羅賓斯(上海)地下工程設(shè)備有限公司

1、個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用羅賓斯（上海）地下工程設(shè)備有限公司“10.17 ”物體打擊死亡事故調(diào)查報(bào)告2016 年 10 月 17 日 09 時左右，浦東新區(qū)書院鎮(zhèn)麗正路1625弄 168 號上海書臨重機(jī)有限公司（以下簡稱：書臨公司）廠房內(nèi)發(fā)生一起物體打擊事故，造成一人死亡。事故發(fā)生后，根據(jù)生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例 （國務(wù)院令第 493 號）、上海市實(shí)施生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例的若干規(guī)定（滬府發(fā) 200912 號）的要求，以及新區(qū)人民政府的授權(quán)，浦東新區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（以下簡稱“浦東安全監(jiān)管局”）牽頭，會同浦東新區(qū)總工會、浦東新區(qū)監(jiān)察局、上海市公安局浦東分局、浦東新區(qū)市場監(jiān)督

2、管理局、書院鎮(zhèn)人民政府，并邀請新區(qū)人民檢察院組成調(diào)查組。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的原因，認(rèn)定了事故的性質(zhì)，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和防范措施。現(xiàn)將情況報(bào)告如下：一、基本情況（一）相關(guān)單位情況1書臨公司，成立于 2009 年 5 月 31 日；住所：浦東新區(qū)書院鎮(zhèn)麗正路 1625 弄 168 號；法定代表人：王志軍；公司類型：有限責(zé)任公司 (國內(nèi)合資 )；經(jīng)營范圍：風(fēng)電設(shè)備、冶金工程機(jī)械設(shè)備的加工、制造及安裝，機(jī)電設(shè)備、建筑裝潢材料、五金交電的銷售。1 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用2羅賓斯（上海）地下工程設(shè)備有限公司（以下簡稱：羅賓斯公司）

3、，成立于 2004 年 1 月 5 日；住所：上海市閔行區(qū)碧溪路295 號；法定代表人： Lok W. Home ；公司類型： 有限責(zé)任公司 (外國法人獨(dú)資 )；經(jīng)營范圍：設(shè)計(jì)、生產(chǎn)、改建、維修隧道掘進(jìn)機(jī)械設(shè)備及其配套系統(tǒng)部件、配件，銷售自產(chǎn)產(chǎn)品，提供自產(chǎn)產(chǎn)品的租賃、安裝、維修服務(wù)并提供相關(guān)的技術(shù)咨詢，從事上述產(chǎn)品及同類商品，輸送機(jī)械設(shè)備及其配套系統(tǒng)部件、零配件的批發(fā)、進(jìn)出口、傭金代理（不含拍賣）及相關(guān)配套服務(wù)（不涉及國營貿(mào)易管理商品，涉及配額、許可證管理商品的，按國家有關(guān)規(guī)定辦理申請）。（二）租賃情況羅賓斯公司租賃了書臨公司南區(qū)車間（板塊 A），用于組裝及測試產(chǎn)品，雙方于 2015 年 2

4、月簽訂租賃合同。（三）安全管理情況1南區(qū)車間（板塊 A）中的起重機(jī)，由書臨公司負(fù)責(zé)維護(hù)管理， 2016 年 4 月經(jīng)上海市浦東新區(qū)特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)所定期檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果合格。2羅賓斯公司制定了各類安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程及安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化手冊。3羅賓斯公司制定了生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，但預(yù)案內(nèi)容未包含其租賃的書臨公司廠房。 預(yù)案中規(guī)定： 事故發(fā)生后， 必須在 1小時內(nèi)報(bào)其注冊地所在的閔行區(qū)安監(jiān)、應(yīng)急部門。無書臨公司租2 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用賃廠房所在地安全監(jiān)管部門聯(lián)系方式。二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況2016 年 10 月 17 日上午 6 時，駕駛員瞿磊駕駛半掛車將20件皮帶機(jī)架子

