胸膜炎診斷與癥狀表現(xiàn)

1、病毒性胸膜炎診斷標(biāo)準(zhǔn)胸膜炎一般掛呼吸內(nèi)科 ,胸膜炎拍片顯示有胸腔積液。 病毒性胸膜炎就是什么？胸膜炎又稱“肋膜炎”,就是胸膜的炎癥。 為致病因素 (通常為病毒或細(xì)菌 )刺激胸膜所致的胸膜炎癥。胸腔內(nèi)可有液體積聚(滲出性胸膜炎 )或無液體積聚 (干性胸膜炎 )。炎癥消退后 ,胸膜可恢復(fù)至正常 ,或發(fā)生兩層胸膜相互粘連。 那么病毒性胸膜炎應(yīng) 該如何進(jìn)行檢查呢？病毒比胸膜炎常呈突起的劇烈胸痛 ,繼而出現(xiàn)胸腔積液。潛伏期為 2 日一 2 周。病程初期、 患者有不同程度的發(fā)熱，體溫一般波動在37、538、5 C，伴有輕度罹寒、同時有頭痛、咽痛 ， 全身不適 ,輕度干咳等上呼吸道感染癥狀或皮膚黏膜有出疹。

2、12 日后,迅速出現(xiàn)大范圍胸痛 ,疼痛呈針刺樣 ，并且逐漸加劇。胸痛常因深呼吸、說話、吞咽時而加劇，難以忍受、甚至出現(xiàn)大汗淋漓。疼痛也可放射到患側(cè)的肩部與上腹部。此時，?？陕劶靶啬つΣ烈?。隨著胸膜腔滲液的迅速增多。 12 周后胸痛減輕。 若有大量積液時 ，患者則出現(xiàn)氣短 ，呼吸音減弱 ，但無干 濕啰音。胸腔積液大部分為單側(cè) ，少數(shù)也可為雙側(cè) ;積液量通常少到中等量 ，罕有大量積液。病毒性胸膜炎出現(xiàn)胸膜腔積液后，有人認(rèn)為該病短期內(nèi)易出現(xiàn)胸膜增厚、粘連、胸腔積液呈包裹性、多房性。檢查 :(1) 血常規(guī) :白細(xì)胞計數(shù)正常或在早期略增高 ， 但很少超 12×109/L 。血沉增快。

3、(2) 痰結(jié)核菌檢查 :痰菌陽性。(3) 胸液檢查 :為滲出性 ，透明 ，草黃色 ，比重大于 1、 018，利凡她試驗(yàn)陽性 ，蛋白定量大于 30g/L。(4) 結(jié)核菌素試驗(yàn) :陽性。(5) 胸部X線檢查：中、下肺野大征密度增深陰影，少量積液時僅表現(xiàn)肋膈角變鈍。積液較多時,可見肺下野密度增加 ，陰影上緣自腋下向內(nèi)下方呈弧形分布。(6) 超聲波檢查 ：可發(fā)現(xiàn)透聲良好的液性暗區(qū) ，可提示穿刺的范圍、部位、深度。癥狀 ：胸膜炎最常見的癥狀為胸痛。突然發(fā)生的胸痛就是胸膜炎的主要癥狀。典型的胸痛為刺痛，在呼吸與咳嗽時加重 ，程度可有差異?？蓛H為隱隱不適 ，或僅在病人深呼吸或咳嗽時出現(xiàn)。臟層胸膜無痛感 ;疼

4、痛因壁層胸膜 疼痛引起。胸膜炎呈強(qiáng)迫側(cè)臥體位胸痛常突然出現(xiàn) ，程度差異較大 ，可為不明確的不適或嚴(yán)重的刺痛，可僅在患者深呼吸或咳嗽時出現(xiàn) ,亦可持續(xù)存在并因深呼吸或咳嗽而加劇。胸痛為壁層胸膜的炎癥所致,通常出現(xiàn)于正對炎癥部位的胸壁。亦可表現(xiàn)為腹部、頸部或肩部的牽涉痛。由于深呼吸可致疼痛 ,故常引起呼吸淺快 ,患側(cè)肌肉運(yùn)動較對側(cè)為弱。如果發(fā)生大量積 聚,可致兩層胸膜相互分離 ,則胸痛可消失。 大量胸腔積液可致呼吸時單側(cè)或雙側(cè)肺擴(kuò)張受限,發(fā)生呼吸困難。根據(jù)胸痛的特征 ,?？勺鞒鲂啬ぱ椎脑\斷。醫(yī)生使用聽診器可聞及一種吱吱的摩擦音,稱為胸膜摩擦音。盡管胸部 X 線檢查不能顯示胸膜炎 ,但可發(fā)現(xiàn)肋骨骨折

