泌尿系統(tǒng)病例教學解析總結(jié)

1、教學條件 泌尿系統(tǒng)病例討論病例 1 尿頻、尿急、尿痛病例 2 肉眼血尿、水腫、乏力病例 3 水腫、蛋白尿病例 4 惡心、嘔吐、尿少病例 5 發(fā)熱、皮疹、少尿病例 6 腰痛、血尿、蛋白尿病例 7 皮疹、水腫、少尿病例 8 浮腫、蛋白尿、少尿病例 9 水腫、蛋白尿、夜尿增多病例 10 水腫病例 1尿頻、尿急、尿痛張，女性， 26 歲。主訴反復性尿頻、尿急、尿痛1 個月?，F(xiàn)病史 1 個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛，伴恥骨弓上不適，無發(fā)熱、腰痛、肉眼血尿，于當?shù)蒯t(yī)院就診，化驗尿白細胞高，鏡下血尿，診為“尿路感染”，服用抗菌素（氧氟沙星， d）5 天后上述癥狀好轉(zhuǎn)。 5 天前患者不明原因再次出現(xiàn)尿

2、頻、排尿不適。為系統(tǒng)治療入我院。病程中無浮腫及少尿。既往史無結(jié)核病史及結(jié)核接觸史， 無藥物過敏史。體格檢查 bp 120/70mmhg。眼瞼無水腫。咽部無紅腫。雙肺呼吸音清，心率 62 次/ 分、腎區(qū)無叩擊痛，脊肋角及輸尿管點壓痛（ - ），雙下肢無水腫。輔助檢查尿常規(guī) : 尿蛋白 - ，尿潛血 2+，wbc 3040 個/hp，細菌計數(shù) 167 個/hp；血常規(guī)及便常規(guī)正常。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：新婚女性，急性起?。环磸统霈F(xiàn)明顯尿路刺激癥狀及恥骨弓不適； 查體無明顯體征，腎區(qū)叩痛（ - ）；化驗有白細胞及細菌尿，尿潛血（ 2+），尿蛋白（ - ）。問題 2 為明確診斷

3、應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應(yīng)追問的病史： 有無全身感染癥： 乏力、發(fā)熱、頭痛、食欲不振等；有無排尿不暢，血色尿塊；有無腎結(jié)石病史。為明確診斷，應(yīng)做以下檢查：清潔中段尿培養(yǎng)及藥敏試驗、 腎功能、雙腎彩超等。 結(jié)果如下：清潔中段尿培養(yǎng)大腸埃希菌落計數(shù) 105/m；雙腎彩超：大小正常。問題 3 下尿路感染的診斷標準是什么？解說新鮮清潔中段尿細菌定量培養(yǎng)菌落數(shù)105/m；清潔離心中段尿沉渣白細胞5個 /hp，且涂片找到細菌者；膀胱穿刺尿培養(yǎng)陽性。必須符合上列指標之一者， 方能確診。問題 4 本病需與哪些疾病相鑒別？解說急性腎盂腎炎急性腎盂腎炎病人表現(xiàn)為明顯的膀胱刺激癥狀，白細胞尿、膿尿、腰痛

4、、上腹部疼痛，肋脊角、上輸尿管壓痛，腎區(qū)叩痛和壓痛，并伴有全身感染癥狀：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐，食欲不振等，故有些急性腎盂腎炎患者的臨床表現(xiàn)與膀胱炎相似， 而且兩者的臨床癥狀多有重疊，故僅憑臨床表現(xiàn)難以鑒別，需進一步做定位檢查確定診斷。臨床上鑒別診斷要點：a. 除有尿頻、尿急、尿痛及排尿不適外，有明確的腰痛和 / 或下腹部痛，脊肋角及輸尿管點壓痛，腎區(qū)壓痛和叩痛者多為腎盂腎炎。b. 有全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱( 體溫 38) 、頭痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀者多為腎盂腎炎。c. 有多次尿路感染史及復雜性尿路感染者多為腎盂腎炎。d. 腎盂腎炎的致病菌常為變形桿菌等少見致病菌。e. 經(jīng)治

5、療后癥狀已消失，但在停藥后又復發(fā)者，或單劑或短療程治療失敗者多為腎盂腎炎。f. 經(jīng)治療后仍留有腎功能不全表現(xiàn)， 能排除其他原因所致者； 或 x 線腎盂造影有異常改變者為腎盂腎炎。實驗室鑒別診斷要點：a. 尿常規(guī)檢查除有膿細胞、 紅細胞外常常伴有少量蛋白尿 ( 微量 -+) 及白細胞管型者多為腎盂腎炎。b. 伴有血白細胞計數(shù)升高， 血沉增快者多為腎盂腎炎。c. 輸尿管導管法及膀胱沖洗后尿培養(yǎng)結(jié)果陽性者多為腎盂腎炎；陰性者多為膀胱炎。d. 尿中抗體包裹細菌陽性者多為腎盂腎炎 ; 陰性者多為膀胱炎。e. 血清抗體滴定度高者多為腎盂腎炎。泌尿系結(jié)核結(jié)核性膀胱炎以顯著的尿路刺激癥狀為主要表現(xiàn)，常伴有顯著