5、送至羅賓斯公司租賃的南區(qū)車間。上午9 時起，羅賓斯公司員工向升金、范貴興、李艷萍、趙俊杰開始卸貨。其中，李艷萍負(fù)責(zé)操作起重機(jī)起吊，向升金、范貴興負(fù)責(zé)掛吊鉤，趙俊杰負(fù)責(zé)記錄貨物信息。 作業(yè)至 9 時 30 分左右，四人在卸完平放在半掛車北側(cè)最上層及次上層的 6 件皮帶機(jī)架子后，準(zhǔn)備卸豎放在半掛車南側(cè)邊緣處的兩件架子時，靠車尾的豎放皮帶機(jī)架子突然向南翻落砸到了向升金，壓住其腰部及以下位置。事故發(fā)生后，趙俊杰馬上駕駛叉車將皮帶機(jī)架子抬起，范貴興等人進(jìn)行施救并撥打了“120 ，”“120 ”到場后將向升金送至上海市浦東醫(yī)院搶救， 后于 10 月 17 日晚 18 時宣布向升金搶救無效死亡。事故發(fā)生后，

6、 羅賓斯公司于當(dāng)日 12 時左右將相關(guān)事故信息報(bào)至其注冊地所在的閔行區(qū)馬橋鎮(zhèn)安監(jiān)部門，馬橋鎮(zhèn)安監(jiān)部門經(jīng)核實(shí)確認(rèn)事故發(fā)生地點(diǎn)在浦東新區(qū)后要求羅賓斯公司上報(bào)至屬地安監(jiān)，后羅賓斯公司于 10 月 17 日 14 時許報(bào)至浦東新區(qū)書院鎮(zhèn)安監(jiān)隊(duì)。三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失（一）傷亡人員情況死者：向升金，男，45 歲，身份證號： 5154911 ，四川省安縣人，羅賓斯公司合同工，工種為助理技工。3 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用居民死亡醫(yī)學(xué)證明書死亡原因： 創(chuàng)傷性休克、 多發(fā)性損傷 （多發(fā)性肋骨骨折，右股骨上段骨折等） 。（二）事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失事故善后除國家規(guī)定工傷補(bǔ)償外，公司另補(bǔ)償家

7、屬人民幣70.5 萬元。四、現(xiàn)場勘查情況（或技術(shù)鑒定分析及調(diào)查情況）（一）事故區(qū)域?yàn)榱_賓斯公司向書臨公司租賃的南區(qū)車間，事故發(fā)生后未注意保留事故現(xiàn)場。（二）涉事車輛為重型半掛車，其中重型半掛牽引車，車牌：皖 K36008 ，所有人：臨泉縣新星集裝箱運(yùn)輸有限公司；重型平板半掛車，車牌：豫 PC215 掛，所有人：周口市遠(yuǎn)大運(yùn)輸集團(tuán)恒通運(yùn)輸有限公司；車輛駕駛員：瞿磊，持有 A2 駕照；事發(fā)時，車頭向東?？俊＃ㄈ┰撝匦桶霋燔嚫呒s 2.8 米，總長 17.5 米，寬約 3 米。所運(yùn)皮帶機(jī)架子共計(jì) 20 件，供應(yīng)商為常州豪雍機(jī)械制造有限公司。其中， 18 件分 5 層 2 垛平放，堆于平板半掛車北側(cè)，

8、另2 件為豎放置于車輛南側(cè)邊緣， 作業(yè)開始后先卸了北側(cè)平放的最上層2件及第二層4 件皮帶機(jī)架子，在準(zhǔn)備卸豎放在西南側(cè)的皮帶機(jī)架子時，該架子向南翻落砸到向升金，涉事皮帶機(jī)架子重約896 公斤，外部尺寸長約6 米，寬約 1.2 米，厚約 0.33 米。（四）綜合勘查分析：羅賓斯公司四人在組織卸貨過程中，未考慮到裝載物的平衡，卸掉車身北側(cè)平放皮帶機(jī)架子后，造成4 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用車身向南側(cè)傾，導(dǎo)致南側(cè)豎放的皮帶機(jī)架子失穩(wěn)向南傾倒砸到向升金。五、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)（一）事故發(fā)生的原因1.直接原因卸貨過程未考慮車身平衡，導(dǎo)致車輛向南側(cè)傾，造成豎放皮帶機(jī)架子向外傾倒砸到向升金，造成

