調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥匯編

1、學(xué)習(xí) 好資料第七節(jié) 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥、 概述 調(diào)脂及抗動脈粥樣硬化藥主要用于治療血脂異常。血脂異常是動脈粥樣硬化的主要致病因 素,以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的冠心病和缺血性腦卒中發(fā)病率正在升高, 心腦血管病已成為我國城鄉(xiāng)人群的第一位死亡原因。 為此，對血脂異常的防治必須及早給予重視。將血脂長期控制 于適當(dāng)水平，不僅可以預(yù)防動脈粥樣硬化，而且可以減輕動脈粥樣斑塊，減少冠心病事件。 因此，在廣大人群中進(jìn)行高脂血癥的防治成為動脈粥樣硬化防治的重要環(huán)節(jié)。合理的飲食與 生活調(diào)節(jié)對防治高脂血癥極為重要。調(diào)脂藥物能部分地控制飲食治療所不能控制的高脂血癥。一）血脂異常的定義 血脂異常通常指血漿中膽固醇和（或）

2、甘油三酯升高，俗稱高脂血癥。實(shí)際上高脂血癥也 泛指包括低高密度脂蛋白血癥在內(nèi)的各種血脂異常。二）血脂異常的分型 按臨床可分為：高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白膽固醇 血癥， 具體見表 1。按病因又可分為：原發(fā)性高脂血癥和繼發(fā)性高脂血癥。血脂的基本檢測項(xiàng)目為膽固醇 （TC） 、甘油三酯 （TG）、高密度脂蛋白膽固醇 （HDL-C） 和低密度脂蛋白膽固醇 （LDL-C） 。表 1 血脂異常的臨床分型分型TCTGHDL-C相當(dāng)于 WHO 表型高膽固醇血癥增高增高a高甘油三酯血癥增高增高、混合型高脂血癥增高增高增高增高 b、 V低高密度脂蛋白血癥降低三）血脂異常的檢出1、血

3、脂異常的檢出1）建議 20 歲以上成年人至少每 5 年測 1 次空腹血脂，包括 TC 、LDL C、HDL-C 和 TG 測定。2）建議 40 歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年均進(jìn)行血脂檢查。3）對于缺血性心血管病及其高危人群，則應(yīng)每36 個(gè)月測定 1 次血脂。4 ）對于因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24h 內(nèi)檢測血脂。2、血脂檢查的重點(diǎn)對象 :（1）己有冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者。（2）有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者。更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料（3）有冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動脈粥樣硬化 性疾病者。（4）有皮膚黃色瘤者。（5）有家

4、族性高脂血癥者。、診斷要點(diǎn)一）、血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn)具體見表 2.表 2 血脂水平診斷標(biāo)準(zhǔn)分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍 5.18 mmol/L 3.37 mmol/L l.04 mmol/L 1.70 mmol/L(200 mg/dl )(130 mg/dl )(40 mg/dl)( 150 mg/dl )邊緣升高5.18 6.19 mmol/L3.37 4.12 mmol/L1.70 2.25mmol/L( 200239 mg/dl )( 130 159 mg/dl )( 150 199mg/dl )升高 6.22 mmol/L 4.14 mmol/L 1.55 mmol/ L 2.

5、26 mmol/L(240 mg/dl )(160 mg/dl )( 60 mg/dl )(200 mg/dl )降低 1.04 mmol/L(40 mg/dl)（二） 病史1. 現(xiàn)病史：（ 1） 高脂血癥本身的癥狀：高脂血癥患者一般無自覺癥狀。（ 2） 合并癥的癥狀： 腹部癥狀：要詢問有無腹痛、肝區(qū)不適等腹部癥狀，以確定是否有急性胰腺炎和脂肪肝等 高脂血癥的合并癥 全身性動脈硬化的癥狀：通過詢問有無心絞痛、下肢間歇性跛行和運(yùn)動語言障礙等神經(jīng)系 統(tǒng)的癥狀，判斷患者心、下肢動脈和腦等主要靶器官動脈周樣硬化的發(fā)病狀況。（ 3） 一般情況：甲狀腺功能低下所致的繼發(fā)性高脂血癥患者常有院發(fā)病的臨床表現(xiàn)，

