圍術期血糖管理專家共識

1、圍術期血糖管理專家共識 馬正良，王國年，王國林，鄭宏，徐世元，高卉（執(zhí)筆人），郭向陽， 郭政，黃宇光（負責人） 圍術期手術應激可引起糖尿病和非糖尿病患者血糖水平增高。同時, 禁食水、腸道準備以及不恰當的降糖治療也可能導致患者血糖降低。大 量證據表明，圍術 期血糖異常（包 括高血糖、低血 糖和血糖波動）增加 手術患者的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時間，影響遠期預后。合 理的圍術期血糖管理可使手術患者獲益，具有重要意義。 一、術前評估與術前準備 （一）術前評估 1. 既往有糖尿病病史的患者，術前應當明確糖尿病類型、病程、 目前的治療方案、血糖水平是否達標、低 血糖發(fā)作情況、有無糖尿病并 發(fā)癥以及

2、并發(fā)癥的嚴重程度。 糖化血紅蛋白HbAC反映術前三個月的平均血糖水平，是血糖長期 控制的可靠指標。糖尿病患者除監(jiān)測空腹、三餐后、睡前血糖譜之外， 推薦術前檢測HbAC，結果w 7%者提示血糖控制滿意。應當注意貧血、 近期輸血等因素可能干擾HbAC測量的準確性。 2. 糖尿病患者中約1/3未得到診斷，與已經確診并接受治療的糖 尿病患者相比，這類患者圍術期風險更高。對既往無糖尿病病史者，如 果年齡45歲或體重指數BMI 25kg/m 2，同時合并高血壓、高血脂、 心血管疾病、糖尿病家族史等高危因素，行心臟外科、神經外科、骨科、 器官移植、創(chuàng)傷等高危手術者，推薦篩查HbAC。HbAC6.5%診斷糖尿

3、 病；HbACv 6.5%，合并血糖升高者，提示應激性高血糖。 3. 篩查引起圍術期血糖波動的因素。地塞米松常用于預防術后惡 心嘔吐，可升 高血糖水平。使用其他糖皮質激素、生長 抑素、縮血 管藥 物和免疫抑制劑也可以引起血糖水平增高。惡性腫瘤、心衰、肝腎功能 不全、嚴重感染的患者低血糖風險增加。術前 血糖波動大、強 化胰島素 治療的患者容易出現低血糖。 （二）術前準備 1. 手術當日停用口服降糖藥和非胰島素注射劑?；请孱惡透窳心?類藥物可能引起低血糖，術前最好停用24小時；腎功能不全或使用靜 脈造影劑的患者術前停用二甲雙胍2448小時；停藥期間使用常規(guī)胰 島素控制血糖。無需禁食水的短小局麻手術

4、可保留口服降糖藥。 2. 入院前已使用胰島素者，多為控制基礎血糖的中長效胰島素加 控制餐后血糖的短效胰島素的聯合方案。手術 安排當日第一臺，停用早 餐前短效胰島素，繼續(xù)使用中效或長效基礎胰島素，具體 劑量調整見表 1。使用皮下埋置胰島素泵的患者由專業(yè)人員進行調節(jié)，保留胰島素基 礎用量。避免不必要的過長時間禁食，減少對常規(guī)血糖控制方案的干擾。 表1.術前皮下注射胰島素劑量調整 胰島素劑 型 常規(guī)給藥 藥頻率 術前一日 手術日 長效胰島 素 Qd 不變 早晨常規(guī)劑量的50%100% 中效胰島 素 Bid 不變 如晚間用藥， 給予 早晨常規(guī)劑量的50%75% J素 常規(guī)劑量的 75% 中效/短效 混