6、的血尿及全身結(jié)核病的其他表現(xiàn)。尿培養(yǎng)可檢出結(jié)核菌，而普通細菌培養(yǎng)陰性，尿沉渣可檢出結(jié)核桿菌，泌尿系影像學檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核的證據(jù)。 但應(yīng)注意泌尿系結(jié)核常并發(fā)繼發(fā)性非特異性膀胱炎。因此，若病人經(jīng)積極正規(guī)的抗菌治療后尿道刺激癥狀仍無改善，應(yīng)高度懷疑本病的存在。膀胱腫瘤、腎腫瘤a. 多發(fā)生于老年人， 常為無痛性、間歇性血尿。b. 多無明顯不適，少數(shù)有輕度膀胱刺激癥狀，伴有或不伴有腰痛。c. 尿常規(guī)檢查，以紅細胞為主；尿細菌培養(yǎng)陰性；尿瘤細胞檢查陽性。d. 行 b 超、 ct檢查可明確診斷。尿道綜合征 (acute urethral syndrome) 又稱無菌性尿頻、排尿困難綜合征 a. 女性患者多見，

7、約占 50%。b. 病因不明，可能與尿路局部損傷、刺激或過敏 ( 如性交損傷、外用避孕藥或工具、洗浴液、除臭噴霧劑的應(yīng)用 ) 有關(guān)；亦有人認為可能是尿路動力學功能異常， 特別是逼尿肌和括約肌的共濟失調(diào)； 還有人認為是下尿路的非感染疾病( 如尿道憩室、異物、尿道口肉阜等 ) 所致，或由尿道腺體慢性炎癥、 婦科慢性炎癥和慢性結(jié)腸炎所致。 大部分患者是由焦慮性神經(jīng)官能癥引起。c. 有尿頻、尿急、尿痛或排尿不適、膀胱區(qū)疼痛；患者常有尿頻、 排尿困難癥狀， 但無發(fā)熱、白細胞增高等全身癥狀。d. 無膿尿及細菌尿。尿中白、紅細胞數(shù)增加不明顯 10 個/hp；多次尿細菌培養(yǎng)菌落數(shù)105/ml 。e. 用抗生素

8、治療無效。有心理因素的患者，當分散注意力時，尿頻的癥狀可明顯減輕。長期服用安定片有一定療效。問題 5 留尿培養(yǎng)標本有哪些要求？解說抗菌藥前或停用抗菌藥物 7 天后；尿液在膀胱停留大于 6 小時。留尿后 1 小時內(nèi)送培養(yǎng)或冷藏保存。留尿時注意無菌操作。問題 6 本例內(nèi)科治療措施有哪些？解說一般治療充分休息，鼓勵多飲水，使尿量增加促進細菌及炎性滲出物從尿液中排出?？垢腥局委焼蝿┝刊煼ǎ悍椒ㄈ缦拢?a. 磺胺甲基異惡唑(smz)、甲氧芐氨嘧啶 (tmp)、碳酸氫鈉 , 一次頓服 ( 簡稱 sp3單劑 ) 。b. 氟哌酸，一次頓服。 c. 羥氨芐青霉素 ，一次頓服。 d. 氧氟沙星 , 一次頓服。 e

9、. 阿莫西林，一次頓服。單劑療法注意事項： a. 大多數(shù)膀胱炎病人經(jīng)大劑量單劑抗菌治療后，1 2 天尿菌就可轉(zhuǎn)陰，但必須于治療后追蹤6 周，如有復發(fā)，則多為腎盂腎炎，應(yīng)予抗生素26 周； b. 單劑療法不適用妊娠婦女、糖尿病患者、男性患者、機體免疫力低下者、 復雜性尿路感染及上尿路感染患者。短程療法：方法如下：復方磺胺甲惡唑2 片，每日 2 次；阿莫西林 , 每日 4 次；氧氟沙星 , 每日 3 次。案例短評本案例意在讓學生熟悉掌握膀胱炎的診斷、鑒別診斷及治療的思維程序，嚴格掌握診斷標準，在治療上應(yīng)避免亂用抗生素，以避免給患者帶來不必要的經(jīng)濟負擔和醫(yī)源性抗生素耐藥。( 吳昊 )?病例 2肉眼血

10、尿、水腫、乏力董，女性， 57 歲。主訴發(fā)現(xiàn)肉眼血尿 29 年，間斷水腫 10 余年，乏力 2 個月?，F(xiàn)病史緣于 29 年前“感冒”后出現(xiàn)肉眼血尿，為全程肉眼血尿，伴有腰痛、尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱、 寒戰(zhàn)，最高體溫 39，就診于“九臺鎮(zhèn)醫(yī)院”， 化驗尿蛋白 2+、紅細胞及白細胞高，診斷為“腎炎”，予以青霉素等藥物治療后上述癥狀消失， 復查尿常規(guī)仍尿蛋白 2+，此后多次復查尿蛋白 2+，有時潛血陽性。 10 多年前開始間斷出現(xiàn)雙下肢水腫， 診斷為“慢性腎小球腎炎”， 間斷用中藥治療。 20 個月前下肢水腫加重，并出現(xiàn)眼瞼水腫，就診于“汽車廠職工醫(yī)院”，測血壓 170/100mmhg,化驗尿蛋白

