抗炎保肝藥在肝病臨床中的應(yīng)用王宇明教授

1、肝臟炎癥壞死對(duì)肝病進(jìn)展和結(jié)局影響肝臟炎癥壞死對(duì)肝病進(jìn)展和結(jié)局影響 各種病因各種病因 肝臟炎癥肝臟炎癥 ALT升高升高 加重肝臟炎加重肝臟炎 癥壞死和纖癥壞死和纖 維化病変維化病変 肝功能肝功能 失代償失代償 肝衰竭肝衰竭 肝硬化肝硬化 HCC 不同病因肝病的現(xiàn)狀不同病因肝病的現(xiàn)狀 l病毒性肝炎（病毒性肝炎（HBV、HCV）等：）等： 最多最多 l藥物性肝?。赫谠黾铀幬镄愿尾。赫谠黾?l酒精性肝?。赫谠黾泳凭愿尾。赫谠黾?l自身免疫性肝病：發(fā)現(xiàn)增多自身免疫性肝?。喊l(fā)現(xiàn)增多 l其他（遺傳、原因不明）：發(fā)現(xiàn)增多其他（遺傳、原因不明）：發(fā)現(xiàn)增多 保肝抗炎保肝抗炎在病毒性肝炎中的地位在病毒性肝

2、炎中的地位 1978年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎 1984年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎 1995年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案保肝抗炎保肝抗炎 2000年：病毒性肝炎防治方案年：病毒性肝炎防治方案IFN加保肝抗炎加保肝抗炎 2005年：慢性乙型肝炎防治指南年：慢性乙型肝炎防治指南NAs和和IFN加加 保肝抗炎保肝抗炎 2010年：慢性乙型肝炎防治指南年：慢性乙型肝炎防治指南NAs和和IFN加加 保肝抗炎保肝抗炎 保肝抗炎保肝抗炎在病毒性肝炎中的認(rèn)識(shí)差異在病毒性肝炎中的認(rèn)識(shí)差異 早期：僅有保肝抗炎早期：僅有保肝抗炎 中

3、期：中期： IFN加保肝抗炎加保肝抗炎 當(dāng)前：當(dāng)前： NAs、IFN加保肝抗炎加保肝抗炎 兩派意見：加保肝抗炎和不加保肝兩派意見：加保肝抗炎和不加保肝 抗炎抗炎 抗炎保肝在肝病治療中的地位和意義抗炎保肝在肝病治療中的地位和意義 肝病炎癥反應(yīng)的新證據(jù)及其意義肝病炎癥反應(yīng)的新證據(jù)及其意義 戒酒后戒酒后3周內(nèi)常見肝臟炎癥加重，這是因周內(nèi)常見肝臟炎癥加重，這是因 為酒精有免疫抑制即抗炎作用為酒精有免疫抑制即抗炎作用 肝纖維化掃描在炎癥時(shí)明顯增高，且常持肝纖維化掃描在炎癥時(shí)明顯增高，且常持 續(xù)一定時(shí)間續(xù)一定時(shí)間 HBV被抑制后仍常見被抑制后仍常見ALT增高增高 存在其他肝病相關(guān)問題（脂肪肝、肝纖維存在其

4、他肝病相關(guān)問題（脂肪肝、肝纖維 化等）化等） 抗炎保肝在綜合治療中的地位和意義抗炎保肝在綜合治療中的地位和意義 l抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒抗炎保肝治療只是綜合治療的一部分，并不能取代抗病毒 治療治療1,2 l對(duì)于對(duì)于ALT升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治升高者或肝組織學(xué)明顯炎癥壞死者，在抗病毒治 療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物療的基礎(chǔ)上可適當(dāng)選用抗炎保肝藥物1,2 lHBV所致的肝臟炎癥壞死及肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病所致的肝臟炎癥壞死及肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病 理學(xué)基礎(chǔ)理學(xué)基礎(chǔ)1 l肝臟炎癥壞死及其所致的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理肝臟炎癥壞死及其所致

