofthepatientsshowssubstantialim provementinfunctionalperformanceandclinicalstatus.Postoperativecardiac classification(NYHA):class wasin5cases,class in6cases.Therewasnorecur renceofinfection.Conclus

6、ionsAlthoughthemortality,therateofcomplications andrecurrencearehighinactivepatientswithinfectiveendocarditis,whenintra ctableheartfailureandincontrollableinfectionoccurinthepatientscomplicate dwithprimarycardiaclesions,urgentsurgicalinterventionisnecessarytosaveth elifeofpatients.Forthepatientswith

7、cardiacvalvelesions,thechoiceoftheoper atingtimeshouldbebasedonthestatusofcardiac,ratherthanthetimelimitofant ibioticsuse.【Keywords】InfectiveendocarditisSurgicaltreatmentRetrospectiveanalysis 感染性心內(nèi)膜炎 ( IE)活動(dòng)期行急診手術(shù)的病死率、 術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā) 率均較穩(wěn)定期手術(shù)高， 故一般應(yīng)在使用大劑量敏感抗生素積極治療 4 6 周、感染及心力衰竭得以控制和糾正后施行手術(shù)。但由于葡萄球菌、 鏈球菌毒力強(qiáng)

8、，人工瓣感染性心內(nèi)膜炎因瓣膜異物存在等因素，藥物 治療常難以控制感染并出現(xiàn)心功能進(jìn)行性下降，此時(shí)應(yīng)果斷施行手術(shù) 以挽救患者生命。本院 1999 年 2 月至 2006年 2 月共完成危重感染性 心內(nèi)膜炎急診行體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù) 13 例，效果良好，報(bào)道如下。 1 臨床資料1.1一般資料本組 13例中男 8 例，女 5例；年齡 2357（426）歲， 體重 4273（557）kg，心胸比率 0.60.78（0.67 0.0）5。病程 13d 8 個(gè)月，平均 1.5 個(gè)月。均為原發(fā)性感染性心內(nèi)膜炎，基礎(chǔ)病包括先天 性心臟病 5 例、風(fēng)濕性心臟病 8 例。臨床表現(xiàn)包括反復(fù)間斷或持續(xù)性 發(fā)熱（體溫

9、37.541）、貧血及進(jìn)行性心力衰竭等癥狀。 3 例患者存 在肝脾腫大。術(shù)前超聲心動(dòng)圖檢查均發(fā)現(xiàn)贅生物并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。其中 主動(dòng)脈瓣 8 例、二尖瓣 2 例、二尖瓣 +主動(dòng)脈瓣 3 例。合并膿腫形成 5 例、4 例為主動(dòng)脈瓣周膿腫、 1 例為二尖瓣周膿腫。 術(shù)前血培養(yǎng)陽(yáng)性 10 例、陰性 3 例，陽(yáng)性率 76.92%；其中表皮葡萄球菌 3例、金黃色葡萄 球菌 1 例、糞鏈球菌 2 例、甲性溶血性鏈球菌 1 例、不動(dòng)桿菌 2 例、 嗜麥芽窄食單胞菌 1 例。患者術(shù)前均經(jīng)適當(dāng)?shù)目垢腥?、?qiáng)心、利尿及 擴(kuò)血管等治療，如病情未能好轉(zhuǎn)，則急診行心內(nèi)直視手術(shù)。術(shù)前心功 能 NYHA分級(jí)：III級(jí) 7例、IV級(jí)

10、 6例，左心室舒張末徑 3671（549）mm。 1.2 手術(shù)方法所有患者均采用氣管插管、靜脈復(fù)合麻醉。采用淺、中度 及深低溫微流量或停循環(huán)等多種方法。術(shù)中均采用阻斷主動(dòng)脈，經(jīng)其 根部順灌 4冷血 /晶體心臟停跳液（ 1020ml/kg），半量重復(fù)灌注 1 次/20 30min；或切開主動(dòng)脈，經(jīng)左、右冠狀動(dòng)脈開口直接灌注。心包腔內(nèi)置冰屑，根據(jù)病變情況采取相應(yīng)的手術(shù)方式。術(shù)中見贅生物主 要位于室間隔缺損 （VSD周） 圍或動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 （PDA）的肺動(dòng)脈側(cè)， 累及主 動(dòng)脈瓣 8 例、二尖瓣 2 例、同時(shí)累及主動(dòng)脈瓣和二尖瓣 3 例，主要表 現(xiàn)為瓣葉腐蝕、穿孔、腱索斷裂和瓣周膿腫。手術(shù)徹底清除贅生

11、物， 切除被破壞的瓣膜及鄰近的壞死組織，清除瓣周膿腫，盡量避免損傷 傳導(dǎo)系統(tǒng)與室間隔，同時(shí)局部用 1%碘伏液及抗生素擦拭，然后再以生 理鹽水反復(fù)沖洗。在清洗過(guò)程中停止左心引流和右心吸引。其中 3 例 PDA在深低溫、低流量 3050ml/ （kgmin）體外循環(huán)下經(jīng)肺動(dòng)脈切 口清除贅生物并縫閉。根據(jù)患者主動(dòng)脈瓣環(huán)及二尖瓣環(huán)大小選擇合適 的機(jī)械瓣，主動(dòng)脈瓣位置選擇 19 號(hào)雙葉瓣 3 例、19 號(hào)側(cè)傾碟瓣 1 例、 21 號(hào)側(cè)傾碟瓣 1 例、21 號(hào)雙葉瓣 6 例；二尖瓣位置選擇 25 號(hào)雙葉瓣 4 例、27 號(hào)雙葉瓣 1 例。人工瓣在植入時(shí)均使用 1%濃碘伏擦拭人工瓣的 縫合環(huán)，縫合方法采用帶墊片間斷褥式縫合。術(shù)中體外循環(huán)時(shí)間75220（130 42）m，in升主動(dòng)脈阻斷時(shí)間 55155（100 25）m。in術(shù)畢 9 例患 者心臟自動(dòng)復(fù)跳、 4 例患者經(jīng)心臟表面電擊除顫 13 次（ 0.5J/kg）后 復(fù)跳。 術(shù)后常規(guī)給予強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管藥物及多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性 藥物治療，機(jī)械通氣時(shí)間 46 270（ 7512）h。同