病程記錄臀位剖宮產(chǎn)1-5天

1、首次病程記錄2011-6-13-1AM李君，女， 22 歲，已婚，待業(yè)，因停經(jīng) 40+2 周無產(chǎn)兆，胎位不正，要求手 術終止妊娠于2011年 6月 13日時分入院。患者平素月經(jīng)正常，末次月經(jīng) 2011年_月_日，預產(chǎn)期 年_月_日，停經(jīng)后早孕反應輕，孕 5 個月余自感胎動至今。孕期無頭暈、頭痛、眼 花、胸悶等癥狀，無陰道流血及下肢水腫史。定期在我院產(chǎn)前檢查5次和B超3 次，發(fā)現(xiàn)胎位為臀位，未行膝胸臥位治療，定期復查未糾正。目前無產(chǎn)兆，因 為胎位不正，要求手術終止妊娠而入院。入院體檢：體溫C,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg,神志清楚，步入病房，檢 查合作。皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結無腫大，

2、心肺檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常體 征,心率 90 次/分,心率律齊無雜音。腹部膨隆呈足月妊娠腹型。腹部無壓 痛、反跳痛,肝脾肋下未及,雙腎區(qū)叩診無異常,腸鳴音正常。脊柱四肢無畸 形,雙下肢無浮腫,神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。?？魄闆r：腹部隆起呈縱橢圓形,子宮增大,輪廓清楚,宮高 34厘米,腹圍 90 厘 米,臀先露,未入盆,無宮縮,胎心音 142 次/分,規(guī)則。外陰發(fā)育正常,已婚 未產(chǎn)式,陰道暢,少許白色分泌物,宮頸管未消失,宮口未開,水囊未破,羊 水未見。觸及寬而不規(guī)則的胎臀,棘上 5 厘米,骨盆內外測量未見異常。輔助檢查：血液分析：白細胞5.8 x 109/L紅細胞3.65 X 1012/,血紅蛋白106g

3、/L,血小板215 x 109/L 血型 “ B”，RH (D)型：陽性。B超提示：單胎臀位活胎成熟兒胎盤 II-III 級?？紤]胎兒臍帶繞頸入院診斷臀位孕 1 產(chǎn) 0 孕 40+2xx 未臨產(chǎn)診斷依據(jù)：1. 因停經(jīng) 40+2 周無產(chǎn)兆，胎位不正，要求手術終止妊娠而入院。2. ?？魄闆r：腹部隆起呈縱橢圓形，子宮增大，輪廓清楚，宮高 34厘米，腹圍 90 厘 米，臀先露，未入盆，無宮縮，胎心音 142 次/分，規(guī)則，外陰發(fā)育正常，已婚 未產(chǎn)式，陰道暢，少許白色分泌物，宮頸管未消失，宮口未開，水囊未破，羊 水未見。觸及寬而不規(guī)則的胎臀，棘上 5 厘米，骨盆內外測量未見異常。3. B 超提示：單胎臀

4、位活胎成熟兒胎盤 II-III 級?？紤]胎兒臍帶繞頸鑒別診斷：頭位：頭位與臀位均為縱產(chǎn)式，頭位者于宮底部捫及寬而不規(guī)則的胎臀，下腹部 捫及圓而硬的胎頭，胎心音位于臍下一側最清楚。陰道檢查可捫及圓而硬的胎 頭，甚至可捫及顱縫。 B 超檢查可明確鑒別。診療計劃：1.完善相關輔助檢查。2.擇期手術終止妊娠。3、預防感染、對癥、支持治療。醫(yī)師簽名：2011年 6月 13日時分羅昭永主治醫(yī)師查房記錄孕婦入院后給予完善相關檢查，向患者及其家屬交代清楚病情：臀位，若經(jīng)陰道試產(chǎn)，很可能發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難、死產(chǎn)、新生兒 窒息、甚至新生兒死亡。建議行剖宮產(chǎn)術終止妊娠。請羅昭永主治醫(yī)師查房， 檢查病人后認為：

5、診斷明確，初產(chǎn)婦臀位，不宜陰道試產(chǎn)，手術指征明確，宜擇期手術終止 妊娠。準備及時在連硬在麻下進行剖宮產(chǎn)術。做好術前準備，交代清楚術中、 術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和意外?；颊呒捌浼覍僦橥馐中g。醫(yī)師簽名：2011年 6月 13日時分術后病程記錄患者因 “1臀. 位；2.孕 1 產(chǎn) 0孕 40+2周未臨產(chǎn) ”，于今日上午 10時 20 分在 連硬外麻下行經(jīng)腹子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術。術中見：羊水清，量約 ml，胎兒呈單臀位，于上午10時26分以臀位娩出一活男 嬰，阿氏評分分，體重 Kg,外觀無畸形。胎盤胎膜娩出完整，子宮切口無撕 裂。手術經(jīng)過順利，麻醉滿意。術中出血約200ml，生命體征平穩(wěn)。留置導尿

6、通暢，量約150ml，色清。術畢患者安返病房。術后給予抗感染、促宮縮、對癥支 持治療。術后診斷： 1.臀位； 2.巨大兒3、孕 1 產(chǎn) 1 妊娠 40+2xx 剖宮產(chǎn)。醫(yī)師簽名：2011 年 6 月日時羅昭永主治醫(yī)師查房記錄術后第一天,產(chǎn)婦感腹部切口疼痛不適,未行肛門排氣、排便,無其它不 適。體檢：體溫C,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg，雙乳軟，孚L汁量少。心肺聽 診未見異常。腹部切口敷料干潔,宮底平臍,質硬。陰道惡露量中,色暗紅。 留置導尿通暢,尿量、尿色正常。毛毛面色紅潤，吸吮有力，臍部干潔，大小便正常。今日請羅昭永主治醫(yī)師查房，囑今日進流質飲食，補液 ml。停留置導尿，適當下床活動

7、，以利恢 復。注意外陰清潔衛(wèi)生，防止上行感染。其它治療同前。繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2011年 6月 13日 9時 30分術后第二天，產(chǎn)婦腹部切口疼痛減輕，能下床活動，已自解小便，無尿 痛，未解大便。無其它不適。體檢：體溫C ,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓mmHg，雙乳軟，乳汁量少。心肺聽診未聞及異常。腹部切口敷料干潔，無滲血滲液，宮底平臍，質 硬，陰道血性惡露量中，色暗紅。毛毛一般情況好，吸吮大小便正常。今日給 予進半流質，補液 m l ，仍予以促宮縮、防感染治療。繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2011年 6月日時分術后第三天，產(chǎn)婦稍感切口疼痛，小便正常，大便未解。無其它不適，無 發(fā)熱。體檢：體溫C,脈搏次/分，呼吸次/分，血壓，雙乳稍充盈，乳汁量中。腹部切口 敷料干潔，無紅腫硬結，宮底臍下一橫指，陰道惡露量中，色暗紅。毛毛一般 情況好，吸吮及大小便正常。今日治療同前，繼觀病情變化。醫(yī)師簽名：2011年 6月日 9時 30分術后第五天，產(chǎn)婦自訴無何不適，大小便正常，一般情況好，無發(fā)熱。體 檢：體溫37C，脈搏次/分，呼吸次/分，血壓，雙乳充盈，乳汁量多。心肺聽 診未見異常，腹部切口干潔11/甲愈合，宮底臍下二橫指，質硬。陰道惡露量 中，色暗紅。毛毛面色紅潤，哭聲宏亮，吸吮有力，大小便