78例胎盤早剝的早期干預的措施研究

1、78例胎盤早剝的早期干預的措施研究【摘要】 目的：分析胎盤早剝的高危因素、臨床特點及母嬰并發(fā)癥，探討妊娠晚期胎盤早剝的預防、誤診原因、早期診斷及正確處理，以降低孕產婦及圍生兒的死亡率。方法：對78例胎盤早剝患者的臨床資料進行回顧性分析，重型組46例，行剖宮產分娩45例（97.8%）；輕型組32例，剖宮分娩18例（56.3%）。分析發(fā)病誘因、臨床表現及母兒預后。結果：妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的首要高危因素，占48.7%（38/78）。兩組年齡、孕周、胎次、產后出血比較差異均無統計學意義（P0.05）。兩組產時出血率、DIC、子宮次全切除、新生兒窒息、死胎率和死亡率差異均無統計學意義（P0.05

2、）。兩組剖宮產率、子宮-胎盤卒中率比較，重型組均大于輕型組，差異有統計學意義（P0.05），具有可比性。1.2 診斷方法 根據胎盤剝離面積將胎盤早剝分為輕、重兩型。輕型相當于Sher度，重型相當于Sher、度【2】。（1）輕型：以外出血為主，胎盤剝離面積不超過胎盤面積的1/3，體征不明顯。（2）重型：以內出血或混合性出血為主，胎盤剝離面超過胎盤面積的1/3，伴有較大的胎盤后血腫。術后檢查胎盤見暗紅色血塊牢固粘連于胎盤母體面，去除血塊可見胎盤壓跡。1.3 輔助檢查 實驗室：血紅蛋白0.05），見表3。2.4 胎盤早剝與圍生兒預后 兩組新生兒的重度及輕度窒息率、死胎率和死亡率比較差異均無統計學意義

3、 （P0.05），見表4。3 討論胎盤早剝是指妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盤在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離，是臨床較少見的產科急癥之一，原因不明?？赡芘c孕婦血管病變、機械性因素、宮腔內壓力驟減、子宮靜脈壓突然升高、孕婦有血栓形成傾向、多胎妊娠、胎膜早破等有關。其發(fā)病機制是胎盤部位的底蛻膜螺旋小動脈痙攣，引起遠端毛細血管缺血壞死、破裂出血、形成血腫并逐漸擴大，使胎盤與子宮壁分離【3】。隨胎盤早剝面積加大，剝離壞死組織進入母體循環(huán)，激活外源性凝血途徑，造成血小板及纖維蛋白原等凝血因子大量消耗，導致DIC【4】。3.1 胎盤早剝的誘因 胎盤早剝的病因及發(fā)病機制尚未完全闡明，其與妊娠期高血壓

4、疾病有明顯的關系【5】，妊娠期高血壓疾病是胎盤早剝的主要誘因，妊娠期合并高血壓發(fā)生胎盤早剝者較正常妊娠高5倍【1】。由于子宮-胎盤血流灌注不足，特別是重癥患者，其胎盤絨毛發(fā)生出血、壞死、梗塞而形成胎盤后血腫以致胎盤早剝，病情嚴重者出現失血性休克。其次為胎膜早破，原因可能與宮腔感染、嗜中性粒細胞的侵潤使蛻膜凝血功能障礙或蛻膜的細胞粘附減弱有關【6】。胎膜早破發(fā)生胎盤早剝是未破膜孕婦的3.58倍，當合并宮內感染時，發(fā)生胎盤早剝的危險系數上升為9.03【7】。再次為腹部外傷、性交、胎盤早剝病史、宮腔內壓力驟減、高齡、多胎妊娠、羊水異常等。3.2 胎盤早剝的診斷 胎盤早剝的早期診斷極為重要，主要以病史

5、、體征為依據。最常見的典型癥狀是突發(fā)性的持續(xù)性腹痛伴陰道出血，國內發(fā)生率0.462.1%，再發(fā)率8.8%【7】。圍生兒死亡率為11.9%，是無胎盤早剝的25倍。前次妊娠合并胎盤早剝的婦女再次妊娠后發(fā)生胎盤早剝的風險是無早剝病史患者的1520倍，且早剝孕周提前13周。典型癥狀的胎盤早剝不難做出診斷，具有發(fā)病急、突發(fā)性的持續(xù)性腹痛伴陰道出血、板狀腹、子宮高張無間歇、宮底升高、壓痛明顯、陰道出血與貧血不成正比、胎心異?；蛳?。B超提示：胎盤附著處增厚或胎盤后血腫。胎監(jiān)：胎心基線持續(xù)偏低、頻發(fā)晚期減速、胎心急劇下降。胎盤早剝通常可以依據病史做出正確診斷，最終證實為胎盤早剝的患者大約80%合并不同程度的

6、陰道流血，20%為隱匿性胎盤早剝，可能誤診。有陰道少量出血的輕型胎盤早剝極易誤診為先兆臨產、早產或前置胎盤。胎盤早剝應與先兆子宮破裂相鑒別，及時了解有無肝、腎功能異常及凝血功能障礙。當胎盤附著于子宮前壁，如出現子宮高張、腹部隱痛、壓痛或伴有反跳痛、陰道出血或不伴有陰道出血、胎心異常者，B超提示：胎盤增厚、胎盤后血腫或胎盤回聲不均時、可確診胎盤早剝。發(fā)現不明原因的血色素短期急劇下降、胎兒宮內缺氧、頻發(fā)晚期減速可以確診胎盤早剝。妊娠期高血壓疾病的胎盤床血管病變可致胎盤早剝，其治療中如果出現惡心、嘔吐、腹脹不適、子宮高張、子宮局部壓痛、肉眼血尿、伴有胎心異常或消失的應高度懷疑胎盤早剝。對無明顯誘因的

