李可方用藥分析

1、李可方用藥分析 作者： 日期：2李可 470 張湯藥處方用藥規(guī)律分析作者：雒曉東關(guān)鍵詞：李可 湯藥處方 用藥規(guī)律提要：本文對(duì) 20062007 年搜集的李可老中醫(yī) 470 張湯藥處方重點(diǎn)從用藥頻率和用藥劑量 方面進(jìn)行了用藥規(guī)律分析，從而為把握李老的用藥思路和用藥經(jīng)驗(yàn)提供借鑒。李可是我國(guó)獨(dú)樹(shù)一幟的老中醫(yī)，自學(xué)成才，長(zhǎng)年奔走在缺醫(yī)少藥的貧困山區(qū)，因其自學(xué)成才， 以致少一些院校派中醫(yī)的規(guī)矩束縛；因其長(zhǎng)年奔走于缺醫(yī)少藥的山區(qū)，故更少一些西藥的干 擾，更多一些鮮活的經(jīng)驗(yàn)。李老擅用溫陽(yáng)峻藥救治危重和疑難病癥，在方藥用量上為最接近 仲景的一代宗師。我們對(duì)其 20062007 年收集的 470 張?zhí)幏竭M(jìn)行了用

2、藥規(guī)律分析，或可供 同道借鑒。1.選方問(wèn)題由于條件所限，我們選方多是連續(xù) 12 個(gè)月，然后有所間斷，然后再連續(xù) 12個(gè)月。故我們選方具有連續(xù)性和間斷性。因?yàn)槲覀兊挠盟幰?guī)律分析當(dāng)中主要包括用藥頻率和 用藥劑量分析兩個(gè)部分，為了反映李老的一般用藥經(jīng)驗(yàn)，我們?nèi)サ袅藘和挠盟幏絼?，另?也去掉了丸散膏丹的特殊劑型的處方。但其他選方均沒(méi)有經(jīng)過(guò)刻意篩選。因此，筆者認(rèn)為選 方具有一定的普遍性和代表性。2.用藥頻率分析表一：頻率超過(guò) 50%的處方用藥（n=470;劑量單位為克）1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.藥名 頻數(shù) 頻率% 平均數(shù) 最小值 最大值 附子 374 79 81.44 9 300

3、 烏頭 25 5.32 26 10 30 炙草 348 78 70.1 7 200 干姜 256 54 66.9 10 100 生姜 155 33 48.8 5 125 姜炭 22 4.68 36.6 5 90 肉桂 169 36 9.65 1 60 桂枝 97 20 44.9 9 120 曬參 207 44.04 30 4.5 90 紅參 129 27.45 36.1 10 100 黨參 17 3.62 75 30 120合并頻率% 烏附 84.32姜 91.68桂 56.00參 75.11表二：頻率在 2049%的處方用藥（n=470） 藥名 頻數(shù) 頻率% 平均數(shù) 最小值最大值常用量1.細(xì)

4、辛 182 38.72 43.62 9 75 452.大棗 157 33.40 18.2 4 枚30 枚12 枚3.白術(shù) 150 31.90 74.27 20 125 45 4.麻黃 117 24.68 10.59 3 80 15-45 5.茯苓 114 24.25 44.2 10 120 45 6.北芪 112 23.83 165 18 500 120 7.生半夏 110 23.46 49.6 20 75 453 / 7表三：頻率在 1019%的處方用藥(n=470)藥名 頻數(shù) 頻率% 平均數(shù)最小值最大值常用量1. 靈脂 89 18.94 31.70 3.3 1002. 當(dāng)歸 81 17.2

5、3 35.74 6 503. 牡蠣 78 16.59 30.70 10 454. 腎四味 77 16.38 29.40 9 100 30 5.龍骨 76 16.47 30.13 10 456. 山萸 74 15.74 75.40 30 1207. 磁石 63 13.4 29.90 10 458.蔥白 61 12.98 4.57 寸3 寸10 寸9. 赤芍 53 11.27 41.46 10 4510. 五味 52 11.06 27.70 6 5011. 白芍 49 10.42 42.20 10 90 453. 用藥頻率討論李老學(xué)術(shù)上崇尚仲景，自學(xué)醫(yī)始，即“心仲景之心，志仲景之志”，認(rèn)為漢唐后學(xué)