11、2+、血肌酐超過 200mol/l ，予以降壓、排毒、對癥治療 1 個月，病情好轉(zhuǎn)，復查腎功能指標無明顯變化。 2 個月前開始出現(xiàn)乏力，有時惡心，復查血肌酐 860mol/l ，為系統(tǒng)治療入院。病程中有皮膚瘙癢，偶有頭暈。既往史身體健康。體格檢查 t ， p 60 次/ 分， r16次/ 分， bp 190/100mmhg。中度貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音， 心率 60 次/ 分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) wbc109/l 、rbc1012/l 、hgb83g/l 、plt 109/l ；尿常規(guī) pro3+

12、、bld 2+、leu 1+、 wbchpf、 ec 28/hpf、 bacthpf；腎功能 cre860mol/l 、 bunl、ua mol/l 、 co2cp l；血鈣 l。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：中年女性；病程長；以慢性腎炎綜合征為主要表現(xiàn)， 即血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎功能異常；化驗有貧血、酸中毒及低鈣。問題 2 為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應(yīng)追問的病史： 有無反復尿路刺激征及夜尿增多；有無光過敏、反復口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)；有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無肝病病史；有無高血壓、糖尿病家族史；有無腎毒性藥物服用史；經(jīng)追問病史

13、得知該患者無反復尿路刺激征及夜尿增多，無光過敏、反復口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛等繼發(fā)腎病表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難，無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史，無長期服用冠心蘇合丸、 解熱鎮(zhèn)痛劑等腎毒性藥物服用史。為明確診斷， 應(yīng)做以下檢查： 24 小時尿蛋白定量、中段尿培養(yǎng)、肝功能、血糖、血脂、無機磷、乙肝病毒標志物、甲狀旁腺素、血清蛋白電泳、胸片、心電、腹部超聲等。結(jié)果如下：胸片示兩肺紋理增強， 余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小 8040mm、右腎大小7838mm，雙腎實質(zhì)回聲增強， 其內(nèi)結(jié)構(gòu)欠清，雙輸尿管無擴張， cdfi：雙腎內(nèi)血流減少，膀胱未見異常； 24 小時尿蛋白定量； 尿培養(yǎng)無菌生長；血磷

14、 l；甲狀旁腺素 l；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳、凝血常規(guī)正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體陰性。問題 3 結(jié)合該患者病史特點， 臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？原發(fā)病診斷及依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？解說該患臨床診斷首先考慮慢性腎衰竭 （尿毒癥期），其依據(jù)：病史長；化驗腎功能血肌酐超過 707mol/l ；泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少；有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高。原發(fā)病診斷為慢性腎小球腎炎，其依據(jù)：患者有慢性腎炎綜合征表現(xiàn) （血尿、蛋白尿、水腫、高血壓及腎損害），尿蛋白較多，曾于多家醫(yī)院診斷此病，無其他繼發(fā)腎病表現(xiàn)，血 球蛋白不高，高

15、血壓病史短，無高血壓家族史，排除其他繼發(fā)腎病。需與下列疾病鑒別：慢性腎盂腎炎考慮此病是因為女性為易感人群，患者曾有尿路刺激征，現(xiàn)尿常規(guī)白細胞高；但此病先累積小管后損害小球，故尿改變輕，尿蛋白少，尿比重低，常反復發(fā)作尿路刺激征，彩超提示雙腎非對稱縮小，患者 29 年來多次查尿常規(guī)尿蛋白 2+，不支持此病， 但慢性腎臟病常合并尿路感染， 本患者尿培養(yǎng)無菌生長，一方面不能除外假陰性結(jié)果，另一方面考慮可能腎小球基底膜屏障受損后尿白細胞漏出。高血壓腎病考慮此病是因為患者有高血壓，但一般高血壓需 10 年以上才出現(xiàn)腎損傷，先表現(xiàn)腎小管損害后有腎小球損害， 臨床表現(xiàn)為尿蛋白量相對減少，尿比重可減低，尿酸多升

16、高，但患者發(fā)現(xiàn)高血壓不到 2 年，無高血壓家族史，尿蛋白較多，均不支持。該病與原發(fā)慢性腎小球腎炎主要鑒別點如下表：表 3-1 高血壓腎病與慢性腎小球腎炎的鑒別要點高血壓腎病慢性腎小球腎炎病史高血壓病史及家族史腎炎病史年齡中老年多見中青年多見高血壓與尿異常先后關(guān)系先有長期高血壓而后有尿改變先有尿改變或與高血壓同時出現(xiàn)貧血、低蛋白血癥發(fā)生晚且輕發(fā)生早且重腎小管與腎功能損害小管功能損害在先小球損害在先或小球小管功能同時損害尿常規(guī)尿蛋白及紅細胞較少尿蛋白及紅細胞較多腎外其他并發(fā)癥眼底、 心腦血管并發(fā)癥重眼底改變較輕腎功能損害相對輕相對明顯其他繼發(fā)性腎病女性應(yīng)警惕結(jié)締組織疾病，該患病史中無皮膚過敏史，

17、無皮膚黏膜出血點及瘀斑，無光過敏及關(guān)節(jié)腫痛， 球蛋白不高，可排除，必要時查抗核抗體等檢查明確。問題 4 我國及 k/doqi對慢性腎衰的分期如何？解說表 3-2 我國 crf分期crf分期肌酐清除率（ ml/min ）血肌酐（ mol/l ）血肌酐（ mg/dl ）說明腎功能代償期5080133相當于 ckd2期腎功能失代償期 20 50186相當于 ckd3 期腎功能衰竭期 1020451相當于 ckd4期尿毒癥期 10707相當于 ckd5期表 3-3 美國腎臟病基金會 k/doqi專家組對 ckd分期的建議分期特征 gfr水平（ ml/min ）防治目標 - 措施 1 已有腎損害， gf