5、的肝纖維化是疾病進(jìn)展的主要病理 學(xué)基礎(chǔ)學(xué)基礎(chǔ)2 l因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞、因而如能有效抑制肝組織炎癥，有可能減少肝細(xì)胞破壞、 延緩肝纖維化的發(fā)展延緩肝纖維化的發(fā)展2 1、2010慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 2、2005慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南 為什么抗為什么抗HBV藥物不能取代其他肝病藥物？藥物不能取代其他肝病藥物？ 病毒只是病理生理過程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子病毒只是病理生理過程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子 炎癥已經(jīng)長(zhǎng)期和反復(fù)啟動(dòng)后，形成了后續(xù)效應(yīng)（炎癥已經(jīng)長(zhǎng)期和反復(fù)啟動(dòng)后，形成了后續(xù)效應(yīng)（ 瀑布效應(yīng)）瀑布效應(yīng)） 核苷類抗病毒治療主要控制病毒復(fù)制，

6、而干擾素核苷類抗病毒治療主要控制病毒復(fù)制，而干擾素 類主要通過免疫調(diào)節(jié)抗病毒，替比夫定則兼而有類主要通過免疫調(diào)節(jié)抗病毒，替比夫定則兼而有 之，故仍須抗炎保肝之，故仍須抗炎保肝 抗病毒之所以須長(zhǎng)期進(jìn)行，是因?yàn)槿狈λ拗鞯膹?qiáng)抗病毒之所以須長(zhǎng)期進(jìn)行，是因?yàn)槿狈λ拗鞯膹?qiáng) 有力免疫應(yīng)答（缺乏后勁）有力免疫應(yīng)答（缺乏后勁） 抗炎保肝藥物的作用機(jī)制抗炎保肝藥物的作用機(jī)制 水飛薊素水飛薊素 增強(qiáng)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生增強(qiáng)肝細(xì)胞膜穩(wěn)定性，促進(jìn)肝細(xì)胞再生 對(duì)對(duì)CCl4等毒物引起的各類肝損傷具有不等毒物引起的各類肝損傷具有不 同程度的保護(hù)和治療作用同程度的保護(hù)和治療作用 增強(qiáng)細(xì)胞核仁內(nèi)多聚酶增強(qiáng)細(xì)胞核仁內(nèi)多聚

7、酶A的活性，刺激細(xì)的活性，刺激細(xì) 胞內(nèi)的核糖體核糖核酸，增加蛋白質(zhì)的胞內(nèi)的核糖體核糖核酸，增加蛋白質(zhì)的 合成合成 國(guó)外常用于毒蕈中毒所致肝衰竭國(guó)外常用于毒蕈中毒所致肝衰竭 雙環(huán)醇雙環(huán)醇 通過抗氧化作用抑制自由基與膜分子的共通過抗氧化作用抑制自由基與膜分子的共 價(jià)結(jié)合，從而維持肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性價(jià)結(jié)合，從而維持肝細(xì)胞膜的穩(wěn)定性 對(duì)線粒體及細(xì)胞核損傷具有保護(hù)作用對(duì)線粒體及細(xì)胞核損傷具有保護(hù)作用 促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，阻止肝細(xì)胞凋亡促進(jìn)蛋白質(zhì)合成，阻止肝細(xì)胞凋亡 顯著減輕多種實(shí)驗(yàn)性肝損傷所致顯著減輕多種實(shí)驗(yàn)性肝損傷所致ALT、 AST的升高的升高 減輕肝細(xì)胞炎癥壞死，從而保護(hù)肝細(xì)胞減輕肝細(xì)胞炎癥壞死，從而保

