20 1 8年中國蛇傷救治專家共識

1、20 1 8年中國蛇傷救治專家 共識 中國蛇傷救治專家共識專家組 選自中國急救醫(yī)學(xué)2018年12月 1 目錄 1.前言 2.蛇分類 3.蛇毒的中毒機制 4.毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 5.輔助檢查 6.蛇傷診斷與鑒別診斷 7.蛇傷救治 8.蛇傷防范及注意事項 2 前言 全世界保有蛇類3340余種，毒蛇(venomoussnake)超過660種，致 命性毒蛇近200種；游蛇1700種以上，其中100余種含少量毒素 或是低毒類蛇，極少數(shù)可能致命。我國蛇類200余種，隸9科66 屬，其中毒蛇60余種，劇毒類有l(wèi)O余種心。蛇咬傷(snake bite) 多發(fā)生在每年4一10月，熱帶、亞熱帶地區(qū)一年四季均可能發(fā)

2、生。 目前，我國尚未形成統(tǒng)一、規(guī)范的蛇傷診療標(biāo)準(zhǔn)，總體病死率 和致殘率仍偏高。本共識依據(jù)普及、規(guī)范、提高和國際化交流 的原則，參照相關(guān)國際指南，結(jié)合近年來我國蛇傷的救治經(jīng)驗 與進展，由本領(lǐng)域的知名專家集體編寫而成，旨在制定一個適 合我國國情的蛇傷救治指導(dǎo)性文件，進而幫助臨床醫(yī)生確立蛇 傷救治的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。 3 蛇分類 蛇是爬行綱有鱗目蛇亞目動物，按現(xiàn)行分類系統(tǒng)，共分 為三亞目、十一科。包括盲蛇亞目(Scolecophidia)：盲蛇 科、異鱗蛇科和細盲蛇科；原蛇亞目(Henophidia)：蟒科、 筒蛇科、針尾蛇科、內(nèi)鱗蛇科和瘰鱗蛇科；新蛇亞目 (Caonophidia)：游蛇科(細分多個亞

3、科)、眼鏡蛇科(眼鏡蛇 亞科、扁尾蛇亞科、海蛇亞科)和蝰科(白頭蝰亞科、蝰亞 科、蝮亞科)，除游蛇科的大部分外，此亞目都是毒蛇。 我國常見的蛇種類如下。 4 蛇分類 蛇是爬行綱有鱗目蛇亞目動物，按現(xiàn)行分類系統(tǒng)，共分 為三亞目、十一科。包括盲蛇亞目(Scolecophidia)：盲蛇 科、異鱗蛇科和細盲蛇科；原蛇亞目(Henophidia)：蟒科、 筒蛇科、針尾蛇科、內(nèi)鱗蛇科和瘰鱗蛇科；新蛇亞目 (Caonophidia)：游蛇科(細分多個亞科)、眼鏡蛇科(眼鏡蛇 亞科、扁尾蛇亞科、海蛇亞科)和蝰科(白頭蝰亞科、蝰亞 科、蝮亞科)，除游蛇科的大部分外，此亞目都是毒蛇。 我國常見的蛇種類如下。 5

4、 蛇分類 無毒蛇如王錦蛇、赤鏈蛇、烏梢蛇、滑鼠蛇、灰鼠蛇、 玉斑錦蛇、翠青蛇、草游蛇、魚游蛇、小頭蛇、水蛇等。 毒蛇 根據(jù)蛇毒對機體的效應(yīng)，分為神經(jīng)毒類、血液毒類、 細胞毒類和混合毒類蛇。 神經(jīng)毒類金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇、海蛇等。 血液毒類竹葉青、烙鐵頭、蝰蛇等。 細胞毒類眼鏡蛇等。 混合毒類 眼鏡王蛇、蝮蛇、尖吻蝮(五步蛇)等。 6 1.1. 銀環(huán)蛇銀環(huán)蛇 金環(huán)蛇金環(huán)蛇 海海 蛇蛇 海蛇海蛇 銀環(huán)蛇銀環(huán)蛇 金環(huán)蛇金環(huán)蛇 8 竹葉青竹葉青 蝰蝰 蛇蛇 五步蛇五步蛇 烙鐵頭烙鐵頭 龜殼花蛇龜殼花蛇 五步蛇五步蛇 竹葉青竹葉青 五步蛇五步蛇 圓斑蝰蛇圓斑蝰蛇 烙鐵頭烙鐵頭 眼鏡蛇眼鏡蛇 眼鏡王蛇眼鏡王蛇

