兒科學(xué)PBL教學(xué)課件：嬰兒腹瀉－PBL病例 (2)

1、嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉PBL病例病例 n 掌握嬰兒腹瀉的病因、病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系掌握嬰兒腹瀉的病因、病理生理與臨床表現(xiàn)的關(guān)系 n 掌握嬰兒腹瀉的診斷與治療掌握嬰兒腹瀉的診斷與治療 n 掌握小兒液體療法的原則及計算方法掌握小兒液體療法的原則及計算方法 教學(xué)目的和要求教學(xué)目的和要求 PBL病例病例嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉 問題？問題？ 主要信息？主要信息？ 男嬰，男嬰，10個月，腹瀉個月，腹瀉2天伴嘔吐。天伴嘔吐。 1、主要信息、主要信息 男孩，男孩，10個月，腹瀉個月，腹瀉2天伴嘔吐天伴嘔吐 2、問題、問題 腹瀉腹瀉2天伴嘔吐天伴嘔吐 PBL病例病例嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉 男嬰，男嬰，10個月，腹瀉個月，腹瀉

2、2天伴嘔吐。天伴嘔吐。 假假 設(shè)設(shè) 疾病疾病2疾病疾病4疾病疾病3疾病疾病1 提出假說提出假說 假說：考慮可能的診斷假說：考慮可能的診斷 1、生理性腹瀉、生理性腹瀉 2、食物中毒、食物中毒 3、細菌性腸炎、細菌性腸炎 4、輪狀病毒腸炎、輪狀病毒腸炎 5、乳糖不耐受、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白過敏、牛奶蛋白過敏 7、偽膜性腸炎、偽膜性腸炎 男嬰，男嬰，10個月，腹瀉個月，腹瀉2天伴嘔吐。天伴嘔吐。 病史采集病史采集 病史采集病史采集 n發(fā)病季節(jié)：發(fā)病季節(jié)： n有無發(fā)熱？有無發(fā)熱？ n喂養(yǎng)情況：喂養(yǎng)情況： n母乳母乳/牛奶喂養(yǎng)牛奶喂養(yǎng) n不潔史不潔史 n添加新輔食？添加新輔食？ 病史采集病史采集 n

3、大便次數(shù)：大便次數(shù)： n大便性狀：水樣，蛋花湯樣，黏液膿血便？大便性狀：水樣，蛋花湯樣，黏液膿血便？ n嘔吐次數(shù)，嘔吐物，嘔吐情形嘔吐次數(shù)，嘔吐物，嘔吐情形 n伴隨癥狀：咳嗽感冒？伴隨癥狀：咳嗽感冒？ n尿量，精神、活動力尿量，精神、活動力 n反復(fù)抗生素使用史反復(fù)抗生素使用史 病史采集病史采集 補充病史補充病史 n秋季發(fā)病秋季發(fā)病 n低熱，低熱，38 C n腹瀉：腹瀉：12次次/天，每次量較多，無明顯黏液膿血天，每次量較多，無明顯黏液膿血 n進食后易吐，進食后易吐，4-5次次/日，非噴射性日，非噴射性 n有輕微上感癥狀（輕咳，流涕）有輕微上感癥狀（輕咳，流涕） n尿量減少尿量減少 n配方奶喂養(yǎng)

4、配方奶喂養(yǎng) n無喂養(yǎng)不當(dāng)史和毒物攝入史，未添加新輔食無喂養(yǎng)不當(dāng)史和毒物攝入史，未添加新輔食 n無反復(fù)廣譜抗生素使用史無反復(fù)廣譜抗生素使用史 1、生理性腹瀉（生理性腹瀉（X） 2、食物中毒（食物中毒（X） 修正假說修正假說 3、細菌性腸炎、細菌性腸炎 4、輪狀病毒腸炎、輪狀病毒腸炎 5、乳糖不耐受、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白過敏、牛奶蛋白過敏 7、偽膜性腸炎（偽膜性腸炎（X） 體格檢查體格檢查 男嬰，男嬰，10個月，腹瀉個月，腹瀉2天伴嘔吐，天伴嘔吐， 黃色水樣便，黃色水樣便，12次次/日，低熱。日，低熱。 體格檢查體格檢查 n精神稍軟，呼吸略深，精神稍軟，呼吸略深，30次次/分，分，P、BP正常

