歐洲心肺復(fù)蘇指南2019

1、最新資料推薦歐洲心肺復(fù)蘇指南 2019歐洲心肺復(fù)蘇指南（ 2010 年版） 歐洲復(fù)蘇委員會(huì) 10 月 18 日發(fā)布最新版的歐洲心肺復(fù)蘇指南， 快而深的胸部按壓、 使用自動(dòng)體 外除顫器（ AED）和盡可能將體溫降低到 32 攝氏度到 34 攝氏度是 新版指南強(qiáng)力推薦的三大措施。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)介紹說，他們根據(jù)醫(yī)學(xué)界最新的科學(xué)研究成果，對(duì) 5 年前發(fā)布的心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行了全面更新。歐洲復(fù)蘇委員會(huì)主席貝恩德伯蒂格說， 快速而有力的胸部按壓對(duì) 心臟驟停初步復(fù)蘇尤其重要， 完全沒有受過急救訓(xùn)練的人甚至小孩也 可以做，越快進(jìn)行越好，這能有效將心臟驟停者的生存幾率提高 2 倍 到 3 倍。正確的心臟按壓方法是

2、對(duì)準(zhǔn)傷者胸部中間按壓，幅度至少達(dá) 5 厘米深，頻率應(yīng)至少每分鐘 100 次。如果還能結(jié)合口對(duì)口人工呼吸會(huì)更好，大約 30 次按壓后可進(jìn)行 兩次人工呼吸。但心臟按壓是最關(guān)鍵的， 因?yàn)樾呐K停止跳動(dòng) 5 分鐘后就會(huì)對(duì)大腦 造成永久性損害。除了胸部按壓外，該指南還大力推薦使用自動(dòng)體外除顫器。 該儀器俗稱自動(dòng)電擊器，可自行檢測(cè)心率并給予心臟電擊，可配 合語音指導(dǎo)使用，操作十分簡單，能有效輔助心肺復(fù)蘇。德國目前正計(jì)劃在許多公眾場(chǎng)所配備這種儀器。1 / 12此外，最新研究證實(shí)，在心臟驟停后，將體溫降低到 32 攝氏度 至 34 攝氏度并保持 12 小時(shí)到 24 小時(shí)，能顯著提高大腦不受損害 的幾率。因此，該

3、指南推薦，在有條件的情況下應(yīng)采取這一措施。研究人員呼吁， 人們應(yīng)接受急救培訓(xùn)， 從專業(yè)人員處學(xué)習(xí)最新的 急救方法，以便在危急時(shí)刻幫助挽救別人的生命。目前 , 心肺復(fù)蘇指南的制訂主要以同行共識(shí)為基礎(chǔ) ,2005 年的心肺復(fù)蘇 指南中 , 仍存在較多懸而未決的問題?，F(xiàn)摘錄介紹美國 Weil 危重醫(yī)學(xué)研究院文章關(guān)于 AHA 正著手制 訂 2010 年國際心肺復(fù)蘇指南 , 預(yù)定將于 2010 年 10 月正式出 臺(tái)。（ 見圖 1 ） 與 2005 年指南比較 , 新指南的主要變動(dòng)包括心肺 復(fù)蘇的優(yōu)先次序、低溫治療 , 以及復(fù)蘇后管理等三個(gè)方面。40 多年過去了 , 心肺復(fù)蘇 （CPR） 的 預(yù)后仍令人

4、失望 , 無論院 內(nèi)還是院外心 跳驟停的預(yù)后改善均不盡人意。急救快車論壇 （一）心肺復(fù)蘇優(yōu)先次序的選擇 專家達(dá)成的共識(shí)： 目前專家已對(duì)在心跳驟停后及早除顫的重要性達(dá)成共識(shí) , 現(xiàn)有指 南建議當(dāng)院外心跳驟停事件被目擊或者發(fā)生院內(nèi)心跳驟停事件時(shí) , 假如在現(xiàn)場(chǎng)可以立刻獲得 AED 或者人工除顫器 , 急救人員應(yīng)當(dāng)立刻 進(jìn)行 CPR（ 胸外按壓和人工呼吸 ） 和盡早使用 除顫器 ; 當(dāng)院外心 跳驟停事件發(fā)生時(shí)未被目擊 , 尤其是快速反應(yīng)時(shí)間超過 5 分 鐘者 , 推薦先給予 CPR 然后再給予電擊除顫。最新資料推薦優(yōu)先除顫還是做 CPR ，在臨床工作中 , 如何界定心跳驟停的早期 和晚期比較困難 ,