18、r正常 90ckd診治，緩解癥狀；保護腎功能2gfr輕度減低 6089 評估、減慢 ckd進展；降低心血管病患病危險3gfr中度減低 3059 減慢 ckd進展；評估、治療并發(fā)癥4gfr重度減低 1529 綜合治療，透析前準備5esrd（腎衰竭） 10 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替代治療問題 5 腎性貧血的原因應(yīng)考慮哪些？解說可從以下幾方面考慮： 主要是腎產(chǎn)生紅細胞生成素減少；鐵的攝入減少；血液透析過程失血或頻繁的抽血化驗； 腎衰時紅細胞生存時間縮短；葉酸缺乏；體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)；尿毒癥毒素對骨髓的抑制等。問題 6 本病例的治療措施有哪些？解說針對原發(fā)病的治療由于患者雙腎已縮小，腎小球已硬化， 針對慢性

19、腎小球腎炎已無特殊治療。避免或去除疾病加重的因素如及時有效地控制高血壓、控制蛋白尿、避免用腎毒性藥物等。營養(yǎng)治療蛋白的攝入量（ kgd），如有條件可在低蛋白飲食基礎(chǔ)上同時補充適量的必需氨基酸或 / 和 - 酮酸，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主，磷攝入量 600 800mg/d，熱量攝入量 3035kcal/ （kgd）。藥物治療 a. 糾正酸中毒； b. 高血壓的治療；c. 貧血的治療； d. 低鈣血癥、高磷血癥的治療；e. 防治感染； f. 如不同意替代治療可采取口服吸附療法和導瀉療法。替代治療 a. 血液透析； b. 腹膜透析； c. 腎移植。本例患者應(yīng)考慮替代治療，如打算血液透析暫時不同意透析可先行動靜

20、脈內(nèi)瘺手術(shù)為透析做準備。案例短評這是一個典型的慢性腎小球腎炎、 慢性腎衰竭 - 尿毒癥期的病例，通過本病例可以掌握慢性腎衰的診斷流程。根據(jù)：病史長、血肌酐高、泌尿系彩超提示雙腎縮小，血流減少，有貧血、高磷、低鈣、酸中毒及甲狀旁腺素升高等慢性腎衰表現(xiàn)診斷慢性腎衰竭。通過化驗腎功能血肌酐超過 707mol/l 可以判定慢性腎衰的分期為尿毒癥期， 需考慮替代治療。綜合病史， 體征及輔助檢查認為原發(fā)病為慢性腎小球腎炎。值得注意的是：臨床上一部分慢性腎小球腎炎導致的慢性腎衰竭早期并無典型癥狀，而是以腎功能異常而首次發(fā)現(xiàn)，尤其是年輕男性患者，原來身體素質(zhì)較好，未定期體檢，短期發(fā)現(xiàn)疾病即為尿毒癥，無其他繼發(fā)

21、腎病表現(xiàn)， 常常是慢性腎小球腎炎導致的慢性腎衰竭，這就要求我們要加強宣教，定期體檢，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預防，定期隨診，提前為替代治療做準備。( 陳燕 )?病例 3水腫、蛋白尿黃，女性， 67 歲。主訴尿中泡沫增多、水腫1 個月?，F(xiàn)病史 1 月來無明顯誘因出現(xiàn)尿中泡沫增多，伴水腫，雙下肢為著，眼瞼亦水腫，活動后明顯，休息后可減輕，偶有腹脹，無腹痛，無肉眼血尿，無尿頻、尿急及尿痛，無胸悶及呼吸困難。 3 天前就診檢查：尿蛋白3+，潛血 2+，紅白細胞正常；血白蛋白 25g/l ，總蛋白 52g/l ；甘油三酯 l，低密度脂蛋白膽固醇l，高密度脂蛋白固醇 l；泌尿系 b 超未見異常?；颊?

22、個月前檢查尿常規(guī)正常。既往史身體健康。體格檢查 bp 130/80mmhg，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，眼瞼輕度水腫，心肺腹部查體無異常，腹軟，無壓痛及反跳痛， 移動性濁音陽性，雙下肢中度水腫。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：老年女性；病程較短；以水腫、蛋白尿為主癥；存在高脂血癥，低蛋白血癥。問題 2 為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應(yīng)追問的病史：該患者是否有糖尿病、乙型肝炎等疾病病史； 有無周身骨痛、 發(fā)熱、皮疹及關(guān)節(jié)痛等伴隨癥狀；水腫前有無咳嗽、咳痰及咳血，有無皮膚等局部感染；是否有少尿，肢體紅腫等癥狀。經(jīng)追問病史得知該患者無糖尿病及乙型肝炎病史， 無明顯周身骨痛

