兩種不同影像學(xué)方法在半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛中的臨床觀察

1、兩種不同影像學(xué)方法在半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛中的臨床觀察【摘要】 目的：比較C臂機(jī)和CT兩種不同影像學(xué)引導(dǎo)方法用于半月神經(jīng)節(jié)射頻治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的臨床價(jià)值。方法：分析筆者所在科室2010-2014年住院治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者56例，隨機(jī)分為CT組和C臂機(jī)組各28例，比較兩組患者穿刺到位成功所花費(fèi)的時(shí)間、穿刺成功需調(diào)整進(jìn)針次數(shù)及因穿刺不到位放棄手術(shù)例數(shù)。結(jié)果：兩種不同引導(dǎo)方式均未發(fā)生明顯并發(fā)癥，CT組調(diào)整次數(shù)及穿刺成功到位所需時(shí)間明顯少于C臂機(jī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。結(jié)論：半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛使用C臂機(jī)和CT兩種影像學(xué)方法引導(dǎo)均有并發(fā)癥少、安全等優(yōu)點(diǎn)，相較于C臂

2、機(jī)，CT定位具有穿刺花費(fèi)時(shí)間少、穿刺準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)。【關(guān)鍵詞】 三叉神經(jīng)痛； 半月神經(jīng)節(jié)； CT； C臂機(jī)中圖分類號(hào) R745.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2016）23-0020-02【Abstract】 Objective：To compare the the clinical value of C-arm and CT two different ways in the treatment of trigeminal neuralgia with gasserian ganglion radiofrequency.Method：From 2010 to 2014，56

3、patients with trigeminal neuralgia in our department were reviewed and randomly divided into the CT group and the C-arm group，each in 28 cases.The time of puncture success between two groups，the number of adjusted times until puncture needle success，and the number of patients who gave up surgery due

4、 to failure of the puncture were compared.Result：There were no obvious complications in the two different methods，and the time required and adjust the number of times in the CT group were significantly less than than C-arm group，the differences were statistically significant（P0.05）.Conclusion：The tr

5、eatment of trigeminal neuralgia with Gasserian ganglion radiofrequency using both C-arm and CT imaging methods have the advantages of safety，less complications etc.CT takes less time to puncture and more accurate than C-arm.【Key words】 Trigeminal neuralgia； Gasserian ganglion； CT； C-armFirst-authors

6、 address：Fujian Medical University Affiliated Mindong Hospital，F(xiàn)uan 355000，Chinadoi：10.14033/ki.cfmr.2016.23.010三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)域內(nèi)發(fā)生的像針刺樣疼痛，大部分疼痛劇烈，對(duì)患者工作及生活造成極大的影響，好發(fā)于中老年人，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病率高，傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、神經(jīng)阻滯、射頻熱凝及手術(shù)療法等【1】。目前尚無確切的治療方法，常用的辦法中藥物治療、理療、神經(jīng)阻滯及針灸等保守治療方法，其效果不確定及部分患者使用抗神經(jīng)痛藥物有頭暈、嘔吐等藥物副作用無法耐受等缺點(diǎn)，開放性手術(shù)治

7、療存在損傷大、并發(fā)癥多及恢復(fù)慢、效果不確切、患者及家屬經(jīng)濟(jì)壓力大等因素，導(dǎo)致患者及家屬難以接受，近來開展影像學(xué)定位下半月神經(jīng)節(jié)射頻微創(chuàng)手術(shù)治療三叉神經(jīng)痛，因其有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、操作相對(duì)難度小及可復(fù)制性強(qiáng)，目前在臨床上已得到廣泛使用，因半月神經(jīng)節(jié)位于顱內(nèi)，位置特殊，需要借助骨性標(biāo)準(zhǔn)定位，影像學(xué)工具使用尤其重要，目前臨床較常使用CT和C臂機(jī)引導(dǎo)下行半月神經(jīng)節(jié)射頻。筆者所在科室通過幾年半月神經(jīng)節(jié)手術(shù)治療總結(jié)分析，針對(duì)CT及C臂機(jī)兩種不同影像學(xué)定位的比較，得出CT及C臂機(jī)不同影像學(xué)定位在半月神經(jīng)節(jié)射頻治療三叉神經(jīng)痛過程中的臨床價(jià)值，現(xiàn)總結(jié)如下。1 資料與方法1.1 一般資料筆者所在科2010-2014

8、年收治住院治療的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者共計(jì)56例，年齡4675歲，平均（60.0±1.2）歲，其中男23例，女33例，第支17例，第支20例，第支和第支均受累19例，右側(cè)37例，左側(cè)19例，入選標(biāo)準(zhǔn)：ASA評(píng)分12分，排除三叉神經(jīng)第1支（考慮行三叉神經(jīng)第1支射頻存在可能出現(xiàn)眼部嚴(yán)重并發(fā)癥），所有患者術(shù)前均經(jīng)過臨床全面檢查及相關(guān)輔助檢查，如顱腦CT、MRI、頜面部CT等檢查，以除外顱腦腫瘤或口腔頜面部腫瘤引起的繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛以及牙痛、副鼻竇炎等【2】。隨機(jī)分成CT組和C臂機(jī)組各28例，兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），有可比性。1.2 方法1.2.1 手術(shù)前準(zhǔn)備 （1

