外科學顱腦損傷第八版

1、外科學顱腦損傷第八版 顱腦損傷 craniocerebral injury 孫 學 東 外科學顱腦損傷第八版 隨著科技的發(fā)達,人類正享受著現(xiàn) 代文明帶來的舒適與便捷,同時我們還 面臨交通意外、工傷事故等災難性事 件的存在，人類正遭受著傷害 外科學顱腦損傷第八版 悲劇悲劇:牛振華車禍英年早逝！牛振華車禍英年早逝！ 外科學顱腦損傷第八版 四川自貢特大交通事故四川自貢特大交通事故 （15人死亡）人死亡） 外科學顱腦損傷第八版 成都南充高速車禍成都南充高速車禍 （11死死46傷）傷） 外科學顱腦損傷第八版 平時和戰(zhàn)時均常見。平時多發(fā)生于交 通事故、墜落、跌倒等所致，戰(zhàn)時則 多因火器傷造成。 常與身體其

2、他部位損傷復合存在。 僅次于四肢傷，但其死亡率、致殘率 高，居身體各部位損傷之首。 顱腦損傷的中心問題是腦損傷。 外科學顱腦損傷第八版 顱腦損傷方式 直接損傷: 加速性損傷 著力傷（coup injury） 減速性損傷著力傷+對側(cè)的對沖傷 （contrecoup injury） 擠壓性損傷 兩個不同方向同時作用頭部 間接損傷（傳導）: 雙足或臀部著力傳導-顱底骨折和腦損傷 揮鞭傷延髓及頸髓連接部 創(chuàng)傷性窒息（traumatic apnea） 臨床實際中可能多種損傷方式相繼發(fā)生，也可 能單一方式發(fā)生。 外科學顱腦損傷第八版 加速性損傷 運動著的物體撞擊于運動著的物體撞擊于 靜止狀態(tài)的頭部所發(fā)靜止

3、狀態(tài)的頭部所發(fā) 生的腦損傷。生的腦損傷。 如棍棒或石塊擊傷如棍棒或石塊擊傷。 外科學顱腦損傷第八版 減速性損傷 運動著的頭部碰到運動著的頭部碰到 靜止的物體而致傷。靜止的物體而致傷。 除著力部位產(chǎn)生沖除著力部位產(chǎn)生沖 擊傷外，常在著力擊傷外，常在著力 的對側(cè)形成對沖傷，的對側(cè)形成對沖傷， 如墜落和跌傷。如墜落和跌傷。 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 大腦前下部，額顳葉對沖傷大腦前下部，額顳葉對沖傷鈍鈍 挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血挫傷，蛛網(wǎng)膜下腔出血( (大體大體) ) 外科學顱腦損傷第八版 擠壓性損傷 兩個不同方向的外兩個不同方向的外 力同時作用于頭部，力同時作用于頭部， 使顱骨變形致傷

4、。使顱骨變形致傷。 外科學顱腦損傷第八版 揮鞭傷 當外力作用于軀干某當外力作用于軀干某 部使之急驟加速運動部使之急驟加速運動 而頭部尚處于相對靜而頭部尚處于相對靜 止狀態(tài)。如甩鞭樣動止狀態(tài)。如甩鞭樣動 作發(fā)生腦損傷。這種作發(fā)生腦損傷。這種 損傷常發(fā)生在顱頸交損傷常發(fā)生在顱頸交 界處。界處。 外科學顱腦損傷第八版 創(chuàng)傷性窒息 胸部擠壓-胸腔壓力 升高-上腔靜脈逆行 傳遞-上胸、肩頸、 頭面皮膚和粘膜、腦 組織彌漫點狀出血 外科學顱腦損傷第八版 顱腦損傷傷情分類 外科學顱腦損傷第八版 格拉斯哥昏迷分級計分 glasgow coma scale, G.C.S GCS系對傷者的睜眼、言語和運動三方面的

