拇外翻分型及治療

1、拇外翻的英文書寫 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 拇外翻的概念 50年代：拇趾斜向外側(cè) 70年代：拇趾向外傾斜，伴有第一跖骨內(nèi)收 80年代：拇趾過度外偏，第一跖骨頭向內(nèi)側(cè)移位高起， 前足增寬，前橫弓減弱或消失。 90年代以后：IMA（第I、II跖骨間角）1012， HVA（拇外翻角） 20 ，伴有明顯 拇趾外翻畸形或拇囊炎。 拇外翻的病因 遺傳因素：患者中60%-70%有家族史，18 歲以前如果沒有踇外翻，一

2、般認(rèn)為沒有家 族史。遺傳特殊的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)功能。 關(guān)節(jié)炎性：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 神經(jīng)肌肉性 創(chuàng)傷性 穿鞋習(xí)慣 拇外翻的病理 （一）直接變化 第一跖骨內(nèi)收（翻）或/伴旋前，嚴(yán)重者跖骨頭上抬 第一跖骨頭內(nèi)側(cè)形成骨贅 局部形成滑囊 滑 囊炎，此時稱為拇囊炎； 第一趾外展、外翻、外旋； 拇趾外側(cè)關(guān)節(jié)囊、拇內(nèi)收肌與拇短屈肌外側(cè)頭攣縮 ，進(jìn)而使腓側(cè)有時伴脛側(cè)籽骨向外側(cè)移位。 （二）繼發(fā)變化 前足增寬（因第一跖骨內(nèi)收） 前橫弓減弱或 消失 第二跖骨頭負(fù)重加大 第二跖骨 頭下胼胝 第二趾錘狀趾。 X線片測量 關(guān)節(jié)面匹配情況 匹配關(guān)節(jié) 不匹配關(guān)節(jié) 拇外翻角 Hallux Valgus Angle HVA 第一跖骨縱

3、軸線與第一趾近節(jié) 趾骨縱軸線之夾角 正常 20 X 線片測量 跖骨間角 Intermetatarsal Angle IMA 第一、二跖骨縱軸延長線之夾角 正常612 X 線片測量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨 縱軸延長線之夾角 正常1118 X 線片測量 近側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Proximal Articular Set Angle PASA 第一跖骨遠(yuǎn)側(cè)實際關(guān)節(jié)面 連線的垂線與該骨縱軸線 之夾角 正常38。 X 線片測量 遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固定角 Distal Articular Set Angle DASA 第一趾近節(jié)趾骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連 線的垂線

4、與該骨縱軸線之夾角 正常17 X 線片測量 跖楔角 Metatarsal Cuneiform Angle MCA 第一跖骨近側(cè)實際關(guān)節(jié)面連線的 垂線與其縱軸線之夾角 正常615 X 線片測量 跖骨內(nèi)收角 Metatarsal Adducent Angle MAA 在跗骨內(nèi)外側(cè)緣的連線上各作中點 ；然后把兩點連成線，在此線上作 垂線；垂線與第二跖骨縱軸延長線 之夾角 正常812 X 線片測量 第一、二跖骨遠(yuǎn)端長度差 正常情況下第二跖骨稍長 于第一跖骨約2 mm。 X 線片測量 籽骨位置 可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨 平分線的位置確定脛側(cè)籽骨 的位置，共分7種，第一種 為正常，27示向外移位的 程度。

5、 X 線片測量 足負(fù)重與非負(fù)重位X線片測量： 除HVA外，負(fù)重位IMA等均大于非負(fù)重位。 負(fù)重位 非負(fù)重位 拇外翻的分型 （一）按物理檢查分型： I 度：外翻的拇趾與其它的趾不發(fā)生擠壓 II 度：外翻的拇趾與其它的趾發(fā)生擠壓 III度： 外翻的拇趾與第二趾相互重疊 （二）按X線片有關(guān)角度測量分型： IMA角HVA角 輕度： 15以下 輕度： 25以下 中度： 1520 中度： 2530 重度： 20以上 重度： 35以上 拇外翻的治療 穿合適的鞋子：寬、松、平 貼墊療法：在拇趾遠(yuǎn)端套一 趾墊使拇趾內(nèi)收并防止鞋子 擠壓第一跖骨頭 保守療法效果不佳！ 非手術(shù)治療 手術(shù)治療 拇外翻以手術(shù)治療為主。

6、手術(shù)方法可分為軟組織手術(shù)與骨性手術(shù)，據(jù)稱 有200種以上。 手術(shù)方法如此之多說明拇外翻的治療較復(fù)雜， 影響療效的因素較多，故術(shù)前應(yīng)認(rèn)真研究，因 人而異，方可取得較好的療效。 手術(shù)方法 軟組織手術(shù) 骨性手術(shù) 趾骨截骨術(shù) 跖骨截骨術(shù) 關(guān)節(jié)成型術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) 概念：學(xué)者們把手術(shù)中不行跖骨或趾骨截 骨的手術(shù)稱之為軟組織性手術(shù) 軟組織手術(shù) Silver拇囊腫切除術(shù)（1923年） 把第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊切除。 改良Silver手術(shù)（1928年） 切除第一跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅、滑囊 切斷拇內(nèi)收肌與拇短屈肌聯(lián)合腱 Mc Bride手術(shù)（1928年）：應(yīng)用廣泛 Hiss手術(shù)（1931年） 切除內(nèi)側(cè)骨贅與滑囊 把拇