9、）按全麻術(shù)前禁飲6 h、禁食8 h，預(yù)防手術(shù)麻醉時(shí)反流誤吸。（2）術(shù)前停止使用抗驚厥藥及止痛藥物1 d，目的是避免藥物作用影響干擾手術(shù)過程患者對(duì)疼痛描述的判斷。（3）簽署手術(shù)及麻醉知情同意書。（4）囑患者排空膀胱，避免患者在手術(shù)過程中因小便急無法堅(jiān)持手術(shù)。（5）告知患者手術(shù)中如何配合醫(yī)生判斷穿刺定位等注意事項(xiàng)，告知患者在判斷穿刺針位置時(shí)需描述疼痛性質(zhì)及部位，并安撫患者情緒避免因緊張而導(dǎo)致判斷錯(cuò)誤。（6）手術(shù)前常規(guī)檢查血液、尿液、心電圖、胸片及顱腦CT或MR以確定入選病例。1.2.2 手術(shù)方法 C臂機(jī)組：患者入手術(shù)室后，開放靜脈，取去枕仰臥位，頭稍向后仰，雙肩下墊薄枕，固定頭部及四肢避免手術(shù)中因

10、活動(dòng)導(dǎo)致穿刺失敗，予以鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，常規(guī)消毒鋪巾，在C臂機(jī)透視下確定卵圓孔位置。將X線發(fā)生器開始位置為向頭端旋轉(zhuǎn)約30，向健側(cè)旋轉(zhuǎn)20，然后動(dòng)態(tài)下調(diào)整球管位置，直到卵圓孔顯示最大，其影像學(xué)特點(diǎn)形似初升的太陽;【3】，顯示卵圓孔位于下頜骨伸支內(nèi)側(cè)、上頜骨外緣外側(cè)、外斜坡上方，為最大直徑卵圓孔，穿刺點(diǎn)位于嘴角外側(cè)約2 cm，常規(guī)消毒鋪巾，選用20G、10 mm 射頻穿刺針，1%利多卡因局麻后在C臂機(jī)透視下按上述方法調(diào)整穿刺針進(jìn)入到卵圓孔，當(dāng)?shù)竭_(dá)卵圓孔時(shí)會(huì)有穿刺針尖被吸住感和落空感，同時(shí)患者相應(yīng)三叉神經(jīng)分布區(qū)域會(huì)出現(xiàn)疼痛，并且該疼痛和手術(shù)前患者疼痛部位及性質(zhì)相符合。側(cè)位片顯示穿刺深度為針

11、尖前端穿過顱底骨板。隨后進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)測(cè)試再次判斷穿刺針位置到位，予以50 Hz感覺測(cè)試，需緩慢調(diào)整0.20.3 V時(shí)即有明顯放射痛，根據(jù)放射痛位置確定影響分支，再予以2 Hz運(yùn)動(dòng)測(cè)試予以0.20.5 V時(shí)當(dāng)影響到第支時(shí)會(huì)出現(xiàn)下頜骨隨刺激頻率而運(yùn)動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)射頻前采取靜脈全身麻醉，保留自主呼吸，根據(jù)睫毛反射消失待麻醉后行射頻溫度，采取逐漸爬升方式，分別予以50 、60 、65 、70 、75 各60 s，再予以80 60 s兩個(gè)射頻周期，手術(shù)過程中根據(jù)患者肢體活動(dòng)及心率血壓變化予以小劑量芬太尼止痛，予以0.02 mg/次，根據(jù)需要可重復(fù)使用，但須注意觀察患者胸腹部起伏以防呼吸抑制。射頻結(jié)束后拔除穿

12、刺針，針眼常規(guī)敷貼保護(hù)，術(shù)中予以預(yù)防性使用抗生素一次，待患者蘇醒后醫(yī)師陪同下送回病房，術(shù)后予以間斷冰敷臉部預(yù)防血腫，并予以一級(jí)護(hù)理。CT組：患者入手術(shù)室后，取去枕仰臥位，頭稍向后仰，雙肩下墊薄枕，常規(guī)消毒鋪巾，予以鼻導(dǎo)管吸氧2 L/min，CT連續(xù)半冠狀位斷層掃描，采用定位格柵確定最大卵圓孔和體表穿刺點(diǎn)連線作為進(jìn)針路線，測(cè)量進(jìn)針深度和角度，標(biāo)記皮膚穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，以1%利多卡因局麻，取20 G、10 mm射頻穿刺針，根據(jù)CT反復(fù)掃描調(diào)整穿刺路線和角度，進(jìn)入卵圓孔時(shí)，會(huì)有穿刺針尖有被吸住和落空感，患者相應(yīng)三叉神經(jīng)分布區(qū)域會(huì)出現(xiàn)疼痛，并和手術(shù)前患者疼痛部位及性質(zhì)相符合。同樣方法進(jìn)行感覺和運(yùn)動(dòng)