5、反 應進行評分，作為判定傷情的依據(jù)。 輕型:13-15分，傷后昏迷時間20分鐘； 中型:9-12分， 傷后昏迷在20分鐘至6小時； 重型:3-8分， 傷后昏迷6小時， 或在傷后24小時內(nèi)意識惡化并 昏迷6小時以上。 外科學顱腦損傷第八版 格拉斯哥昏迷計分(GCS計分) 睜眼反應計 分 言語反應計 分 運動反應計 分 自動睜眼4回答正確5吩咐動作6 呼喚睜眼3回答不當4定位反應5 刺痛睜眼2言語錯亂3屈曲反應4 不睜眼1言語難辨2過屈反應3 不語1過伸反應2 無反應1 外科學顱腦損傷第八版 顱腦 損傷 頭皮血腫頭皮血腫 頭皮裂傷頭皮裂傷 頭皮撕脫傷頭皮撕脫傷 顱蓋骨折顱蓋骨折 顱底骨折顱底骨折

6、原發(fā)性原發(fā)性: :腦震蕩、腦挫裂傷腦震蕩、腦挫裂傷 繼發(fā)性繼發(fā)性: :硬腦膜外、下血腫，硬腦膜外、下血腫， 腦內(nèi)血腫腦內(nèi)血腫 頭皮損傷頭皮損傷 顱骨損傷顱骨損傷 腦損傷腦損傷 外科學顱腦損傷第八版 頭皮解剖示意圖 血管多且被結(jié)締組織包繞固定，血管多且被結(jié)締組織包繞固定， 如斷裂不易回縮，故出血多。如斷裂不易回縮，故出血多。 又叫腱又叫腱 膜下層，膜下層， 疏松，疏松， 出血與出血與 感染易感染易 擴散擴散 外科學顱腦損傷第八版 頭皮血腫(scalp hematoma) 多因鈍器傷所致。 血腫類型 皮下血腫(subcutaneous hematoma) 帽狀腱膜下血腫(subgaleal hem

7、atoma) 骨膜下血腫(subperiosteal hematoma) 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 頭皮血腫臨床特點 血腫類型臨床特點及處理措施 皮 下 血 腫 比較局限，無波動感。周邊較中心區(qū)硬，有 時可誤認為凹陷性骨折，X線片可鑒別。一 般不需處理，數(shù)日后自行吸收 帽狀腱膜下血腫 因帽狀腱膜下層疏松，血腫易擴展蔓延全頭， 血腫范圍廣，張力低，波動感明顯(波動帽 子)。 小兒及體弱者易休克或貧血。較小者 加壓包扎，自行吸收。較大者，消毒穿刺抽 吸再加壓包扎。感染者切開引流。 骨 膜 下 血 腫 血腫不超過顱縫，張力高，大者有波動感， 常伴有顱骨骨折。處

8、理原則同上相仿，但對 于合并顱骨骨折者不宜強力加壓包扎，防止 血液經(jīng)骨縫流入顱內(nèi)導致硬膜外血腫。 外科學顱腦損傷第八版 頭皮裂傷(scalp laceration） 多由銳器傷所致，裂口較平直，創(chuàng)緣整齊，深淺不 一，可深達骨膜，顱骨常完整。 鈍器傷裂口多不規(guī)則，創(chuàng)緣挫傷痕跡，可伴有顱骨 骨折或腦損傷。 處理原則：盡早清創(chuàng)縫合，時間可適當延長24小時。 術(shù)中注意清除頭發(fā)、泥沙、玻璃等異物。明顯挫傷 污染的創(chuàng)緣應切除，但不能切除過多，避免產(chǎn)生張 力，注意有無顱骨骨折或碎骨片。 發(fā)現(xiàn)腦脊液或腦組織外溢，應按開放性腦損傷處理 術(shù)后使用抗生素。 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 頭皮撕脫傷(s

9、calp avulsion) 多因發(fā)辨卷入轉(zhuǎn)動的機器中，使頭皮部分或整塊自帽狀 腱膜下層或骨膜下撕脫，劇烈疼痛及大量出血，易發(fā)生 休克。 處理: 皮瓣尚未完全脫離且血供尚好，可清創(chuàng)原位縫合。 皮瓣完全脫落，但完整無明顯污染，血管斷端整齊， 在6小時內(nèi)，試行頭皮血供吻合，再縫合撕脫頭皮。 皮瓣污染嚴重，又不能作轉(zhuǎn)移皮瓣時，可取腹部或大 腿中厚皮瓣作游離植皮。顱骨外露者，局部筋膜轉(zhuǎn)移， 再植皮。 骨膜撕脫不能再植，可外板鉆孔達板障，待肉芽生長 后再植皮。 外科學顱腦損傷第八版 頭皮撕脫傷 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 顱骨骨折(fracture of the skull) 顱骨骨折是

