泌尿系結(jié)石治療指南

1、寧國市中醫(yī)院泌尿系結(jié)石治療指南一、腎結(jié)石的治療（一）治療原則1、 腎結(jié)石治療的總體原則是解除痛苦、解除梗阻、保護腎功能、有效去除結(jié)石、 治療病因、預(yù)防復(fù)發(fā)。2、 保護腎功能是結(jié)石治療的中心。3、 具體的治療方法需要個體化，根據(jù)患者的具體情況選擇適宜的治療方法。 （二）嚴(yán)重梗阻的緊急處理1、梗阻合并感染可造成腎積膿、高熱甚至感染中毒性休克處理：(1)廣譜抗生素。(2) 抗生素控制無效則在 b 超或 ct 引導(dǎo)下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，充分引 流，同時根據(jù)血培養(yǎng)或膿液培養(yǎng)及藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素。(3) 留置輸尿管導(dǎo)管或支架管亦有一定效果，但可能因膿液稠厚而引 流不暢，若體溫 3 天仍得不到控制，需行腎

2、穿刺造瘺。2、梗阻合并腎功能不全、少尿甚至無尿處理：(1)留置輸尿管支架管；(2) 若插管失敗，則行超聲引導(dǎo)腎穿刺造瘺。(3) 雙側(cè)梗阻急診只需處理腎實質(zhì)好的一側(cè)即可。(4) 上述處理后視情況行急診血液透析。待感染控制，腎功能恢復(fù)后再處理結(jié)石。（三）腎絞痛的治療1、腎絞痛急性發(fā)作期可以適當(dāng)限制水的入量，利尿藥和大量飲水可加重腎絞痛。 2、藥物治療(1) 一級鎮(zhèn)痛藥物為非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉， 50mg，口服、布洛芬 （芬必得），0.3，口服、吲哚美辛栓（消炎痛），100mg，肛塞。(2) 二級鎮(zhèn)痛藥物為非嗎啡類中樞鎮(zhèn)痛藥：曲馬多，50mg，口服。(3) 三級鎮(zhèn)痛藥物為阿片類鎮(zhèn)痛藥：二

3、氫嗎啡酮 (510mg ，肌肉注射 ) 、哌替啶 (50100mg，肌肉注射 )、強痛定(50100rng，肌肉注射)等。阿片類藥物在治 療腎絞痛時不應(yīng)單獨使用，一般需要配合阿托品、654-2 等解痙類藥物一起使用。 (4)解痙藥：m 型膽堿受體阻斷劑，常用藥物有硫酸阿托品,0.3-0.5mg，皮下、 肌內(nèi)或靜脈注射和 654-2，10mg，口服、肌內(nèi)或靜脈注射；黃體酮，20mg，肌 內(nèi)注射；鈣離子阻滯劑，硝苯地平， 10mg，口服或舌下含化；-受體阻滯 劑(坦索羅辛，0.2mg，口服)。對首次發(fā)作的腎絞痛治療應(yīng)該從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續(xù)，可換用 其他藥物。嗎啡和其他阿片類藥物應(yīng)該與阿

4、托品等解痙藥一起聯(lián)合使用。 3、此外，針灸刺激腎俞、京門、三陰交或阿是穴也有解痙止痛的效果。（四）排石治療去除腎結(jié)石的方法包括排石、溶石、體外沖擊波碎石（ eswl）、輸尿管鏡碎石、經(jīng)皮腎鏡碎石（pcnl）、腹腔鏡或開放手術(shù)取石等。1、排石適應(yīng)證：腎結(jié)石直徑 6mm，未導(dǎo)致尿路梗阻或感染，疼痛癥狀可以得到有 效控制。措施：(1)每日飲水 3000ml 以上，飲水量 24h 內(nèi)均勻分配，保持 24h 尿量 2000ml。(2) 服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化 石湯等。(3) 服用上述非甾體類藥物或 -受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。 (4)輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕

5、、京門、三陰交或足三里。2、溶石通過化學(xué)的方法溶解結(jié)石或結(jié)石碎片，是一種輔助治療方法。推薦應(yīng)用于尿 酸結(jié)石和胱氨酸結(jié)石。尿酸結(jié)石：口服別瞟呤醇，根據(jù)血、尿的尿酸值調(diào)整藥量； 口服構(gòu)櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液維持尿液 ph 值在 6568。胱 氨酸結(jié)石：口服枸櫞酸氫鉀鈉或碳酸氫鈉片，以堿化尿液，維持尿液 ph 值在 70 以上。治療無效者，應(yīng)用青霉胺，注意藥物副作用。3、體外沖擊波碎石（eswl）適應(yīng)證：7mm 的腎結(jié)石，對于 7-20mm 大小的各種成分的腎結(jié)石，并且不 合并腎積水和感染者，eswl 是一線治療。20mm 的腎結(jié)石，eswl 有治療次數(shù)多、時間長、排石問題多等缺 點，采