23、、關(guān)節(jié)痛及發(fā)熱，皮膚黏膜無皮疹。水腫前無咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，近期尿量減少，24 小時尿量約 800ml，無肢體紅腫等。為明確診斷，還應(yīng)做以下檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、血離子、血糖、肝炎病毒標志物、24 小時蛋白定量、血漿蛋白電泳、抗核抗體、血補體 c3、c4、腫瘤因子、凝血常規(guī)、胸片、腎穿刺活檢等。結(jié)果如下：血常規(guī)： wbc 109/l ，ne ，hgb110g/l ；肝功能、腎功能、血離子及血糖正常；肝炎病毒標記物正常； 24小時尿蛋白定量為；血漿蛋白電泳 球蛋白正常；抗核抗體未見異常；血補體 c3、c4正常；腫瘤因子及凝血常規(guī)正常；胸片未見明顯異常。入院后完善相關(guān)準備后行 b

24、 超引導下經(jīng)皮腎穿刺活檢病理回報 : 全片共 19 個腎小球，1 個球性硬化基底膜節(jié)段性增厚，上皮側(cè)可見少量釘突形成，上皮下可見嗜復紅物質(zhì)沉積。免疫組化 igg(+) ，符合膜性腎病 i-ii 期。問題 3 結(jié)合該病例特點，該患者應(yīng)考慮為何病？診斷依據(jù)是什么？需與哪些疾病進行鑒別診斷？解說該患者考慮為原發(fā)性腎病綜合征， 依據(jù)為該患者存在“三高一低”癥狀： 24 小時尿蛋白定量大于；血漿白蛋白小于 30g/l ；水腫，活動后明顯，休息后減輕；合并高脂血癥。該患者根據(jù)腎穿結(jié)果考慮病理診斷為膜性腎病。原發(fā)性腎病綜合征的診斷需排除繼發(fā)性腎病綜合征，需要鑒別診斷的疾病有：糖尿病腎病、 腎臟淀粉樣變和惡性

25、腫瘤這幾種疾病是引起老年繼發(fā)性腎病綜合征的常見原因，本例患者無糖尿病病史，血糖正常，不考慮糖尿病。 腎臟淀粉樣變性約占老年腎病綜合征的 15%，其中大部分繼發(fā)于多發(fā)性骨髓瘤或慢性感染性疾病， 腎臟病理可見淀粉樣物質(zhì)沉積，根據(jù)病理結(jié)果， 不支持本病。另外，7%20%的老年腎病綜合征與惡性腫瘤有關(guān)，發(fā)病機制可能與腫瘤相關(guān)的免疫復合物沉積在腎小球基底膜上造成基底膜損傷有關(guān)，多見于肺癌、結(jié)直腸癌、腎癌、乳腺癌和胃癌，該患者無淋巴結(jié)腫大， 結(jié)合腫瘤因子不支持惡性腫瘤的可能。系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)生于育齡女性，老年人亦有發(fā)病，伴有多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)，如光過敏、口腔潰瘍、漿膜腔積液、心臟及腎臟損害等， 球蛋白多高于

26、正常，補體c3 降低，抗核抗體陽性，腎臟病理可見多種免疫復合物沉積，呈現(xiàn)“滿堂亮”，根據(jù)該患者臨床癥狀、體征及輔助檢查不支持本病。問題 4 老年人原發(fā)性腎病綜合征的病理類型多表現(xiàn)為什么？膜性腎病的治療及預后如何？解說以膜性腎病最常見 (54%)，其次為微小病變型 (19%)，系膜增生性腎小球腎炎 (10%)，膜增生性腎小球腎炎 (8%)，其他如腎小球硬化等(9%)。其中微小病變型激素治療效果較好， 積極行腎穿刺活檢明確病理類型，對確立病理診斷、指導治療及判斷預后均有很大的價值。 一般狀況好，無腎臟穿刺的禁忌證的患者，可行腎穿刺活檢。膜性腎病常呈緩慢進展， 約 60%70%的早期膜性腎病患者 (

27、 尚未出現(xiàn)釘突 ) 經(jīng)糖皮質(zhì)激素和細胞毒藥物治療后可達到臨床緩解。此外，血管緊張素 ii 受體阻滯劑 (arb)及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (acei) 對減輕腎小球的高濾過狀態(tài)、減少尿蛋白、保護腎功能有肯定的益處。問題 5 腎病綜合征常見的并發(fā)癥有哪些？解說感染：與蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂及應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療有關(guān)， 常見的感染部位的順序為呼吸道、泌尿道、皮膚；血栓、栓塞性并發(fā)癥：腎靜脈血栓最為常見，此外肺血管血栓、下肢靜脈、下腔靜脈、冠狀血管及腦血管血栓也不少見；急性腎衰竭：因有效血容量不足而致腎血流量下降， 誘發(fā)腎前性氮質(zhì)血癥，經(jīng)擴容、利尿后可得到恢復；蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂。該患目前通過

28、追問病史，查體及輔助檢查考慮無明顯合并癥。問題 6 腎病綜合征應(yīng)如何治療？決定預后的因素有哪些？解說一般治療：臥床休息，適量優(yōu)質(zhì)蛋白飲食（ kgd），保證熱量。對癥治療：水腫嚴重時予以利尿消腫治療， 應(yīng)用利尿劑及血漿、白蛋白等；積極控制血壓以降低尿蛋白，可應(yīng)用 acei 及 arb等藥。主要治療：抑制免疫及炎癥反應(yīng)，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，原則為起始足量，緩慢減藥，長期維持；同時應(yīng)用細胞毒藥物，如環(huán)磷腺苷、環(huán)孢素等。中醫(yī)藥治療：應(yīng)用雷公藤多甙等。防治并發(fā)癥：積極防治感染；應(yīng)用抗凝藥及抗血小板聚集藥預防血栓栓塞性并發(fā)癥； 發(fā)生急性腎衰竭時應(yīng)用袢利尿劑，積極治療原發(fā)病，堿化尿液等，必要時應(yīng)做血液透析。決定

