小兒化膿性腦膜炎的診斷和治療進(jìn)展

1、小兒化膿性腦膜炎的診斷和治療進(jìn)展化膿性腦膜炎是小兒尤其是嬰幼兒時(shí)期常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。流行病學(xué)在化膿性腦膜炎最常見的病原菌是腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌和B型流感嗜血桿菌【1】。細(xì)菌性腦膜炎的病死率較高， 治療后生存者中有不少患兒合并有神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。因此， 化膿性腦膜炎的診斷和治療是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。但近年來(lái)由于抗生素的日新月異以及微生物學(xué)的驚人進(jìn)展， 為本病的診斷和治療提供了有利的條件， 因而獲得了明顯的進(jìn)步。本文簡(jiǎn)要介紹兒童化膿性腦膜炎近年來(lái)的診斷和治療新進(jìn)展。1 化膿性腦膜炎的診斷1. 1 實(shí)驗(yàn)室檢查 腦脊液診斷：腦脊液檢查是確診本病的重要依據(jù)。典型的化膿性腦膜炎腦脊液細(xì)胞數(shù)明

2、顯升高， 蛋白定量500 mg/L， 糖一般低下， 氯化物也隨之降低。取腦脊液時(shí)， 穿刺外傷致腦脊液紅細(xì)胞數(shù)、白細(xì)胞增多， 要對(duì)其校正， 方法為：當(dāng)腦脊液存有700x106/L紅細(xì)胞， 則白細(xì)胞總數(shù)為原有白細(xì)胞總數(shù)減去1x106/L白細(xì)胞【2】。腦脊液涂片檢查前， 腦脊液需離心， 取沉淀物作染色涂片檢查， 培養(yǎng)在抗生素應(yīng)用前進(jìn)行， 否則陽(yáng)性率極低。未經(jīng)治療的早期（30 mg/L， 基本可排除病毒感染。1. 2 化膿性腦膜炎的CT和核磁共振成像（MRI）檢查 化膿性腦膜炎早期CT掃描常常未見異常， 后期基底池、大腦縱裂和脈絡(luò)膜叢CT掃描常常顯示密度增高。腦實(shí)質(zhì)如見局限性或彌漫性低密度區(qū)， 常常提

3、示并發(fā)腦炎， 還常常并發(fā)腦積水、硬膜下積液或積膿等。行MRI掃描， 能清晰地顯示大腦表面腦池、腦室、腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各部位病變的范圍、性質(zhì)和程度。MRI腦膜早期病變主要累及頂部腦凸面及前縱裂池。腦膜炎癥常累及硬腦膜， 引起硬腦膜下積液或積膿。炎癥晚期蛛網(wǎng)膜下腔及腦底增厚粘連， 腦脊液循環(huán)通路受阻， 導(dǎo)致交通性或梗阻性腦積水。2 化膿性腦膜炎的治療2. 1 抗生素治療 用藥原則：因化膿性腦膜炎病情較重， 故應(yīng)選擇能容易透過(guò)血腦屏障及對(duì)病原菌敏感的藥物。對(duì)大多數(shù)化膿性腦膜炎， 經(jīng)驗(yàn)性選擇頭孢曲松和頭孢噻肟鈉， 待腦脊液培養(yǎng)結(jié)果出來(lái)以及根據(jù)用藥效果再選擇用藥。氨基糖甙類有時(shí)可作為添加劑， 但不能單獨(dú)應(yīng)用，

4、因?yàn)榘被沁邦愲m具有殺菌作用， 但由于不容易透過(guò)血腦屏障， 故效果欠佳。鞘內(nèi)注射氨基糖甙類無(wú)效， 腦室給藥的病死率反較全身給藥高。對(duì)于免疫功能低下者， 或近期頭部外傷或頭部手術(shù)的患者， 容易合并革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌腦膜炎， 故予抗革蘭陰性菌和革蘭陽(yáng)性菌的廣譜抗生素， 如萬(wàn)古霉素聯(lián)合頭孢他啶。利福平聯(lián)合β-內(nèi)酰胺酶類抗生素能減輕腦損傷， 預(yù)后較好。其他較少應(yīng)用的有碳青霉烯類抗生素， 如美羅培南。亞胺培南不宜用于治療細(xì)菌性腦膜炎， 因易發(fā)生抽搐。2. 2 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用 化膿性腦膜炎本身可釋放大量?jī)?nèi)毒素以及抗生素殺死致病菌后， 內(nèi)毒素釋放更為明顯， 進(jìn)一步加重病情。適當(dāng)使用腎上腺

5、皮質(zhì)激素， 可以緩解病情：減輕腦膜的炎癥反應(yīng)；降低顱內(nèi)高壓；減輕腦膜炎的各種后遺癥；調(diào)節(jié)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）蛋白， 保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞。常用地塞米松0.5 mg/（kg-d）， 分4次靜脈注射， 一般連用23 d。2. 3 并發(fā)癥的治療2. 3. 1 硬膜下積液 顱骨透照試驗(yàn)， 頭顱B超、CT、核磁共振影像學(xué)檢查有助于確診及了解病情。當(dāng)超聲檢查液體直徑1.5 cm需穿刺治療。首次穿刺不超過(guò)15 ml， 以后每次不超過(guò)30 ml， 以免顱壓驟降或反跳。開始可每日穿刺， 35次后改為隔日1次， 總次數(shù)以1015次為宜， 合并積膿者可局部注射抗生素。如反復(fù)穿刺依然效果不佳， 癥狀體征不減輕， 可