8、護(hù)肝細(xì)胞 總體：肝保護(hù)作用是多機(jī)制、多靶點(diǎn)總體：肝保護(hù)作用是多機(jī)制、多靶點(diǎn) 苦參素苦參素 降低降低CCl4等毒物所致的血清肝酶升高，等毒物所致的血清肝酶升高， 降低肝臟中羥脯氨酸含量降低肝臟中羥脯氨酸含量 可降低可降低HBV感染鴨的感染鴨的HBV DNA水平水平 對(duì)對(duì)X光射線和絲裂霉素光射線和絲裂霉素C等引起的鼠白細(xì)等引起的鼠白細(xì) 胞減少癥有明顯提升白細(xì)胞的作用胞減少癥有明顯提升白細(xì)胞的作用 五味子制劑五味子制劑 五味子的主要生物活性成分是木脂素和多五味子的主要生物活性成分是木脂素和多 糖等糖等 木酯素對(duì)木酯素對(duì)CCl4和半乳糖胺肝損害均有抑制和半乳糖胺肝損害均有抑制 或減輕作用或減輕作用 降

9、低肝炎患者血清降低肝炎患者血清ALT水平水平 抗氧化作用抗氧化作用 可能通過對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活力的可逆性可能通過對(duì)肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶活力的可逆性 抑制，即通過穩(wěn)定細(xì)胞色素抑制，即通過穩(wěn)定細(xì)胞色素P450來實(shí)現(xiàn)來實(shí)現(xiàn) 降酶機(jī)制降酶機(jī)制 抗氧化作用 參與多種重要的 生理、生化反應(yīng) 細(xì)胞保護(hù) 解毒 GSH 谷胱甘肽藥理作用谷胱甘肽藥理作用 多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿 增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損增加膜的完整性、穩(wěn)定性和流動(dòng)性，使受損 肝功能和酶活性恢復(fù)正常肝功能和酶活性恢復(fù)正常 調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生調(diào)節(jié)肝臟的能量代謝，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生 將中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式將

10、中性脂肪和膽固醇轉(zhuǎn)化成容易代謝的形式 減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡減少氧應(yīng)激與脂質(zhì)過氧化，抑制肝細(xì)胞凋亡 ，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化，降低炎癥反應(yīng)和抑制肝星狀細(xì)胞活化 防治肝纖維化等功能，從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì)防治肝纖維化等功能，從多個(gè)方面保護(hù)肝細(xì) 胞免受損害胞免受損害 可用于妊娠婦女可用于妊娠婦女 第二代 以體為主 的復(fù)方甘草 酸苷 30% 第三代 以體為主 的甘利欣 99.9% 甘草酸發(fā)展史 16 第一代 甘草酸粗混 合物 成分不能確定 體含量體含量 甘草酸制劑作用機(jī)制甘草酸制劑作用機(jī)制 可阻止可阻止CCl4等毒物所致的血清肝酶升高等毒物所致的血清肝酶升高 明顯減輕明顯減輕D

11、-半乳糖胺對(duì)肝臟的病理損害半乳糖胺對(duì)肝臟的病理損害 改善受損的肝細(xì)胞功能改善受損的肝細(xì)胞功能 控制炎癥因子和免疫性因子，發(fā)揮抗炎作用控制炎癥因子和免疫性因子，發(fā)揮抗炎作用 刺激單核刺激單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生巨噬細(xì)胞系統(tǒng)、誘生IFN-、增強(qiáng)、增強(qiáng) NK細(xì)胞活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能細(xì)胞活性，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)功能 為什么甘草酸在抗炎保肝藥物中最受重視？為什么甘草酸在抗炎保肝藥物中最受重視？ 甘草酸甘草酸有明確的抗炎保肝作用（以組織學(xué)有明確的抗炎保肝作用（以組織學(xué) 改善和改善和ALT/AST穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)）穩(wěn)定雙降為特點(diǎn)） 聯(lián)苯雙酯聯(lián)苯雙酯以以ALT降低為特點(diǎn)，而對(duì)組織學(xué)降低為特點(diǎn)，而對(duì)組織學(xué) 改善和改善