29、預后的因素有：病理類型：一般來說，微小病變型腎病和輕度系膜增生性腎小球腎炎的預后好，微小病變型腎病易復發(fā)，早期的膜性腎病仍有較高的治療緩解率， 晚期雖難以達到治療緩解，但病情多數(shù)進展緩慢，發(fā)生腎衰竭較晚，系膜毛細血管性腎小球腎炎及重度系膜增生性腎小球腎炎療效不佳， 較快進入慢性腎衰竭。臨床因素：大量蛋白尿、高血壓和高血脂均可促進腎小球硬化。 存在反復感染、血栓栓塞并發(fā)癥者影響預后。案例短評這是一個典型的腎病綜合征的病例，通過此病例可以讓學生了解腎病綜合征的診斷流程： 通過“三高一低”癥狀可診斷為腎病綜合征；排除容易合并的繼發(fā)性因素，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、過敏性紫癜、糖尿病等在臨床上經(jīng)常表現(xiàn)為腎病綜

30、合征； 最好進行腎活檢，明確病理診斷；判斷有無并發(fā)癥。值得強調(diào)的是腎病綜合征的治療及判斷預后主要依靠病理，因此行腎臟病理檢查至關(guān)重要。（王紅月）?病例 4惡心、嘔吐、尿少王，男性， 27 歲。主訴惡心、嘔吐10 天，伴尿少 2 天?，F(xiàn)病史緣于 15 天前因“感冒”自服解熱鎮(zhèn)痛藥（具體藥名不詳），同時就診于當?shù)卦\所，未行系統(tǒng)檢查，靜點加替沙星，日二次，連用3 天，流涕、咽痛等癥狀好轉(zhuǎn)， 但 10 天前始出現(xiàn)惡心、嘔吐，呈非噴射樣嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，食欲不振伴有腰痛， 無頭痛及眼眶痛，就診于“九臺市醫(yī)院”，考慮為“胃腸炎”，口服健胃消食片等，惡心、嘔吐未見好轉(zhuǎn)，近兩天來尿量明顯減少，24 小時

31、尿量約 200ml，為求進一步診治今日到我院門診，化驗尿蛋白1+、尿潛血 1+，血肌酐為 540mol/l ，以“腎功能衰竭”收入院。 病程中無肉眼血尿、 尿頻、尿急、尿痛及發(fā)熱，睡眠尚可，大便正常。既往史無特殊記載。體格檢查 t ， p 70 次/ 分， r 16 次 / 分， bp 140/90mmhg，無貧血貌，眼瞼無水腫，雙肺未聞及干濕音，心率 70 次/ 分，律整，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及，各輸尿管點無壓痛，雙腎區(qū)叩痛陽性，雙下肢輕度可凹陷性水腫。輔助檢查血常規(guī) wbc109/l 、rbc1012/l 、 hgb123g/l 、plt177109/l ；尿常規(guī) pro1+、bld 1

32、+、glu 1+、wbc hpf、ec 28/hpf、bact hpf、尿比重、上皮細胞管型 23/hpf；腎功能 cre540mol/l 、bunl、uamol/l 、co2cpl；離子 ca l。問題 1 該病例有哪些臨床特點？解說臨床特點：青年男性；病程短；以惡心、嘔吐、食欲不振等消化系統(tǒng)癥狀和尿少為主要表現(xiàn)； 化驗有輕度貧血、 腎功能改變。問題 2 為明確診斷應(yīng)追問哪些病史？做哪些輔助檢查？解說應(yīng)追問的病史：既往有無慢性腎臟病史；有無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)；有無胸悶、氣短、呼吸困難等心衰表現(xiàn)；有無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等； 有無肝病、高血壓、糖尿病家族史；有無上腹部疼痛、反酸、噯

33、氣及黑便等。經(jīng)追問病史得知該患者既往無慢性腎臟病史， 無肝病病史，無高血壓、糖尿病家族史， 無上腹部疼痛、 反酸、噯氣等，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿等，無發(fā)熱、頭痛、眼眶痛等表現(xiàn)，無胸悶、氣短、呼吸困難。為明確診斷， 應(yīng)做以下檢查： 腎功能、肝功能、血糖、血脂、血離子、乙肝病毒標志物、血清蛋白電泳、出血熱抗體、胸片、心電、腹部超聲、腎圖等。結(jié)果如下：血尿素氮為 15mmol/l，血肌酐為 650mol/l ，血鉀 l，血鈣 l，血磷l；肝功能、血糖、血脂、蛋白電泳正常，乙肝六項、丙肝抗體、梅毒螺旋體、人免疫缺陷病毒抗體、出血熱抗體陰性；胸片示兩肺紋理增強，余無異常；心電圖正常；彩超示左腎大小