7、展肌腱止點從跖側(cè)抬高 移止背外側(cè) 同時切斷拇內(nèi)收肌腱。 Dalton手術(shù)（1993年） 實際是改良McBride手術(shù) 拇內(nèi)收肌腱切斷 在跖骨頸處從背側(cè)關(guān)節(jié)囊 下方穿過縫到內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊 和脛側(cè)籽骨韌帶上。 骨性手術(shù) 概念：指需要對跖骨或趾骨進(jìn)行截骨 的手術(shù)。 第一趾近節(jié)趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)） 適應(yīng)癥： 關(guān)節(jié)面匹配 矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角 矯正拇指外展 第一跖骨截骨 主要用于糾正IMA角過大 遠(yuǎn)端截骨 近端截骨 跖骨干截骨 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨 Reverdin(1881)手術(shù)： 在關(guān)節(jié)內(nèi)楔形截骨，適 用于PASA增大者。 改良Reverdin手術(shù),也 叫Reverdin-Greed Lair

8、d手術(shù)。 Mitchell(1958)手術(shù)： 從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì) 同時保留頭端折塊的外側(cè)部分 用縫線固定 弊端:固定不牢靠,有短縮 Wilson(1963)手術(shù)： 跖骨頸斜形外移截骨 弊端: 有短縮，轉(zhuǎn)移性跖骨痛 內(nèi)在穩(wěn)定性差,需內(nèi)固定 Austin(1981)手術(shù)： 在跖骨頭頸交界處作側(cè) 方的V形外移截骨 同時糾正IMA及PASA角 短縮僅1mm，需內(nèi)固定 Chevron截骨術(shù) 與Austin手術(shù)區(qū) 別是不做內(nèi)側(cè)楔 形截骨 只改善角 目前應(yīng)用廣泛 Kramer截骨(1990)術(shù)式： Hohmann截骨 (1951)術(shù)式： A . 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨 Scarf截骨(1967)術(shù)式： 第一跖

9、骨短縮（平均2.6mm） 第一跖骨頭抬高,轉(zhuǎn)移性跖骨痛 截骨面不愈合及跖骨頭壞死 改善畸形效果有限,往外側(cè)推1mm,改 善IMA角1 一般只能推-5mm，達(dá)到直徑的 1/3-1/2 第一跖骨遠(yuǎn)端截骨的并發(fā)癥 第一跖骨基底截骨 1901年Loison首先描述了第一跖骨基底 形截骨術(shù)，糾正第一跖骨的過度內(nèi)收（ 翻） 此后基底截骨術(shù)雖有了一些改進(jìn)，但80 年來幾乎沒有明顯變化 近端切骨面（實線）與第一 跖骨長軸成40角 遠(yuǎn)端切骨面（虛線）是根據(jù) 術(shù)前X線片測得IMA角應(yīng)減 少的值。 跖骨基底閉合楔形截骨 Smith(1983) 提出開放楔 形截骨 采用滑動加壓螺釘或鋼 板固定。 克服了此類截骨較難克

10、 服的術(shù)后短縮、跖骨頭 抬高的并發(fā)癥。 弊端：穩(wěn)定性差 跖骨基底開放楔形截骨 不減少第一跖骨長度 穩(wěn)定性好 跖骨基底弧形截骨 Lapidus跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)式（1989） 第一跖骨基底截骨的并發(fā)癥 主要是跖骨抬高，這樣術(shù)后將引起轉(zhuǎn)移性 跖骨痛即負(fù)重力外移 Schuberth 隨訪基底截骨術(shù)150余例，發(fā)現(xiàn) 93%術(shù)后有此并發(fā)癥，故應(yīng)引起足夠重視 謹(jǐn)慎操作，堅強固定，制動足夠長時間。 第一跖骨干截骨 Ludloff與Wilson介 紹過在跖骨干部斜 形截骨矯正拇外翻 ，但骨愈合較基底 和頭頸部慢。 第一跖骨干截骨 Glickman(1986)跖骨干“Z”形截骨術(shù)， 或稱Scarf截骨 小切口治療拇