12、和AST降低不明顯，且反彈率高降低不明顯，且反彈率高 雙環(huán)醇雙環(huán)醇資料有限，有待進(jìn)一步研究資料有限，有待進(jìn)一步研究 水飛薊素水飛薊素類的抗炎保肝作用以解毒為主，類的抗炎保肝作用以解毒為主， 而而ALT/AST穩(wěn)定雙降不突出穩(wěn)定雙降不突出 甘草的秘密甘草的秘密天然甘草酸天然甘草酸 為什么中醫(yī)每張?zhí)幏蕉茧x不開為什么中醫(yī)每張?zhí)幏蕉茧x不開“甘草甘草”？ 為什么為什么“甘草甘草”會(huì)倍受肝病醫(yī)生關(guān)注？會(huì)倍受肝病醫(yī)生關(guān)注？ 明確的抗炎保肝作用明確的抗炎保肝作用 廣泛應(yīng)用各類肝損害治療廣泛應(yīng)用各類肝損害治療 甘草酸制劑的藥理作用甘草酸制劑的藥理作用 能與類固醇激素的靶細(xì)胞受體結(jié)合，有較能與類固醇激素的靶細(xì)胞受

13、體結(jié)合，有較 強(qiáng)的抗炎、抗氧化、強(qiáng)的抗炎、抗氧化、抑制炎性介質(zhì)的釋放抑制炎性介質(zhì)的釋放 誘導(dǎo)誘導(dǎo)CYP活性，活性，解毒解毒 穩(wěn)定細(xì)胞膜，穩(wěn)定細(xì)胞膜，抑制細(xì)胞凋亡抑制細(xì)胞凋亡 促進(jìn)促進(jìn)NO的產(chǎn)生的產(chǎn)生 抗脂質(zhì)過氧化抗脂質(zhì)過氧化 誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，激活巨噬細(xì)胞功能誘導(dǎo)干擾素的產(chǎn)生，激活巨噬細(xì)胞功能 甘草酸制劑的臨床應(yīng)用甘草酸制劑的臨床應(yīng)用 抗炎：穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，減輕肝臟炎癥損害，抗炎：穩(wěn)定肝細(xì)胞膜，減輕肝臟炎癥損害， 加速肝組織再生修復(fù)加速肝組織再生修復(fù) 增強(qiáng)對(duì)各種內(nèi)、外源性化學(xué)物質(zhì)的解毒功能增強(qiáng)對(duì)各種內(nèi)、外源性化學(xué)物質(zhì)的解毒功能 作為使用具有明確肝損害藥物時(shí)的保肝藥物作為使用具有明確肝損害藥物時(shí)的

14、保肝藥物 化療、手術(shù)前后短期應(yīng)用可減輕因麻醉、手化療、手術(shù)前后短期應(yīng)用可減輕因麻醉、手 術(shù)創(chuàng)傷、化療、放療對(duì)肝功能的損傷術(shù)創(chuàng)傷、化療、放療對(duì)肝功能的損傷 甘草酸制劑在肝病中的應(yīng)用評(píng)價(jià)甘草酸制劑在肝病中的應(yīng)用評(píng)價(jià) 應(yīng)用范圍最廣（可用各種內(nèi)科肝病的保應(yīng)用范圍最廣（可用各種內(nèi)科肝病的保 肝降酶治療）肝降酶治療） 應(yīng)用時(shí)間最久（應(yīng)用時(shí)間最久（20年）年） 療效最好（迄今為止，無出其右）療效最好（迄今為止，無出其右） 安全性最好（極少數(shù)患者有水鈉儲(chǔ)留現(xiàn)安全性最好（極少數(shù)患者有水鈉儲(chǔ)留現(xiàn) 象）象） 有待有待澄清的問題澄清的問題 甘草酸抗炎保肝治療與抗病毒治療相甘草酸抗炎保肝治療與抗病毒治療相 矛盾？矛盾？

15、 甘草酸類有無抗病毒治療作用？甘草酸類有無抗病毒治療作用？ 甘草酸類在肝病治療中的新適應(yīng)證？甘草酸類在肝病治療中的新適應(yīng)證？ 病毒性肝病的保肝抗炎治療病毒性肝病的保肝抗炎治療 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo) l最大限度地長(zhǎng)期抑制最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV l減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 l延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并及其并 發(fā)癥的發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生 l從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂： 慢性乙型肝炎防治指南 2010 ALT是慢性乙型肝