5、 而且統(tǒng)一用某個(gè)時(shí)間點(diǎn)來界定 優(yōu)先除顫還是 CPR 的先后次序難以反 映個(gè)體的差異性。近年來對(duì)心室顫動(dòng) (VF) 波形的研究 進(jìn)展給選擇除顫的時(shí)機(jī)提 供了新的思路。研究表明 ,ECG 波形與心肌的血流具有明顯的相關(guān)性 , 這樣就可 以根據(jù)心室顫動(dòng) (VF) 波形決定先行胸外按壓還是先行電擊除顫。如果電擊除顫很有可能終止當(dāng)前的 VF, 那么就應(yīng)立即除顫 ; 相反 , 如果當(dāng)前電擊除顫終止 VF 的可能性低 , 那么立刻進(jìn)行 CPR, 改善 冠脈灌注 , 準(zhǔn)備電擊除顫 , 這是提高復(fù)蘇成功率的最優(yōu)先考慮措施。急救快車論壇 Weil 心臟醫(yī)學(xué)研究院近年對(duì)于 VF 波形的分析 研究取得突破性進(jìn)展 ,

6、開發(fā)出了組合心電波形幅度與頻率數(shù)值的幅 度譜面積 (AMSA) 技術(shù) , 根據(jù) VF 波形分析決定優(yōu)先除顫、 還是先行 CPR 后再除顫。因此 , 除顫不再是僅依據(jù)心跳驟停事件發(fā)生時(shí)間或者急救人員的 個(gè)體經(jīng)驗(yàn)簡單估計(jì)。整合 AMSA 技術(shù)的新一代智能商品化自動(dòng)體外除顫器現(xiàn)已進(jìn)入臨 床試驗(yàn)階段 , 當(dāng) AMSA 分析表明當(dāng)前的 VF 波形已達(dá)到除顫閾值 , 將 提示醫(yī)務(wù)人員給予除顫 , 否則的話不考慮除顫 , 而是繼續(xù)給予 CPR 。AMSA 技術(shù)用于除顫治療有望能在 2010 年的心肺復(fù)蘇指南中得3 / 12以推薦（二）亞低溫治療急救快車論壇 低溫是指恒溫動(dòng)物體溫低于正 常的狀態(tài)。與體外低體溫

7、不同 , 低溫治療是指控制性降低機(jī)體體溫。眾多研究表明 , 低溫治療具有多重 保護(hù)效應(yīng) , 可以同時(shí)作用于 腦缺血級(jí)聯(lián)損傷反應(yīng)的多個(gè)靶點(diǎn) , 其主要保護(hù)機(jī)制 包括保持脂質(zhì)膜 流動(dòng)性、抑制破壞性酶 反應(yīng)、降低再灌注期間腦低灌注區(qū)的氧需、 抑制脂質(zhì)過氧化、減輕腦水腫和細(xì)胞內(nèi)酸中毒等。有研究發(fā)現(xiàn)低溫治療不但可以減少腦缺血后神經(jīng)元細(xì)胞凋亡 , 還 可以減輕腦白質(zhì)損傷同時(shí)抑制星形膠 質(zhì)細(xì)胞增殖。據(jù)報(bào)道低溫治療應(yīng)在缺血 損傷后盡早進(jìn)行 , 開始越晚 , 治療效 果越 差。另一方面 , 由于缺血后損傷過程往往 持續(xù)數(shù)天 , 因此延長低溫 治療的持續(xù)時(shí) 間可能對(duì)患者有益。目前 , 無論是院外還是院內(nèi) , 心肺