5、腹腹 蛇蛇 白眉 蝮蛇 眼鏡蛇眼鏡蛇 眼眼 鏡鏡 王王 蛇蛇 15 蛇毒的中毒機制 毒蛇主要經(jīng)中空的大牙向被咬對象注入毒液，大牙由毒腺導(dǎo) 管與位于上頜咬肌下方的毒囊相連，毒液是毒蛇捕獲獵物和幫助 其分解消化食物的透明或淡黃色黏稠稠體，捕食時咬肌收縮擠壓 毒囊，毒液沿毒腺導(dǎo)管從大牙注入咬傷部位，經(jīng)淋巴管和靜脈系 統(tǒng)吸收。蛇毒是自然界成分最復(fù)雜、最濃縮的天然高效價毒素之 一，毒液多為淡黃色或乳白色半透明黏稠狀液體，成分達100多 種。每種毒蛇含有多種不同的毒性成分，各種毒性組分在不同毒 蛇含量有較大差異，同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、 蛇齡等不同而異J。毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離

6、子等 組成，其中毒性蛋白質(zhì)達數(shù)十種，蛋白類占蛇毒總量的9095 以上。蛇毒可對機體神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、肌肉組織、循環(huán)系 統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等產(chǎn)生損害作用。 16 蛇毒的中毒機制 神經(jīng)毒神 經(jīng)毒素主要為一神經(jīng)毒素(pneurotoxin，NT)和a一神經(jīng)毒素 (0【一neurotoxin，0【a一NT)，分別作用于運動神經(jīng)末梢(突觸前) 和運動終板(突觸后)的乙酰膽堿受體，NT抑制乙酰膽堿釋放， 僅一NT競爭膽堿受體，均可阻滯神經(jīng)的正常傳導(dǎo)而引起神經(jīng)肌肉 馳緩性麻痹，大多數(shù)神經(jīng)毒類蛇毒都含有突觸前和突觸后神經(jīng)毒 素。早期臨床表現(xiàn)主要為眼瞼下垂、吞咽困難，繼而呼吸肌麻痹、 呼吸衰竭

7、，甚至呼吸停止。 17 蛇毒的中毒機制 血液毒 血液毒素種類繁多，分別作用于血液系統(tǒng)的各個部分。蛇毒蛋白酶直 接或間接作用于血管壁，破壞血管壁的有關(guān)結(jié)構(gòu)，誘導(dǎo)緩激肽、組胺、5 一羥色胺等的釋放，直接損害毛細血管內(nèi)皮細胞，抑制血小板聚集，而 導(dǎo)致出血。蛇毒溶血因子可直接作用于血細胞膜，使其滲透性和脆性增 加。磷脂酶A可使血液中的卵磷脂水解而成為溶血卵磷脂，產(chǎn)生溶血作用。 蛇毒促凝因子可促使血液凝血和微循環(huán)血栓形成，繼而引起彌散性血管 內(nèi)凝血(DIC)；類凝血酶具有類似凝血酶的活性，既可促進纖維蛋白單體 生成，又可激活纖溶系統(tǒng)，在蛇毒纖維蛋白溶解酶的共同作用下引起去 纖維蛋白血癥，亦稱類DIC反應(yīng)

8、。這種出凝血功能障礙統(tǒng)稱為蛇毒誘發(fā)消 耗性凝血病(venominduced consumption coagulopathy，VICC)，VICC表現(xiàn) 為出血，輕者皮下出血、鼻出血、牙齦出血，嚴(yán)重時可引起血液失凝狀 態(tài)、傷口流血不止、血尿、消化道出血，甚至腦出血。 18 蛇毒的中毒機制 細胞毒 蛇毒中的透明質(zhì)酸酶可使傷口局部組織透明質(zhì)酸解聚、細胞 間質(zhì)溶解和組織通透性增大，除產(chǎn)生局部腫脹、疼痛等癥狀外， 還促使蛇毒毒素更易于經(jīng)淋巴管和毛細血管吸收進入血液循環(huán)， 進而出現(xiàn)全身中毒癥狀。蛋白水解酶可損害血管和組織，同時釋 放組胺、5一羥色胺、腎上腺素等多種血管活性物質(zhì)；心臟毒素 (或稱為膜毒素、肌