5、正常 n前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少，前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少， 口唇干燥稍櫻紅，口唇干燥稍櫻紅， 皮膚彈性稍差皮膚彈性稍差 n心音有力，心律齊，兩肺（心音有力，心律齊，兩肺（-），腹部平軟，未及異），腹部平軟，未及異 常包塊，腸鳴音活躍常包塊，腸鳴音活躍 n四肢肌張力正常，四肢末端偏涼四肢肌張力正常，四肢末端偏涼 體格檢查體格檢查 新問題新問題主要信息主要信息 調(diào)整假說調(diào)整假說 1、主要信息、主要信息 (精神稍軟，呼吸略深精神稍軟，呼吸略深 (前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少前囟凹陷，眼眶凹陷，哭淚少 (口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差口唇干燥稍櫻紅，皮膚彈性稍差 (心音有力，腹部平軟心音有力，腹部平

6、軟 (四肢末端偏涼四肢末端偏涼 2、新問題、新問題 (脫水和酸堿平衡紊亂？脫水和酸堿平衡紊亂？ PBL病例病例嬰兒腹瀉嬰兒腹瀉 1、生理性腹瀉（生理性腹瀉（X） 2、食物中毒（食物中毒（X） 3、細菌性腸炎、細菌性腸炎 4、輪狀病毒腸炎、輪狀病毒腸炎 5、乳糖不耐受、乳糖不耐受 6、牛奶蛋白過敏、牛奶蛋白過敏 7、偽膜性腸炎（偽膜性腸炎（X） 8、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂？水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂？ 修正假說修正假說 展開討論展開討論 n基于上述資料，初步考慮該患兒腹瀉病因，并基于上述資料，初步考慮該患兒腹瀉病因，并 提出進一步做哪些實驗室檢查，如何治療？提出進一步做哪些實驗室檢查，如何治療？ 輔

7、助檢查輔助檢查 根據(jù)目前考慮的可能病因根據(jù)目前考慮的可能病因 做哪些有針對性的實驗室檢查？做哪些有針對性的實驗室檢查？ 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 n血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 8900 N45% L52% n大便常規(guī)：大便常規(guī)：WBC 12/HP n大便大便乳糖乳糖：（）：（） n大便大便細菌細菌培養(yǎng)：（）培養(yǎng)：（） n大便病毒檢測：大便病毒檢測：輪狀病毒輪狀病毒 （）（） 輔助檢查結(jié)果輔助檢查結(jié)果 n肝腎功能正常肝腎功能正常 n血氣分析：血氣分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L n電解質(zhì)測定：電解質(zhì)測定：血鈉血鈉135 mmol/L，

8、 鉀鉀 3.2mmol/L, Ca+, Cl 正常 正常 修正診斷修正診斷 1、現(xiàn)在考慮可能的診斷？、現(xiàn)在考慮可能的診斷？ 2、須做哪些進一步檢查？、須做哪些進一步檢查？ 1、生理性腹瀉（生理性腹瀉（X） 2、食物中毒（食物中毒（X） 3、細菌性腸炎（細菌性腸炎（X） 4、輪狀病毒腸炎、輪狀病毒腸炎 5、乳糖不耐受（乳糖不耐受（X） 6、牛奶蛋白過敏、牛奶蛋白過敏 7、偽膜性腸炎（偽膜性腸炎（X） 8、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂、水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 修正假說修正假說 進一步檢查？進一步檢查？ 進一步檢查進一步檢查 1.外周血嗜酸細胞計數(shù)外周血嗜酸細胞計數(shù) 2.血過敏原檢測（血過敏原檢測（sIg

9、E） 3.皮膚點刺試驗、斑貼試驗皮膚點刺試驗、斑貼試驗 4.食物回避食物回避 5.消化道內(nèi)鏡檢查，病理活檢消化道內(nèi)鏡檢查，病理活檢 討論和總結(jié)討論和總結(jié) n基于上述資料，可診斷為基于上述資料，可診斷為嬰兒腹瀉（重型），輪嬰兒腹瀉（重型），輪 狀病毒腹瀉狀病毒腹瀉 n合并合并 中度失水（等滲性）中度失水（等滲性） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀血癥低鉀血癥 外因外因感染因素感染因素 腸道內(nèi)感染腸道內(nèi)感染 1. 輪狀病毒輪狀病毒 2. 腸道病毒腸道病毒 柯薩奇柯薩奇 ?？砂？?腸道腺病毒腸道腺病毒 諾如諾如 1.致瀉性大腸桿菌致瀉性大腸桿菌(ETEC EPEC EIEC EAEC EHEC) 2.