5、、肺部病灶或少量 胸腔積液。病毒性胸膜炎的檢查診斷【實(shí)驗(yàn)室檢查】1、外周血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)基本在正常范同、 但也有個別病例白細(xì)胞總數(shù)達(dá) 10、 0 x10A9/L以上或3、5 x10A9/L以下，分類中淋巴細(xì)胞比例有所增多。2、胸部 x 線檢查 干性胸膜炎階段、無胸水發(fā)現(xiàn) ,僅見肺紋理增粗或患側(cè)胸廓呼吸減弱 ;出現(xiàn)滲液 300ml 以上時 ，可見肋膈角變鈍。中等量積液在下胸部可見密度均勻陰影，其上緣呈下凹的弧形 ，平臥時 ，積液流動散開 ，患側(cè)整個肺野透光度減低 ，大量積液時 ，患側(cè)仝為 致密陰影 ，有時僅肺尖尚屬透明 ，縱隔移向健側(cè)。 當(dāng)有胸膜粘連時 ，膈肌被牽引上移 ，胸水被包裹 局限 ，

6、呈多房性 ，液體不隨體位改變而流動 ，陰影邊緣多光滑飽滿 ，胸膜增厚。 葉間積液在后前位 胸片上呈致密陰影 ，而在側(cè)位胸片上顯示梭形的葉間陰影。若有心包積液，心外形則呈燒瓶狀擴(kuò)大。3、超聲檢查超聲波探測胸腔積液就是較靈敏的 ，它能診斷出 100ml 左右的少量胸腔積液 ，并可 準(zhǔn)確定位與引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。 本病胸腔超聲檢查可發(fā)現(xiàn)胸腔積液、 胸膜增厚、 胸膜粘連等 征象。4、胸液檢查 胸水為滲出性、呈草黃色 ，比重常高于 1、 016。細(xì)胞數(shù) (1006000)x10A6/L， 以 單 核 細(xì) 胞 為 主 。 嗜 酸 性 粒 細(xì) 胞 數(shù) 可 增 多 。 糖 2 、 2mmol/L 、 蛋 白30

7、g/L,LDH7、2。胸水細(xì)菌培養(yǎng)或胸水離心沉淀物做細(xì)菌革蘭染色涂片為陰 性，而向水離心沉淀物作免疫熒光染色，?？砂l(fā)現(xiàn)病毒抗原。 在由乙型肝炎病毒引起的胸水中 ，?？稍谛厮袡z測到乙肝病毒的 e 抗原。5、 血清學(xué)檢查 在病毒感染的急性期，血清中可檢測到病毒的特異性IgM,或在急 性期與恢復(fù)期的雙份血清標(biāo)本中 ,抗體滴度有 4倍或 4 倍以上卜升。6、 胸膜活檢Takakura Y等曾報道一例傳染性單核細(xì)胞增多癥合并胸膜炎的病例，胸膜活檢發(fā)現(xiàn)胸膜血管周圍有單核細(xì)胞浸潤,免疫染色顯示浸潤細(xì)胞主要就是T 淋巴細(xì)胞。但通過胸膜活檢 ,發(fā)現(xiàn)病毒或病毒抗原 ,目前罕有報道。7、定量實(shí)時PCR技術(shù)Sumi