16、炎是慢性乙型肝炎(CHB)炎癥進(jìn)展的重要標(biāo)志炎癥進(jìn)展的重要標(biāo)志 Ref. Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007;22(3):383-388 Pattern A：ALT但一直處于較高水平但一直處于較高水平 Pattern B: ALT 經(jīng)常波動(dòng)，從未恢復(fù)正常經(jīng)常波動(dòng)，從未恢復(fù)正常 Pattern C：ALT經(jīng)常波動(dòng)，有時(shí)可恢復(fù)正常經(jīng)常波動(dòng)，有時(shí)可恢復(fù)正常 Pattern D：ALT一直處于正常水平一直處于正常水平 提示：提示：ALT主要反映炎癥進(jìn)展，并最終導(dǎo)致癌變主要反映炎癥進(jìn)展，并最終導(dǎo)致癌變 ALT升高是升高是CHB不良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素不

17、良預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素 “肝硬化和肝癌的重要危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期高水肝硬化和肝癌的重要危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)期高水 平血清平血清HBV DNA、高水平高水平ALT和和HBeAg陽陽 性性” “建議在治療期間，建議在治療期間，每每12周周測(cè)定一次測(cè)定一次ALT和和 HBV DNA水平，對(duì)水平，對(duì)HBeAg陽性的患者每陽性的患者每24 周測(cè)定一次周測(cè)定一次HBeAg/HBeAb水平水平” Ref. NIH Statement of Management on HBV 2008; P3,6 HBeAg陽性陽性CHB病人經(jīng)抗病毒治療后生化復(fù)常率常不理想病人經(jīng)抗病毒治療后生化復(fù)常率常不理想 -From AASLD CHB

18、 guideline 2007 恩替卡韋治療恩替卡韋治療5年數(shù)據(jù)（年數(shù)據(jù)（2008）：）：ALT控制仍不理想控制仍不理想 在在ETV-022和和ETV-027研究一年期后的患者中，研究一年期后的患者中， 67%的的HBeAg(+)及及HBeAg(-)患者進(jìn)入第患者進(jìn)入第2年研究，年研究， 初始接受初始接受0.5 mg/d的的ETV治療，隨后有治療，隨后有146例患者例患者 進(jìn)入進(jìn)入ETV-901研究，開始接受研究，開始接受1 mg/d ETV治療治療3年年 在第在第5年的隨訪中年的隨訪中,達(dá)到達(dá)到HBV DNA水平不可測(cè)水平不可測(cè) (2XULN是慢性肝炎抗病毒治療的指征之一是慢性肝炎抗病毒治療

19、的指征之一1 ALT和和AST復(fù)常是慢性肝炎的治療應(yīng)答重要指標(biāo)之一復(fù)常是慢性肝炎的治療應(yīng)答重要指標(biāo)之一1 ALT持續(xù)或反復(fù)升高的持續(xù)或反復(fù)升高的CHB患者，發(fā)生肝硬化、肝功能失代患者，發(fā)生肝硬化、肝功能失代 償和肝癌的危險(xiǎn)性顯著高于償和肝癌的危險(xiǎn)性顯著高于ALT水平持續(xù)正?；螂m有波動(dòng)但水平持續(xù)正?；螂m有波動(dòng)但 能恢復(fù)正常的患者能恢復(fù)正常的患者3,4,5,6,7 Ref. 1) 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂; 2010 2) 病毒性肝炎防治方案病毒性肝炎防治方案2000版肝炎病情分

20、類標(biāo)準(zhǔn)版肝炎病情分類標(biāo)準(zhǔn) 3) Park BK, et al. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Mar;22(3): P383-388 4) Tarao et al. Cancer Feb.15,1997; Volume 79; Number 4: P688-694 5) Kazuo Tarao et al. Intervirology 2000;43: P20-26 6) Tarao et al. Cancer Mar.15,2002; Volume 94; Number 6: P1787-1795 7) Tarao et al. Cancer Aug.15,19

