機械通氣病人的管理

1、機械通氣病人的管理主要內(nèi)容人工氣道的建立 人工氣道固定 呼吸機的連接 氣道濕化 吸痰 監(jiān)測報警處理感染預(yù)防人工氣道的建立人工氣道是通過鼻腔或口腔或直接在上呼吸道置 入導(dǎo)管而形成的呼吸通道維持通暢的氣體交換通路建立清除分泌物的途徑進(jìn)行機械通氣建立人工氣道的方法A氣管插管經(jīng)口插管一m械通氣時首選 經(jīng)鼻插管氣管切開一短期內(nèi)不能拔管TracfieaRifllit primarybranchu?-KigaliLfift pnmary biwchuspm UMMQ 1:UlUJmma *治 m 彷蔔崛）閘氣管插管的深度導(dǎo)管尖端在氣管的中部經(jīng)口插管(222 ) cm 經(jīng)鼻插管(272 ) cm:雙唇(12

2、+年齡/2) cm經(jīng)口插管過長一適當(dāng)剪掉檢查氣管插管位置的方法聽診插管前后應(yīng)聽診兩肺呼吸音是否對稱,聽診 胃部沒有氣過水聲,且胃腸無膨脹。若雙側(cè)胸部膨脹一致,證明插管在氣管內(nèi)若氣管插管內(nèi)有冷凝濕化氣證明插管位于氣管內(nèi)檢查氣管插管位置的方法 ETC02監(jiān)測-當(dāng)無ETC02波形或呼出氣C02 5mmHg明插管位于食道。 Sp02監(jiān)測-觀察SpO2升高者,表明插管在氣管內(nèi)。胸片-插管尖端應(yīng)位于隆突之上2-3cm ,氣管插管的固定方法膠布固定法繩帶固定法彈力固定帶固定法支架固定法經(jīng)口氣管導(dǎo)管固定兩種方法: 1、用一根膠布將牙墊和氣管導(dǎo)管固定在一 起，另用兩根膠布纏繞導(dǎo)管并交叉固定在 口唇周圍 2、用一

3、根小紗帶先在導(dǎo)管上打死結(jié)經(jīng)雙側(cè) 面頰部繞過枕后在耳廓上打死結(jié)固定。經(jīng)鼻氣管導(dǎo)管固定:剪一根長10cm,寬2.5cm白布紋膠布，從中間剪開6.5cm o寬的一端貼在鼻翼上，將另一端兩條細(xì)長膠布分 別環(huán)繞在氣管導(dǎo)管外露的部分。在氣管導(dǎo)管上做好深度標(biāo)志；經(jīng)常檢查氣管導(dǎo)管深度； 一般鼻插管留在鼻腔外導(dǎo)管長度為3-4cm； 口腔插管則5-6cm長的留在口腔外。氣管切開置管的固定準(zhǔn)備兩根布帶，一長一短，分別系于導(dǎo)管的兩 側(cè)，將長的一根繞過頸后，在頸部左側(cè)或右側(cè) 打一死結(jié)，其松緊度以容納一個手指為宜。呼吸機的連接呼吸機的管道分為吸氣支和呼氣支兩部分。 在病人端通過型管與病人相連。氣道濕化的方法恒溫濕化器 霧

4、化吸入給藥 溫濕交換過濾器(HME ) 氣道內(nèi)直接滴入氣道濕化不足的危害纖毛運動削弱增加排痰困難及缺氧引起或加重炎癥降低肺的順應(yīng)性判斷濕化效果的標(biāo)準(zhǔn)痰液較稀薄,能順利吸引出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無 痰栓;聽診氣管內(nèi)無大量痰鳴音;呼吸通暢, 病人安靜。痰液粘稠,不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有 干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂;病人可出現(xiàn)突然 的吸氣性呼吸困難.煩躁.紫細(xì)及脈搏氧飽和 度下降等。痰液過度稀薄,需不斷吸引；聽診氣道內(nèi)痰鳴 音多；病人頻繁咳嗽,煩躁不安,人機對抗； 可出現(xiàn)缺氧性紫組、脈搏氧飽和度下降及心率. 血壓等改變.蒸汽加溫濕化將水加熱后產(chǎn)生的蒸汽吸入，達(dá)到加溫和加濕 的作用。吸入氣（氣道口氣體）