9、肉毒素、眼鏡蛇胺等)引起細胞破壞、組織壞 死，輕者局部腫脹、皮膚軟組織壞死，嚴(yán)重者出現(xiàn)大片壞死，可 深達肌肉筋膜和骨膜，導(dǎo)致患肢殘廢，還可直接引起心肌損害， 甚至心肌細胞變性壞死。 19 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)各不相同，20一50的毒蛇(近75的海蛇) 為“干咬”，即毒蛇咬而不釋放毒素，無明顯中毒癥狀和體征； 產(chǎn)生明顯癥狀和體征的毒蛇咬傷不到毒蛇咬傷總量的50。神經(jīng) 毒性發(fā)作可在數(shù)分鐘內(nèi)，一般不超過6 h，神經(jīng)功能恢復(fù)可能需要 數(shù)天甚至長達數(shù)周；凝血功能可在幾小時內(nèi)發(fā)生異常，持續(xù)達2 周以上。 20 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn) 局部表現(xiàn) 毒蛇咬傷局部可見兩顆較大呈“”分布的毒牙咬痕，亦

10、有呈 “：”形，除毒牙痕外，還出現(xiàn)副毒牙痕跡的分布形狀；而有 兩排整齊深淺一致的牙痕多屬無毒蛇咬傷。神經(jīng)毒類毒蛇咬傷的 局部癥狀不明顯，無紅、腫、痛、出血等，或初起僅有輕微的痛、 腫和麻癢感，牙痕小且不滲液，容易被臨床醫(yī)生忽視或輕視，導(dǎo) 致嚴(yán)重后果。血液毒素類毒蛇咬傷致局部出現(xiàn)明顯的腫脹、疼痛、 瘀斑，輕者血自牙痕或傷口處流出難以凝固，嚴(yán)重者可出現(xiàn)傷口 流血不止。細胞毒類毒蛇咬傷主要導(dǎo)致局部劇痛、紅腫、水泡和 皮膚、軟組織壞死，眼鏡蛇、五步蛇極易產(chǎn)生潛行性皮下組織壞 死。 21 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn) 無毒蛇咬傷表現(xiàn)局部可有成排細小牙痕，牙周伴或不伴輕微充 血，無其他中毒癥狀，少數(shù)出現(xiàn)頭

11、暈、惡心、心悸、乏力等癥狀， 往往是緊張、恐懼情緒影響所致。 神經(jīng)毒：表現(xiàn) 四肢無力、吞咽困難、言語不清、復(fù)視、眼瞼 下垂、呼吸淺慢、窒息感、瞳孑L對光反應(yīng)與調(diào)節(jié)消失、呼吸麻痹、 昏迷，危重者甚至出現(xiàn)自主呼吸停止和心臟驟停。 22 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn) 血液毒：表現(xiàn)皮下出血、瘀斑，全身各部位如鼻腔、牙齦、鞏 膜、尿道、消化道，甚至腦部均可出血。合并DIC時除全身出血外， 還會出現(xiàn)皮膚潮冷、口渴、脈速、血壓下降、休克；血管內(nèi)溶血時 有黃疸、醬油樣尿，嚴(yán)重者出現(xiàn)急性腎衰竭。蝰蛇、某些頰窩毒蛇 和海蛇等咬傷易引起急性腎損傷，其原因包括長時間低血壓或低血 容量、DIC、微血管病性溶血、蛇毒對腎

12、小管的直接毒性效應(yīng)、血 紅蛋白尿、肌紅蛋白尿和橫紋肌溶解引起高血鉀等，導(dǎo)致急性腎小 管壞死、急性彌散性間質(zhì)性腎炎、急性腎皮質(zhì)壞死、腎血管炎、細 胞外基質(zhì)增生性腎小球腎炎等，最終可能發(fā)展成急性腎衰竭 23 毒蛇咬傷的臨床表現(xiàn)：全身表現(xiàn) 細胞毒：表現(xiàn) 腫脹可延及整個患肢甚至軀干，潰爛壞死嚴(yán)重 者可致患肢殘廢；心肌損害出現(xiàn)心功能不全；橫紋肌破壞可出現(xiàn)肌 紅蛋白尿合并腎功能不全；病情惡化可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征 (SIRS)甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)。 混合毒表現(xiàn)同時出現(xiàn)神經(jīng)毒素、血液毒素和(或)細胞毒素的臨 床表現(xiàn)，如眼鏡王蛇咬傷以神經(jīng)毒素表現(xiàn)為主，合并細胞毒素表現(xiàn)； 五步蛇咬傷以血液毒素

