病歷書寫規(guī)范93769

1、病程記錄書寫要求（一）首次病程記錄書寫要求1、首次病程記錄：急危重病例及時完成；平診病客入院后8 小時內(nèi)完成。首次病程記錄需標(biāo)明具體的日期和時間（如： 2002116，14： 30）。2、首次病程記錄包括：（1）姓名、性別、年齡；（2）病例特點：主要臨床癥狀和體征，輔助檢查（應(yīng)經(jīng)過綜合分析、加工整理后書寫；切 忌從入院記錄上刻板地重復(fù)） 。（ 3）初步診斷和診斷依據(jù)（應(yīng)分條歸納，簡明扼要地提出擬診理由）。（4）討論（鑒別診斷）要求：醫(yī)師要對診斷依據(jù)進(jìn)行全面解釋，要提出自己獨立見解，還 可以引經(jīng)據(jù)典。（5）初步的診療計劃（檢查項目、治療護理措施等）。如診斷非常明確，可列出治療計劃。危重?fù)尵炔±龖?yīng)

2、詳細(xì)記錄搶救情況， 用藥劑量、 方法和執(zhí)行時間以及向家屬或單位交代 的情況并提出觀察病情變化的注意事項。（二）日常病程記錄書寫要求1、病危病例隨時記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分），每天最少 1 次；一級護理的病例最長 2 天記錄 1 次；二級護理的病客最長 3 天記錄 1 次； 三級護理的病客最長 5 天記錄 1 次。入院前 3 天均要有病程記錄， 手術(shù)后病例應(yīng)連續(xù)記錄 3 天，以后視病情按上述要求記錄。 對 于非危重病例其病情有特殊變化或者需要即時記錄的事項均應(yīng)隨時記錄，并注明幾時幾分。2、內(nèi)容：（1）病人當(dāng)前的主訴，病情變化、情緒、飲食、睡眠、大小便等。（2）體檢的重要發(fā)現(xiàn)或變化（不允

3、許寫“體檢同前”）。（3）輔助檢查的結(jié)果及其判斷。（4）診治工作的進(jìn)展情況。（5）最后分析病人病情變化可能的原因及處理意見。（6）特殊變化的判斷、處理及后果，應(yīng)立即記入。通過上述內(nèi)容的記錄，應(yīng)能反映出：（1）病人的病情變化和轉(zhuǎn)歸情況；（2）實驗室、特殊檢查的結(jié)果及判斷；（3）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應(yīng)等；（4）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應(yīng)；（5）住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)；（6）家屬及有關(guān)人員的反映、希望和意見；以及行政領(lǐng)導(dǎo)人所交代的重要事項。3、病程記錄書寫注意點：（1）應(yīng)重點突出，簡明扼要（2）有分析，有判斷（3）病情有預(yù)見，診療有計劃（4）切忌流水帳。4、病程記錄

4、始終要貫穿兩條主線， 一條是真實、 科學(xué)地反映病客的病情現(xiàn)狀及其變化轉(zhuǎn)歸； 另一條是準(zhǔn)確地反映醫(yī)師擬定及修改診治方案的思維活動和科學(xué)依據(jù)， 再現(xiàn)所有醫(yī)務(wù)人員為 救治病客所做的一切努力。（三）上級醫(yī)師查房記錄1、新入院的急危重病客入院24 小時之內(nèi)，必須有主治醫(yī)師查房， 48 小時必須有副主任醫(yī)師（或以上）查房；一般病人入院 48 小時之內(nèi)必須有主治醫(yī)師首次查房記錄， 3 天之內(nèi)必須有副主任醫(yī)師（或 以上）查房記錄。2、入院后急危重病客隨時記錄上級醫(yī)師的查房；一級護理的病例 3 天有 1 次高年主治醫(yī)師或副高以上醫(yī)師查房記錄； 其它護理級別的病例 57 天有 1 次副高以上查房記錄。3、下級醫(yī)師

5、應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄上級醫(yī)師查房指示，內(nèi)容包括對病情分析、診斷的修正、 補充意見及進(jìn)一步采取診療措施的計劃及其理由。記錄上級醫(yī)師查房或家屬、 單位意見及要求時， 應(yīng)寫明上述人員的全名， 并要上述人員簽字。 在橫行適中位置標(biāo)明上級醫(yī)師查房記錄（紅色印章） ，下級醫(yī)師書寫完畢后及時交查房的上 級醫(yī)師審閱，查房的上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄 24 小時之內(nèi)完成修改和 審簽。4、如為副主任醫(yī)師人員管理患者并記錄病程，書寫上級醫(yī)師查房記錄時，按照規(guī)定的時間 和要求， 將本人的查房記錄按要求的上級醫(yī)師查房記錄格式書寫即可。如： 今日某某副主任（主任）醫(yī)師查房。記錄完畢后，仍簽自己的名字。格式如下