9、事故。2.間接原因羅賓斯公司制定的裝卸搬運(yùn)安全操作規(guī)程不完善，未明確規(guī)定要求注意卸貨車載平衡，安全管理措施要求不明確，未按生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案落實(shí)安全管理措施，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不到位， 吊裝卸貨作業(yè)現(xiàn)場未落實(shí)人員負(fù)責(zé)安全管理。（二）事故性質(zhì)事故調(diào)查組認(rèn)定， “10.17 ”事故是一起一般等級的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。六、事故責(zé)任的認(rèn)定和處理建議（一）對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議1王永策，羅賓斯公司現(xiàn)場負(fù)責(zé)人，吊裝卸貨作業(yè)現(xiàn)場未安排人員對卸貨作業(yè)進(jìn)行統(tǒng)一指揮及安全協(xié)調(diào)，安全管理措施要求不明確，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不到位，事故發(fā)生后違規(guī)允許作業(yè)人員繼續(xù)作業(yè)，違反了上海市安

10、全生產(chǎn)條例第三十七條第 一 項(xiàng)“禁止生產(chǎn)經(jīng)營單位及其有關(guān)負(fù)責(zé)人從事下列行為：指令或者放任從業(yè)5 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用人員違反操作規(guī)程或者安全管理規(guī)定從事作業(yè)”的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。2王鄞，羅賓斯公司總經(jīng)理，制定的裝卸搬運(yùn)安全操作規(guī)程不完善，未按生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案落實(shí)安全管理措施，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議羅賓斯公司依據(jù)企業(yè)規(guī)章制度予以嚴(yán)肅處理。（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議羅賓斯公司制定的裝卸搬運(yùn)安全操作規(guī)程不完善，安全管理措施要求不明確， 未按生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案落實(shí)安全管理措施，對作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)和作業(yè)交底不到位，

11、吊裝卸貨作業(yè)現(xiàn)場未落實(shí)人員負(fù)責(zé)安全管理。違反了中華人民共和國安全生產(chǎn)法第二十五條第一款“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)”，第四十條“生產(chǎn)經(jīng)營單位進(jìn)行爆破、吊裝以及國務(wù)院安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門會同國務(wù)院有關(guān)部門規(guī)定的其他危險作業(yè)，應(yīng)當(dāng)安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)”，第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當(dāng)教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)

12、規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施” 的規(guī)定，對事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議浦東安全監(jiān)管局依法給予行政處罰。七、整改防范措施建議6 / 8個人資料整理，僅供個人學(xué)習(xí)使用（一）羅賓斯公司要落實(shí)以下整改防范措施：1要落實(shí)預(yù)防生產(chǎn)安全事故的各項(xiàng)措施，依法加強(qiáng)吊裝等危險作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，安排專門人員進(jìn)行現(xiàn)場管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，及時發(fā)現(xiàn)和制止從業(yè)人員危險作業(yè)行為，防止事故發(fā)生。2要進(jìn)一步完善安全操作規(guī)程，修訂生產(chǎn)安全事故應(yīng)急預(yù)案，將書臨公司廠房納入應(yīng)急預(yù)案范圍或單獨(dú)制訂相應(yīng)預(yù)案，嚴(yán)格落實(shí)事故應(yīng)急各項(xiàng)措施。3要認(rèn)真落實(shí)對從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作和危險因素安全告知交底，確保從業(yè)人員具備相應(yīng)的作業(yè)資格以及相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識技能，告知存在的各類危險因素、防范措施，增加從業(yè)人員安全生產(chǎn)自我保護(hù)意識，加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理，及時發(fā)現(xiàn)和消除各類事故隱患。（二）書臨公司要落實(shí)以下整改防范措施：書臨公司要進(jìn)一步加強(qiáng)對出租場所的安全生產(chǎn)監(jiān)管，加強(qiáng)安全生產(chǎn)巡查頻次與力度，確保出租場所生產(chǎn)經(jīng)營依法依規(guī)。“10.17 ”物體打擊死亡事故調(diào)查組2016 年 11 月 3