潮州基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行規(guī)定

1、潮州市基本醫(yī)療保險門診特定病種管理暫行規(guī)定第一條為加強和規(guī)范基本醫(yī)療保險門診特定病種的管理，根據(jù)國家、省有 關規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。第二條本規(guī)定所稱門診特定病種，是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費用 高，經(jīng)市勞動保障行政部門確定，在門診治療的費用可以列入基本醫(yī)療保險統(tǒng) 籌基金支付范圍的疾病。第三條參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按時足額繳納基本醫(yī)療保險費， 并符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件人員，可申請享受門診特定病種待遇。第四條基本醫(yī)療保險門診特定病種范圍包括：（一）高血壓?。?期及 期以上）；（二）糖尿??；（三）腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺 癥，限肌力 3級及

2、 3級以下）；（四）肝硬化（失代償期）；（五）類風濕性關節(jié)炎；（六）系統(tǒng)性紅斑狼瘡；（七）再生障礙性貧血；（八）帕金森病；（九）精神分裂癥；（十）中度及中度以上慢性阻塞性肺疾??；（十一）珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）；（十二）血友 ?。唬ㄊ┌d癇；1/ 4（十四）白內(nèi)障（手術）；（十五）泌尿系結(jié)石（體外碎石）；（十六）惡性腫瘤；（十七）器官移植術后（抗排異反應治療）；（十八）慢性腎功能不全（失代償期）；（十九）血管炎；（二十）急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)??；（二十一）造血干細胞移植后（移植物抗宿主病及感染的治療）。根據(jù)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的承受能力，門診特定病種范圍可作適當調(diào) 整。

3、第五條需享受門診特定病種待遇的參保人，應當攜病歷及相關資料向參保 地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，并到指定的門診特定病種診斷機構(gòu)體檢，由兩 名相關專業(yè)副主任醫(yī)師職稱以上的醫(yī)師在診斷結(jié)論上簽名確認，同時由該診斷 機構(gòu)醫(yī)務部門加蓋公章。參保人憑門診特定病種診斷機構(gòu)診斷結(jié)論、病歷及相關資料，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核、確認享受門診特定病種待遇的有關手 續(xù)。門診特定病種診斷機構(gòu)原則上應為二級以上綜合性的基本醫(yī)療保險定點醫(yī) 療機構(gòu)，具體由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。第六條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應建立對享受門診特定病種待遇參保人的復查制 度，復查結(jié)果作為參保人繼續(xù)享受門診特定病種待遇的依據(jù)。未按規(guī)定進行復 查或經(jīng)復查達

4、不到門診特定病種診斷標準的參保人應中止享受門診特定病種待 遇。2/ 4復查間隔期根據(jù)不同病種由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)確定。惡性腫瘤、器官移 植等不可逆轉(zhuǎn)疾病和白內(nèi)障（手術）、泌尿系結(jié)石（體外碎石）不列入復查范 圍。第七條基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的治療費用，必須嚴格按 照省統(tǒng)一規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目范圍和醫(yī)療服務設施標準以 及國家、省、市的其他有關規(guī)定執(zhí)行。納入門診特定病種范圍疾病的治療用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施必須與 該疾病治療相符合，與該疾病治療不相符合的費用不納入統(tǒng)籌基金支付范圍。第八條除本規(guī)定第四條第（十六）項至第（二十一）項 6 種疾病外，門診 特定病種醫(yī)療費采

5、取每社保年度按病種限額支付辦法。參保人患單一疾病的門診特定病種醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金每社保年度累計支付限額為 4000 元；參保人合并患兩種或兩種以上疾病的門診特 定病種醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金每社保年度累計支付限額為 6000 元。第九條統(tǒng)籌基金支付門診特定病種的醫(yī)療費，一并計算在參保人該社保年 度統(tǒng)籌基金累計支付住院醫(yī)療費的最高限額內(nèi)。第十條符合享受門診特定病種待遇的參保人，應選擇并確定一家本市基本 醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)（不含社區(qū)衛(wèi)生服務站，下同）作為門診特定病種就醫(yī) 機構(gòu)（以下統(tǒng)稱就醫(yī)機構(gòu)）。參保人一經(jīng)選定就醫(yī)機構(gòu)，在一個社保年度內(nèi)不得變更。參保人需變更就 醫(yī)機構(gòu)的，應于每年 6月 15日前到參保地社

6、會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更手續(xù)，自 下一社保年度生效。門診特定病種醫(yī)療費每社保年度按參保人選定就醫(yī)機構(gòu)一次住院的結(jié)算標 準進行結(jié)算。第十一條參保人在就醫(yī)機構(gòu)的門診特定病種醫(yī)療費，按規(guī)定應由個人支付 部分由參保人與就醫(yī)機構(gòu)結(jié)算；統(tǒng)籌基金支付部分由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與就醫(yī) 機構(gòu)結(jié)算。3/ 4第十二條參保人經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意在異地就醫(yī)的，應選擇并確定一 家就醫(yī)地的基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)機構(gòu)，并于每年7月1日至 8月 31 日間到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理門診特定病種醫(yī)療費報銷手續(xù)。辦理 醫(yī)療費報銷時，需提供醫(yī)療費收據(jù)、門診病歷和費用清單（或付方）。異地就醫(yī)參保人的門診特定病種醫(yī)療費每社保年度

7、按本市三級醫(yī)院一次住 院的結(jié)算標準進行結(jié)算。第十三條參保人偽造、變造或涂改體檢（診斷）結(jié)論、病歷、處方、單據(jù) 等有關醫(yī)療資料，或者利用其他手段騙取門診特定病種待遇的，除由社會保險 經(jīng)辦機構(gòu)追回其非法所得外，對其此后年內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支 付；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。第十四條對享受門診特定病種參保人的管理和服務情況納入定點醫(yī)療機構(gòu) 的考核內(nèi)容。勞動保障行政部門及其社會保險經(jīng)辦機構(gòu)有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí) 行醫(yī)療保險制度的情況進行檢查；有權(quán)查閱定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療處方、診療報 告單、費用收據(jù)等與醫(yī)療保險有關的資料。定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員有違反醫(yī)療保險規(guī)定行為的，由勞動保障行政 部門責令整改；診斷醫(yī)師有違規(guī)