10、指受暴力作用所致顱骨結(jié)構(gòu)改 變 。 臨床意義不在顱骨本身，而主要在于并發(fā) 腦膜、血管、腦和顱神經(jīng)損傷。 分類: 顱蓋骨折和顱底骨折。（骨折部位） 線型骨折與凹陷性骨折、粉碎性骨折、洞 形骨折（骨折形態(tài)） 開放性與閉合性骨折（骨折與外界是否相 通即創(chuàng)傷性質(zhì)） 外科學顱腦損傷第八版 顱骨骨折形成機制 外科學顱腦損傷第八版 顱蓋骨折(fracture of skull vault) 線性骨折: 發(fā)生率最高，可單發(fā)或多發(fā)。 局部壓痛、腫脹。X線攝片或CT骨窗相可確診。 應警惕腦損傷或顱內(nèi)血腫，特別是骨折線通過腦 膜血管溝或靜脈竇時易形成硬腦膜外血腫。 無須特別治療，僅需臥床休息，對癥止痛。 凹陷骨折:

11、 可觸知凹陷區(qū)，壓迫腦功能區(qū)，可出現(xiàn)偏癱、失 語、癲癇等定位病征。 確診常須X線攝片或CT骨窗相（了解凹陷深度、 范圍，有無腦損傷）。 外科學顱腦損傷第八版 單純線性骨折單純線性骨折 外科學顱腦損傷第八版Fracture of Cranial Vault 外科學顱腦損傷第八版 線性骨折線性骨折 外科學顱腦損傷第八版 凹陷骨折CT 外科學顱腦損傷第八版 凹陷骨折手術(shù)處理 手術(shù)指征: 凹陷深度1cm； 位于重要的功能區(qū)； 骨折片刺入腦內(nèi)； 骨折引起癱瘓、失語等功能障礙或局限性 癱瘓者。 非功能區(qū)的輕度凹陷骨折，或無腦受壓癥 狀的靜脈竇處凹陷骨折，不應手術(shù)。 外科學顱腦損傷第八版 凹陷骨折的手術(shù)方式

12、 骨折撬起復位骨折撬起復位骨片重疊處鉆孔骨片重疊處鉆孔 咬咬 除重疊處的骨緣除重疊處的骨緣用骨膜起子整復用骨膜起子整復 復位后復位后 骨瓣取下骨瓣取下 整復，顱整復，顱 骨成形骨成形 外科學顱腦損傷第八版 2.3顱骨骨折凹陷骨折 外科學顱腦損傷第八版 顱底骨折(fracture of skull base) 多由顱蓋骨折延伸而來，絕大多數(shù)為線形骨折。 臨床表現(xiàn)：1.耳鼻出血或腦脊液漏；2.腦神經(jīng)損 傷；3.皮下或粘膜下瘀血斑。 分為： 顱前窩骨折 顱中窩骨折 顱后窩骨折 外科學顱腦損傷第八版 篩板和視神經(jīng)管篩板和視神經(jīng)管 外科學顱腦損傷第八版 顱前窩骨折(fracture of anterio

13、r fossa) 骨折累及額骨水平部（眶頂）及篩骨。 鼻出血 腦脊液鼻漏(顱底腦膜骨膜均破裂-額竇或 篩竇)。 眶周皮下及球結(jié)膜下瘀血引起“熊貓眼” 或“眼鏡”征。 常伴有嗅神經(jīng)損傷。 CT可提示顱內(nèi)積氣 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 顱中窩骨折(fracture of middle fossa) 腦脊液耳漏(累及顳骨巖部，如果鼓膜未破， 可沿耳咽管流入鼻腔導致鼻漏。 ) 鼻出血或腦脊夜鼻漏(骨折累及蝶骨，經(jīng)蝶 竇) 顱神經(jīng)損傷(-):面、聽。 骨折線居內(nèi)側(cè)，可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、 滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)、展神經(jīng)。 偶爾傷及頸內(nèi)動脈，造成頸內(nèi)動脈-海綿竇 漏或致命性鼻出血。 外科學