5、合胰島 素 Bid 不變 更換為中效胰島素，予早晨 中效成分劑量的50%75% 短效或速 效胰島素 Tid （三餐 前） 不變 停用 胰島素泵 不變 泵速調整為睡眠基礎速率 3. 以下情況考慮手術當日徹底停用胰島素原用方案，監(jiān)測血糖水 平，需要 時使用持續(xù)靜脈輸注胰島素控制術前血糖：手術時間長、術 后當日仍無法進食的大手術，術前完全依賴皮下短效胰島素治療， 醫(yī)院缺少管理皮下胰島素泵的專業(yè)人員。術前已長時間禁食或行腸道準 備的患者按手術日方案管理。 （三）手術時機 1. 合并糖尿病高血糖危象（糖尿病酮癥酸中毒、高血糖高滲性綜 合癥）的患者推遲擇期手術。高血糖危象的診斷和治療參見附錄1。 2. 長

6、期血糖控制良好，應激性血糖升高的患者可以行擇期手術。 血糖長期控制欠佳的患者，應當根據傷口愈合不良和傷口感染等潛在風 險的大小，有無心血管疾病等糖尿病并發(fā)癥，綜合評估，選擇最佳手術 時機。糖化血紅蛋白水平8.5%者建議考慮推遲擇期手術。術前空腹血 糖 180mg/dl（10mmol/L） ，隨機或 餐后 2 小時 300 68 35 泵速增加 同上 50% 100% 5. 皮下注射胰島素用于病情穩(wěn)定的非重癥患者，注意避免短時間 內反復給藥造成降糖藥效疊加。門診短小手術的患者首選速效胰島素。 6. 根據患者的血糖水平、基礎胰島素用量、手術應激大小等因素 確定胰島素用量。個體化用藥，小量微調，密切

7、監(jiān)測，避免發(fā)生低血糖。 7. 優(yōu)化循環(huán)容量，監(jiān)測并維持電解質在正常范圍內。持續(xù)靜脈輸 注胰島素的患者可考慮同時給予0.45%NaCI+5%GS+0.15% （或0.3%）KCI 的液體，有利于提供胰島素作用的底物，維持水電解質平衡。 （二）低血糖 1. 低血糖可能引起生命危險，危害很大，控制高血糖的同時必須 積極防治低血糖。血糖w 50mg/dl（2.8mmol/L） 時出現認知功能障礙，長 時間w 40mg/dl（2.2mmol/L） 的嚴重 低血 糖可造 成腦 死亡。腦損傷患 者難 以耐受100mg/dl（5.6mmol/L） 以下的血糖水平。發(fā)生一次低血糖即可增 加圍術期死亡率。長期未得

8、到有效控制的糖尿病患者可能在正常的血糖 水平即發(fā)生低血糖反應。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風險尤其高。 2. 靜脈輸 注胰 島素 的患 者血糖w 100mg/dl（5.6mmol/L） 應重 新評 估，調 整藥物方案。血糖w 70mg/dl（3.9mmol/L）立即停用胰島素，開始 升血糖處理?？蛇M食的清醒患者立即口服1025g快速吸收的碳水化合 物（如含糖飲料）；不能口服的靜脈推注50%葡萄糖2050ml ;沒有靜 脈通路者肌注1mg胰高血糖素。之后持續(xù)靜脈點滴5%或 10%葡萄糖維持 血糖，每515分鐘監(jiān)測一次 直至 血糖 100mg/dl（5.6mmol/L） 。詳 細 記錄低血糖事件

9、，篩查低血糖的可能原因。 四、術后管理 （一）術后早期管理 1. 術中持續(xù)靜脈輸注胰島素者建議繼續(xù)使用到術后24小時以上。 機械輔助通氣和應用血管活性藥物的ICU患者容易出現血糖波動，應繼 續(xù)靜脈輸注胰島素。 2. 病情穩(wěn)定后過渡到胰島素皮下注射，用量調整方案見附錄2。 停用靜脈胰島素前12小時加用短效皮下胰島素，或停用前23小時 加用中/長效皮下胰島素。尚未進食者單純給予基礎的中長效胰島素， 正常進食者給予基礎聯合餐前短/速效胰島素方案。積極預防術后惡心 嘔吐，盡早恢復進食，有利于盡快恢復術期常規(guī)治療方案。 （二）出院前準備 1. 入院前使用胰島素的患者在出院前12天恢復原有方案。 2. 飲