6、如便秘、 納差、畏寒等，要注意詢問2. 既往史： 要特別主要詢問：內(nèi)分泌疾?。喝缂谞钕贆C(jī)能低下等；腎臟疾?。喝缒I病綜合征等；肝臟疾 ?。喝缱枞渣S疸等；代謝性疾?。喝缤达L(fēng)、糖尿病等；用藥史：是否服用 受體阻滯劑、 皮質(zhì)類固醇、雌激素、噻嗪類利尿劑等。3. 個(gè)人史： 吸煙史、飲食習(xí)慣、運(yùn)動量等4. 家族史： 詢問家族中是否有同類患者。（三）體格檢查1 、一般情況：身高、體重、血壓、脈搏更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料2 、雙側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈搏動3 、頸動脈血管雜音4 、臍周血管雜音5、黃色瘤 : 高脂血癥，特別是家族性高膽固醇血癥患者，在體表可出現(xiàn)黃色瘤，其中扁平狀黃 瘤多見于上、下眼瞼；腱黃

7、瘤多位于伸側(cè)肌腱，如鷹嘴，髕和足跟部；而塊狀黃瘤多見于 手掌、肘和臀部6、腹部壓痛四）化驗(yàn)檢查：1、血、尿、便常規(guī)檢查，以及電解質(zhì)，血粘度，血凝分析；2、主要血脂參數(shù)： TC、LDL-C 、HDL-C 和 TG；3、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素等肝功能指標(biāo)五）鑒別診斷： 鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性高血脂，要特別注意以下疾病導(dǎo)致的繼發(fā)性高脂血癥：1、糖尿病 2 、 甲狀腺機(jī)能低下 3 、 腎病綜合征 4 、痛風(fēng) 5 、肝臟疾病六）血脂異常的危險(xiǎn)分層全面評價(jià)心血管病綜合危險(xiǎn)是預(yù)防和治療血脂異常的必要前提。按照有無冠心病及其等危 癥、有無高血壓、 其他心血管危險(xiǎn)因素的多少， 結(jié)合血脂水平綜合評估心血管病的

8、發(fā)病危險(xiǎn)， 將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類， 此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開展血脂異常的干預(yù)。 具體見表 3.表 3 血脂異常危險(xiǎn)分層方案危險(xiǎn)分層TC5.18-6.19mmol/L(200-239mg/dl )或LDL-C3.37-4.12 mmol/L ( 130-159 mg/dl )TC 6.22mmol/L( 240mg/dl )或LDL- C 4.14mmol/L( 160mg/dl )無高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 3低危低危高血壓或其他危險(xiǎn)因素 3低危中危高血壓且其他危險(xiǎn)因素?cái)?shù) 1中危高危冠心病及其等危癥高危高危說明 1、冠心病等危癥： （ 1）有臨床表現(xiàn)的冠狀動脈以外動脈的動脈粥樣硬化：包括缺

9、血性腦卒中、周圍動脈疾病、腹主動脈瘤和癥狀性頸動脈?。ㄈ缍虝盒阅X缺血）等。（2）糖尿?。?. 其他心血管病主要危險(xiǎn)因素：（ 1）高血壓 （血壓 140/90mmHg 或接受降壓藥物治療 ）；（ 2） 吸煙；（ 3）低 HDL-C 血癥（ 1.04mmol/L ）；（ 4）肥胖（ BMI28kg/m2 ）；（ 5）早發(fā)缺血性心 血管病家族史（一級男性親屬發(fā)病時(shí) 55 歲，一級女性親屬發(fā)病時(shí) 65 歲）；（ 6）年齡（男性 45 歲，女性 55歲）。三、合理用藥更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料（一）、治療達(dá)到血脂目標(biāo)水平： 在決定采用藥物進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，根據(jù)患者是否為冠心病和是否存在冠心病的危險(xiǎn)因素，以決