13、和細胞毒素表現(xiàn)為主。 24 毒蛇咬傷的輔助檢查 實驗室檢查血常規(guī)示白細胞增高，中性粒細胞升高，核左移；出血過多或溶血時紅細胞減少， 血紅蛋白下降；出現(xiàn)VICC時可伴血小板減少。急性血管內(nèi)溶血時有血紅蛋白尿；肌肉損害時出 現(xiàn)肌紅蛋白尿；腎功能不全時尿量少，有蛋白和管型，相對密度下降。凝血纖溶系統(tǒng)檢查可發(fā) 現(xiàn)出凝血時間、凝血酶原時間(胛)、部分凝血活酶時間(APlT)、纖維蛋白原(Fib)、D一二聚體、 抗凝血酶和“3P”試驗等結(jié)果異常，有助于血液毒素中毒的診斷。血液生化和膽紅素、轉(zhuǎn)氨 酶、肌酶、血尿素氮、血肌酐等檢查有助于發(fā)現(xiàn)肝、腎、心臟等器官功能損害情況。血氣分析 有助于評價呼吸功能和酸堿度。

14、血乳酸可有效判斷外周組織代謝情況。降鈣素原、超敏c反應(yīng) 蛋白等有助于判斷是否合并感染。 25 毒蛇咬傷的輔助檢查 影像檢查心電圖檢查有利于判斷心臟受累情況，有助于發(fā)現(xiàn)心律失常、 STT改變、房室傳導(dǎo)阻滯、高鉀血癥、心肌缺血或梗死等。胸片可發(fā)現(xiàn)肺 部受損情況，尤其肺水腫、肺出血、胸腔積液等。CT和MRI對判斷顱內(nèi)出血 或腦梗死頗有用，也可判斷其他部位有無出血等改變。超聲有助于探查心包 積液、心功能障礙、胸腹腔積液或其他潛在病變等。四肢肌肉和胸大肌等可 出現(xiàn)肌電進行性衰減，肌電圖有助于神經(jīng)肌肉麻痹診斷。 26 蛇傷診斷與鑒別診斷 毒蛇與無毒蛇咬傷鑒別： 牙印形狀毒蛇咬傷的牙印有14個，一般2個，牙

15、痕較深而 粗大，并且有一定的間距，呈“八”字形或倒“八”字形排列；無 毒蛇咬傷的牙痕比較淺而細小，個數(shù)較多，間距較密，呈鋸齒狀或 弧形兩排排列。 傷口情況： 毒蛇咬傷所致的傷口多有麻木或劇痛感，并逐漸加重，傷肢 迅速腫脹，傷口出血少許或出血不止，部分傷口出現(xiàn)水血泡和瘀 斑、潰瘍和壞死；但金環(huán)蛇和銀環(huán)蛇咬傷后無明顯的傷口局部癥狀。 無毒蛇咬傷所致的傷口無麻木感、腫脹、出血和壞死等，僅表現(xiàn)為 外傷樣的少許疼痛，數(shù)分鐘后疼痛逐漸減輕或徹底消失。 27 鑒別診斷 28 29 嚴(yán)重程度判斷 蛇傷嚴(yán)重程度判斷蛇傷嚴(yán)重程度判斷有多種方法，各種評估方法各有優(yōu)劣，比較常見 有如下兩種。 臨床嚴(yán)重度簡易評估方法，