14、顱腦損傷第八版 顱中窩骨折 外科學顱腦損傷第八版 搏動性突眼搏動性突眼 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 顱后窩骨折(fracture of posterior fossa) 累計巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見 皮下瘀血（Battle征）或咽后壁粘膜下瘀血 可出現(xiàn)顱神經(jīng)損傷(少見，、) 外科學顱腦損傷第八版 Battle征征 外科學顱腦損傷第八版 Battle征征 外科學顱腦損傷第八版 診斷、治療 主要靠臨床表現(xiàn)，X線、CT可協(xié)助診斷。 治療: 顱底骨折如為閉合性，骨折本身無須特殊處理， 合并腦脊液漏時，須預防顱內(nèi)感染，忌堵塞或 沖洗，不做腰穿。 頭高位臥床休息，避免用力咳嗽、

15、打噴嚏和擼 鼻涕。 CSF漏1-2周自愈，超過1個月則應手術(shù)修補硬 腦膜。 碎骨片或血腫壓迫視神經(jīng)導致視力減退者，應 爭取12小時內(nèi)行視神經(jīng)探查減壓術(shù)。 外科學顱腦損傷第八版 腦損傷brain injury 分類: 按腦損傷發(fā)生的時間和機制：原發(fā)性腦損傷-繼發(fā) 性腦損傷 按腦與外界是否相通：開放性腦損傷-閉合性腦損 傷 沖擊傷-對沖傷 外科學顱腦損傷第八版 腦震蕩(cerebral concussion) 腦震蕩為外傷后即刻發(fā)生的短暫意識障礙和近事 遺忘。 發(fā)生機制：腦干網(wǎng)狀機構(gòu)受損的結(jié)果。 傳統(tǒng)觀念：腦震蕩僅是中樞神經(jīng)系統(tǒng)暫時性的功 能障礙，無可見的器質(zhì)性損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)： 受損部位的神

16、經(jīng)元線粒體、軸索腫脹，間質(zhì)水腫， 腦脊液中乙酰膽堿和鉀離子濃度增高。 有學者觀點：腦震蕩可能是一種最輕的彌漫性軸 索損傷。 外科學顱腦損傷第八版 臨床表現(xiàn)：短暫意識障礙，傷后立即昏迷 30min。自主神經(jīng)核腦干功能紊亂表現(xiàn)。醒后伴 有逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭暈、乏力、耳鳴、 惡心、嘔吐、記憶力減退等癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)查體 無陽性體征。腰椎穿刺，顱內(nèi)壓和腦脊液均在正 常范圍。 CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)。 治療：不需要特殊治療。臥床休息5-7天，酌情使 用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，多數(shù)病人在2周內(nèi)恢復正常， 預后良好。 外科學顱腦損傷第八版 腦挫裂傷 系外力造成的原發(fā)性腦器質(zhì)性損傷，可發(fā)生在著 力部位，也可在對沖部位

17、。 病理： 軟膜撕裂，嚴重者深部的白質(zhì)挫碎、破裂、壞死， 局部出血。顯微鏡下可見腦組織出血，神經(jīng)元胞 質(zhì)空泡形成，核固縮、破碎、溶解，軸突腫脹、 斷裂，髓鞘崩解，膠質(zhì)細胞變性腫脹，細胞外間 隙水腫。 外科學顱腦損傷第八版Contusion and laceration 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 臨床表現(xiàn) 1.意識障礙 最突出的癥狀之一。持續(xù)時間長短不 一，與腦損傷的輕重有關(guān)。 2.頭痛、惡心、嘔吐 常見的癥狀，12周內(nèi)明顯。 3.生命體征 輕度和中度腦挫裂傷患者變化不明顯。 嚴重者出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐慢，呼吸深慢。 4.局灶癥狀和體征 運動區(qū)損傷出現(xiàn)對側(cè)偏癱， 言語中樞損傷導

18、致失語等。額葉和顳葉前端等“啞 區(qū)”損傷可無明顯的局灶癥狀或體征。 外科學顱腦損傷第八版 腦挫裂傷的診斷 根據(jù)外傷史、臨床表現(xiàn)和體征，多可診斷。 CT檢查：了解腦挫裂傷的部位、范圍、腦 室受壓情況、中線結(jié)構(gòu)移位情況等。 MRI檢查 對于小灶的挫裂傷的顯示優(yōu)于CT。 腰椎穿刺 可測定顱內(nèi)壓，釋放血性腦脊液， 緩解臨床癥狀。對于顱內(nèi)壓明顯增高的患 者，腰穿應慎重或禁忌。 外科學顱腦損傷第八版 腦挫裂傷的治療及預后 嚴密的觀察病情 密切觀察瞳孔、意識、生命體征、肢體活動的變化，必要時 行顱內(nèi)壓監(jiān)護或復查顱腦CT。 一般處理 1.體位：抬高床頭1530但昏迷患者，取側(cè)臥位或側(cè)俯位。 2.保持呼吸道通暢