5、的溫度為3537。C。濕化器的水溫為50。C。濕化罐內(nèi)：無菌蒸憎水。禁用生理鹽水或加入 藥物。水量恰當(dāng)，尤其要防止水蒸干。人工鼻的應(yīng)用模擬人體解剖濕化系統(tǒng)與呼吸機連接，將呼出氣體的熱量和水氣收集和利用，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w。 24小時更換一次。人工鼻對細(xì)菌有一 定的過濾作用 能 降低管路被細(xì)菌污 染的危險性。不適用于：分泌物粘稠的患者非常大或非常小潮氣量的患者呼出潮氣量低于吸入潮氣量20%的患者f 如氣管食管痿低體溫（Tv32C ）的患者霧化治療時 應(yīng)從通氣機管路中摘除人 工鼻濕化液的選擇過去：生理鹽水現(xiàn)在：0.45%的氯化鈉。濕化液的量：根據(jù)病情、痰液的粘稠度調(diào)整。一般每天在250-500

6、毫升左右o目標(biāo)：病人分泌物稀薄、痰液易咳出吸痰保持氣道通暢 清除氣道分泌物 獲得化驗標(biāo)本適時吸痰淺層吸痰有關(guān)吸引的推薦方法適時吸痰適時吸痰過去:定時每12小時1次(5)現(xiàn)在：必要時再操作。適應(yīng)癥：(D呼吸音減弱;呼吸困難;(3) 在氣道導(dǎo)管可看到分泌物(4) 痰嗚音或呼吸哮嗚音；氣道壓力增高;(6)不明原因的SPO2下降。淺層吸痰是指吸痰管插入的深度以氣管內(nèi)導(dǎo)管長度加0.5-1 cm 為準(zhǔn)，輕輕旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊吸邊提，直到吸痰管退出 氣管導(dǎo)管，吸痰時間不超過15秒。傳統(tǒng)吸痰是操作者憑感覺插入吸管的深度，通常是插到有阻力為止。易導(dǎo)致心律失常、氣道粘膜損傷、肺不張、肺部感染等并發(fā)癥。有關(guān)吸引的注意點

7、評估：吸引前后聽診肺呼吸音。解釋：吸引是一種恐懼又不舒適的過程，所以吸引前后均給病人解釋與安慰。吸引前給氧：吸引可引起低氧血癥，從而導(dǎo)致心律失常、低血壓、吸引前 給氧可防此類并發(fā)癥。Wo感染控制：吸引增加了感染的危險，吸引前后均應(yīng)洗手，有條件時穿一次 性圍裙、戴消毒手套。吸痰使用一次性吸痰管。吸痰管的選擇：大的吸痰管可引起不必要的損傷，而小的吸痰管有可能不 能有效地清除分泌物。應(yīng)小于導(dǎo)管直徑的1/2負(fù)壓的選擇：壓力過高易損傷氣管內(nèi)壁，壓力過低，使吸痰不凈，負(fù)壓應(yīng) 保持在80150mmHg。吸引的的停留時間：每次吸引在815秒，以防止低氧血癥及創(chuàng)傷。吸疾次數(shù)：每次吸痰時，吸列的次吃應(yīng)単安次。氧氣

8、的再連接:每次吸引后，應(yīng)盡快將氧氣連接病無最好在佃秒鐘之內(nèi)。吸痰過程中的監(jiān)測:住命體征:血壓.SpO2.心率、心律.呼 吸頻率和呼吸型態(tài):吸痰次數(shù).痰量及性狀:患者的主觀感受:有無氣道內(nèi)出血的表現(xiàn)吸痰的方式開放式密閉式1. 有利于感染的控制2. 減少肺容積的下降3. 維持較好氧合狀態(tài)4 保持血流動力學(xué)穩(wěn)定5j是高工祜效率痰液粘稠度的判別標(biāo)準(zhǔn)I度（稀痰）-痰如米湯或白色泡沫樣,吸痰后,玻璃接頭內(nèi) 壁上無痰液滯留II度（中度粘痰）-痰的外觀較I度粘稠,吸痰后有少量痰液在玻 璃接頭內(nèi)壁滯留但易于被水沖洗干凈III度（重度粘痰）-痰的外觀明顯粘稠,常呈黃色,吸痰管常因負(fù) 壓過大而塌陷,玻璃接頭內(nèi)壁上滯