16、此方法簡便易記、實用性強，適用于急診醫(yī)師接診和臨床 判斷但內(nèi)容相對粗略。 蛇傷臨床嚴(yán)重度簡易評估表 嚴(yán)重程度 臨床表現(xiàn) 無中毒 僅有牙痕(“干咬”) 輕度 僅有局部表現(xiàn)，如疼痛、瘀血、非進行性腫脹 中度 腫脹進行性發(fā)展，有全身癥狀或體征、實驗室結(jié)果異常 重度 神經(jīng)功能異常表現(xiàn)、呼吸窘迫、血流動力學(xué)不穩(wěn)定/休克 30 嚴(yán)重程度判斷 蛇傷嚴(yán)重度評分量表(snakebite severityscale，SSS)1這種評估方 法分類項目多、內(nèi)容詳細、客觀性好，已被多數(shù)國家廣泛采納， 尤其適用于國際學(xué)術(shù)交流，但可記憶性欠佳。SSS的應(yīng)用明顯減少 抗蛇毒血清用量，降低治療費用。 31 32 蛇傷救治：救治

17、總原則： 速辨明是否為毒蛇咬傷，分類處理；對毒蛇咬傷應(yīng)立即清除局部 毒液，阻止毒素的繼續(xù)吸收，排出已吸收的毒素；明確毒蛇種類 后盡快使用相應(yīng)的抗蛇毒血清；防治各種合并癥，蛇傷急診急救 流程如下： 33 蛇傷救治 34 蛇傷救治：現(xiàn)場急救 原則是迅速清除和破壞局部毒液，減緩毒液吸收，盡快送達醫(yī)院。 有條件時應(yīng)迅速負壓吸出局部蛇毒，同時使用可破壞局部蛇毒的 藥物如胰蛋白酶、依地酸二鈉(僅用于血液毒)進行傷口內(nèi)注射， 或11000高錳酸鉀溶液傷口內(nèi)沖洗?？傊?，要盡量做無傷害性 處理，不做無效的耗時性措施。不要等待癥狀發(fā)作已確定是否中 毒，而應(yīng)該立即送醫(yī)院急診處理；不要飲酒止痛；不要喝咖啡飲 料。以下

18、為蛇傷主要急救措施。 35 蛇傷救治 2脫離立即遠離被蛇咬的地方，如果蛇咬住不放，可用棍棒或 其他工具促使其離開；水中蛇(如海蛇)咬傷應(yīng)立即將受傷者移送 到岸邊或船上以免發(fā)生淹溺。 2認蛇盡量記住蛇的基本特征，如蛇形、蛇頭、蛇體和顏色， 有條件最好拍攝致傷蛇的照片。現(xiàn)場最好不要企圖去捕捉或追打 蛇，以免二次被咬。 2解壓去除受傷部位的各種受限物品，如戒指、手鐲腳鏈、 手表、較緊的衣褲袖、鞋子等，以免因后續(xù)的腫脹導(dǎo)致無法取 出，加重局部傷害。 36 蛇傷救治 4.鎮(zhèn)定盡量保持冷靜，避免慌張、激動。 5.制動盡量全身完全制動，尤其受傷肢體制動，可用夾板固定傷肢 以保持制動，傷口相對低位(保持在心臟

19、水平以下)，使用門板等擔(dān) 架替代物將傷者抬送到可轉(zhuǎn)運的地方，盡快將傷者送到醫(yī)療機構(gòu)。 6.包扎繃帶加壓固定是唯一推薦于神經(jīng)蛇毒咬傷的急救方法，這種 方法不會引起局部腫脹，但操作略復(fù)雜。其余類型毒蛇咬傷部位可 使用加壓墊法，操作簡單、有效。這兩種方法對各種毒蛇咬傷都有 較好的效果。 37 蛇傷救治 7.禁忌除有效的負壓吸毒和破壞局部蛇毒的措施外，避免迷信草藥 和其他未經(jīng)證實或不安全的急救措施。 8.呼救呼叫120，盡快將傷者送至醫(yī)院。 9.止痛如有條件，可給予對乙酰氨基酚或阿片類藥物口服局部止痛。 10.復(fù)蘇急救人員到達現(xiàn)場急救時，原則上應(yīng)在健側(cè)肢體建立靜脈 通道，并留取血標(biāo)本備檢，根據(jù)情況給予