34、 12050mm、右腎大小 11048mm，雙腎實質(zhì)回聲增強，雙輸尿管無擴張， cdfi：雙腎內(nèi)血流較豐富，膀胱未見異常；腎圖：左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。問題 3 結(jié)合該患者病史特點， 臨床診斷首先考慮的是什么？其診斷依據(jù)是什么？病因考慮是什么？需與哪些病因鑒別？解說該患者臨床診斷首先考慮急性腎衰竭 （少尿期），其依據(jù)：病史短， 24 小時尿量少于400ml；化驗腎功能血肌酐超過正常，且絕對值每日平均增加大于 mol/l ；泌尿系彩超提示雙腎增大，血流較豐富；無貧血，無低鈣高磷；腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖。其病因診斷為腎實質(zhì)性因素（急性間質(zhì)性腎炎

35、），其依據(jù)：患者有口服解熱鎮(zhèn)痛藥和靜點喹諾酮類藥物史；輕度蛋白尿、血尿、腎性糖尿、低比重尿；既往否認慢性腎臟病史、 高血壓病史、糖尿病史。需與下列病因相鑒別：腎前性因素該患者病史中有惡心、嘔吐，食欲不振 10 天，有血容量減少的因素，可考慮腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎前性急性腎衰竭的常見病因是各種原因?qū)е碌挠行用}血容量減少和腎內(nèi)血流動力學改變等引起腎灌注減少，腎小球濾過率降低，但不存在腎實質(zhì)損害。腎前性急性腎衰竭少尿時，血漿尿素氮與肌酐比值不成比例增加，尿比重大于，該患者這點不支持腎前性因素所致的急性腎衰竭。腎后性因素腎后性急性腎衰竭的特征是急性尿路梗阻， 梗阻可以發(fā)生在尿路從腎盂到尿道任

36、一水平，常見病因有結(jié)石、腫瘤、前列腺肥大等。病史中可出現(xiàn)突然尿量減少或無尿交替，腎絞痛，下腹部疼痛，腎區(qū)叩擊痛陽性，膀胱區(qū)叩診呈濁音等。 泌尿系超聲和x 線檢查可幫助診斷。其他腎實質(zhì)性因素如腎綜合征出血熱， 此病是由漢坦病毒引起的一種自然疫源性疾病， 鼠為主要傳染源。臨床上以發(fā)熱、休克、充血、出血和急性腎功能衰竭為主要表現(xiàn)，常有頭痛、腰痛、眼眶痛即“三痛”現(xiàn)象，血常規(guī)示白細胞數(shù)高，血小板降低，出血熱抗體可陽性，該患者有腰痛和腎功能衰竭， 其他改變不支持此病。問題 4 本病例的治療措施有哪些？解說糾正可逆的病因， 預防額外的損傷立即停用影響腎灌注或腎毒性的藥物， 適當補液后應(yīng)用利尿劑，積極處理感

37、染等因素，記24 小時出入量。維持體液平衡每日補液量應(yīng)為顯性失液量加上非顯性失液量減去內(nèi)生水量，臨床每日大致的補液量，可按前一日尿量加500ml 計算。飲食和營養(yǎng)蛋白的攝入量為（ kgd），對高分解代謝或接受透析的患者可適當放寬。 每日熱量攝入量為 35kcal/ （kgd），主要由碳水化合物和脂肪供應(yīng)，盡可能減少鈉、鉀、氯的攝入量。維持電解質(zhì)酸堿平衡 a. 糾正酸中毒；b. 糾正高鉀血癥的治療。透析治療 a. 血液透析； b. 腹膜透析?；謴推谝话銦o特殊治療，定期隨訪腎功能。案例短評這是一個典型的急性腎衰竭 - 少尿期的病例。通過本病例可以掌握急性腎衰竭的診斷流程。 根據(jù)： 病史短、發(fā)病急、

38、 24 小時尿量約 200ml、血肌酐高，且絕對值每日平均增加大于 mol/l ，泌尿系彩超提示雙腎增大，化驗無貧血、無低鈣高磷，腎圖示左右腎排泄功能緩慢，功能中度受損，呈梗阻型腎圖等急性腎衰竭的表現(xiàn)診斷急性腎衰竭（少尿期）；通過化驗腎功能血肌酐超過正常， 適當補液后應(yīng)用利尿劑，注意觀察 24 小時出入量，尿量無增加趨勢，且血肌酐在不斷升高，需考慮透析治療；綜合病史，體征及輔助檢查認為急性腎衰竭的病因診斷為藥物引起的急性間質(zhì)性腎炎。值得注意的是：引起急性腎衰竭的病因可分為腎前性、腎性、腎后性，其中腎后性因素通過影響學檢查較容易診斷， 對腎前性和腎性因素需要詳細詢問病史，如病史不清楚，考慮腎前性

39、因素時可行補液試驗，即輸液5%葡萄糖溶液 250ml 后，用速尿 40 100mg，以觀察輸液后循環(huán)系統(tǒng)負荷情況， 如補足血容量后血壓恢復正常，尿量增加，則支持腎前性因素。腎性急性腎衰竭可見于急進性腎小球腎炎、急性間質(zhì)性腎炎、全身疾病腎損害如狼瘡腎炎、紫癜性腎炎等，要根據(jù)特殊病史、化驗檢查及腎活檢可鑒別。 抗生素及解熱鎮(zhèn)痛藥引起腎性急性腎衰竭臨床上較常見， 這就要求我們要加強宣教， 避免亂用藥物，尤其是老年人、糖尿病、原有慢性腎臟病及危重患者，爭取早期發(fā)現(xiàn)疾病，早期診治及預防，定期隨診，降低急性腎衰竭發(fā)病率，提高治愈率。 ( 崔明姬 )?病例 5發(fā)熱、皮疹、少尿王，男性， 72 歲。主訴發(fā)熱、