9、有大量痰液, I 且不易用水沖凈氣囊的管理以往：常規(guī)定時放氣一充氣。目前：氣囊定時放氣是不需要的。非常規(guī)性的放氣或調(diào)整仍然十分必要的。每4_8小時監(jiān)測氣囊壓力，氣囊壓力應(yīng)保持在2.45Kpa以下。檢查氣囊是否有故障:聽:有無漏氣聲?？诒怯袩o氣體漏出。試氣囊放氣量與充氣量是否相等。查：導(dǎo)管位置有無改變致漏氣。氣囊的充氣方法為減少氣囊對氣管壁的壓力f在充氣時可 采用2種方法：最小漏氣技術(shù)（MLT）-最小閉合容量技術(shù)（MOV ）不論使用MLT或MOV ,氣囊的壓力一定要0 乏)長把*灼4nEwm最小漏氣技術(shù)(MLT)定義氣囊充氣后,在吸氣時有少量氣體漏出 步驟同 MOV然后抽出氣體從0.1ml開始.

10、直到吸氣時聽到少量漏氣為止MLTMOV優(yōu)點：優(yōu)點:-不易發(fā)生誤吸 -不影響潮氣量-減少潛在的氣道損傷（與MOV相比）-有助于氣道內(nèi)導(dǎo)管的固缺點:缺點：-易發(fā)生誤吸_對潮氣量有影響一比MLT易發(fā)生氣道損傷一導(dǎo)管移位一氣囊上氣管粘膜干燥架定時檢測氣囊壓力 棗氣囊上分泌物清理 棗聲門下吸引通氣效果觀察神志末梢循環(huán)血壓脈搏胸廓起伏血氣分析 TV和 MV人機協(xié)調(diào)常見報警的處理氣道壓下限脫管、氣囊破裂、充氣不足氣道壓上限痰、折、對抗、順應(yīng)性低、積水杯氣源報警空氣、氧氣壓力電源報警斷電、蓄電池 TV或MV低限漏氣、輔助通氣不足、自主呼吸弱TV或MV高限-自主呼吸強、報警限不當(dāng)氧濃度報警氣源、氧電池呼吸暫停-

11、自主呼吸停止、觸發(fā)靈敏度不當(dāng)預(yù)防呼吸機相關(guān)性肺炎(VAP)是最常見的并發(fā)癥。引起的因素：1、人工氣道建立，濕化、霧化裝置的應(yīng)用及吸痰與氣道內(nèi)滴注均增加了病原菌侵入的機會。 2、分泌物排出不暢。 3、局部和全身的免疫防御功能減弱。4、全身營養(yǎng)狀況減退。 5.廣譜抗生素的應(yīng)用等危險因素氣管插管:拔、插管使口咽部定植菌進(jìn)入下呼吸道 再插管經(jīng)鼻插管氣管切開：屏障功能下降鼻胃管：鼻飼液返流仰臥位：胃液返流誤吸先前使用抗生素：敏感菌被殺滅耐藥菌存活止酸藥：降低胃液酸堿度殺菌力下降昏迷：咳嗽排痰能力下降誤吸：肺部感染腸內(nèi)營養(yǎng)：返流誤吸用肌松劑：咳嗽排痰能力下降年齡60歲：年老體弱器官衰竭預(yù)防VAP的有效措施

12、盡早去除胃管或人工氣道洗手半臥位避免不必要的重復(fù)插管營養(yǎng)支持處理冷凝水持續(xù)聲門下吸引合適的氣囊壓力控制應(yīng)激性潰瘍預(yù)防用藥洗必泰漱口液其他病室的要求:1、經(jīng)常通風(fēng)。2、減少或謝絕探視。3、床頭柜、床欄、床頭椅每日用250-500mg / L有效氯擦 拭。4、地面每日用250mg -500mg/ L有效氯拖擦2次。5、空氣消毒。6、每月對空氣、物體表面進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、監(jiān)測。操作要求:醫(yī)護(hù)人員任何操作前后均要認(rèn)真進(jìn)行有效的洗手。操 作前帶好口罩、帽子、戴手套。吸痰時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。定時做呼吸道分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏檢查。預(yù)防感染+加強口腔護(hù)理，根據(jù)口腔pH選用口腔清洗液，減少 口腔細(xì)菌定植。34次/天+吸痰時嚴(yán)格無菌操作，遵循先氣道后口腔的原則” 吸引連接管一人一用.+細(xì)菌培養(yǎng)+呼吸機管路+氣管深部的分泌物預(yù)防