20、生命體征監(jiān)測，必要時給 予液體復(fù)蘇。如患者惡心、有發(fā)生嘔吐風(fēng)險時，應(yīng)將傷者置于左側(cè) 臥位；密切觀察氣道和呼吸，隨時準(zhǔn)備復(fù)蘇，如意識喪失、呼吸心 跳停止，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇。 38 蛇傷救治：院內(nèi)救治 抗蛇毒血清使用抗蛇毒血清免疫球蛋白(抗蛇毒血清)是免疫對抗一種或多種蛇毒的動物 (馬或綿羊)血漿中提取出來的免疫球蛋白或免疫球蛋白片段，是治療蛇傷中毒唯一切實有效的 抗蛇毒藥，高品質(zhì)抗蛇毒血清的使用已被廣泛接受，是否使用抗蛇毒血清是蛇傷治療最重要 的決策?？股叨狙宓氖褂弥饕袷匾韵氯椈驹瓌t：早期用藥、同種專一、異種聯(lián)合。 被毒蛇咬傷后，越早使用抗蛇毒血清，療效越好，恢復(fù)越快，預(yù)后越佳。同種毒

21、素類型 的蛇傷，選擇高特異性的同種抗蛇毒血清，可取得明顯效果，如金環(huán)蛇銀環(huán)蛇、眼鏡蛇、 蝮蛇、五步蛇咬傷可分別使用抗銀環(huán)蛇毒血清、抗眼鏡蛇毒血清、抗蝮蛇毒血清、抗五步蛇 毒血清。每種毒蛇含有的毒素中，無論種類還是含量均有差異，僅使用某種同類血清，可能 只對部分毒素有效，聯(lián)合使用兩種或以上同類抗蛇毒血清，盡可能增加對毒素的覆蓋面和覆 蓋強度，可以更全面有效地對抗異種蛇毒。對無特異性抗蛇毒血清的毒蛇咬傷，應(yīng)聯(lián)合使用 同類或相似毒性的抗蛇毒血清。如竹葉青蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清，必要時加用抗蝮蛇 毒血清；蝰蛇、烙鐵頭蛇咬傷可使用抗五步蛇毒血清及抗蝮蛇毒血清；眼鏡王蛇咬傷使用抗 銀環(huán)蛇毒血清，必要時

22、加用抗眼鏡蛇毒血清；海蛇咬傷可使用抗眼鏡蛇毒血清，必要時加用 抗銀環(huán)蛇毒血清。 39 蛇傷救治：院內(nèi)救治 抗蛇毒血清使用指征： 抗蛇毒血清使用越早越有利，但只要中毒癥狀持續(xù)存在，均應(yīng)使用抗蛇毒血清， 幾天或幾周仍可考慮使用?？股叨狙迨褂玫闹饕刚魇敲鞔_或疑似蛇咬傷，伴有 至少一項及以上全身或局部中毒表現(xiàn)：全身中毒表現(xiàn)。如出凝血障礙咬傷部位之 外的全身其他部位自發(fā)性出血、出血時間延長、Fib降低，國際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)12， 凝血酶原時間比正常高限高出45 s以上，血小板30 40mm Hg或舒張壓與室筋膜壓差3040 mm Hg)是診斷和排除蛇毒 誘導(dǎo)性室筋膜綜合（snakevenomin

23、duced compartment syndrome， SVCS)的重要手段，同時應(yīng)結(jié)合臨床是否伴有神經(jīng)功能障礙和(或)血 管受壓及血流受影響綜合診斷，以免誤診和不必要的切開。不提倡 預(yù)防性筋膜切開，因其不能改變預(yù)后。對明確診斷SVCS患者，使用 抗蛇毒血清可降低組織壓和肌壞死，有可能減少或避免筋膜切開術(shù) 的需求。 50 蛇傷救治：傷口處理 蛇毒人眼處理 主要是噴毒眼鏡蛇(黑頸眼鏡蛇)的蛇毒噴人眼睛， 現(xiàn)場立即大量清水、生理鹽水或乳酸林格液沖洗，局部無需用油類 或軟膏等藥物。到醫(yī)院后仍需徹底沖洗，局部可用05腎上腺素 滴劑或4利多卡因滴眼液止痛；檢查排除角膜是否擦傷，可用氯 霉素、四環(huán)素或環(huán)丙

