專家說張力、劉興會談瘢痕子宮下段厚度與子宮破裂的風(fēng)險

1、專家說 張力、劉興會談瘢痕子宮下段厚度與子宮破裂的風(fēng) 險作者：張力，陳錳，劉興會單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī) 院近年來，剖宮產(chǎn)率居高不下，且隨著我國人口政策的調(diào)整 (“單獨二孩”政策) ，瘢痕子宮再次妊娠將越來越普遍，必 須重視其帶來的巨大風(fēng)險和挑戰(zhàn)。瘢痕子宮再次妊娠不管是 選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)( elective repeat cesarean delivery，ERCD ) 還是陰道試產(chǎn)( trial of labor after cesarean ， TOLAC )，都可 能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，前者可能導(dǎo)致后續(xù)妊娠并發(fā)兇險性前置 胎盤、胎盤植入，增加再次手術(shù)的難度，后者則有試產(chǎn)過程 中發(fā)生子宮破裂的

2、風(fēng)險。但是，如果瘢痕子宮成功經(jīng)陰道分 娩( vaginal birth after cesarean ，VBAC )，不但可以降低剖宮 產(chǎn)率，還能大大降低近遠(yuǎn)期并發(fā)癥。 因此，如何識別 TOLAC 成功率高和子宮破裂風(fēng)險小的瘢痕子宮再次妊娠孕婦具有 重要臨床意義。 影響 TOLAC 成功率的因素較多，包括胎兒大小、胎位、是 否自然臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的間隔時間、既往剖宮產(chǎn)次 數(shù)、既往剖宮產(chǎn)切口類型、子宮下段厚度等1。本文將結(jié)合國內(nèi)外最新研究證據(jù)和指南推薦，針對瘢痕子宮下段厚度 (lower uterine segment thickness ，LUST )與子宮破裂風(fēng)險的 關(guān)系進(jìn)行探討，以期

3、指導(dǎo)臨床實踐。1. 子宮下段厚度的測量方法臨床上，一般在妊娠晚期測量瘢 痕子宮LUST，文獻(xiàn)報道測量時間在孕 34-39周2。LUST的 測量方法有經(jīng)腹測量和經(jīng)陰道測量，可以測量子宮下段全層 厚度，也可以測量子宮下段肌層厚度。在超聲圖像上，子宮下段顯示呈兩層組織結(jié)構(gòu)，即強回聲層 （包括膀胱壁）和弱回聲層（下段肌層） ，膀胱充盈時子宮 下段的邊界顯示更加清晰。測量子宮下段需要進(jìn)行縱向測量 和橫向測量，以便測量到下段的最薄處。超聲上子宮下段全層厚度的測量值是子宮 -膀胱間隙到羊水 （胎頭） -蛻膜間隙的距離， 而下段肌層厚度的測量值是膀胱 -肌層間隙到羊水（胎頭） -蛻膜間隙的距離，即僅測量弱回

4、聲層厚度。多數(shù)學(xué)者建議 LUST 的測量至少應(yīng)重復(fù)測量三次， 取最小測值以代表 LUST。文獻(xiàn)報道， 結(jié)合經(jīng)陰道和經(jīng)腹超聲測量， LUST 的第 10 百分 位數(shù)、第 25 百分位數(shù)和第 50 百分位數(shù)大約分別為 2.0mm 、 2.3mm和3.2mm3,5。有不少學(xué)者建議子宮下段的測量最好結(jié) 合經(jīng)腹和經(jīng)陰道測量，因為兩種測量方法各有優(yōu)點，經(jīng)腹測 量可以發(fā)現(xiàn)位于子宮下段較高位置的瘢痕缺損部位（通常是 較早孕周和 /或臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)的瘢痕） ，而經(jīng)陰道測量則可發(fā) 現(xiàn)位于子宮下段最低位置的瘢痕缺損部位（通常是第一產(chǎn)程 末或第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)的瘢痕） 。2. 子宮下段厚度的影響因素孕晚期 LUST 影響因

5、素的研究 較少，Cheung等6發(fā)現(xiàn)有剖宮產(chǎn)史的孕婦與既往順產(chǎn)的孕婦 相比，其 LUST 更薄， Ginsberg 等 7 的最新研究結(jié)果也證實 了這一發(fā)現(xiàn)（但僅僅包括過期妊娠者）。Gotoh等4的研究發(fā) 現(xiàn)，一些既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦其子宮壁厚度從孕中期直至 分娩一直持續(xù)較薄，而另一些既往有剖宮產(chǎn)史的孕婦其LUST 隨著妊娠時間延長逐漸變?。ㄅc無剖宮產(chǎn)史的孕婦相 似）。Jastrow等8研究者對235例瘢痕子宮孕婦進(jìn)行前瞻性研究發(fā) 現(xiàn)，前次剖宮產(chǎn)時機(jī)（臨產(chǎn)前或臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)）是 LUST 的 唯一影響因素；前次為臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)的孕婦的子宮下段全層 厚度較前次為臨產(chǎn)前剖宮產(chǎn)的孕婦的子宮下段全層厚度大