6、派蜂起， 大多背離了仲景之旨，倡導(dǎo)“重疾沉疴，師法仲景”。以上從表一用藥頻數(shù)可以看出，附桂姜 參草為用藥頻率超過(guò) 50%的藥物，單獨(dú)看來(lái)，附子用藥頻率第一，為 79.00%。如果和烏頭 合并為 84.32%，以附子扶先天少陰之陽(yáng)。炙甘草用藥頻率為 78.00%，排在第二位，重在 將將，補(bǔ)土伏火。干姜第三，為 54.00%，如果把干姜炭和生姜合看，姜的總用藥頻率為 91.68%，重在扶后天太陰之陽(yáng)。肉桂用藥頻率為 36.00%，如果和桂枝合并，用藥頻率為 56.00%，重在扶厥陰之陽(yáng)。以上合看，充分體現(xiàn)了李老用藥注重扶陽(yáng)的基本精神，幾乎貫 穿了大多數(shù)疾病治療過(guò)程的始終，不論外感內(nèi)傷傷寒雜病，全部

7、體現(xiàn)了這一基本精神。 第二類表二為用藥頻數(shù)在 2049%之間的藥物，為參術(shù)芪麻桂辛苓夏之輩，重在益氣、通 陽(yáng)、除濕，參術(shù)芪為益氣常用之品，但氣之峻者為陽(yáng)，氣之緩者為氣，參術(shù)芪比較附桂姜益 氣之用和緩，故也為常用之品。麻桂細(xì)辛重在通陽(yáng)，陽(yáng)氣充足，還要陽(yáng)氣暢達(dá)才能發(fā)揮效應(yīng)。 苓夏之類重在除濕，除濕即所以通陽(yáng)也，葉天士云“通陽(yáng)不在溫，而在利小便”，即是此意。 表三第三類為用藥頻數(shù)在 1019%之間的藥物，多是收斂潛鎮(zhèn)陽(yáng)氣之品，重在收納陽(yáng)氣， 以防陽(yáng)亡陽(yáng)脫，龍牡磁石為常用之品，重則加紫石英，重在潛鎮(zhèn)陽(yáng)氣。山萸五味白芍為酸斂 之品，重在收斂陽(yáng)氣，故張錫純以來(lái)復(fù)湯治療陰陽(yáng)氣血之將亡。4.用藥劑量分析表四：

8、按照藥物最大量和平均量進(jìn)行排序藥名 最大值 100g藥名 平均量 50g1.北芪 500 1.北芪 165 2.附子 300 2.附子 81.44 3.葛根 300 3. 葛根 107 4.炙草 200 4.炙草 70.1 5.白術(shù) 125 5.白術(shù) 74.27 6 厚樸 125 6.厚樸 56 7 生姜 1258 柴胡 1259 浙貝 120 9.浙貝 103.5 10 萸肉 120 10.山萸 75.44 / 711 黨參120 11.黨參7512 烏梅13 茯苓12. 赭石13. 干姜14. 海藻15. 紅參16. 腎四味120120 12.雞矢藤 60 120 13.川芎 58.41

9、100 14 干姜 66.9 100 10.茵陳 67.5. 熟地 76.21001005.藥物用量討論李老處方用量普遍很大，470 張?zhí)幏饺克幬锕?97 味，平均用量為 38.61 克，從最大 藥物用量來(lái)看，100 克以上共有 17 味藥物，占全部藥物的 17.53%，50 克以上共有 49 味 藥物，占全部藥物的 50.52%，30 克以上有 70 味藥物，占全部藥物的 72.16%。從平均藥 物用量來(lái)看，100 克以上的藥物共有 3 味，50 克以上的藥物有 14 味，占全部藥物的 14.43%， 30 克以上的藥物有 43 味，占全部藥物的 44.33%。從單藥用量來(lái)看，黃芪用量最大

10、，最 大用量為 500 克，平均用量 165 克，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臨床一般常規(guī)用量。王清任補(bǔ)陽(yáng)還五湯黃芪 用量為四兩，約合現(xiàn)在 120 克，每天最多可服兩劑，相當(dāng)于 240 克，但還不及李老最大用 量的一半。附子最大用量為 300 克，平均用量為 81.44 克，張仲景通脈四逆湯生附子大者 一枚，約合 2530 克，以熟附子相當(dāng)于生附子用量的 23 倍計(jì)，最大用量也應(yīng)不到 100 克，可見(jiàn)李老附子的用量是要大過(guò)仲景的，故李老將其救治心衰陽(yáng)脫的著名方劑命名為破 格救心湯。破格二字大概重在附子的破格用量吧，后世只有少許火神派醫(yī)家用到此劑量。 葛根最大劑量是 300 克，平均劑量也為 107 克，而張仲景的