19、 3.營養(yǎng)支持 4.躁動和癲癇的處理 5.高熱的處理 6.腦保護、促蘇醒和功能恢復的治療 巴比妥類藥物、神經(jīng)節(jié)甘酯、胞磷膽堿、乙酰谷酰胺等藥 物及高壓氧治療，運動療法 針灸療法（醒腦開竅針法） 外科學顱腦損傷第八版 防止腦水腫或腦腫脹 手術(shù)治療 下列情況可考慮手術(shù) 1.繼發(fā)性腦水腫嚴重，脫水治療無效，病情日趨 惡化。 2.顱內(nèi)血腫清除后，顱內(nèi)壓無明顯緩解，腦挫裂 傷區(qū)繼續(xù)膨出，而又除外顱內(nèi)其他部位血腫。 3.腦挫裂傷灶或血腫清除后，傷情一度好轉(zhuǎn)，以 后又惡化出現(xiàn)腦疝。 手術(shù)方式：腦挫裂傷灶清除術(shù)、額極或顳極切除、 顳極下建議或骨瓣切除減壓等。 預后與下列因素有關(guān)：腦損傷部位、程度和范圍；有 無

20、腦干或下丘腦損傷；是否合并其他臟器損傷；年 齡；診治是否及時恰當。 外科學顱腦損傷第八版 彌漫性軸索損傷（DAI） 頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時，因剪切力而造成 的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷，預 后差。 病理：好發(fā)于神經(jīng)軸索聚集區(qū)如胼胝體、腦干、灰 白質(zhì)交界處、小腦、內(nèi)囊和基底核。 顯微鏡下發(fā)現(xiàn)軸縮球是確認彌漫性軸索損傷的主要 依據(jù)。 軸縮球是軸索斷裂后，近斷端軸漿溢出膨大的結(jié)果， 為圓形或卵圓形小體，直徑5-20m，傷后12小時出 現(xiàn)，2周內(nèi)逐漸增多，持續(xù)約2個月。 根據(jù)病理所見可分為三級。 外科學顱腦損傷第八版 臨床表現(xiàn) 意識障礙 傷后即刻發(fā)生的長時間嚴重意識障礙是DAI 典型

21、臨床表現(xiàn)。 瞳孔和眼球活動改變 瞳孔單側(cè)或雙側(cè)散大，雙眼 向內(nèi)側(cè)和向下凝視 診斷 傷后即刻發(fā)生的意識障礙（大于6小時） CT表現(xiàn)：腦組織撕裂出血或正常。但 MRI優(yōu)于CT。 顱內(nèi)壓正常但臨床狀況差 無明確腦結(jié)構(gòu)異常的傷后持續(xù)植物狀態(tài) 創(chuàng)傷后期彌漫性腦萎縮 尸檢見特征性病理改變。 外科學顱腦損傷第八版 成年男性外傷后2天CT是典 型的DAI改變 DAI的CT改變 外科學顱腦損傷第八版 DAI的MRI表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 治療 一般治療：呼吸道管理、過度換氣、吸氧、低溫、鈣 拮抗劑、激素、脫水、巴比妥類藥物等，預防并發(fā)癥。后 期給予高壓氧治療。 密切觀察病情變化，復查CT 。 手術(shù)治療：如發(fā)

22、現(xiàn)顱內(nèi)血腫或嚴重腦水腫，需急癥手 術(shù)，清除血腫或作減壓術(shù)。 預后 致殘率，死亡率高。 與傷情嚴重程度、年齡、家屬積極性、經(jīng)濟情況等有關(guān)。 外科學顱腦損傷第八版 顱內(nèi)血腫(intracranial hematoma) 最多見、最危險、又可逆的繼發(fā)性損傷 血腫直接壓迫腦組織 血腫顱高壓腦疝 早期發(fā)現(xiàn)及時處理可改善預后 分類 （血腫的來源和部位） 硬膜外血腫、硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫 （按癥狀出現(xiàn)的時間） 急性(3天內(nèi))、亞急性(3日-3周)、慢性(3周以上) 外科學顱腦損傷第八版 顱內(nèi)血腫分類 外科學顱腦損傷第八版 硬腦膜外血腫(epidural hematoma,EDH) 暴力作用部位 出血來源:腦