10、食正常規(guī)律、器官功能穩(wěn)定后恢復口服降糖藥。二甲雙胍在 腎功能穩(wěn)定后加用，并且不早于術后48小時。 3. 對于新發(fā)現糖尿病和調整了治療方案的患者，應進行出院前宣 教，安排內分泌科隨診。 4. 門診手術術后監(jiān)測直至除外低血糖風險可能回家。皮下注射速 效胰島素1.5小時內、常規(guī)胰島素34小時內有發(fā)生低血糖的風險。 離院途中攜帶含糖飲料?；謴驼ｏ嬍城?，常規(guī)降糖治療應推遲。 附錄1高血糖危象的診斷和治療 糖尿病高血糖危象包括糖尿病酮癥酸中毒(DKA)和高血糖高滲性 綜合征(HHS ，是可能危及生命的急性并發(fā)癥。 一、對于原因不明的惡心嘔吐、脫水、休克、意識障礙、神經精神 癥狀的患者，尤其是呼吸有爛蘋果

11、味、血壓低而尿量多者，不論有無糖 尿病病史，均應想到本病的可能性。 早期診斷是決定治療成敗的關鍵，應立即檢測：血糖、尿素氮/肌 酐、血清酮體或尿酮體、電解質、血氣分析 二、當血酮3mmol/L或尿酮體陽性，血糖13.9mmol/L 或已知為 糖尿病患 者，血清HCO 18mmol/L和/或動 脈血PH 7.3時可診 斷為 糖尿病酮癥，而血清HCOv 18mmol/L和/或動脈血pHv 7.3即可診斷 為DKA 血糖 33.3mmol/L ，血漿 滲透 壓320mmol/L ，無酮 癥酸 中毒，診 斷 HHS 血漿有效滲透壓=2 x (Na +K +)(mmol/L)+ 血糖(mmol/L)。

12、三、DKA和HHS的治 療原則：盡快補液 以恢復血容 量、糾正 脫水狀 態(tài)，降低血糖，糾正電解質及酸堿平衡失調，同時積極尋找和消除誘因， 防治并發(fā)癥。每小 時監(jiān)測一次血糖，每2小時監(jiān)測一次電解質。具體方 案引用自中華醫(yī)學會糖尿病分會中國高血糖診斷和治療指南2012 版： 1 大量補液：在第1個24h內補足預先估計的液體丟失量。第1h 輸入 生理 鹽水(0.9%NaCI )，速度 為1520ml/kg/h ( 一般 成人11.5L， 視脫水程度可酌情增加至2000ml)。隨后補液速度取決于脫水的程度、 電解質水平、尿量等，一般第2小時1000ml，第35小時5001000ml/h ， 第612小

13、時250500ml/h。根據血流動力學、出入量、實驗室指標及 臨床表現判斷補液效果。對于心腎功能不全的患者，在補 液的過程中要 檢測血漿滲透壓，警惕補液過多。 2 維持正常血鈉：如果糾正后的血鈉濃度正常或升高，則最初以 250500ml/h 的速度補充0.45%NaCI，同時輸入0.9%NaCI。如果糾正后 的血鈉濃度低于正常，僅輸入0.9%NaCI。糾正的Na+=測得的 Na +(mg/dl)+1.6x 血糖 值(mg/dl) 100/100 3胰島素：連續(xù)靜脈輸 注胰島素0.1U/kg/h ，重 度DKA患者則以 0.1U/kg 靜注后 以0.1U/kg/h 輸注。若第1h內血糖 下降不到