21、99; Volume 86; Number 4: P589-595 CHB治療需要抗炎護(hù)肝藥物保駕護(hù)航治療需要抗炎護(hù)肝藥物保駕護(hù)航 理想的護(hù)肝藥物應(yīng)該能夠：理想的護(hù)肝藥物應(yīng)該能夠： 明顯的抗炎效果明顯的抗炎效果 具有組織學(xué)改善的臨床證據(jù)具有組織學(xué)改善的臨床證據(jù) 可與抗病毒藥物形成良好的協(xié)同作用可與抗病毒藥物形成良好的協(xié)同作用 安全性好，能長(zhǎng)期使用安全性好，能長(zhǎng)期使用 多重機(jī)制肝臟保護(hù)多重機(jī)制肝臟保護(hù) - 抗氧化、解毒、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等抗氧化、解毒、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等 有一定預(yù)防肝癌的作用有一定預(yù)防肝癌的作用 Ref. Tracking Survey of Synovate 2007, unpub

22、lished 慢性病毒性肝炎保肝藥物的應(yīng)用慢性病毒性肝炎保肝藥物的應(yīng)用 l有黃疸或有黃疸或ALT10ULN患者，如用核苷（酸）類似物患者，如用核苷（酸）類似物 治療應(yīng)同時(shí)加用抗炎保肝藥治療治療應(yīng)同時(shí)加用抗炎保肝藥治療 l有黃疸或有黃疸或ALT10ULN患者，如用患者，如用干擾素治療時(shí)，應(yīng)干擾素治療時(shí)，應(yīng) 先用消炎保肝及退黃藥治療，至黃疸消退或先用消炎保肝及退黃藥治療，至黃疸消退或(和）和） ALT10ULN后，再用后，再用干擾素加用消炎保肝藥治療干擾素加用消炎保肝藥治療 l抗病毒治療中，出現(xiàn)抗病毒治療中，出現(xiàn)ALT反彈，排除耐藥及其他使反彈，排除耐藥及其他使ALT 升高原因后，可加用抗炎保肝藥

23、治療升高原因后，可加用抗炎保肝藥治療 l療效不好或不能用抗病毒治療者，可用抗炎保肝藥治療療效不好或不能用抗病毒治療者，可用抗炎保肝藥治療 急性病毒性肝炎保肝藥物的應(yīng)用急性病毒性肝炎保肝藥物的應(yīng)用 l急性病毒性肝炎在加強(qiáng)一般和支持療法的基礎(chǔ)急性病毒性肝炎在加強(qiáng)一般和支持療法的基礎(chǔ) 上，可加用抗炎保肝藥上，可加用抗炎保肝藥 l急性丙型病毒性肝炎需用急性丙型病毒性肝炎需用peg- 或普通或普通干擾素干擾素 聯(lián)合利巴韋林治療；如有黃疸或聯(lián)合利巴韋林治療；如有黃疸或ALT10 ULN， 應(yīng)先用抗炎保肝及退黃藥應(yīng)先用抗炎保肝及退黃藥,至黃疸消退或至黃疸消退或 (和和)ALT10ULN ，及早加用抗病毒藥，

24、及早加用抗病毒藥 為什么抗為什么抗HBV藥物不能取代其他肝病藥物？藥物不能取代其他肝病藥物？ 病毒只是病理生理過程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子病毒只是病理生理過程中的一個(gè)重要啟動(dòng)因子 炎癥已經(jīng)長(zhǎng)期和反復(fù)啟動(dòng)后，形成了后續(xù)效應(yīng)炎癥已經(jīng)長(zhǎng)期和反復(fù)啟動(dòng)后，形成了后續(xù)效應(yīng) （瀑布效應(yīng)）（瀑布效應(yīng)） 核苷類抗病毒治療主要控制病毒復(fù)制，而干擾素核苷類抗病毒治療主要控制病毒復(fù)制，而干擾素 類主要通過免疫調(diào)節(jié)抗病毒，故仍須抗炎保肝類主要通過免疫調(diào)節(jié)抗病毒，故仍須抗炎保肝 抗病毒之所以須長(zhǎng)期進(jìn)行，是因?yàn)槿狈λ拗鞯膹?qiáng)抗病毒之所以須長(zhǎng)期進(jìn)行，是因?yàn)槿狈λ拗鞯膹?qiáng) 有力免疫應(yīng)答（缺乏后勁）有力免疫應(yīng)答（缺乏后勁） 存在其他肝病