10、空腸彎曲菌空腸彎曲菌 3.小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌小腸結(jié)腸炎耶爾森氏菌 4.其他：鼠傷寒桿菌其他：鼠傷寒桿菌 金葡菌金葡菌 白色念珠菌白色念珠菌 曲菌曲菌 毛霉菌毛霉菌 阿米巴痢疾阿米巴痢疾 藍氏賈弟鞭毛蟲藍氏賈弟鞭毛蟲 隱孢子蟲隱孢子蟲 腸道外感染腸道外感染-中耳炎中耳炎 上感上感 肺炎肺炎 泌尿道等部位泌尿道等部位 濫用抗生素濫用抗生素-腸道菌群紊亂腸道菌群紊亂 病病 毒毒 細細 菌菌 真菌真菌 寄生蟲寄生蟲 侵襲性細菌引起的腹瀉侵襲性細菌引起的腹瀉 n全年均可發(fā)病全年均可發(fā)病 多見于多見于夏季夏季 n潛伏期長短不一潛伏期長短不一 起病急起病急 高熱伴惡心高熱伴惡心 嘔吐嘔吐 腹痛和里急后重腹

11、痛和里急后重 可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱可出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀如高熱 意識改變意識改變 甚至感染性休克甚至感染性休克 n腹瀉頻繁腹瀉頻繁 大便呈大便呈粘液狀帶膿血粘液狀帶膿血 有腥臭味有腥臭味 n大便鏡檢有大便鏡檢有大量白細胞及數(shù)量不等紅細胞、吞大量白細胞及數(shù)量不等紅細胞、吞 噬細胞噬細胞 培養(yǎng)可找到致病菌培養(yǎng)可找到致病菌 其他侵襲性細菌引起的腹瀉其他侵襲性細菌引起的腹瀉 n空腸彎曲菌夏季為主空腸彎曲菌夏季為主 6月月-2歲發(fā)病率高歲發(fā)病率高 起病急起病急 臨床癥狀與菌痢相似臨床癥狀與菌痢相似 膿血便膿血便 腹痛劇烈腹痛劇烈 病程數(shù)天至病程數(shù)天至1周周 n耶爾森菌耶爾森菌 多發(fā)生在冬季和早春多發(fā)

12、生在冬季和早春 淋巴結(jié)腫大和腸系膜淋巴結(jié)炎淋巴結(jié)腫大和腸系膜淋巴結(jié)炎 n鼠傷寒沙門氏菌鼠傷寒沙門氏菌 2歲以下嬰幼兒、新生兒均可感染歲以下嬰幼兒、新生兒均可感染 起病較緩起病較緩 癥狀輕重不等癥狀輕重不等 發(fā)熱、發(fā)熱、“噴射樣噴射樣”腹瀉嘔腹瀉嘔 吐吐 大便大便暗綠色水樣黏液或暗綠色水樣黏液或“乳渣乳渣”樣，偶有膿血、腥樣，偶有膿血、腥 臭臭 重者神萎、重者神萎、 脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭脫水、酸中毒、循環(huán)衰竭 產(chǎn)毒性細菌引起的腹瀉產(chǎn)毒性細菌引起的腹瀉 n多發(fā)生在多發(fā)生在夏季夏季 潛伏期潛伏期1-2天天 起病急起病急 n輕癥大便次數(shù)稍增加輕癥大便次數(shù)稍增加 性狀輕微改變性狀輕微改變 n重癥腹瀉頻

13、繁重癥腹瀉頻繁 量多量多 呈水樣或蛋花樣呈水樣或蛋花樣 混有粘液混有粘液 鏡檢無白細胞或少量鏡檢無白細胞或少量 常發(fā)生脫水常發(fā)生脫水 電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂 n自限性病程自限性病程 3-7天或更長天或更長 病毒性腸炎（秋季腹瀉）病毒性腸炎（秋季腹瀉） n秋季多見秋季多見 呈散發(fā)或流行呈散發(fā)或流行 n潛伏期潛伏期1-3天天 起病急起病急 n多發(fā)生在多發(fā)生在6-24月嬰兒月嬰兒 4歲以上少見歲以上少見 n常伴上呼吸道感染常伴上呼吸道感染 嘔吐在先嘔吐在先 n大便水樣或蛋花湯樣大便水樣或蛋花湯樣 黏液少黏液少 無腥臭味無腥臭味 n自限性病程自限性病程 5-7天或更長天或更長 輪狀病