10、 定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。具體見表4。表 4 血脂異?；颊唛_始調(diào)脂治療的 TC 和 LDL-C 值及其目標(biāo)值危險(xiǎn)等級治療性生活方式開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：TC 6.22（ 240 ）TC 6.99（270）TC 6.22（ 240 ）LDL- C 4.14（160 ）LDL- C 4.92（ 190 l）LDL-C 4.14（ 160 ）中危：TC 5.18（ 200 ）TC 6.22（240）TC5.18（ 200 ）LDL- C 3.37（130 ）LDL- C 4.14（160l）LDL-C 3.37（ 130 ）高危：TC 4.14（ 160）TC 4.14（160l）TC

11、4.14（ 160 ）LDL- C 2.59（l00）LDL- C 2.59（ l00l ）LDL-C 2.59（ 100 ）極高危：TC 3.11（ 120 ）TC 4.14（ 160）TC 3.11 （120 ）LDL- C 2.07（ 80）LDL- C 2.07mmol/L（80）LDL-C 2.07 （ 80 ）注： 血脂單位為 mmol/L ，括號內(nèi)血脂單位為 mg/dl二）、血脂異常的治療原則1、治療性生活方式改變（ TLC）是血脂異常治療的基本和首要措施2、選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測。3、在進(jìn)行調(diào)脂治療時(shí)，應(yīng)將降低LDL-C 作為首要目標(biāo)。4、

12、決定開始藥物調(diào)脂治療以及擬定達(dá)到的目標(biāo)值時(shí)，需要考慮患者心血管危險(xiǎn)等級。三）、治療性生活方式改變（ TLC）1、主要內(nèi)容（1）減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入。（2）選擇能夠降低 LDL-C 的食物（如植物甾醇、可溶性纖維）。（ 3）減輕體重。（ 4）增加有規(guī)律的體力活動。（5）采取針對其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。2、TLC實(shí)施方案（1）. 首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí)，應(yīng)立即開始必要的TLC。TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇，也鼓勵(lì)開始輕、中度的體力活動。（2）. 在 TLC進(jìn)行約 68 周后，應(yīng)監(jiān)測患者的血脂水平，如果已達(dá)標(biāo)或有明顯改善，應(yīng)繼續(xù) 進(jìn)行 TLC。否則，可通過如下

13、手段來強(qiáng)化降脂。首先，對膳食治療再強(qiáng)化。其次，選用能 降低 LDL-C 的植物固醇。也可以通過選擇食物來增加膳食纖維的攝入。（3）. TLC 再進(jìn)行約 68 周后，應(yīng)再次監(jiān)測患者的血脂水平，如已達(dá)標(biāo)，繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善，仍應(yīng)繼續(xù)TLC，不應(yīng)啟動藥物治療。如檢測結(jié)果表明不可能僅靠 TLC 達(dá)標(biāo)，應(yīng)考慮加用藥物治療。更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料（4）. 在達(dá)到滿意療效后，定期監(jiān)測患者的依從性。在TLC 的第 1 年，大約每 46 個(gè)月應(yīng)隨診 1 次，以后每 6 12 個(gè)月隨診 1 次。對于加用藥物治療的患者，更應(yīng)經(jīng)常隨訪。四）、調(diào)脂藥物調(diào)脂藥物分類：他汀類、貝特類、煙酸類、樹

14、脂類、膽固醇吸收抑制劑等1、他汀類 HMG CoA還原酶抑制劑： 適應(yīng)證：適用于高膽固醇血癥和以膽固醇增高為主的混合性高脂血癥。 副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血 ALT 和 AST增高。 其它：胃腸功能紊亂、惡心、失眠及皮疹等。禁忌癥：活動性或慢性肝病。2、貝特類藥物： 適應(yīng)證：適用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯增高為主的混合性高脂血癥。 副作用：肌肉損害：包括肌炎、肌痛和橫紋肌溶解癥。肝臟毒性：主要表現(xiàn)為血 ALT 和 AST增高。其它：惡心、腹脹和腹瀉等胃腸道癥狀，偶見頭痛、乏力、皮疹、脫發(fā)等。禁忌癥：嚴(yán)重的腎臟和肝病疾病。3、煙酸類藥物：適應(yīng)證：適用