14、10%,則以 0.14U/kg 靜注后繼續(xù)先前的速度輸注。當DKA患者血酮值的降低速度V 0.5mmol/l/h ,則需增加胰島素的劑量1U/h。 當DKA患者的 血糖 11.1mmol/L ,HHS患者的 血糖 40ml/h )的前提下，應開始補鉀。一般在每1L輸入溶液中 加 KCl 1.5 3.0g。血鉀 4.0 5.2mmol/L 時補 KCl0.8g/l/h ，血鉀 3.3 4.0mmol/L 時補KCI1.5g/l/h ,發(fā)現 血鉀 7.0。此后每2小時測定一次靜脈血pH,如果需 要，治療應該每2h重復進行一次。 6.補磷：大多數DKA患者無磷酸鹽治療的指征。對心衰、貧血、 呼吸抑制

15、以及血漿磷酸鹽濃度V 0.3mmol/L者可以補充磷酸鹽以避免低 磷相關的心肌、骨骼肌麻痹及呼吸抑制。可以將磷酸鉀4.26.4g 加 入輸液中，同時監(jiān)測血鈣。建 議給予KCl: K 3PQ=2:1的配比方案治療。 四、DKA緩解的標準包括血糖 V 11.1mmol/L，血酮 V 0.3mmol/L，血 清HCO15mmol/L，靜脈血pH 7.3，陰離子間隙 70歲或腎小球濾過 率w 60ml/min 者減 量至0.20.3U/kg。其中1/2為基礎 量，選擇長 效 胰島素iHqd或中效胰島素iH bid ; 1/2量用于餐前，選擇速效或短效 胰島素，均分至三餐前。 持續(xù)腸內營養(yǎng)的患者，每4小

16、時給予一次速效胰島素或每6小時給 予一次短效胰島素。 2. 臨時糾正高血糖的胰島素用量： 血糖未達標者，如正常進食，根據附表1中“常規(guī)”一列在餐前和 睡前加用短效或速效胰島素。如未能進食，根據下表中“胰島素敏感” 一列每4小時加用一次速效胰島素或每6小時加用一次短效胰島素。如 果血糖持續(xù)140mg/dl(7.8mmol/L)，胰島素加用量由“胰島素敏感” 一列轉到“常規(guī)” 一列，或由“常規(guī)” 一列轉到“胰島素抵抗” 一列。 反之，如血糖 400 14 16 18 也可采用附表2的方案，根據餐前血糖水平調整胰島素總量。 附表2. 皮下胰島素劑量調整參考方案 餐前血糖（mg/dl ）胰島素總量的調

17、整 100140不變 140180增加10% 180增加20% 7099減少10% V 70減少20% 3術后由 持續(xù)靜脈輸注 轉換 為皮 下間 斷注射胰島 素時，根 據前一 天的用量和當前進食情況確定 皮下胰島素劑量。最近68小時的胰島 素平均泵速X 24 =全天總量。 參考文獻 1. Joshi GP, Chung F, Vann MA, et al; Society for Ambulatory Anesthesia.Societyfor Ambulatory Anesthesia consensus statement on perioperative blood glucose ma

18、n ageme nt in diabetic patie nts un dergo ing ambulatory surgery.A nesthA nalg. 2010 Dec;111(6):1378-87. 2. Vann MA. Man ageme nt of Diabetes Medicati ons for Patie nts Un derg oing Ambulatory Surgery.A nesthesiolCIi n. 2014 Jun ;32(2):329-339 3. Lazar HL, McDonnell M, Chipkin SR, et al; Society of

19、ThoracicSurgeons Blood Glucose GuidelineTask Force. The Society of Thoracic Surge ons practice guideli ne series: Blood glucose man ageme nt duri ng adult cardiac surgery.A nn Thorac Surg. 2009 Feb;87(2):663-9. 4. Sebra nek JJ, Lugli AK, Coursin DB. Glycaemic con trol in the perioperative period.Br J An aesth. 2013 Dec;111Suppl 1:i18-34. 5. Wei NJ, Wexler DJ. Perioperative Glucose Management.Hosp Med Clin. 2012 Oct 1;1:e508-e519. 6. Jacobi J, Bircher N, Krin sley J, et al.Guideli nes for the use of an in suli n in fusi on for the man agem