14、毒腸炎輪狀病毒腸炎 nRotaVirus, RV，1973年發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)嬰幼兒急性腹年發(fā)現(xiàn)，世界范圍內(nèi)嬰幼兒急性腹 瀉病最主要的病毒性病原之一瀉病最主要的病毒性病原之一 n幾乎每個幾乎每個5歲歲以下兒童都曾感染過輪狀病毒，主要見于以下兒童都曾感染過輪狀病毒，主要見于2歲歲 以內(nèi)嬰幼兒以內(nèi)嬰幼兒 n發(fā)展中國家輪狀病毒腹瀉占小于發(fā)展中國家輪狀病毒腹瀉占小于5歲腹瀉住院兒童的歲腹瀉住院兒童的20%- 70% n全球每年約有全球每年約有60-80萬萬兒童死于重型輪狀病毒腹瀉兒童死于重型輪狀病毒腹瀉 疾病負擔(dān)疾病負擔(dān) n美國每年約有美國每年約有270萬萬兒童發(fā)生輪狀病毒胃腸炎兒童發(fā)生輪狀病毒胃腸炎

15、n約約5萬萬兒童住院治療兒童住院治療 n死于輪狀病毒所致疾病約死于輪狀病毒所致疾病約20-40例例 n相關(guān)醫(yī)療費用每年可超過相關(guān)醫(yī)療費用每年可超過2.5億美元億美元，而間接費用更高達，而間接費用更高達 10億美元億美元 流行病學(xué)資料流行病學(xué)資料 n傳染源：患者、隱性感染者及帶病毒者傳染源：患者、隱性感染者及帶病毒者 n主要通過主要通過糞糞-口口途徑傳播，還可通過途徑傳播，還可通過呼吸道呼吸道傳播傳播 n好發(fā)于好發(fā)于624個月個月的嬰幼兒的嬰幼兒 n在氣候隨四季變化的地區(qū)，輪狀病毒腸炎多發(fā)生在在氣候隨四季變化的地區(qū)，輪狀病毒腸炎多發(fā)生在寒冷干寒冷干 燥燥的秋冬季節(jié)，在終年炎熱的地區(qū)全年均可發(fā)生的

16、秋冬季節(jié)，在終年炎熱的地區(qū)全年均可發(fā)生 n我國輪狀病毒感染多發(fā)生在我國輪狀病毒感染多發(fā)生在10-2月，月，11-1月為高峰月為高峰 我們的發(fā)現(xiàn)我們的發(fā)現(xiàn) n2006年度上海地區(qū)部分兒童：年度上海地區(qū)部分兒童：A組輪狀病毒在受檢組輪狀病毒在受檢5歲歲 腹瀉兒童糞便標(biāo)本中總的陽性檢出率為腹瀉兒童糞便標(biāo)本中總的陽性檢出率為42.5 n與曾玫等報導(dǎo)與曾玫等報導(dǎo)1999-2001年上海地區(qū)兒童輪狀病毒感染年上海地區(qū)兒童輪狀病毒感染 陽性檢出率陽性檢出率40.1%相近相近 n與國內(nèi)其他地區(qū)報道腹瀉兒童中輪狀病毒的陽性檢出率與國內(nèi)其他地區(qū)報道腹瀉兒童中輪狀病毒的陽性檢出率 38-59接近接近 n輪狀病毒是當(dāng)

17、年上海地區(qū)小兒病毒性腹瀉的重要病原輪狀病毒是當(dāng)年上海地區(qū)小兒病毒性腹瀉的重要病原 諾如諾如(Noro)病毒腸炎病毒腸炎 n發(fā)生季節(jié)發(fā)生季節(jié)9月月- 4月月 多見年長兒多見年長兒 n潛伏期潛伏期1-2天天 常伴發(fā)熱和呼吸道癥狀常伴發(fā)熱和呼吸道癥狀 n腹瀉和嘔吐輕重不等腹瀉和嘔吐輕重不等 常伴腹痛常伴腹痛 n病重者高熱伴乏力、頭痛、肌痛病重者高熱伴乏力、頭痛、肌痛 n大便量中等、稀便大便量中等、稀便 水樣便水樣便 抗生素誘發(fā)的腸炎抗生素誘發(fā)的腸炎 n金葡菌腸炎金葡菌腸炎 多繼發(fā)使用大量抗生素后多繼發(fā)使用大量抗生素后 n偽膜性小腸炎偽膜性小腸炎 由難辨梭狀芽孢桿菌引起由難辨梭狀芽孢桿菌引起 n真菌性