8、復(fù) 蘇的質(zhì)量均不盡如人意 , 且復(fù)蘇成功后的腦損傷也很常見。低溫治療有望成為新的復(fù)蘇措施之一 , 改善心跳驟停的預(yù)后。急救快車論壇歷史沿革早在 1959 年, 研究人員 已經(jīng)發(fā)現(xiàn)復(fù)蘇 后若采用低溫治療 , 有可能明顯改善預(yù)后。但令人遺憾的是 , 當(dāng) 時(shí)人們并沒有敏感地發(fā)現(xiàn)低溫治療措 施的 益處 , 低溫治療并沒有得到更多的關(guān)注。2019 年新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志同期發(fā)表分別在奧地利和歐洲進(jìn)最新資料推薦行的院外心跳 驟停患者低溫治療的兩項(xiàng)臨床研究 , 證明 : 復(fù)蘇后低 溫治療能明顯改善復(fù)蘇后 神經(jīng)功能 , 低溫治療再次引起了廣泛的 重視。美國心臟協(xié)會(huì)在 2005 年心肺復(fù) 蘇指南 中明確推薦對(duì)復(fù)蘇后

9、 患者實(shí)施亞低溫治療 , 低溫治療再次成為心肺復(fù)蘇領(lǐng)域的新熱點(diǎn) , 并 將在 2010 年指南中 得到進(jìn)一步的認(rèn)可。低溫治療存在的問題 目前低溫治療仍存在著相當(dāng)多懸而未決的 問題 , 如 是全身性降溫好還是局部低溫 （ 如選擇性頭部降溫 ） 好? 目前研究基本集中在全 身性降溫治療 , 然而心跳驟停和心肺復(fù) 蘇 過程中腦是最容易受損且明顯影響預(yù)后的重要器官 , 從這個(gè)角度出 發(fā) , 應(yīng)首先考慮頭部低溫。急救快車論壇 其次是早期還是晚期低溫治療好 ? 目前在歐洲通 常是采用復(fù)蘇成功半小時(shí)后全身低溫治療。然而由于腦神經(jīng)細(xì)胞對(duì)缺氧的耐受性極為有限 , 低溫治療宜 盡 快實(shí)施 , 甚至在心跳驟停和復(fù)蘇

10、的伊始開始實(shí)施。第三低溫治療的持續(xù)時(shí)間多長為宜 ? 歐洲的臨床研究采用 1224 小時(shí)的低溫治療 , 是否為低溫治療的最 佳時(shí)間 ? 目前尚沒有明確的 臨床證據(jù)。# 最后 , 低溫治療的最佳溫度控制在多少 ? 現(xiàn)有的臨床研究雖 采用 3234 , 但仍值得商榷 , 最佳的低溫溫度目前尚 未有明確 的定論。5 / 12在 2010 年指南最終公布前 , 美國心臟協(xié)會(huì)的專家們正遵從循 證醫(yī)學(xué)的原則對(duì)上述問題進(jìn)行討論 , 期 望給人們較合適的指引。 當(dāng)前專家們已達(dá)成共識(shí) : 復(fù)蘇中和 復(fù)蘇后進(jìn)行亞低溫治療能改 善心跳驟停 患者的預(yù)后和神經(jīng)功能 , 越早越好 ! 心臟驟?；颊叩?亞低溫治療方法 急救快

11、車論壇動(dòng)物研究表明 , 在心跳驟停時(shí)即開始 接受低溫治療的動(dòng)物神經(jīng)功能預(yù)后好于復(fù)蘇成功后才接受低溫治療 的動(dòng)物 , 且聯(lián)合應(yīng)用低溫治療和胸外心臟按壓可以改善長時(shí)程心跳 驟停后神經(jīng)功能預(yù)后。還有研究發(fā)現(xiàn) , 低溫治療對(duì)驟停心臟的心肌也有保護(hù)性作用 , 但 如何在心肺復(fù)蘇過程中快速誘導(dǎo)低溫仍然是個(gè)難題。對(duì)于復(fù)蘇再灌注期的低溫治療 , 動(dòng)物研究證實(shí)常溫復(fù)流后進(jìn)行亞 低溫治療可以減輕腦組織損傷。如果將低溫治療時(shí)間延長至 48 小時(shí) , 其神經(jīng)保護(hù)性作用可能 持續(xù)到 1 個(gè)月以上。近年來 , 在歐洲和澳大利亞進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn) 均 證實(shí) , 低溫治療可明顯降低患者死亡率和改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后。20