23、膜中動脈、顱內(nèi)靜脈竇、 腦膜中靜脈、板障靜脈或?qū)а堋?多見于顳部（主干）、額頂部（前支） 和顳頂部（后支）。 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 臨床表現(xiàn)： 1.意識障礙 進行性意識障礙為顱內(nèi)血腫的主要癥狀。臨 床三種情況： 1 原發(fā)腦損傷較輕，傷后無原發(fā)昏迷，待血腫 形成后始出現(xiàn)意識障礙（清醒-昏迷）； 2 原發(fā)腦損傷略重，傷后一度昏迷，隨后完全 清醒或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷（昏迷-中間清 醒期或好轉(zhuǎn)-昏迷）； 3.原發(fā)腦損傷較重，傷后昏迷進行性加重或持 續(xù)昏迷。 臨床上1和2兩種情況較常見。 外科學顱腦損傷第八版 2.顱內(nèi)壓增高 3.瞳孔改變 幕上血腫：早期患側(cè)動眼神經(jīng)受牽扯刺激

24、 ，患側(cè)瞳孔可縮小， 對光反射遲鈍。持續(xù)受壓，患側(cè)瞳孔進行性散大，對光反射 消失、上瞼下垂 ，腦疝繼續(xù)發(fā)展 ，對側(cè)瞳孔散大。 幕下血腫較少出現(xiàn)瞳孔變化，而容易出現(xiàn)呼吸紊亂甚至驟停 4.神經(jīng)系統(tǒng)體征 偏癱、失語。小腦幕切跡疝時可出現(xiàn)對側(cè)錐體束征，腦干受 壓嚴重可導致去腦強直。 外科學顱腦損傷第八版 診斷： 頭部受傷史 傷時清醒，以后昏迷或出現(xiàn)中間清醒期 X線平片顯示骨折線經(jīng)過腦膜中動脈或靜脈竇溝 CT掃描提示顱骨內(nèi)板和腦表面有雙凸鏡密度增高 影。可定位、計算血腫量、腦室受壓和中線偏移、 是否存在多個或多種血腫。 外科學顱腦損傷第八版 硬膜外血腫的CT表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八

25、版 治療和預后 1.手術(shù)治療 手術(shù)指征：有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征；CT掃描提示 明顯腦受壓的顱內(nèi)血腫；幕上血腫量40ml、顳區(qū)血腫量 20ml、幕下血腫量10ml。 手術(shù)方式：骨瓣或骨窗開顱，清除血腫，妥善止血。 2.非手術(shù)治療 非手術(shù)治療指征：無明顯意識障礙，病情穩(wěn)定，CT掃描 提示幕上血腫量40ml、幕下血腫量10ml、中線結(jié)構(gòu) 移位1.0cm。 預后：在顱內(nèi)血腫中療效最好。 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 硬膜外血腫清除術(shù) 外科學顱腦損傷第八版 硬腦膜下血腫(subdural hematoma,SDH) 顱內(nèi)血腫中最常見，多屬急性或亞急性型，占外 傷性顱內(nèi)血腫40%。 血腫

26、多位于額極、顳極及其底面，繼發(fā)于對沖性 腦挫裂傷，出血來源為挫裂的腦皮層血管，另一 種少見的血腫是橋靜脈或靜脈竇撕裂出血。 臨床表現(xiàn)：意識障礙嚴重；顱內(nèi)壓增高明顯；病情進 展迅速，發(fā)生腦疝而出現(xiàn)瞳孔改變；容易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng) 定位體征如偏癱等。（急性和亞急性） 診斷：根據(jù)頭部外傷史，傷后臨床表現(xiàn)及體征，CT掃描 表現(xiàn)為腦表面新月形高密度、混雜密度或等密度影，多 伴有腦挫裂傷。 （急性和亞急性） 治療：治療原則與硬膜外血腫相仿。手術(shù)方式多采用標 準大骨瓣開顱。預后差于硬膜外血腫。 外科學顱腦損傷第八版 急性硬膜下血腫CT表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 硬腦膜下血腫(大體) 外科學顱腦損傷第八版 慢性硬膜