13、測(cè)試，再次判斷穿刺針位置到位，予以50 Hz感覺測(cè)試，需緩慢調(diào)整0.20.3 V時(shí)即有明顯放射痛，根據(jù)放射痛位置確定影響分支，再予以2 Hz運(yùn)動(dòng)測(cè)試予以0.20.5 V時(shí)當(dāng)影響到第支時(shí)會(huì)出現(xiàn)下頜骨隨刺激頻率而運(yùn)動(dòng)，標(biāo)準(zhǔn)射頻前采取靜脈全身麻醉，射頻溫度采取逐漸爬升方式，分別予以50 、60 、65 、70 、75 各60 s，再予以80 60 s兩個(gè)射頻周期，手術(shù)過程中根據(jù)患者肢體活動(dòng)及心率血壓變化予以小劑量芬太尼止痛，予以0.02 mg/次，根據(jù)需要可重復(fù)使用，但須注意患者胸腹部起伏以防呼吸抑制。射頻結(jié)束后拔除穿刺針，針眼常規(guī)敷貼保護(hù)，術(shù)中予以預(yù)防性使用抗生素一次，待患者蘇醒后送回病房，術(shù)后予

14、以間斷冰敷臉部預(yù)防血腫，并予以一級(jí)護(hù)理。1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)比兩組患者穿刺針到位成功所花費(fèi)的時(shí)間，穿刺成功到位需調(diào)整進(jìn)針次數(shù)，兩組患者手術(shù)治療出現(xiàn)的并發(fā)癥及穿刺不到位放棄手術(shù)例數(shù)。穿刺成功到位指影像學(xué)定位時(shí)穿刺針達(dá)到需行射頻的相應(yīng)神經(jīng)分支，患者主訴疼痛部位與目標(biāo)位置相符，及感覺運(yùn)動(dòng)測(cè)試進(jìn)一步明確。并發(fā)癥包括：短期并發(fā)癥，如局部血腫、咀嚼肌功能減退、角膜感覺消退、其他分支損傷等【4】。1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P0.05）。CT組調(diào)整次數(shù)及穿刺成功到位所需時(shí)間明顯

15、少于C臂機(jī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05），見表1。3 討論原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)病機(jī)制不明，原發(fā)性三叉神經(jīng)痛指未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)體征，影像學(xué)檢查又未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性改變，目前大多認(rèn)為是三叉神經(jīng)被微血管壓迫所致，微血管減壓術(shù)是相對(duì)有效的治療手段，但手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，部分患者及家屬不能接受，并且存在并發(fā)癥多及術(shù)后復(fù)發(fā)等因素。目前開展廣泛的在影像學(xué)引導(dǎo)下射頻熱凝治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，經(jīng)大量已發(fā)表文獻(xiàn)驗(yàn)證，為有效的治療手段【3】。根據(jù)本文的研究，CT及C臂機(jī)兩種不同影像學(xué)引導(dǎo)方式均未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，C臂機(jī)引導(dǎo)相對(duì)操作簡(jiǎn)單，無需另加專業(yè)影像醫(yī)生協(xié)助，購買C臂機(jī)費(fèi)用相對(duì)低廉，適合于廣大基層醫(yī)院開展

16、，同時(shí)C臂機(jī)引導(dǎo)時(shí)有的步驟需在動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)連續(xù)照射下才能完成，勢(shì)必會(huì)對(duì)醫(yī)務(wù)人員造成不可避免的輻射傷害，CT引導(dǎo)時(shí)由于CT診斷的復(fù)雜性常常需由專業(yè)的影像學(xué)科醫(yī)師配合方可完成，本次研究CT引導(dǎo)下手術(shù)穿刺時(shí)間及調(diào)整次數(shù)均明顯優(yōu)于C臂機(jī)組?；诎朐律窠?jīng)節(jié)位于顱內(nèi)結(jié)構(gòu)特殊，只有借助影像學(xué)工具定位，才能確保手術(shù)有效安全，半月神經(jīng)節(jié)射頻在臨床上開展廣泛，充分了解不同的影像學(xué)引導(dǎo)方法的優(yōu)缺點(diǎn)，根據(jù)自身及醫(yī)院條件選擇合適的引導(dǎo)方法，將使工作事半功倍。射頻針穿刺到位后行射頻時(shí)因疼痛較明顯一般需要輔助全身麻醉才可順利完成標(biāo)準(zhǔn)射頻，甚至需要加用阿片類強(qiáng)效止痛藥物，大部分三叉神經(jīng)痛患者年齡較大，加上有高血壓等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)過程中更加需要加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)，避免血壓心率波動(dòng)過大，注意預(yù)防呼吸抑制，需準(zhǔn)備必要的搶救藥品和搶救設(shè)備方能保證手術(shù)及麻醉安全順利。參考文獻(xiàn)【1】葛紹清.針刀結(jié)合手法治