6、：20021210 8 ：30副主任醫(yī)師查房某某某副主任醫(yī)師查房，補充的病史和體征、診斷依據(jù)，鑒別診斷的分析，診療計劃。 簽名： XXX/XXX5、上級醫(yī)師是指病區(qū)的醫(yī)療小組組長 （要求具備主治醫(yī)師或以上資格） ，應(yīng)承擔(dān)審查修改下 級醫(yī)師書寫的各種記錄的責(zé)任。 下級醫(yī)師書寫的各種記錄經(jīng)上級醫(yī)師審閱合格， 原文未修改 的，上級醫(yī)師應(yīng)在下級醫(yī)師的簽名上用藍(lán)黑墨水簽署自己的全名以示負(fù)責(zé)。（四）疑難病例討論記錄書寫要求對入院 3 天內(nèi)未確診， 組織全科討論， 由科主任主持； 對全科討論后仍未確診或涉及多科討 論，由所在科主任或和醫(yī)務(wù)部主任主持。 內(nèi)容要有參加人員及其職稱， 討論意見和病情分析， 并在橫

7、行適中位置標(biāo)明疑難病例討論記錄（藍(lán)黑墨水） 。格式如下：2002 1026 10 ：30疑難病例討論記錄討論日期：主持人： 參加人員及職稱： 討論意見： 簽名： XXX/ XXX（五）交（接）班記錄書寫要求1、交班記錄緊接病程記錄書寫，不另立專頁， 需在橫行適中位置標(biāo)明交班記錄（藍(lán)黑墨水）格式如下：2002 1210 8 ：30 交班記錄患者，某某某，女，27歲，主因 于 入院。入院時情況：入院診斷：診治經(jīng)過：目前情況：目前診斷：交班注意事項：簽名:2、接班記錄緊接交班記錄書寫，接班醫(yī)師應(yīng)在復(fù)習(xí)病歷有關(guān)資料的基礎(chǔ)上，重點詢問病史 及體格檢查并書寫接班記錄，格式及內(nèi)容基本同交班記錄，但“交班注意

8、事項”應(yīng)改為“接 班后診療計劃” 。危重病客接班后及時完成接班記錄，一般病例在 24 小時內(nèi)完成。（六）轉(zhuǎn)科記錄書寫要求1、轉(zhuǎn)出記錄（轉(zhuǎn)出科室在病客轉(zhuǎn)出前完成） ：由轉(zhuǎn)出科主管醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。轉(zhuǎn)出 記錄緊接病程記錄書寫。格式如下：2002 1113， 11：30轉(zhuǎn)出記錄患者，某某某，男，45歲，因入院。入院情況：入院診斷：診治經(jīng)過：目前情況：目前診斷：轉(zhuǎn)科目的及注意事宜：簽名2、轉(zhuǎn)入記錄，其內(nèi)容及格式基本同轉(zhuǎn)出記錄，但“轉(zhuǎn)科目的”改為“轉(zhuǎn)入后診療計劃”。要以本科的角度補充必要的病史及體格檢查，然后提出本科的診療計劃。（七）階段小結(jié)書寫要求 患者住院時間較長時，由主管醫(yī)師每月 1 次書寫

9、階段小結(jié)；交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代 替階段小結(jié)。格式如下：2002 1218階段小結(jié)病客，某某某，女，32歲，主因入院。入院日期：入院診斷：診治經(jīng)過；目前情況：目前診斷：診療計劃：簽名：（八）搶救記錄書寫要求 搶救記錄是指病客病情危重，采取搶救措施時做的記錄。內(nèi)容要求及格式如下：2002 1218， 6：40 搶救記錄 病情變化的時間及情況， 搶救時間及措施， 搶救的結(jié)果， 參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技 術(shù)職稱。（時間應(yīng)具體到分鐘） 。（九）會診記錄書寫要求1、院內(nèi)會診由主管醫(yī)師或值班醫(yī)師填寫。院外會診尚需科主任審簽。若病情緊急，須在會 診單右上角寫上“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾

10、時幾分） 。2、 被邀請會診的科室接到會診單后，急會診應(yīng)在 15 分鐘之內(nèi)到達(dá)會診，普通病客在 24 小 時之內(nèi)會診?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間） ；集體會 診或院外會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄， 緊接病程記錄， 不另立專頁， 但需在橫行適中位置 標(biāo)明會診記錄（藍(lán)黑墨水） 。其內(nèi)容應(yīng)包括會診日期，參加會診的人員及職稱，會診醫(yī)師對 病史和體征的補充、治療意見。3、會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)相互見面，共同商討，不得相互扯皮、推諉。會診醫(yī)師不能決定的 問題，應(yīng)請示本科上級醫(yī)師或帶回科室討論。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。 （十）術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論書寫要求1、術(shù)前小結(jié)是

11、指在病人手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對病客病情所做的總結(jié)。 術(shù)前討論是保證醫(yī)療質(zhì)量、防犯差錯的一項重要措施，必須認(rèn)真執(zhí)行。 急診病例，從急診室或門診直接入手術(shù)室可免寫術(shù)前小結(jié)。術(shù)前小結(jié)和術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前 2 天完成。2、一般中小手術(shù)都必須有完整的術(shù)前小結(jié)。 病情較重或手術(shù)難度較大、新開展的手術(shù)（指二類手術(shù)但患者有較重的合并癥或并存疾患， 三、四類手術(shù)） 或致殘手術(shù)（如截肢等） 應(yīng)由科主任或科主任指定的高級職稱醫(yī)師主持全科 討論，必要時請醫(yī)務(wù)部主任或院領(lǐng)導(dǎo)參加。將討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師歸納整理記錄于“術(shù)前討論記錄” 專用表格中， 存入病歷（不再填寫 “術(shù)前小結(jié)”專用表格） 。（十一）手術(shù)記錄書寫要求 1、手術(shù)