6、 約厚 0.6mm ，同時他們還發(fā)現(xiàn)前次為臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者，在活 躍期手術(shù)者子宮下段全層厚度較在潛伏期手術(shù)者子宮下段 全層厚度更厚（P=0.02）。Berube等9對377例瘢痕子宮孕 婦進(jìn)行回顧性分析也得到了相似的研究結(jié)果，同時他們還發(fā) 現(xiàn)采用合成線縫合子宮切口較采用腸線縫合者子宮下段基 層厚度更厚（ P=0.04）。以下假說可能解釋臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)與再次妊娠 LUST 的關(guān)系： 第一，臨產(chǎn)后剖宮產(chǎn)者，子宮下段切口位于子宮下段較低位 置，有時甚至接近宮頸，從而對子宮收縮部分的影響較?。?第二，臨產(chǎn)后子宮下段形成較好，縫合時可以進(jìn)行更好的對 合，子宮下段切口愈合更佳 8.10。3. 瘢痕子宮下段厚度

7、與子宮破裂的風(fēng)險越來越多的研究證 據(jù)顯示，瘢痕子宮 LUST 與子宮破裂的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)2,11。狹義的子宮破裂指的是子宮完全破裂，其后果最為嚴(yán)重，例 如大出血、胎兒或新生兒死亡、子宮切除等；廣義的子宮破 裂包括完全性子宮破裂 （uterine scar rupture）,以及不完全性 子宮破裂或稱之為子宮瘢痕裂開（uterine scar dehiscence），后者往往是在 ERCD 術(shù)中發(fā)現(xiàn)。二十年前，Rozenberg等12報道了一項瘢痕子宮 LUST與子 宮破裂風(fēng)險的前瞻性研究結(jié)果，其發(fā)現(xiàn)在妊娠 36-38 周經(jīng)腹 測量的 LUST 與子宮破裂的風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，這是一項關(guān)于瘢 痕子宮 L

8、UST 與子宮破裂風(fēng)險的里程碑式研究。該研究將LUST 分為三組，即 LUST 3.5mm、2.6-3.5mm 和 1.6-2.5mm , 結(jié)果顯示三組完全性子宮破裂和不完全性子宮破裂的比例 分別為 1/455（0.2%）和 2/455（0.4%）、9/136（6.6%）和 5/136（3.7）、5/51（9.8%）和 3/51（5.9），組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Pv 0.01）。但是，以LUST v 3.5mm作為預(yù)測子宮破裂的 界限值閾值較高，其特異性（ 73%）和陽性預(yù)測值（ 12%） 均較低。Gotoh 等 4 的研究發(fā)現(xiàn)，在分娩前一周內(nèi)經(jīng)陰道超聲測量LUST v 2mm用于預(yù)測不完全性

9、子宮破裂的陽性預(yù)測值和陰 性預(yù)測值分別為 73.9%和 100%。 2009年， Bujold 等 3的前 瞻性隊列研究則建議采用 LUSTv2.3mm 作為預(yù)測完全性子宮破裂的臨界值，他們發(fā)現(xiàn)在LUST v 2.3mm的33名TOLAC 孕婦中，有 3 名（ 9.1%）發(fā)生完全性子宮破裂，而在LUST2.3mm的92名TOLAC孕婦中，沒有發(fā)生完全性子宮破裂 的病例（P=0.02）。最近，Uharcek等13的研究結(jié)果顯示， 采用 LUSTv2.5mm 作為預(yù)測不完全性子宮破裂的臨界值的 敏感性、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為90.9%、84%、71.4%和 95.5%。一項納入 12

10、 個研究共 1834 名瘢痕子宮孕婦的系統(tǒng)評價分析 發(fā)現(xiàn)，孕晚期 LUST 與子宮破裂具有強烈的相關(guān)性，并提示 預(yù)測子宮破裂的全層 LUST 最佳臨界值為 2.0-3.5、肌層 LUST 最佳臨界值為1.4-2.0mm5。由于各個研究之間存在較大的異 質(zhì)性，因此無法得出一個預(yù)測子宮破裂的確切的LUST 最佳臨界值。最新的一項薈萃分析的結(jié)果也與之相似2，該薈萃分析發(fā)現(xiàn)采用 0.6-2.0mm 作為肌層 LUST 臨界值預(yù)測子宮破 裂的敏感性和特異性分別為76%和 92%，若采用 2.1-4.0mm作為肌層 LUST 臨界值， 其敏感性和特異性則分別為94%和64%；采用 2.0-3.0mm 作為

