急性重癥胰腺炎病歷

1、本人 / 可靠主訴： 上腹部劇烈疼痛伴嘔吐兩天?，F(xiàn)病史： 患者于前日下午 1 時左右出現(xiàn)上腹部疼痛，劍突下為甚。疼痛劇烈難以 忍受，呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。于長安縣婦幼 保健院檢查血糖依次為 28.4mmol/l 、26.9mmol/l 、33.3mmol/l ，血淀粉酶為 865U。懷疑為急性重癥胰腺炎（SAP,經(jīng)過對癥治療?；颊吒雇淳徑?，并逐漸出現(xiàn)腹脹。因患者病情較重，于昨日下午 2 時就診于我院急診科。發(fā)病以來精神差，未進飲 食,無大小便。既往史：去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。后發(fā)現(xiàn)有 HBP自服降壓藥（倍他 洛克1pg bid ）平時血壓控制在120/8

2、0 mmHg多次復查尿常規(guī) Pro+。既往無 傷寒、結(jié)核、痢疾、瘧疾等病史, 否認結(jié)核接觸史,無藥物及食物過敏史。無外 傷史。系統(tǒng)回顧：頭頸五官 無視力障礙,耳聾,耳鳴,眩暈 , 無鼻出血、牙痛、牙齦出血及聲音嘶 啞史。呼吸系統(tǒng) 無長期低熱、盜汗、消瘦史。無咳嗽咳痰,無呼吸困難。循環(huán)系統(tǒng) 無心悸、活動后氣促、心前區(qū)痛。下肢水腫（ +/）、無腹水,頭暈、 頭痛、暈厥。消化系統(tǒng) 無噯氣、反酸、吞咽困難,無腹痛、腹瀉、嘔吐、黃疸、嘔血和黑便史。 泌尿系統(tǒng) 無尿頻、尿急、尿痛, 無腰痛、血尿、尿量異常、排尿困難,血壓增高、 顏面水腫史一年。內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng) 無怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、煩渴多尿

3、、水腫,無 顯著肥胖或明顯消瘦史。無毛發(fā)增多或脫落、色素沉著,無性功能改變。造血系統(tǒng) 無皮膚蒼白、頭暈眼花、耳鳴、記憶力減退。無心悸、舌痛、皮膚粘膜 出血、黃疸、淋巴結(jié)、肝脾大,無骨骼痛史。肌肉骨關節(jié)系統(tǒng) 無疼痛、關節(jié)紅腫、關節(jié)畸形、肢體活動障礙及肌無力、肌肉萎 縮。神經(jīng)系統(tǒng) 無頭暈、記憶力減退與語言障礙,失眠、意識障礙,皮膚感覺異常、癱 瘓抽搐。精神狀態(tài) 無幻覺、妄想、定向力障礙，情緒異常史。個人史： 出生并生活于陜西省。無疫地接觸史，無放射物毒物接觸史。無不良煙 酒嗜好，否認性病史與夜游史?；橐鍪罚?已婚， 25歲結(jié)婚，配偶體健。月經(jīng)史及生育史： 12 ， 1-0-0-1 。家族史：父母有

4、HBP否認DM CAD等的遺傳相關疾病，否認家族中有HAV HBV HCV TTV等肝病感染史。體格檢查體溫 37.5 C 脈搏 128bpm 呼吸 23bpm 血壓 120/80mmHg一般情況 ：發(fā)育營養(yǎng)良好， 痛苦表情、自主體位、神志清晰，與醫(yī)師合作。 皮膚粘膜 ：有輕度色素沉著， 雙下肢輕度凹陷性水腫， 皮膚光滑有彈性， 無皮疹， 無出血無皮下結(jié)節(jié)或腫塊。無蜘蛛痣，全身皮膚粘膜無潰瘍及瘢痕。全身及局部淺表淋巴結(jié) ：頦下淋巴結(jié)、耳前淋巴結(jié)、耳后淋巴結(jié)、枕后淋巴結(jié)、 頦下淋巴結(jié)、頜下淋巴結(jié)、下頜下淋巴結(jié)、頸前淋巴結(jié)、頸后淋巴結(jié)、鎖骨上淋 巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、腘窩淋