6、用 pcnl 更有效，eswl 可與 pcnl 聯(lián)合應(yīng)用于較大腎結(jié)石。 單用 eswl 治療，建議 eswl 前插入輸尿管支架管。禁忌證：孕婦、未糾正的出血性疾病、未控制的尿路感染、結(jié)石遠端存在尿 路梗阻、高危病人（心力衰竭和嚴(yán)重心律失常）、嚴(yán)重肥胖或骨骼 畸形、腹主動脈瘤或腎動脈瘤、泌尿系活動性結(jié)核等。4、輸尿管腎鏡碎石適應(yīng)證：2cm 的腎結(jié)石，尤其適用于 eswl 定位困難的、x 線陰性腎結(jié)石， eswl 治療效果不好的嵌頓性腎下盞結(jié)石和堅韌結(jié)石，極度肥胖、 嚴(yán)重脊柱畸形建立 pcnl 通道困難者，不能停用抗凝藥物者以及腎 盞憩室內(nèi)結(jié)石。禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴(yán)重心

7、肺疾病無法承受 手術(shù)、嚴(yán)重尿道狹窄及輸尿管狹窄、嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難 者。5、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pcnl）適應(yīng)證：各種腎結(jié)石都可經(jīng) pcnl 治療，對于2cm 的腎結(jié)石和1.5cm 的腎 下盞結(jié)石是一線治療（無論是否伴有腎積水），還包括 eswl 難以擊 碎的2cm 的腎結(jié)石及其它各種腎結(jié)石如鹿角形腎結(jié)石、移植腎合 并結(jié)石、蹄鐵形腎結(jié)石等。禁忌證：凝血異常者、未控制的感染、身體狀況差，嚴(yán)重心肺疾病無法承受 手術(shù)、未控制的糖尿病和高血壓。脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形，極肥胖或不能耐受俯臥位者為相對禁忌。6、開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)取石適應(yīng)證：eswl、pcnl、urs 手術(shù)或治療失敗或上述治療方式出現(xiàn)

8、并發(fā)癥需開 放手術(shù)處理；骨骼異常不能擺 eswl、pcnl、urs 體位者；腎結(jié)石合 并解剖異常需要在取石同時進行處理等7特殊類型腎結(jié)石的治療(1)鹿角形腎結(jié)石：在大多數(shù)的情況下，pcnl 應(yīng)作為首選的治療手段；若采用聯(lián) 合治療，pcnl 則是大多數(shù)能最終解決問題的治療方法；單用 eswl 或開放手術(shù)不 應(yīng)作為一線的治療方法。若結(jié)石無法通過合理次數(shù)的微創(chuàng)技術(shù)處理，可考慮采用 開放手術(shù)。完全性鹿角形腎結(jié)石可分期多次取石，對巨大的結(jié)石可采用多通道取石，但 手術(shù)的次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石3 次)，每次手術(shù)的時間不宜過長。必要時 需視患者的耐受程度和醫(yī)生的經(jīng)驗，聯(lián)合應(yīng)用。 eswl 輔助或“三明治”

9、方法治 療。若無很好的條件和經(jīng)驗開展 pcnl，鹿角形結(jié)石可采用開放性手術(shù)治療(方法 參照腎開放性手術(shù) )?？梢赃x擇的手術(shù)包括擴大的腎盂腎盞切開取石術(shù)、無萎縮 性腎實質(zhì)切開取石術(shù)、復(fù)雜的放射狀腎實質(zhì)切開術(shù)和低溫下的各種改良腎臟手 術(shù)。(2) 馬蹄腎腎結(jié)石：穿刺時多從背部經(jīng)腎上盞或中盞入路。術(shù)中應(yīng)盡量清除所有 結(jié)石，必要時進行多通道碎石取石術(shù)。如果 upj 的高位連接未造成明顯的功能性 梗阻，一般可不予處理。(3) 孤立腎腎結(jié)石：微創(chuàng)經(jīng)皮腎造瘺只需將皮質(zhì)腎通道擴張至 1418f，對腎皮 質(zhì)的損傷減少、出血的幾率較低，分二期手術(shù)較安全。 手術(shù)的關(guān)鍵在于解除梗 阻，改善腎功能，采用合理的通道大小和取