7、陰道中量或多量流血、伴有或不伴有血塊、胎心正常無其他陽性體征的，排除前置胎盤后應高度懷疑胎盤早剝。對懷疑胎盤早剝者，應定期復查血常規(guī)、凝血四項、血小板。妊娠早期、中期反復出現陰道出血的，這一癥狀是胎盤早剝的危險因素。3.3 誤診原因 B超是目前產前診斷胎盤早剝的重要輔助檢查，可協助了解胎盤附著部位及胎盤早剝的程度，明確胎兒大小及存活情況。單純或過分依賴B超極易誤診或漏診，超聲陰性不能排除胎盤早剝。B超診斷胎盤早剝陽性率約15%【2】。B超聲像圖表現為：（1）胎盤邊緣血腫；（2）胎盤后血腫；（3）胎盤不同程度增厚；（4）胎盤與子宮壁之間新月形液性暗區(qū)；（5）彩色多普勒顯示剝離部位胎盤基底部血流缺

8、失，血腫區(qū)域無血流信號，（6）絨毛膜板向羊膜腔隆起。如B超未發(fā)現早剝或不能肯定時不可盲目排出胎盤早剝的可能。對無原因的早產，當抑制宮縮無效或癥狀逐漸加重伴有胎心率的改變和胎監(jiān)出現基線變異差時，應考慮胎盤早剝的可能?？s宮素引產，出現宮縮過強致胎兒宮內窘迫，對癥治療后胎心無明顯改善的應考慮胎盤早剝。當胎盤附著于子宮后壁時僅表現為腰痛、盆腔深部持續(xù)性隱痛的極易漏診，應嚴格依據臨床體征綜合分析，結合胎監(jiān)動態(tài)觀察胎兒宮內情況，正確診斷，及時處理。對不明原因的宮內死胎，特別是孕婦較胖腹部脂肪較厚且伴有水腫的，因臨床體征不明顯極易漏診。3.4 胎盤早剝的治療 胎盤早剝對母嬰危害極大，母嬰預后取決于處理是否及

9、時恰當。一旦確診，應及時終止妊娠。終止妊娠的方式根據母兒情況、早剝程度、宮口開大等綜合考慮，以剖宮產為主。對于度胎盤早剝，患者一般情況良好，宮口已開大，胎心正常，短時間能結束分娩的可陰道分娩。同時人工破膜使羊水緩慢流出，嚴密觀察心率、血壓、宮底高度、羊水性狀、陰道出血及胎兒情況，一旦發(fā)現病情加重或胎兒宮內窘迫，立即剖宮產結束分娩。對于度、度胎盤早剝者，胎兒多因缺氧而發(fā)生嚴重宮內窘迫而死亡，無論胎兒是否存活立即在備血及做好新生兒搶救情況下剖宮分娩。因為剖宮產能迅速取出胎兒、胎盤，促進子宮收縮，減少出血，迅速阻斷促凝物質繼續(xù)進入母血循環(huán)，減少產婦子宮-胎盤卒中及DIC的發(fā)生。剖宮產術前常規(guī)檢查：血

10、常規(guī)、凝血四項、肝腎功能及傳染病并備新鮮血液、血漿、血小板等。胎兒娩出后，立即子宮底注射縮宮素針20單位，靜脈加管縮宮素針20單位、加瓶20單位?？ㄇ傲兴匕倍∪坚?50 μg宮底注射預防出血。對于子宮不收縮或嚴重的子宮-胎盤卒中致無法控制大出血的行子宮捆綁術，結扎子宮動脈上行支。對于DIC早期給予肝素，當DIC危機患者生命時，在快速輸新鮮血液、冰凍血漿及凝血因子的同時行子宮次全切除術。3.5 胎盤早剝的預防 胎盤早剝對母兒預后影響極大，貧血、剖宮產率、DIC發(fā)生率均升高。新生兒窒息率、早產率、圍生兒死亡率均明顯升高。因此對妊娠期高血壓疾病，特別是子癇前期患者要加強監(jiān)護、及時治療、適時終

11、止妊娠。妊娠晚期避免腹部外傷及性生活，避免長時間仰臥以減少胎盤早剝的發(fā)生。產前保健是降低圍產期母嬰并發(fā)癥，保護母嬰健康的重要措施。因此應建立健全孕產婦三級保健制度，加強圍產期保健。定期進行血常規(guī)、凝血功能及B超檢查，及時發(fā)現異常如妊娠期高血壓疾病、慢性腎盂腎炎、糖尿病等，早期干預。嚴格掌握縮宮素使用指征，人工破膜在宮縮間歇進行；高危妊娠時禁止做倒轉術以減少胎盤早剝的發(fā)生，降低母兒死亡率。參考文獻【1】王淑賢.實用婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：242.【2】豐有吉，沈鏗.婦產科學.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：118-119.【3】紹孝洪，蔣來明.急診醫(yī)學.上海：科學技術出版社，2001：911-914.【4】 Thachil J， Toh C H.Disseminated intravascular coagulation in obstetric disorders and its acute haematological management .Blood Eev，2009，23（4）：167.【5】夏玉紅.胎盤早剝70例臨床診治分析.中國婦幼保健，2011，3（9）：1322.【6】黃紅琴，56例胎盤早剝臨床分析.中國醫(yī)學創(chuàng)新，2011，7（1）：78.【7】胡喬飛.胎盤早剝經陰道分娩臨床病例探討.中國婦幼保健