12、05 年美國心臟協(xié)會(huì)頒布的心肺復(fù)蘇指南評(píng)價(jià)了人工 亞低 溫治療證據(jù)后指出 , 對(duì)于心跳驟停復(fù) 蘇后的患者 , 如血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn) 定 , 自發(fā)產(chǎn)生的輕度低溫 (33 ) 無需復(fù)溫治療。對(duì) 院前和院內(nèi)由心室顫動(dòng)引起的心跳驟停 , 復(fù)蘇后仍昏迷但血 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者 , 應(yīng)將 其體溫降至 3234 , 共持續(xù) 1224 小時(shí) , 對(duì)患者的恢復(fù)有益 (E a 級(jí) ) 。最新資料推薦對(duì)院外、院內(nèi)非心室顫動(dòng)引起的心跳驟停患者 , 可 采用類似療法 （E b 級(jí) ） 。人工亞低溫治療的禁忌證包括 :18 歲、孕婦、藥物或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引發(fā)的昏迷、心源性休克、平均動(dòng)脈壓90mmHg 以及體溫30等等臨床采用的降

13、溫方法包括使用冰袋、 裝有循環(huán)冷卻劑的冰毯、 通 過頸動(dòng)脈冷卻液體灌注、 一側(cè)頸動(dòng)脈體外冷卻血液灌注、 具有化學(xué)冷 卻作用的頭盔、含 -30 溶液的冰帽以及冰水鼻腔灌洗等。但對(duì)于理想的低溫誘導(dǎo)方法和時(shí)間仍無定論 , 也是目前研究的 主要方向。（三）復(fù)蘇后管理 包括 2005 年指南在內(nèi) , 眾多心肺復(fù) 蘇指 南的建議并不關(guān)注復(fù)蘇后治療流程。當(dāng)前國際上專家已經(jīng)意識(shí)到缺少復(fù)蘇后治療部分是現(xiàn)有指南缺失 的環(huán)節(jié) , 2010 年的指南將會(huì)強(qiáng)調(diào)復(fù)蘇后管理的重 要性并做出明確 的建議。絕大多數(shù)心跳驟停的患者有冠狀動(dòng)脈疾病 , 但如何處理尚缺乏 明確的建議。既往對(duì)于復(fù)蘇后的患者 , 我們一直采用消極的治療手

14、段 : 給予開 放靜脈通路 , 應(yīng) 用血管活性藥物 , 以及對(duì)癥處理。目前歐洲正在進(jìn)行一項(xiàng)臨床治療研究中 , 對(duì)發(fā) 生心跳驟停的患 者, 無論是否復(fù)蘇成功 , 還是正在進(jìn)行復(fù)蘇 , 均首先送人心導(dǎo)管室7 / 12進(jìn)行 PCI 治療研究結(jié)果表明血管再 通治療顯著改善心跳驟?；颊叩念A(yù)后 , 證 實(shí)積極主動(dòng)的治療較傳統(tǒng)消極治療方法能顯著改善患者預(yù)后當(dāng)前新 指南制訂研討會(huì)中 , 專家們意識(shí)到在既往的治療中 , 人們僅關(guān)注包 括動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)等在內(nèi)的血流動(dòng)力學(xué) , 然而現(xiàn)在人們發(fā)現(xiàn) : 血流 動(dòng)力學(xué)狀況并不能反映重要器官的微循環(huán)灌注情況。復(fù)蘇后的管理應(yīng)該著重解決組織氧供和氧耗的平衡問題 , 應(yīng)該在 微

15、血管水平上改善組織的灌注。2010 年指南對(duì)于復(fù)蘇后綜合治療管理將會(huì)做出說明。 當(dāng)前我們充分的認(rèn)識(shí)到 , 對(duì)于心跳 驟停和心肺復(fù)蘇的機(jī)制我們 還只是一知半解 , 現(xiàn)有的臨床實(shí)踐在很大程度上是建立在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ) 之上的 , 其原因之一是 由于科學(xué)研究少之又少。因此 , 探索之路 任重道遠(yuǎn)。圖 1 美國心臟協(xié)會(huì) 2010 年心肺復(fù)蘇指南制定進(jìn)程（注LCOR（IrItemadonal Liaison Committee on Resusciudon）國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)）急救快車論壇 （ 四）CPR 后惡性心律失常現(xiàn)狀與進(jìn)展 在 正常情況下 , 心臟激動(dòng)起源于竇 房結(jié) , 并按一定的頻率、速度順序 下傳