25、相關(guān)問題（脂肪肝、肝纖維化等）存在其他肝病相關(guān)問題（脂肪肝、肝纖維化等） 肝硬化的保肝抗炎治療肝硬化的保肝抗炎治療 肝纖維化和肝硬化是否可以逆轉(zhuǎn)？肝纖維化和肝硬化是否可以逆轉(zhuǎn)？ 過去過去 vs 現(xiàn)在：從不可逆到可逆現(xiàn)在：從不可逆到可逆 肝纖維化是可逆的（肝纖維化是可逆的（reversible） 肝硬化是不可逆的（肝硬化是不可逆的（irreversible） 部分可逆的（部分可逆的（partially reversible） Friedman（2006）：以）：以“逆進(jìn)展逆進(jìn)展 （regression）”代替代替“逆轉(zhuǎn)（逆轉(zhuǎn)（reversion）” - “逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)”一詞過于肯定，而一詞過于肯定，

26、而“逆進(jìn)展逆進(jìn)展”則較為委婉則較為委婉 - 纖維化治療含義更為寬泛（包括保肝治療）纖維化治療含義更為寬泛（包括保肝治療） 肝硬化肝硬化預(yù)防和治療預(yù)防和治療 病毒性：抗病毒加保肝治療病毒性：抗病毒加保肝治療 酒精性：戒酒加保肝酒精性：戒酒加保肝 中毒性：避免使用、接觸毒物加保肝中毒性：避免使用、接觸毒物加保肝 營(yíng)養(yǎng)不良性：營(yíng)養(yǎng)支持加保肝營(yíng)養(yǎng)不良性：營(yíng)養(yǎng)支持加保肝 血吸蟲性：防治血吸蟲病加保肝血吸蟲性：防治血吸蟲病加保肝 心源性：防治心衰加保肝心源性：防治心衰加保肝 總總 結(jié)結(jié) 各種肝病的啟動(dòng)和通路：肝炎各種肝病的啟動(dòng)和通路：肝炎 各種肝病的防治原則：病因加保肝各種肝病的防治原則：病因加保肝 保肝

27、抗炎治療持續(xù)時(shí)間：與疾病自身特點(diǎn)相關(guān)保肝抗炎治療持續(xù)時(shí)間：與疾病自身特點(diǎn)相關(guān) 理想的保肝抗炎藥物：保肝抗炎、解毒、改善理想的保肝抗炎藥物：保肝抗炎、解毒、改善 肝組織病理、治療多種肝損傷、安全性好，不肝組織病理、治療多種肝損傷、安全性好，不 良反應(yīng)小良反應(yīng)小 甘草酸制劑在肝病中應(yīng)用范圍最廣，應(yīng)用時(shí)間甘草酸制劑在肝病中應(yīng)用范圍最廣，應(yīng)用時(shí)間 最久（最久（20多年），療效好，安全性高多年），療效好，安全性高 抗炎保肝藥物的作用機(jī)制抗炎保肝藥物的作用機(jī)制 第二代 以體為主 的復(fù)方甘草 酸苷 30% 第三代 以體為主 的甘利欣 99.9% 甘草酸發(fā)展史 41 第一代 甘草酸粗混 合物 成分不能確定 體含量體含量 病毒性肝病的保肝抗炎治療病毒性肝病的保肝抗炎治療 慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo)慢性乙型肝炎的總體治療目標(biāo) l最大限度地長(zhǎng)期抑制最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV l減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化 l延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并及其并 發(fā)癥的發(fā)生發(fā)癥的發(fā)生 l從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間從而改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)聯(lián)合制訂： 慢性乙型肝炎防治