15、于高甘油三酯血癥和高膽固醇血癥。副作用：主要是面色潮紅、高血糖、高尿酸血癥、上消化道不適、肝毒性。 禁忌癥：糖尿病、高尿酸血癥和消化性潰瘍時(shí)禁用。四、注意事項(xiàng)1 、建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告，并 進(jìn)一步檢測 CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎，應(yīng)慎重考慮減少他汀類藥物劑量或暫時(shí)停藥。2、調(diào)脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用，他汀類與貝特類或煙酸類藥物合用有增加肌病的危險(xiǎn)，應(yīng)特別汪意 安全性。他汀類與貝特類藥物合用以非諾貝特為首選，以小劑量開始，在安全性監(jiān)測下逐步調(diào)整劑 量。3、老年人血脂異常的治療：由于老年人罹患心血管病的絕對危險(xiǎn)度高于一般成年人，其調(diào) 脂治療的收益可能

16、較好。老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之有不同程度的肝腎 功能減退，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)。因此，降脂藥物起始劑量不宜太大，在監(jiān)測肝腎功 能和 CK 的條件下合理調(diào)整藥物用量。在出現(xiàn)肌無力、肌痛等癥狀時(shí)需與老年性骨、關(guān)節(jié)和肌肉疾 病鑒別，及時(shí)復(fù)查血清 CK水平。更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料4、藥物選用：1）高甘油三酯血癥：主要選用貝特類藥物。2）高膽固醇血癥：主要選用他汀類藥物。3）混合性高脂血癥：當(dāng)甘油三酯 500mg/dL, 首先降甘油三酯，防發(fā)生急性胰腺炎。4）低高密度脂蛋白膽固醇血癥：低高密度脂蛋白膽固醇血癥往往合并高甘油三酯血癥，首先 按高甘油三酯血癥的原則治療。對

17、單純的低高密度脂蛋白膽固醇血癥可選用貝特類或煙酸類 藥物。5、常用降血脂藥物的用法簡介如下1）降總膽固醇藥 考來烯胺：商品名消膽胺，口服，每次45g，每日 16 次； 考來替：商品名降膽寧，口服，每次10g，每日 2 次； 普羅布考：商品名丙丁酚， El 服，每次 0 5g，每日 2 次； 彈性酶：口服，每次 05g，每日 3 次。2）主要降總膽固醇兼降三酰甘油藥：洛伐他?。荷唐访澜抵?、樂瓦停、洛之達(dá)、洛特，每日晚飯后服10 80mg；普伐他?。荷唐访绽?、美百樂鎮(zhèn)、帕瓦停，每日晚飯后服10 40mg； 辛伐他?。荷唐访娼抵?，塞瓦停每日晚飯后服5 40mg； 富伐他?。好咳胀盹埡蠓?20

18、 80mg； 血脂康：口服，每次 O6g，每日 2 次。更多精品文檔學(xué)習(xí) 好資料3) 主要降三酰甘油兼降總膽固醇藥：煙酸：口服，每次 12g，每日 3 次；煙酸肌醇酯：口服，每次 0206g，每日 3 次；阿西莫司：商品名氧甲吡嗪、樂脂平， 口服，每次 O 25g，每日 23 次；氯貝特：商品名安妥明、冠心平、氯貝丁酯，口服，每次0 25 O5g，每日 3 次； 苯扎貝特：商品名必降脂、康脂平、必降脂緩釋片，口服，每次O2g，每日 3 次； 益多酯：商品名特調(diào)脂，洛尼特，口服，每次O25g，每日 23 次； 非諾貝特：商品名力平脂、普魯脂芬，口服，每次O1g，每日 3 次； 吉非貝齊：商品名諾衡、湘江諾衡、潔脂、康利脂，口服，每次O6g，每日 2 次； 泛硫乙胺：商品名潘特生，口服，每次O2g，每日 3 次。4) 降三酰甘油藥：海魚油：商品名多烯康、脈絡(luò)康、魚油烯康?？诜?，每次2g，每日 3 次。復(fù)方氯苯丁酯鈣片：商品名降脂平片。飯后口服，每次 1 片。辛伐他汀 Simvastatin 國家基本藥物，詳見藥物說明書。該品為甲基羥戊二酰輔酶A 還原酶抑制劑，抑制內(nèi)源性膽固醇的合成，是血脂調(diào)節(jié)劑【