11、全層 LUST 臨界值預(yù)測子宮破裂 的敏感性和特異性分別為 61%和 91%，若采用 3.1-5.1mm 作 為全層 LUST 臨界值，其敏感性和特異性則分別為96%和63%。雖然目前尚未得出預(yù)測 TOLAC 發(fā)生子宮破裂確切的最佳 LUST 臨界值，但是大量證據(jù)已經(jīng)表明 LUST 與子宮破裂的 風(fēng)險明顯相關(guān)。因此，學(xué)者們越來越傾向于建議將超聲測量 LUST 作為 TOLAC 的重要依據(jù)。 Jastrow 等 14 在 2016 年發(fā) 表的研究結(jié)果表明，將 LUST 厚度的測量納入到 TOLAC 的 臨床決策中時，發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險很低。該研究發(fā)現(xiàn)，在 所有選擇TOLAC的孕婦中(17例LUS

12、T v 2.0mm ,94例LUST 為2.0-2.4mm , 881例LUST 2.5mm),沒有一例發(fā)生具有明 顯臨床癥狀的子宮破裂。4. 下段厚度預(yù)測子宮破裂的風(fēng)險還需解決的臨床問題首先， 雖然大量證據(jù)已經(jīng)顯示瘢痕子宮LUST 與子宮破裂的風(fēng)險具有明顯的相關(guān)性，但是目前關(guān)于LUST 的最佳測量方法、最佳的臨界值尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，還需要高質(zhì)量的前瞻性研究證據(jù) 以制定相應(yīng)的規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。另外，將 LUST 測量常規(guī)納入臨床實踐和決策是否可以改善 瘢痕子宮孕婦的近遠(yuǎn)期結(jié)局仍需進(jìn)一步的研究來證實。事實 上，正在進(jìn)行的兩項隨機(jī)對照研究( LUSTrial ， ClinicalT: NC

13、T01916044 和 PRISMA trial ，ISRCTN registry: 15346559 )將有望回答這一關(guān)鍵問題。 更為重要的是，瘢痕子宮發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險除了與 LUST 相關(guān)之外，還與多種其他因素具有明顯的關(guān)系，例如胎兒大 小、胎位、是否自然臨產(chǎn)、剖宮產(chǎn)后再次妊娠的間隔時間、 既往剖宮產(chǎn)次數(shù)、既往剖宮產(chǎn)切口類型等1；而且，既往研究證據(jù)也表明，采用 LUST 單個指標(biāo)預(yù)測子宮破裂的特異性 和敏感性并非很高 2,5。因此，如果能制定一個能夠良好地 預(yù)測 TOLAC 發(fā)生子宮破裂的多因素風(fēng)險評估和預(yù)測體系， 將對 TOLAC 具有重要的臨床指導(dǎo)意義。瘢痕子宮 LUST 與子宮破裂

14、有強烈的相關(guān)性，孕晚期超聲測 量 LUST 可作為預(yù)測子宮破裂的輔助手段納入臨床實踐，以 盡量避免子宮破裂的發(fā)生。但臨床上需要尤其注意的是， TOLAC 的成功率及子宮破裂的風(fēng)險與多個因素相關(guān)，應(yīng)綜 合分析和決策以制定最佳的終止妊娠方式，從而降低近遠(yuǎn)期 并發(fā)癥的發(fā)生率。參考文獻(xiàn)：略。 專家簡介：劉興會四川大學(xué)華西第二醫(yī)院產(chǎn)科主任博士生導(dǎo) 師、主任醫(yī)師 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會候任主任委員中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科 分會產(chǎn)科學(xué)組副組長、四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人及有突出貢 獻(xiàn)的優(yōu)秀專家、四川省醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)專委會前任及候任主 任委員、中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會出生缺陷預(yù)防與控制專委會妊娠期 疾病與出生缺陷防控專業(yè)學(xué)組組長、中華醫(yī)學(xué)會妊娠期高血 壓疾病學(xué)組委員、中華醫(yī)學(xué)會新生兒復(fù)蘇學(xué)組委員等；兼任 實用婦產(chǎn)科雜志 、中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志（電子版） 、 婦產(chǎn)與遺傳（電子版） 副主編；中國實用婦科與產(chǎn)科雜 志常務(wù)編委、 中華婦產(chǎn)科雜志 、中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志 等雜志編委。張力 博士、教授 /主任醫(yī)生、碩士生導(dǎo)師專 業(yè)：產(chǎn)科學(xué)、圍 產(chǎn)醫(yī)學(xué) 中華醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會青年委員，四川省醫(yī)學(xué)會圍產(chǎn)醫(yī)學(xué) 專業(yè)委員會青年委員、秘書，四川省衛(wèi)生廳