18、腸炎真菌性腸炎 多為白色念珠菌多為白色念珠菌 病程遷延伴菌群失調(diào)病程遷延伴菌群失調(diào) 非感染因素非感染因素 飲食因素飲食因素 喂養(yǎng)不當(dāng)喂養(yǎng)不當(dāng) 不定時不定時 過量過量 過少過少 過早改變飲食過早改變飲食 過敏過敏 魚蝦等蛋白過敏魚蝦等蛋白過敏 牛乳或豆?jié){過敏牛乳或豆?jié){過敏 雙糖酶缺乏雙糖酶缺乏 原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏原發(fā)性或繼發(fā)性乳糖酶缺乏 氣候因素氣候因素 氣候突變：過熱、受涼氣候突變：過熱、受涼 外因外因 病毒病毒 腸粘膜細胞腸粘膜細胞 雙糖雙糖酶酶活力活力 GS、Na運轉(zhuǎn)受損運轉(zhuǎn)受損 食物過量或成份食物過量或成份 不當(dāng)不當(dāng),氣候變更氣候變更 食物食物分解不全分解不全，滯，滯 于小腸上部于

19、小腸上部 有機酸、腐敗產(chǎn)物有機酸、腐敗產(chǎn)物 細菌細菌 毒毒 素素 型型 侵侵 襲襲 型型 毒素毒素(LT, ST) 侵入侵入腸粘膜上腸粘膜上 皮細胞繁殖皮細胞繁殖 刺激腸粘膜刺激腸粘膜 上皮細胞上皮細胞 cAMP cGMP 分泌效應(yīng)分泌效應(yīng) 分泌大量水及電解質(zhì)分泌大量水及電解質(zhì) 腸粘膜損傷腸粘膜損傷 及炎癥潰瘍及炎癥潰瘍 腹瀉腹瀉 水水.電解質(zhì)平衡失調(diào)電解質(zhì)平衡失調(diào) 絨毛毀損絨毛毀損 消化功能紊亂消化功能紊亂 刺激腸蠕動增加刺激腸蠕動增加 發(fā)病機理總結(jié)發(fā)病機理總結(jié) 大便常規(guī)：大便常規(guī)： 區(qū)分感染性和非感染性區(qū)分感染性和非感染性 大便大便WBC+吞噬：侵襲性細菌、痢疾吞噬：侵襲性細菌、痢疾 大便

20、常規(guī)（）：大便常規(guī)（）： 病毒、產(chǎn)毒性細菌、病毒、產(chǎn)毒性細菌、 非感染性非感染性 大便培養(yǎng)：大便培養(yǎng)： 大腸桿菌、沙門氏菌、金葡菌、痢疾大腸桿菌、沙門氏菌、金葡菌、痢疾 病毒檢測：病毒檢測：免疫層析膠體金法免疫層析膠體金法、ELISA、電鏡等電鏡等 鑒別診斷鑒別診斷（病因分析）（病因分析） 一、調(diào)整飲食一、調(diào)整飲食 二、加強護理二、加強護理 三、控制感染三、控制感染 四、對癥治療四、對癥治療 五、液體療法五、液體療法 嬰兒腹瀉的治療嬰兒腹瀉的治療 感染后感染后小腸粘膜的損傷小腸粘膜的損傷 處理處理：補液療法補液療法 ORS 或靜脈補液？理由或靜脈補液？理由 PBL病例病例 ORS 適應(yīng)癥：適應(yīng)