27、下血腫 (chronic subdural hematoma) 好發(fā)老年人，多有輕微外傷史。出血常與腦萎縮及 橋靜脈撕裂有關(guān)。此類血腫常有厚薄不一的包膜 出血緩慢慢性顱內(nèi)壓增高癥狀 以智力和精神癥狀為主：智力下降、記憶力減退、 精神失常 以病灶癥狀為主:如偏癱、失語、偏身感覺障礙等。 CT表現(xiàn)腦表面新月形或半月形低密度或等密度影。 MRI可了解血腫腔內(nèi)有無隔膜和血凝塊。 顱骨鉆孔沖洗術(shù)，術(shù)后引流48-72小時。 預后總體良好。 外科學顱腦損傷第八版 慢性硬膜下血腫(大體) 外科學顱腦損傷第八版 慢性硬膜下血腫CT表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 慢性硬膜下血腫MRI表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 鉆孔引

28、流術(shù) 外科學顱腦損傷第八版 腦內(nèi)血腫(intracerebral hematoma,ICH) 比較少見，常與額顳腦挫裂傷同時存在。 淺部血腫: 出血來自挫裂的腦皮質(zhì)血管破裂所致，常與硬膜下血 腫共存。好發(fā)于額葉和顳葉。 深部血腫: 腦深部血管破裂所致，腦表面無明顯挫傷，較少見。 進行性意識障礙加重，可有腦功能區(qū)受壓病征。及時復查 顱腦CT可證實。 治療原則同硬膜下血腫，多采用骨瓣或骨窗開顱，清除挫 傷壞死腦組織及血腫。少數(shù)血腫可根據(jù)具體情況選擇開顱 血腫清除或鉆孔引流術(shù)。 外科學顱腦損傷第八版 腦內(nèi)血腫的CT表現(xiàn) 外科學顱腦損傷第八版 外科學顱腦損傷第八版 開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)開顱腦內(nèi)血腫清除術(shù)

29、 外科學顱腦損傷第八版 開放性顱腦損傷 非火器性或火器性致傷物所造成的頭皮、 顱骨、硬腦膜和腦組織與外界相通的創(chuàng)傷 的統(tǒng)稱。 非火器性開放性顱腦損傷 火器性顱腦損傷 外科學顱腦損傷第八版 非火器性開放性顱腦損傷 致傷原因和機制 一類銳器，如刀、斧、釘、錐等，損傷主要在局部，對周圍影 響小。 一類鈍器，如鐵棍、石塊、樹枝等， 損傷局部類似銳器傷，但 注意損傷機制則類似加速傷 臨床表現(xiàn) 1.意識障礙 銳器傷一般無意識障礙，鈍器傷可能伴有 彌漫性腦損傷或顱內(nèi)血腫，可出現(xiàn)意識障礙。 2. 腦局灶癥狀多見 如偏癱、失語、感覺障礙等 外科學顱腦損傷第八版 非火器性開放性顱腦損傷 3.生命體征改變 傷及腦干

30、、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)或 合并腦損傷嚴重、傷口出血導致休克者 4.腦脊液、腦組織外溢 診斷 1.頭部有傷口，可見腦組織或腦脊液外溢可診斷 2.顱骨X線平片，了解顱骨骨折的類型及范圍 3.CT確定腦損傷的部位和范圍、是否顱內(nèi)血腫、骨 折片及異物定位。 外科學顱腦損傷第八版 非火器性開放性顱腦損傷 治療 防治休克 插入顱腔的致傷物的處理 不可貿(mào)然撼動或拔出 突出腦組織的保護 清創(chuàng)手術(shù) 爭取在6-8小時內(nèi)進行，無明顯污染并使用抗生 素前提下可延長72小時。術(shù)前CT及X線片進行評估， 術(shù)中由淺入深，清除徹底，確切止血，硬膜縫合或筋 膜代替縫合，術(shù)后抗感染。 外科學顱腦損傷第八版 火器性顱腦損傷 分類 1.頭皮軟組織損傷-顱骨完整 2.非穿透