40、周身皮疹 9 天，水腫、少尿 3 天?，F(xiàn)病史 12 天前因膽囊炎發(fā)作在當?shù)蒯t(yī)院靜點頭孢曲松 ( 具體用量不詳 ) 。于用藥第 3 天開始發(fā)熱（具體體溫不詳），并見周身密集分布的粟粒大小紅色皮疹， 伴有四肢關(guān)節(jié)及腰背部疼痛，經(jīng)抗過敏治療（具體不詳）后體溫逐漸下降，皮疹色澤略淺。入院前 3 天開始出現(xiàn)眼瞼水腫及肉眼血尿，尿量減少，每日約 300ml，伴惡心、嘔吐。門診尿常規(guī)示 rbc3+，pro3+，以“腎炎”收入院。既往史膽囊結(jié)石病史 6 年。無肝炎、結(jié)核病史及其接觸史。體格檢查 bp 140/80mmhg，t ， p 89 次/ 分， r 21 次 / 分。神志清楚，雙眼瞼水腫。周身密集分布的

41、粟粒大小紅色丘疹，色澤淺淡，無脫屑。聽診雙肺呼吸音粗糙。心率 89 次 / 分，節(jié)律規(guī)整，未聞及雜音。 腹平軟，莫非氏征陰性，雙側(cè)上、中輸尿管點壓痛陰性，雙側(cè)腎區(qū)叩擊痛陽性。雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查尿常規(guī)：白細胞 24/hp，紅細胞滿視野 /hp，蛋白（ +），比重。血常規(guī)： wbc 109/l ，e %，hb 115g/l 。血生化：bunl,cre mol/l ，ua 855mol/l ， glu（空腹） l。血離子、免疫球蛋白、補體正常?？购丝贵w及 anca陰性。彩超示左腎， 右腎；膽囊結(jié)石、膽囊炎。腎活檢：光鏡見 18 個腎小球，腎小球體積稍大，未見明顯病變；腎間質(zhì)可見較多的淋巴細胞

42、、中性粒細胞、嗜酸性粒細胞、單核細胞浸潤；部分腎小管上皮呈區(qū)域濁腫，空泡變性，腎小管管腔明顯變窄，間質(zhì)纖維輕度增生。問題 1 本病例的特點是什么？解說老年男性，病史短；起病前有明確的頭孢類抗生素用藥史；以發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛為首發(fā)表現(xiàn)，隨即出現(xiàn)水腫、少尿、肉眼血尿及胃腸道癥狀；尿常規(guī)提示血尿、蛋白尿（ +）及低比重尿；腎功及彩超提示腎功能嚴重受損，雙腎增大；腎臟病理示急性腎間質(zhì)改變；血嗜酸性粒細胞計數(shù)升高；腎彩超示膽囊結(jié)石、膽囊炎。問題 2 本病例的主要診斷思路是什么？解說這是腎內(nèi)科常見的一類病例， 其關(guān)鍵點在于腎功能衰竭。圍繞這一核心，首先，應(yīng)鑒別該腎功能衰竭的性質(zhì)為急性還是慢性。因為該病例病

43、史短，短期內(nèi)腎功能急劇惡化，伴少尿，故急性腎功能衰竭可能性大。查體及輔助檢查提示血尿、蛋白尿及低比重尿，無貧血，雙腎體積增大，進一步支持了急性腎衰竭的診斷。其次，應(yīng)進一步明確急性腎衰竭（ arf）的病因。 arf的病因分為腎前性、腎性及腎后性。結(jié)合本病例特點，鑒別如下：腎前性 arf是各種病因?qū)е履I臟血流灌注不足而引起的功能性腎衰竭， 通常具有導致腎臟缺血的明確病因，如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等。腎后性 arf指尿路梗阻引起的 arf，多由尿路器質(zhì)性疾病引起，如尿路內(nèi)、外腫瘤，尿路結(jié)石、血塊或壞死腎組織梗阻， 前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導致 （如

44、神經(jīng)原性膀胱）。以上兩點在本病例中均無典型提示， 故可能性不大。腎性 arf是腎實質(zhì)性病變導致的 arf，包括腎小管性、腎間質(zhì)性、腎小球性以及腎血管性病變。常在腎缺血（如脫水、失血、休克等）或腎中毒（藥物、生物毒素、重金屬等中毒）后發(fā)生，也常由藥物過敏或感染引起。本病例合并有明確的藥物過敏史，故為腎性arf，具體表現(xiàn)為急性過敏性間質(zhì)性腎炎合并急性腎衰竭。問題 3 常見的腎毒性物有哪幾類，其主要病理表現(xiàn)如何？解說以腎小管 - 間質(zhì)受累為主者a. 急性腎小管壞死：可由氨基甙類、頭孢菌素類、四環(huán)素、二性霉素 b、羧芐青霉素、氨芐青霉素、大劑量青霉素等導致。主要病理表現(xiàn)為近端腎小管上皮變性、壞死、基底膜斷裂及間質(zhì)水腫； 重癥病變可累及遠端腎小管，甚至