16、, 最后抵達(dá)心室肌使之除極。倘若心臟激 動(dòng)的起源、頻率、速度以及傳導(dǎo)的順序 發(fā)生異常 , 稱 為心律失常。2 1. 心律失常的類型和病因 心律失常既是心臟驟停的原因 , 也 可能是心肺復(fù)蘇成功后發(fā)生的并發(fā)癥。最新資料推薦根據(jù)其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響程度可簡單分成惡性心律失常和非惡 性心律失 常兩種。前者發(fā)作時(shí) , 可引起嚴(yán)重的血 流動(dòng)力學(xué)紊亂 , 在短時(shí)間內(nèi)危及 患者的生命 ; 后者則通常無癥狀或癥狀輕微 , 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 , 一 般不危及患者的生命 , 預(yù)后好。心肺復(fù)蘇成功后最常見的惡性心律失常是室性心動(dòng)過速 （ 包括 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 ） 和心室顫動(dòng) , 如處理不及時(shí)或不當(dāng) , 仍 然

17、可使心臟再次停跳 , 而降低心肺復(fù)蘇的成功率。引起心律失常的原因很多。由于心臟 驟停的患者通常有心臟基礎(chǔ)病變 , 如冠心病、風(fēng)心病 兒、肌病或心肌炎等。原發(fā)性心臟病本身就可以誘發(fā)心律失常 , 而復(fù)蘇過程中的一些情 況 , 如心肌缺氧、酸中毒、電解質(zhì)紊亂 , 特別是體溫過低、大量心 臟興奮劑的應(yīng)用以及缺血一再灌注損傷等也可誘發(fā)或加重心律失常。2. 惡性心律失常的藥物治療 心肺復(fù)蘇搶救過程中 , 除了常規(guī) 的操作步驟外 , 及時(shí)準(zhǔn)確處理各種快速室性心律失常是心肺復(fù)蘇成 功的關(guān)鍵。直流電復(fù)律仍是治療室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng)的有效方法。2005 美國心臟協(xié)會(huì) 心肺復(fù)蘇指南 建議 : 在心肺復(fù)蘇時(shí) , 如

18、 果 24 次電擊、持續(xù)的心肺復(fù)蘇和應(yīng)用血管升壓藥物之后室性心動(dòng)過 速和心室顫動(dòng)仍然存在 , 應(yīng)考慮給予抗心律失常藥物。9 / 12值得注意的是 : 所有抗心律失常藥均有致心律失常作用 , 而且 對(duì)心肌收縮功能有抑制作用。復(fù)蘇后早期患者都有不同程度的心功能障礙 , 應(yīng)用抗心律失 常 藥物應(yīng)小心謹(jǐn)慎。利多卡因是傳統(tǒng)治療室性心律失常藥物 , 但它對(duì)心肌有一定抑 制作用。近年各相關(guān)指南建議胺碘酮作為治療惡性心律失常的首選藥物 , 中止室性心動(dòng)過速發(fā)作 , 基本上替代了利多卡因。因致命性心律失常有復(fù)發(fā)傾向 , 有人提出在猝死二級(jí)預(yù)防中應(yīng) 使用胺碘酮，胺碘酮其他適應(yīng)證包括 : 猝死高危者一級(jí)預(yù)防 ; 心?；?心衰者射血分?jǐn)?shù) (EF)35%; 微伏 T 波電交替 ; 頻發(fā)非持續(xù)性室速?zèng)] 有條件接自動(dòng)除顫器 (ICD) 植入治療的患者。也有文獻(xiàn)報(bào)道胺碘酮 和硫酸鎂合用可以減少心肺復(fù)蘇后室性心 律失常發(fā)生率。 在急性缺血和衰竭應(yīng)激狀態(tài)下的心肌易發(fā)生心電不穩(wěn) , 常導(dǎo) 致惡性心律失常。其本質(zhì)伴有交感神經(jīng)激活 , 表現(xiàn)為交感風(fēng)暴 , 出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性 的室性心動(dòng)過速 / 心室顫動(dòng)。因此 , 應(yīng)用具有廣譜和多重電生理作用。受體阻滯劑有效。緩慢靜注美托洛爾 , 在一定時(shí)間內(nèi)可完全阻滯交感神經(jīng)作用。受體阻滯劑對(duì)多種離子通道均有作用 , 能夠抑制自律性、觸發(fā)最新資料推薦性、折返性三種機(jī)制的心律