6、手術(shù)摘除囊膜， 以免引起腦萎縮或神經(jīng)后遺癥。2. 3. 2 腦室管膜炎 除靜脈采用敏感抗生素外， 還可向側(cè)腦室插入導(dǎo)管， 每日或隔天注入有效抗生素， 至腦脊液培養(yǎng)陰性和常規(guī)化驗(yàn)接近正常。2. 3. 3 腦積水 手術(shù)治療， 包括正中粘連松解術(shù)、導(dǎo)水管擴(kuò)張和腦脊液分流術(shù)等。2. 4 對(duì)癥和支持治療2. 4. 1 危重期嚴(yán)密觀察病情變化， 注意監(jiān)測(cè)生命體征， 及時(shí)處理顱內(nèi)高壓， 控制驚厥發(fā)作。2. 4. 2 可輸注血漿、丙種球蛋白， 提高患兒抵抗力。液體輸入量控制在6080 ml/（kg-d）， 注意血電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。因化膿性腦膜炎易并發(fā)低鈉血癥， 可能與抗利尿激素（ADH）的不適宜分泌和尿鈉

7、的大量丟失有關(guān)， 故對(duì)低鈉血癥者應(yīng)酌情補(bǔ)充鈉鹽。2. 5 化膿性腦膜炎的中醫(yī)治療 中醫(yī)認(rèn)為化膿性腦膜炎屬于溫病范疇， 因人體正氣內(nèi)虛， 感受溫?zé)嵋叨?之邪而發(fā)病。故治療上急性期以清熱解毒為基本原則， 如予黃芩、黃連、大青葉、板藍(lán)根等， 以協(xié)助西藥盡快控制感染。若病情遷延， 耗氣傷陰者， 則應(yīng)祛邪扶正兼顧。方劑諸如醒腦通絡(luò)方、復(fù)方四黃湯、牛黃抱龍丸、犀角地黃丸、紫雪散等。在疾病恢復(fù)期， 應(yīng)注意加強(qiáng)體能訓(xùn)練， 減少后遺癥的發(fā)生。對(duì)出現(xiàn)失語(yǔ)、失聰、肢體癱瘓等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥者， 應(yīng)給予中藥針灸、推拿等治療。此時(shí)中藥可選用益氣養(yǎng)陰活血通絡(luò)之品， 如太子參、龜板、生地、玄參、牛膝、當(dāng)歸、丹參等治療， 以促

8、進(jìn)病情恢復(fù)。3 化膿性腦膜炎的康復(fù)早期給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、高壓氧治療。定期監(jiān)測(cè)患兒的發(fā)育， 如有異常， 盡早給予相應(yīng)的康復(fù)功能訓(xùn)練， 如腦干誘發(fā)電位的檢查， 以期發(fā)現(xiàn)是否并發(fā)聽力障礙。參考文獻(xiàn)【1】 胡越， 蔣莉.兒童化膿性腦膜炎的診斷與治療.兒科藥學(xué)雜志， 2010， 16（4）：1-4.【2】 劉心潔.兒童化膿性腦膜炎的診斷和治療.實(shí)用兒科臨床雜志， 2008， 23（10）：726-728.【3】 孫素真， 施榮富， 王春香， 等.腦脊液的細(xì)胞學(xué)檢查170例分析. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2006， 21（7）：535-536.【4】 席加水， 溫兆春.常見小兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病的診斷與治療.

9、山東醫(yī)藥， 2009， 49（47）：205.【5】 肖政輝， 趙祥文， 祝益民， 等.感染性危重患兒血漿IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α變化及臨床意義.臨床兒科雜志， 2003， 21（8）：479.【6】 薛國(guó)昌， 王衛(wèi)民， 王福玉， 等.細(xì)菌性腦膜炎患兒腦脊液中IGF-及IGFBP-3水平變化及意義.臨床兒科雜志， 2004， 22（5）： 292.【7】 朱鳳蓮， 趙東菊， 石太新， 等.中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患兒腦脊液中胰島素樣生長(zhǎng)因子的變化.中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2005， 20（5）： 306. 李強(qiáng)， 黃月艷， 林娜， 等.化膿性腦膜炎患兒血清及腦脊液中C-反應(yīng)蛋白

10、變化及臨床意義.中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2005， 20（3）： 172. 沈天真， 陳星榮.中樞神經(jīng)系統(tǒng)計(jì)算機(jī)體層攝影（CT）和核磁共振（MRI）.上海：上海醫(yī)科大學(xué)出版社， 1992：1263. 衛(wèi)國(guó).小兒化膿性腦膜炎的MRI診斷意義.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新， 2009， 6（24）：127. 王衛(wèi)平.兒科學(xué).第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2013：404. 李光輝.小兒化膿性腦膜炎主要病原菌及其耐藥與對(duì)策.中國(guó)實(shí)用兒科雜志， 2002， 17（3）：147. 范娟， 舒敏， 萬(wàn)朝敏， 等.皮質(zhì)激素在小兒細(xì)菌性腦膜炎中的應(yīng)用.臨床兒科雜志， 2005， 23（5）：328. 李玲， 水泉祥， 俞錫林， 等.化膿性腦膜炎的地塞米松治療與腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子關(guān)系的實(shí)驗(yàn)研究.臨床兒科雜志， 2003， 21（3）：176. 呂祖芳， 張立明， 段全