11、葛根芩連湯用量為 8 兩，約合 現(xiàn)在 125 克，炙甘草最大劑量為 200 克，平均劑量為 70.10 克，重在將將伏火，厚樸、生 姜、柴胡最大用量為 125 克，約為漢代的 8 兩，基本上是仲景的大劑量用法。小柴胡湯、 厚樸生姜半夏甘草人參湯基本是此劑量。山萸最大用量是 120 克，平均用量是 75.40 克， 主要取張錫純來(lái)復(fù)湯之意而重用。熟地平均用量在 75.40 克，最大用量是 90 克，取陳士 鐸引火湯之意而用此量。干姜、紅參、黨參、白術(shù)最大用量也在 100 克以上，重在溫太陰 之陽(yáng)，李老常言“三陰統(tǒng)于太陰”之意也。以上可以看出，李老的本意就在于把握陽(yáng)氣，首先要使陽(yáng)氣充裕，達(dá)到一定的

12、量；第二要 使陽(yáng)氣升降出入有序通暢的運(yùn)行，正如仲景所言“若五臟元真通暢，人即安和”之意。有陽(yáng) 則生，無(wú)陽(yáng)則死；陽(yáng)氣暢達(dá)則人和，陽(yáng)氣郁阻則人病。陽(yáng)氣是人體健康的基本保證，陽(yáng)氣 是一切生命的根基。把握陽(yáng)氣，是李老之意，也即仲景之意也。李老因其比較獨(dú)特的成長(zhǎng)經(jīng)歷和行醫(yī)經(jīng)驗(yàn)，故使其成為遠(yuǎn)離院校派的獨(dú)樹(shù)一幟的醫(yī)家。 如果從中醫(yī)的發(fā)展歷史來(lái)看，張仲景應(yīng)是中醫(yī)大劑量用藥的代表和典范，李老為最接近仲 景用量的醫(yī)家，在治療危急重癥方面療效卓著，但因用藥劑量偏大，故我們臨床應(yīng)更加謹(jǐn) 慎。有李老之膽識(shí)則可用，無(wú)李老之膽識(shí)則斷不可用！李可老中醫(yī)給劉力紅老師的一封信 力紅：5 / 7有一位西醫(yī)主任醫(yī)師，自學(xué)中醫(yī) 20

13、余年，事跡頗感人。孫瑞琴 49 歲，從事西醫(yī)眼科 24 年，主任醫(yī)師。畢業(yè)之初，感覺(jué)五花八門的眼病，窮 于應(yīng)對(duì)，基層治不了的病，省里專家教授也不一定治得了。而一些老中醫(yī)，雖不專攻眼科， 卻治愈了許多專家教授治不了的疑難眼病，遂對(duì)中醫(yī)發(fā)生了仰慕之情，開(kāi)始立志學(xué)習(xí)中醫(yī)。 3 年函授，1 年進(jìn)修之后，用中西結(jié)合的方法治病，專業(yè)水平大為長(zhǎng)進(jìn)，暗自慶幸走對(duì)了路。 用中醫(yī)眼科方治眼病，頗能得心應(yīng)手。遂放棄進(jìn)修手術(shù)機(jī)會(huì)，一味癡迷于中醫(yī)。又悟到眼病 與五臟六腑相關(guān)，乃全身病變的局部反應(yīng)，遂精研成都陳達(dá)夫（19051979）以六經(jīng)辨治 目疾的經(jīng)驗(yàn)，境界日高。我送他一冊(cè)思考中醫(yī)，竟如獲至寶，又開(kāi)始研讀傷寒。西醫(yī)學(xué)