10、石次數(shù)。對于難以取凈的殘石可術(shù)后 結(jié)合 eswl 治療。每次治療后必須監(jiān)測腎功能的變化，治療間隔的時間適當(dāng)延長。 (4)移植腎腎結(jié)石：腎移植伴腎結(jié)石的患者采用 eswl 和 pcnl 治療。(5) 腎盞憩室結(jié)石：腎盞憩室結(jié)石可采用 eswl、pcnl(如可能)或逆行輸尿管軟鏡 來處理。后腹腔鏡手術(shù)也可用于治療腎盞憩室結(jié)石。(6) 盆腔腎腎結(jié)石：對于腎臟位于盆腔的患者，推薦使用 eswl 治療。pnl 的難度 大，一般不宜采用。(7) 海綿腎結(jié)石：可采用：eswl、url 或 pnl 治療。口服枸櫞酸制劑及維生素 b。 增加液體的攝入以抑制結(jié)石的生長。(8) 小兒腎結(jié)石：小兒腎結(jié)石一般可用 es

11、wl 治療，因小兒的代償能力較強，排石 能力較成人強，單純碎石的指征較成人稍寬。若結(jié)石較大而梗阻不嚴(yán)重，應(yīng)先置 雙 j 管后碎石；如碎石效果不佳或結(jié)石梗阻嚴(yán)重，則可采取微創(chuàng)經(jīng)皮腎取石解決。 一般情況下不宜雙側(cè)同時碎石或經(jīng)皮取石。(9) 過度肥胖病人：選用 pnl 或開放手術(shù)。 必要時可采取氣管插管全麻或二期手 術(shù)，二期取石可在局麻+靜脈鎮(zhèn)痛下進行。二、輸尿管結(jié)石的治療（一）治療選擇目前治療輸尿管結(jié)石的方法有 eswl、輸尿管腎鏡碎石術(shù)、腹腔鏡及開放手 術(shù)、溶石治療和藥物治療。絕大部分輸尿管結(jié)石通過 eswl 和輸尿管腎鏡碎石術(shù) 治療均可取得滿意的療效。微創(chuàng)治療失敗的患者往往需要開放手術(shù)取石。腹

12、腔鏡 手術(shù)是微創(chuàng)的，可作為開放手術(shù)的替代方法，這兩種方法也可用于 eswl 和輸尿 管鏡治療有禁忌時，如結(jié)石位于狹窄段輸尿管的近端。（二）藥物治療1、 腎絞痛的治療（同腎結(jié)石）2、 排石治療適應(yīng)證：結(jié)石直徑 0.6cm ；結(jié)石表面光滑；結(jié)石以下尿路無梗阻；結(jié)石未 引起尿路完全梗阻，停留于局部2 周；特殊成分的結(jié)石，對尿酸 結(jié)石和胱氨酸結(jié)石推薦采用排石療法；經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及 eswl 術(shù)后的輔助治療。措施：(1)每日飲水 2000-3000ml；(2) 服用利濕通淋的中藥，主要有三草排石湯、尿石排石湯、五淋化 石湯等。(3) 服用上述非甾體類藥物或 -受體阻滯劑，或鈣離子阻滯劑。 (4)

13、輔助針灸療法，常用穴位有腎俞、中腕、京門、三陰交或足三里。 (5)適度運動。3、體外沖擊波碎石（eswl）輸尿管結(jié)石治療首選，但對于結(jié)石過大，梗阻嚴(yán)重、梗阻時間長的結(jié)石，碎 石后無法分散、排出困難，可能加重腎功能的損害。對于復(fù)雜的結(jié)石（結(jié)石過大 或包裹過緊），需聯(lián)合應(yīng)用 eswl 和其它微創(chuàng)治療方式（如輸尿管鏡碎石術(shù)）。適應(yīng)證：直徑1cm 的上段輸尿管結(jié)石首選 eswl；直徑1cm 的上段輸尿管結(jié)石可選擇 eswl、輸尿管鏡取石（urs） 和（或）經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pnl）；對中下段輸尿管結(jié)石可選用 eswl 和 urs。相對禁忌證：泌尿系統(tǒng)急性炎癥；育齡女性的中下段輸尿管結(jié)石；結(jié)石以下 尿路狹

14、窄，不易排石，需要開放手術(shù)同時處理；出血性疾病活動期， 婦女月經(jīng)期；身體太高、太胖、太小或太瘦，機器無法聚焦定位或 嚴(yán)重心律不齊需要選擇合適的碎石機。4、 輸尿管鏡鈥激光碎石適應(yīng)證：(1)輸尿管下段結(jié)石；(2) 輸尿管中段結(jié)石；(3) eswl 失敗后的輸尿管上段結(jié)石；(4) eswl 后的“石街”；(5) 結(jié)石并發(fā)可疑的尿路上皮腫瘤；(6) x 線陰性的輸尿管結(jié)石；(7) 停留時間長的嵌頓性結(jié)石而 eswl 困難。禁忌證：(1)不能控制的全身出血性疾?。?2) 嚴(yán)重的心肺功能不全；(3) 未控制的泌尿系感染；(4) 嚴(yán)重的尿道狹窄，腔內(nèi)手術(shù)無法解決；(5) 嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)畸形，截石位困難。5、開