21、癥： 失水不嚴(yán)重失水不嚴(yán)重 中度以下中度以下 無嘔吐或嘔吐不重者無嘔吐或嘔吐不重者 無靜脈補液條件無靜脈補液條件 靜脈補液適應(yīng)癥：靜脈補液適應(yīng)癥： 病情重病情重 嘔吐腹瀉劇嘔吐腹瀉劇 明顯明顯 失水酸中毒失水酸中毒 男嬰，男嬰，10月，腹瀉月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，天伴嘔吐，黃色水樣便，12次次/日日 口服補液鹽口服補液鹽 ( ORS ) NaCl 3.5 g KCl 1.5 g 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 2.9 g 無水葡萄糖無水葡萄糖 20.0 g 加水至加水至 1000 ml 優(yōu)點優(yōu)點： 2Glucose，保證鈉水吸收，保證鈉水吸收 滲透壓接近血漿滲透壓接近血漿(2/3張張) Na+、K+

22、、Cl 濃度糾正丟失 濃度糾正丟失 枸櫞酸鈉枸櫞酸鈉 /NaHCO3糾酸糾酸 標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)ORS 低滲低滲ORS 低滲低滲ORS療效好，安全，推薦用于急性非霍亂腹瀉療效好，安全，推薦用于急性非霍亂腹瀉 嬰兒的補液治療嬰兒的補液治療 靜脈補液靜脈補液 補多少？補多少？ 補什么？補什么？ 怎么補？怎么補？ 補液原則：補液原則： 先快后慢先快后慢 先濃后淡先濃后淡 見尿補鉀見尿補鉀 需要明確的問題：需要明確的問題： 輕輕ml/kg 中中ml/kg 重重ml/kg 累計損失量累計損失量 50 80 100-120 繼續(xù)損失量繼續(xù)損失量 20 20 30 基礎(chǔ)代謝需要量基礎(chǔ)代謝需要量 50 50 50 需要

23、總液量需要總液量 120 150 200 補多少？補多少？ 總量：總量：8kg150=1200ml 補什么？補什么？ 根據(jù)失水的性質(zhì)定補液的成分根據(jù)失水的性質(zhì)定補液的成分 等滲性失水等滲性失水 1/2張含鈉液張含鈉液 低滲性失水低滲性失水 2/3張含鈉液張含鈉液 高滲性失水高滲性失水 1/3張含鈉液張含鈉液 先補先補1/2張含鈉液，逐步改用張含鈉液，逐步改用1/3張含鈉液張含鈉液 怎么補？怎么補？ 輕、中度失水：輕、中度失水： 總量總量1/2在前在前8h補完補完 余量在余量在16h內(nèi)輸入內(nèi)輸入 重度失水或有休克表現(xiàn)重度失水或有休克表現(xiàn)先擴容先擴容 后糾酸后糾酸 先擴容：先擴容： NS 血漿血漿

24、 按按1020ml/kg， 60分鐘分鐘 余量按上述原則余量按上述原則 該患兒：該患兒：600ml 1/2 張張 8h 600 ml 1/3 張張 16h 取決失水程度取決失水程度 糾正酸中毒糾正酸中毒 根據(jù)根據(jù)BE(堿剩余）測定結(jié)果堿剩余）測定結(jié)果 需補任何堿性溶液的需補任何堿性溶液的 mmol 數(shù)數(shù)(BE)0.3體重體重/kg 1 mmol 相當(dāng)于相當(dāng)于 5% NaHCO3 1.7 ml 5%NaHCO3（ （ml）=BE kg/2=68/2=24ml 糾酸：總量一半糾酸：總量一半 糾酸后別忘了補鉀糾酸后別忘了補鉀 補鈣補鈣 補液過程中出現(xiàn)出現(xiàn)心音低鈍，腹脹，補液過程中出現(xiàn)出現(xiàn)心音低鈍，腹

25、脹， 為什么？為什么？ 如何處理？如何處理？ 男嬰，男嬰，10月，腹瀉月，腹瀉2天伴嘔吐，黃色水樣便，天伴嘔吐，黃色水樣便，12次次/日日 心電圖心電圖 復(fù)查電解質(zhì)復(fù)查電解質(zhì) 鉀補充鉀補充 PBL病例病例 失水時失水時 嘔吐、腹瀉嘔吐、腹瀉納差、攝入少納差、攝入少酸中毒酸中毒 血鉀降低血鉀降低血鉀升高血鉀升高 低鉀不明顯低鉀不明顯 補液后補液后 利尿利尿 低血鉀低血鉀 糾正酸中毒糾正酸中毒 K 自細胞外回入細胞內(nèi) 自細胞外回入細胞內(nèi) 糖元合成糖元合成血液稀釋血液稀釋 K 丟失 丟失 K 自細胞到外 自細胞到外 K 自尿中排出 自尿中排出 v需鉀總量需鉀總量2-3 ml/kg8=16ml-24m