14、 中醫(yī)，“攔路虎”太多。只見(jiàn)局部，不見(jiàn)整體的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)宿病，一時(shí)改不過(guò)來(lái)，思路不易走上 正途?，F(xiàn)在好了，思考中醫(yī)將引導(dǎo)她步入醫(yī)圣殿堂，積以時(shí)日，必可成器。此子學(xué)中醫(yī)可謂歷盡艱難曲折，我斷她必能成器，因?yàn)樗纤妓?，有悟性，有悲憫之心?為使一暴盲病人康復(fù)，費(fèi)了兩年半心血，終使患者復(fù)明。下面是她的兩則醫(yī)案：一、一婦人，40 歲，丈夫暴發(fā)戶，墮落，無(wú)可奈何，心中憋氣。素患高血壓，暴怒，氣血 上攻，遂患珠網(wǎng)膜下腔大量出血，昏迷 48 小時(shí)，醒后暴盲。查見(jiàn)雙眼底出血、水腫，百治 不效。讀一位老中醫(yī)眼科論著，謂乃“玄府”閉塞所致。遍訪中醫(yī)，查辭海，年余，不知“玄 府”為何物。后得知玄府即“毛孔”之別稱，毛孔

15、閉塞，必寒邪犯表。遂疏麻黃湯一劑令服。 次日診之，患婦曰：“昨晚一夜大汗不止，被褥盡濕。今晨目珠脹痛已止，目赤盡退，頭脹 亦大松，血壓竟然復(fù)常！依稀可以看到模糊人影了”。后用水蛭末，開(kāi)始日 3 克，后漸加至 12 克吞服，歷 2 年半，竟得復(fù)明，視力：右 0.8，左 1.2。二、小兒眨眼病頗多，審視瑤函斷為“肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)”，用平肝息風(fēng)法無(wú)效。因見(jiàn)多數(shù)小兒皆 面黃肌瘦，四肢無(wú)力，偏食，食少，嗜食生冷，便溏，一派脾虛寒象，遂從溫中健脾入手， 隨著患兒食納漸佳，精神健旺，“眨眼”亦愈。此亦不問(wèn)局部短長(zhǎng)，只從調(diào)補(bǔ)整體入手之一則。 按：凡目疾，不由陽(yáng)經(jīng)漸傳，起病即見(jiàn)三陰癥狀，是為直中。傷于寒，目無(wú)外證而暴盲

16、，為 寒邪直中少陰，閉塞目中玄府，致令失明。當(dāng)用麻附細(xì)湯溫腎散寒。麻黃開(kāi)太陽(yáng)之表，即是 啟玄府之閉。玄府，又名元府，即汗孔。以其細(xì)微幽玄不可見(jiàn)，故名。素問(wèn)調(diào)經(jīng)論：“上 焦不通利，玄府不通，衛(wèi)氣不得泄越，故外熱?！焙狗ㄖ?，有不可思議者。想到古代治中風(fēng)昏迷，用古今錄驗(yàn)大小續(xù)命湯，且作為金 匱附方，并強(qiáng)調(diào)“錄驗(yàn)”二字，必有至理。近代斥其非，實(shí)是不知汗法可以消除充血、溢血 之水腫，表氣通則里氣和之理（外部閉塞則內(nèi)部壓力增強(qiáng)）。此例暴盲而兼腦出血癥正是寒 襲太陽(yáng)之表，玄府閉塞，邪無(wú)出路，遂至攻腦攻目。再溫靈樞經(jīng)脈篇：“膀胱組太陽(yáng)之 脈，始于目?jī)?nèi)眥，上額交巔（已在腦內(nèi)）；其直者，從巔入絡(luò)腦?！北窘?jīng)病變有頭頂痛， 目痛，可見(jiàn)關(guān)系何等密切。治法亦悉本經(jīng)旨?？勺C現(xiàn)代中西結(jié)合派之無(wú)知。單從藥物化學(xué)成 分，斷言麻桂升壓，而古代并不知血壓為何物，只知有是證則用是藥。玄府閉塞，則寒邪郁 勃于內(nèi)，氣機(jī)逆亂上沖。表閉一開(kāi)，邪從外散，內(nèi)部壓力消除，氣機(jī)復(fù)常而病愈。用現(xiàn)代病 理揣測(cè)古代病機(jī)，大多牛頭不對(duì)馬嘴。封殺大小續(xù)命湯，豈不是把精華當(dāng)作了糟粕！水蛭為消瘀溶栓圣藥，一人外耳壞死，令活水蛭吸附患處，一小時(shí)許，耳廓現(xiàn)紅活之色。 連用三日后即愈。小兒眨眼病瑤函名“目劄”（見(jiàn)異體字表，已廢，一律用“扎”）“肝風(fēng)也”。肝風(fēng)為外 見(jiàn)之動(dòng)態(tài)，即“土虛木賊”，土虛為本