8、noe等報道通過檢測胸水中病毒核酸明確診斷在惡性 淋巴瘤患兒干細(xì)胞移植后感染人類皰疹病毒 6 型后所引起的胸膜炎。3. 肺炎旁性胸腔積液 ( Parapneumonic effusion)肺炎旁性胸腔積液即指因肺炎或者肺膿腫引起的胸腔積液,多發(fā)生于肺部感染身體同側(cè)胸腔。據(jù)國外報道就是滲出性胸液最常見的病因。此類胸液因大多數(shù)為胸膜反應(yīng)性滲出,且液量較少 ,隨肺炎好轉(zhuǎn)而吸收 ,故臨床上重視不夠。 其表現(xiàn)有可能并不復(fù)雜 ,使用抗生素后可 自然消退 ,有些可能很復(fù)雜須引流才能治愈。4. 病毒感染病毒感染引起胸腔積液的機(jī)會可能比一般估計的要高得多,有一組報道 560 例胸腔積液中 18 例為病毒性胸膜炎

9、達(dá) 3、 12%。病毒性胸膜炎常急性起病 ,之前可有咽痛等上呼吸道 感染癥狀 ,發(fā)熱 ,伴有明顯的胸痛 ,胸腔積液增多時胸痛不減輕 ,胸腔積液形成較快 ,且短期內(nèi)易 形成胸膜粘連、 積液分房與包裹 ,但治療后胸腔積液吸收也較迅速 ,病程有自限性 ,兩周左右癥 狀緩解。國內(nèi)有研究認(rèn)為皰疹病毒感染可能就是導(dǎo)致或加重胸腔積液的重要原因之一,其應(yīng)用 PCR 技術(shù)分別在惡性胸腔積液、結(jié)核性胸腔積液、漏出性胸腔積液與其她不明原因胸腔 積液患者的胸水標(biāo)本中皰疹病毒總檢出率達(dá) 22、8% ,HCMV 在各組中均有分布 , 檢出率較其她兩種皰疹病毒高 ,在結(jié)核組檢出率 27、 9% 其她組 20、 9% 腫瘤組

10、 14、 9% 漏出 組 8、 5% 排列;同時發(fā)現(xiàn) EBV 也可以在各組中被發(fā)現(xiàn) ,但檢出率較低 ;但而 HSV 僅在結(jié)核組 有1 例陽性發(fā)現(xiàn) ,其余各組均無陽性結(jié)果。漏出性胸胸腔積液中皰疹病毒的檢出率較低10、6%,可能其與免疫失衡關(guān)系不確定有關(guān)。臨床實(shí)驗(yàn)診斷皰疹病毒感染可以應(yīng)用EL ISA技術(shù)與PCR技術(shù),EL ISA檢測IgM可反映近期皰疹病毒感染但不能確定體內(nèi)就是否存在皰疹病毒,PCR 檢測皰疹病毒 DNA 可以確定標(biāo)本內(nèi)就是否有皰疹病毒存在 ,EL ISA 與 PCR 共同應(yīng)用對診斷皰疹病毒感染及病原學(xué)診斷 可以提供更豐富的信息。EBV就象其她皰疹病毒，全世界90%的人口都能被感染

11、，它能在人體 終生潛伏，斷斷續(xù)續(xù)發(fā)作。EBV主要通過唾液傳播，初次感染通常發(fā)生在幼年與兒童期，而且多 為亞臨床型。然而 ,在工業(yè)化國家 ,感染多發(fā)生在青春期或者在青年期 ,50%的患者出現(xiàn)有傳染 性單核細(xì)胞增多癥。間質(zhì)性肺炎已被認(rèn)為與慢性活動性EBV感染及原發(fā)性感染有關(guān)，不論兒童與成人患者，胸腔積液都能出現(xiàn)，但卻就是EBV感染的罕見并發(fā)癥。有研究者報道了40%并發(fā)胸液患者的胸液中 EBV經(jīng)實(shí)時PCR檢測發(fā)現(xiàn)具有相當(dāng)高的活性，在不明原因胸液患者中這 個比例甚至更高 ，達(dá)到了 59%。而且在有明確診斷的 15%胸液患者 (如漏出性胸液 ，膿胸，惡性胸 液)EBV的DNA也被發(fā)現(xiàn)。研究者認(rèn)為EBV可能就是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再 激活。2003年肆虐世界的 SARS以肺實(shí)質(zhì)與間質(zhì)滲出性病變?yōu)橹?，國?nèi)資料多趨向于認(rèn)為胸 腔積液較為少見。有人對 122例青壯年為主