24、沙星等抗生素滴眼液預(yù)防眼內(nèi)炎或角膜混濁。 51 蛇傷救治：消腫止痛 消腫止痛 是蛇傷救治的重要措施之一。非甾體抗炎藥(NSAIDs) 易促進或加重出血，阿片類藥物止痛較NSAIDs更安全。適當(dāng)抬高腫 脹疼痛的肢體，約相當(dāng)于胸骨角水平或略高，有利于促進血液和淋 巴回流及腫脹部位組織間隙的液體吸收，減輕疼痛和局部壓力，促 進腫脹消退和疼痛緩解。如局部張力性大水皰或血皰有破裂風(fēng)險者， 應(yīng)針吸皰液減壓，不宜剪切或撕去皰膜，如為膿性皰液，應(yīng)針吸 送培養(yǎng)。 52 蛇傷救治：預(yù)防破傷風(fēng) 毒蛇口腔及毒牙可能帶有破傷風(fēng)梭菌，毒蛇和無毒蛇咬傷均應(yīng) 常規(guī)使用破傷風(fēng)抗毒素(TAT)或破傷風(fēng)免疫球蛋白，但破傷風(fēng)皮試應(yīng)

25、避開抗蛇毒血清使用過程，至少在抗蛇毒血清使用1 h后再開始皮 試和用藥，以避免過敏或不良反應(yīng)重疊。 53 蛇傷救治：抗感染治療 蛇傷不需常規(guī)預(yù)防性抗感染，對有局部組織壞死、傷口膿性分 泌物或膿腫形成者，應(yīng)給予抗感染治療。 54 蛇傷救治：新斯的明 在充分使用抗蛇毒血清的基礎(chǔ)上，對神經(jīng)毒性蛇傷患者，出現(xiàn) 肌無力時可考慮給予新斯的明1520 mg肌肉注射(兒童 0025008 mgkg)，如注射后530 min神經(jīng)癥狀明顯改善(眼 瞼下垂消失或呼吸能力提高等)，30 min后考慮重復(fù)新斯的明05 mg靜脈注射或皮下注射，阿托品06 mg8 h，直至病情完全好轉(zhuǎn)， 期間密切監(jiān)測氣道，必要時氣管插管。

26、新斯的明有增加分泌物的不 良反應(yīng)，遇到患者氣管分泌物增多時，應(yīng)少用或停用，使用莨菪類 藥可減輕其不良反應(yīng)。 55 蛇傷救治：糖皮質(zhì)激素 局部負壓封閉引流術(shù)(VSD) 小規(guī)模臨床研究o顯示，負壓封閉 引流對患肢腫脹、潰爛，甚至壞死有良好的療效，有助于預(yù)防骨筋 室膜綜合征的發(fā)生，此方法仍需更多臨床驗證。 56 蛇傷救治：中草藥蛇藥 祖國醫(yī)學(xué)對蛇傷有獨特研究，如季德勝蛇藥片等，其他中醫(yī)中 藥亦有不少藥劑配方，可能有一定的療效。 57 蛇傷救治：局部負壓封閉引流術(shù) 局部負壓封閉引流術(shù)(VSD) 小規(guī)模臨床研究顯示，負壓封閉 引流對患肢腫脹、潰爛，甚至壞死有良好的療效，有助于預(yù)防骨筋 室膜綜合征的發(fā)生，

27、此方法仍需更多臨床驗證。 58 蛇傷救治：防治并發(fā)癥 出現(xiàn)呼吸衰竭、休克、心肌損害、心力衰竭、DIC、急性腎衰 竭、繼發(fā)感染等并發(fā)癥時，應(yīng)及時處理。特別是呼吸衰竭，其發(fā)病 急、病死率高，應(yīng)及時應(yīng)用人工呼吸機輔助呼吸。早期使用山莨菪 堿(6542)和激素可防治蛇毒引起的MODS。 59 蛇傷防范及注意事項 社區(qū)蛇傷教育是最重要的預(yù)防辦法。夏秋兩季是蛇傷的高發(fā)季節(jié)，而 長江以南各省為蛇傷高發(fā)區(qū)域。蛇類的晝夜活動有一定規(guī)律，眼鏡蛇與眼 鏡王蛇喜歡白天活動(9：0015：00)，銀環(huán)蛇則多在晚上活動(18：0022： 00)，而蝮蛇白天晚上均有活動。蛇是變溫動物，氣溫達到18度以上才出來 活動，所以特別要注意在悶熱欲雨或雨后初晴時蛇經(jīng)常出洞活動。萬一遇 到蛇，如果它不主動攻擊，千萬不要驚擾它，尤其不要振動地面，最好繞 道而行