11、外翻（MIS） 70年代由美國Blair首創(chuàng)，具有創(chuàng)傷小， 痛苦少，術(shù)后病人可早期活動等特點。 國內(nèi)中國中醫(yī)研究院骨傷研究所應(yīng)用較 多，有許多經(jīng)驗。 關(guān)節(jié)成形術(shù) Keller手術(shù)（1904） 主要適應(yīng)于伴有骨性關(guān)節(jié) 炎、拇僵直等患者 切除近節(jié)趾骨基底1/3長度 常能解除疼痛與畸形，但 術(shù)后拇趾連枷，有時推進(jìn) 無力。 關(guān)節(jié)成形術(shù) Swanson人工關(guān)節(jié)置 換 關(guān)節(jié)融合術(shù) 對不具備行人工跖趾關(guān)節(jié)置換者可行跖 趾關(guān)節(jié)融合術(shù) 關(guān)節(jié)融合術(shù) Joplin術(shù)式： Daniel手術(shù)（1980年） 其它手術(shù) 踇外翻手術(shù)方法的選擇 手術(shù)方法眾多 如何選擇適合個體患者的手術(shù)方法 決定因素 患者主訴：美觀？踇囊炎？跖

12、骨痛？ 各種X片測量結(jié)果 患者生活狀況和精神狀態(tài) 一般原則 適合關(guān)節(jié)：骨性手術(shù) 不適合關(guān)節(jié)：加軟組織手術(shù) 關(guān)節(jié)炎 適合關(guān)節(jié) 軟組織手術(shù)： IMA12 Chevron截骨：12 IMA15 跖骨干或遠(yuǎn)端截骨：15IMA20 Akin截骨：矯正嚴(yán)重的遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)角 不適合關(guān)節(jié) IMA13,HAV13,HAV20,HAV40:跖骨遠(yuǎn)端截骨或lapidus術(shù) 跖楔關(guān)節(jié)松弛： lapidus術(shù) 關(guān)節(jié)炎 跖趾關(guān)節(jié)融合 人工關(guān)節(jié) 拇外翻手術(shù)治療幾個應(yīng)注意的問題 建議術(shù)前拍負(fù)重位X線片。我們研究發(fā)現(xiàn) 負(fù)重位X線片除HVA 外， IMA等的度 數(shù)均大于非負(fù)重位。 問題 非負(fù)重位 負(fù)重位 問題 選擇合適的術(shù)式：術(shù)前應(yīng)

13、根據(jù)X線的測量選擇合 適的術(shù)式 IPA增大其它角正常者采用遠(yuǎn)節(jié)趾 骨基底或近節(jié)趾骨遠(yuǎn)端楔形截骨術(shù) HVA增大而其它角正常或稍異常者采用Akin 術(shù)式加軟組織手術(shù)，如對年輕者可選用 McBride、Silver、Hiss術(shù)式 問題 PASA增大而其它正常選用Reverdin手術(shù) 問題 復(fù)合型可考慮如下幾種術(shù)式 PASA與IMA（輕、中度）均增大可用Austin 手術(shù) IMA與HVA同時增大者應(yīng)選用Mcbride 加跖骨近或遠(yuǎn)端截骨術(shù) 對老年嚴(yán)重拇外翻者可采用Keller或 swanson關(guān)節(jié)加基底截骨等術(shù)式。 問題 復(fù)合手術(shù)舉例 基底截骨與其它手 術(shù)復(fù)合 問題 關(guān)于腓側(cè)籽骨的切除 據(jù)Haas測量

14、脛側(cè)籽骨的 位置若超過4時應(yīng)切腓 側(cè)籽骨。 現(xiàn)在大部分人不建議切 問題 關(guān)于短跖骨的問題：正常情況下第一跖骨比第二跖骨 短2mm，有報道若短4mm或更多，則出現(xiàn)第二跖骨 痛，故術(shù)中截骨應(yīng)避免跖骨短縮，可在術(shù)中延長跖 骨。 問題 特殊拇外翻的處理： 有些拇外翻患者外觀畸形嚴(yán) 重，但X線片IMA角正常， HVA可增大但不嚴(yán)重 建議應(yīng)同時行跖骨截 骨術(shù)。此類病人跖骨內(nèi)收角 增大，故有人稱為跖骨內(nèi)收 足。 問題 建議局麻 當(dāng)前，國內(nèi)許多醫(yī)院行此類手術(shù)時大都 采用腰麻或硬膜外麻醉 使用局麻或坐骨神經(jīng)阻滯麻醉完全能夠 滿足手術(shù)要求 術(shù)后病人可早期活動，減少了麻醉并發(fā) 癥，對高齡患者增加了手術(shù)的安全性。 體

15、 會 拇外翻的手術(shù)治療是一門個體化的藝術(shù) 需要我們根據(jù)病人不同的病理變化，因 人而異，研究設(shè)計出創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、 又能獲得理想效果的巧妙的手術(shù)方法 拇外翻的英文書寫 Hallux valgus(HV) Hallux abductus(HA) Hallux Abductovalgus(HAV) 最后一個是國外最多使用的， 意為拇趾有外展、外翻兩個 畸形，此處外翻指拇趾有扭 彎的含義。 X線片測量 X 線片測量 趾骨間角 Interphalangeal Angle IPA 第一趾近節(jié)趾骨與遠(yuǎn)節(jié)趾骨 縱軸延長線之夾角 正常1118 X 線片測量 籽骨位置 可通過脛側(cè)籽骨在第一跖骨 平分線的位置確定脛側(cè)籽骨 的位置，共分7種，第一種 為