12、記錄由術(shù)者書寫手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，在 手術(shù)后 24 小時內(nèi)完成（危重病客及時完成） 。特殊情況下由第一助手書寫，應(yīng)有術(shù)者簽名。 2、在橫行適中位置標(biāo)明“手術(shù)記錄” （藍(lán)黑墨水） 。其內(nèi)容包括：（1）病客姓名、性別、年齡；（2）手術(shù)日期；（3）術(shù)前診斷；（4）手術(shù)名稱；（5）手術(shù)后診斷；（6）參加手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員；（7）麻醉方法和麻醉人員；（8）麻醉前用藥及術(shù)中用藥、劑量；（9）手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理。3、在最后一項中，應(yīng)詳細(xì)記錄鋪巾方法，手術(shù)切口（種類和長度及解剖層次）顯露方法， 探查過程和發(fā)現(xiàn)，決定繼續(xù)手術(shù)的依據(jù)， 手術(shù)的主要步驟，所用縫線的種類和號

13、數(shù)，縫合方 式，引流材料及其放置位置和數(shù)目， 吸出物或取出物名稱、 性質(zhì)和數(shù)量， 曾送何種標(biāo)本檢驗、 培養(yǎng)或病理檢查， 術(shù)中及手術(shù)結(jié)束時病人的情況和麻醉效果， 出血量及輸血量， 輸液內(nèi)容及 數(shù)量等。 需繪圖證明者必須精細(xì)繪圖并配上文字說明。 術(shù)中如遇意外， 應(yīng)詳細(xì)記錄其搶救措 施及過程。（十二）術(shù)后首次病程記錄書寫要求 1、參加手術(shù)的醫(yī)師在病客術(shù)后即時完成的病程記錄，在橫行適中位置用紅筆標(biāo)明“術(shù)后首 次病程記錄” ，記錄時間要求到具體到分鐘（如： 20021218 16 ：45）。2、內(nèi)容包括手術(shù)時間（具體到分鐘） 、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡 要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)

14、當(dāng)特別注意觀察的事項等。（十三）各類簽字手續(xù)書寫要求 1、手術(shù)同意書必須由術(shù)者或一助親自向病人交代手術(shù)相關(guān)情況及簽署自己的全名，絕對禁 止下級醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師代替術(shù)者和一助進(jìn)行術(shù)前談話、簽字。2、麻醉同意書必須由參加手術(shù)的麻醉醫(yī)師親自向病人交代麻醉相關(guān)情況并簽署自己的全名。3、特殊檢查、特殊治療同意書，由主管醫(yī)師的上級醫(yī)師（要求主治醫(yī)師以上；主管醫(yī)師為 主治醫(yī)師、本人即可）和操作醫(yī)師（或技師）共同向病客告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情 況并簽名。（十四）死亡記錄書寫要求 死亡記錄記錄時間具體到分鐘。 其內(nèi)容著重記錄病情演變、 搶救經(jīng)過及死亡情況， 寫明死亡 原因、死亡診斷。要求在病客死亡 24 小

15、時內(nèi)完成。格式如下；2002 1229 20 ： 30 死亡記錄患者，王某某，男，63歲，主因入院。入院日期：死亡時間：年月日時分入院時情況：入院診斷：診治經(jīng)過：（重點記錄病情演變，搶救經(jīng)過）死亡原因：死亡診斷：簽名：（十五）死亡病例討論記錄1、住院死亡病例應(yīng)在 1 周內(nèi)由科室組織死亡病例討論，由科主任或副主任醫(yī)師（或以上）主持， 醫(yī)護和有關(guān)人員參加，分析死亡原因， 吸取診斷治療過程中的經(jīng)驗教訓(xùn)，并用藍(lán)黑墨 水分別記入病歷（另立專頁，在橫行適中位置標(biāo)明“死亡病例討論記錄”）和死亡病例討論記錄本中。其內(nèi)容包括：（1）討論時間、地點、主持人、參加者姓名、職務(wù)及職稱。（2）病人姓名、科別、年齡、入院時間、死亡時間、死亡原因、死亡診斷（包括尸檢和病 理診斷）。（3）參加人員發(fā)言記錄：在科內(nèi)的死亡病例討論記錄本中，要詳細(xì)記載每個人的意見；在 病歷中要將討論意見匯總之后，經(jīng)主持人審閱后再記錄于病歷中。（4）主持人的總結(jié)意見。2、死亡者的門診病歷要附在住院病歷后一并歸檔。 （十六）檢查單的粘貼和書寫1、化驗單應(yīng)按時間順序粘貼在專用粘貼紙上，要