15、放手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證：eswl 和 urs 失敗的輸尿管結(jié)石；合并輸尿管或鄰近組織其他疾病 需要同時處理；直徑1.5cm，需行多次 eswl 或輸尿管鏡治療或輸 尿管扭曲估計 eswl 或輸尿管鏡治療比較困難。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴(yán)重疾?。惶悄虿『透哐獕何醇m 正；合并感染和腎功能不全，先行引流。6、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（pcnl）適應(yīng)證：(1)輸尿管上段第 4 腰椎以上、梗阻較重或長徑1.5cm 的大結(jié)石； (2)因息肉包裹及輸尿管扭曲、eswl 無效；(3) 輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石；(4) 行各種尿流改道手術(shù)的輸尿管上段結(jié)石。禁忌證：全身出血性疾病未控制；重要臟器嚴(yán)重疾病

16、；傳染性疾病活動期； 身體嚴(yán)重畸形；過度肥胖；腎內(nèi)或腎周急性感染未控制；合并腎結(jié) 核；肝脾過度腫大；糖尿病和高血壓未糾正；服用抗凝藥物。三、膀胱結(jié)石1、 膀胱結(jié)石治療原則：取出結(jié)石；糾正形成結(jié)石的原因。2、 膀胱結(jié)石治療的方法包括內(nèi)腔鏡手術(shù)、開放性手術(shù)和 eswl。(1) eswl 后結(jié)石排出困難，不是首選治療；(2) 腔內(nèi)碎石治療：治療膀胱結(jié)石的主要方法。包括經(jīng)尿道機械碎石治療； 經(jīng)尿道液電碎石治療；經(jīng)尿道超聲碎石治療；經(jīng)尿道氣壓彈道碎石治療；經(jīng)尿道 激光碎石治療。(3) 開放手術(shù)治療：適應(yīng)證為較復(fù)雜的兒童膀胱結(jié)石；4cm 的大結(jié)石；嚴(yán)重的前列腺增生、尿 道狹窄；膀胱憩室內(nèi)結(jié)石；膀胱內(nèi)圍繞異

17、物形成的大結(jié)石；同時合并需開放手術(shù) 的膀胱腫瘤；經(jīng)腔內(nèi)碎石不能擊碎的膀胱結(jié)石；腎功能嚴(yán)重受損伴輸尿管反流者； 全身情況差不能耐受長時間手術(shù)。禁忌證為合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，先導(dǎo)尿或膀胱穿刺造瘺，內(nèi)科疾病好轉(zhuǎn)后手術(shù)； 膀胱內(nèi)感染嚴(yán)重，先控制感染，再行手術(shù)；全身情況差不能耐受手術(shù)。四、尿道結(jié)石尿道結(jié)石的治療方法有：1、 自行排石2、 尿道內(nèi)注入麻醉潤滑劑協(xié)助排石；3、 尿道內(nèi)原位或推入膀胱內(nèi)行腔內(nèi)碎石，為主要方法，有尿道鏡或輸尿管鏡氣壓彈道碎石和鈥激光碎石等處理前后尿道結(jié)石；4、開放手術(shù)切開取石。五、結(jié)石治療的注意事項1.雙側(cè)上尿路結(jié)石的處理原則雙側(cè)結(jié)石進行分期手術(shù)治療，對于部分一般狀況較好、結(jié)石清除相

18、對容易的 上尿路結(jié)石患者，可以同期微創(chuàng)手術(shù)治療雙側(cè)上尿路結(jié)石。雙側(cè)上尿路結(jié)石的治療原則為：雙側(cè)輸尿管結(jié)石，如果總腎功能正?；蛱?于腎功能不全代償期，血肌酐值 178.0mol/l，先處理梗阻嚴(yán)重一側(cè)的結(jié)石；如 果總腎功能較差，處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側(cè)的結(jié)石，條 件允許，可同時行對側(cè)經(jīng)皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側(cè)結(jié)石。雙側(cè)輸尿管結(jié) 石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術(shù)上容易處理的一側(cè)結(jié)石。一側(cè) 輸尿管結(jié)石，另一側(cè)腎結(jié)石，先處理輸尿管結(jié)石，處理過程中建議參考總腎功能、 分腎功能與患者一般情況。雙側(cè)腎結(jié)石，一般先治療容易處理且安全的一側(cè)， 如果腎功能處于氮質(zhì)血癥或尿毒癥期，梗阻嚴(yán)重，建議先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，待 腎功能與患者一般情況改善后再處理結(jié)石。孤立腎上尿路結(jié)石或雙側(cè)上尿路結(jié) 石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應(yīng)及時外科處理，如不