26、l v前前8h 500 ml補液剩余數(shù)按補液剩余數(shù)按10KCl 0.3給予給予 v后后16h的的600 ml補液中應(yīng)加補液中應(yīng)加10KCl ？ml （濃度（濃度 0.3 ） 低鉀處理低鉀處理 混合溶液的組成和配制混合溶液的組成和配制 溶液名稱溶液名稱 溶溶 液液 成成 分分 之之 比比 簡簡 易易 配配 制制 法法 （ml） 張力 張力 0.9%Nacl 5-10%GS 1/6L-Na 5-10%GS 10%Nacl 5%NaHCO3/11.2L-Na 1：1 1/2 1 1 0 500 22.5 0 2：1 2/3 2 1 0 500 30 0 1：2 1/3 1 2 0 500 15 0

27、1：4 1/5 1 4 0 500 10 0 2：3：1 1/2 2 3 1 500 15 24/15 4：3：2 2/3 4 3 2 500 20 33/20 510 %GNS 等張等張 500 45 常用電解質(zhì)溶液的成分常用電解質(zhì)溶液的成分 溶液溶液 種類種類 陽離子（毫當(dāng)量陽離子（毫當(dāng)量/升）升） 陰離子（毫當(dāng)量陰離子（毫當(dāng)量/升）升） 滲透壓滲透壓 Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸乳酸 HPO4= 血血 漿漿 300mmol/L 142 5 5 2 103 27 5 2 0.9 %NaCl 等張等張 154 154 10%NaCl 11張張 1710 1

28、710 1.4%NaHCO3 等張等張 167 167 5%NaHCO3 3.5張張 595 595 1.87%Na-L 等張等張 67 167 11.2%Na-L 6 張張 1000 1000 常用電解質(zhì)溶液的成分常用電解質(zhì)溶液的成分 溶液溶液 種類種類 陽離子（毫當(dāng)量陽離子（毫當(dāng)量/升）升） 陰離子（毫當(dāng)量陰離子（毫當(dāng)量/升）升） Na+ K+ Ca+ Mg+ NH4+ Cl- HCO4= 乳酸乳酸HPO4= 血血 漿漿 142 5 5 2 103 27 5 2 N S 等張等張 154 154 1：1 張張 77 77 2：1 2/3張張 103 103 1：2 1/3張張 51 51

29、1：4 1/5張張 30 30 2：3：1 張張 79 79 4：3：2 2/3張張 105 105 PBL病例病例 男孩，男孩，10個月，腹瀉個月，腹瀉2天伴嘔吐天伴嘔吐 n血氣分析：血氣分析：pH 7.32, PaO2 98mmHg PCO2 23mmHg, BE -6 mmol/L n電解質(zhì)測定：電解質(zhì)測定：血鈉血鈉135 mmol/L， 鉀鉀 3.2mmol/L, Ca+, Cl 正常 正常 嬰兒腹瀉（重型）嬰兒腹瀉（重型）-輪狀病毒腹瀉輪狀病毒腹瀉 中度失水中度失水 （等滲性）（等滲性） 代謝性酸中毒代謝性酸中毒 低鉀血癥低鉀血癥 補多少？補多少？ 補什么？補什么？ 怎么補？怎么補？

30、 醫(yī)醫(yī) 囑囑 10% GS 600ml 10% NaCl 27 ml 10% KCl 18 ml ivgtt st! 8h （見尿補鉀）（見尿補鉀） 10% GS 600 ml 10% NaCl 18 ml 10% KCl 6 ml ivgtt st! 16h （見尿補鉀）（見尿補鉀） 醫(yī)醫(yī) 囑囑（補液初無尿，補液后仍有酸中毒）（補液初無尿，補液后仍有酸中毒） 10% GS 500ml 10% NaCl 22.5 ml 10% KCl 15ml ivgtt st! 8h（見尿補鉀）（見尿補鉀） 5% NaHCO3 12ml 10% GS 12 ml ivgtt st! 10% GS 100ml 10% NaCl 4.5 ml ivgtt st! 10% GS 600ml 10% NaCl 18ml 10% KCl 9ml ivgtt st! 16h（見尿補鉀）（見尿補鉀） A