5、巴結(jié)無腫大、觸之無 壓痛。頭顱 ：頭部無瘢痕，形態(tài)對稱無包塊無壓痛。頭發(fā)濃密有光澤分布均勻。 眼：眼瞼無水腫，瞼結(jié)膜未見出血點，鞏膜無黃染，角膜透明，瞳孔等大等圓。 對光反射存在、集合反射存在。耳：聽力尚佳，無流膿及乳突壓痛。 口腔：無臭味，唇蒼白，粘膜無黃染，扁桃體不腫，咽部無充血。頸部： 無抵抗，雙側(cè)對稱。無頸靜脈怒張，頸動脈搏動。氣管居中，甲狀腺不腫 大。胸部：胸廓對稱，胸式呼吸為主。呼吸 23bpm節(jié)律規(guī)整。肺視診 雙側(cè)呼吸動度相等。觸診 胸廓擴張度對稱，雙側(cè)語顫無異常，無胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。叩診 叩診清音，肺下界位于鎖中線第 6肋間、腋前線第 8肋間、腋中線第 10肋 間。肺下界

6、移動度約 5.5cm。聽診 雙肺呼吸音粗，雙側(cè)未聞及病理性呼吸音。無干、濕性羅音，無胸膜摩擦音，語音傳導無異常。心視診 心前區(qū)隆起視診不滿意。觸診 心尖搏動鎖中線內(nèi)0.5cm第5肋間。無震顫、無心包摩擦感。叩診 心界略大，左、右濁音界如下：右側(cè)cm肋間左側(cè)cm2.5II32.5III43IV7V8.5鎖中線與前正中線的距離為7cm聽診心律齊、心率128bpm心音S1S2，無奔馬律，無雜音。無心包摩擦音。 橈動脈：搏動有力，節(jié)律整齊，無奇脈或脈搏短絀、緩沖脈，血管壁彈性正常， 脈率128bpm周圍血管征：無毛細血管搏動及槍擊音。腹部(見?？魄闆r)肛門與直腸無肛裂、脫肛、瘺管與痔瘡，直腸指檢括約肌

7、緊張度正常，未發(fā)現(xiàn)腫 物，無狹窄與壓痛。外生殖器 陰毛分布正常，外陰發(fā)育正常。 脊柱 彎度正常，無畸行，活動度正常，無壓痛或叩痛。四肢 無畸形、杵狀指、趾，無靜脈曲張、肌肉萎縮及骨折，運動正常，無紅腫、 壓痛和畸形。關節(jié)活動不受限。神經(jīng)反 射 皮膚劃痕征陰性。腹壁反射、二頭肌、膝腱及跟腱反射正常。Bab in ski( ), Oppe nheim( )， Gordon( )，Chaddock()， Hoffma nn()， Kernig( )， Brudzinski()。?？聘共坎轶w視診腹膨隆對稱，腹壁靜脈無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆起。恥骨上可見一 4cm橫行手術瘢痕。觸診 腹壁張力

8、高。全腹壓痛（ +），以劍突下為甚，反跳痛（） 。無振水音及液 波震顫，膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。叩診 移動性濁音（ +）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上界鎖中線第5 肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。聽診 腸鳴消失，未聞及血管雜音。實驗室及特殊檢查血常規(guī)：WBC18.10 /I RBC4.8 X 10 /I HGB158g/l HDW44.4g/l MCH33.0g/l PLT414 g/l NP85.5%尿常規(guī)：黃，微濁。 PH5.0 Pro+ 酮體 WBC+ RBC+ Glu+ 尿膽原 +/ 比重 1.020 上皮細胞管型 +肝 功 ： ALT45u/l AST70u/l ALP117u/l GGT

9、181u/l TBIL48.3mmol/l DBIL18.6mmol/l CHO4.6umol/l TP49.3g/l ALB27.6g/l GLB22g/l A/G1.3 TBA24.5umol/l腎 功： BUN20.7mmol/l CRE299mmol/l Glu30.8 mmol/l TP66 g/l電解質(zhì)： Na132.3mmol/l Ca 24.6mmol/l CO 2 16.7mmol/l CL 99.7mmol/l K 4.78mmol/l血淀粉酶： 1120u尿淀粉酶： 2409u凝血四項： PT14.0s APTT41.2s TT20.9s FIB3.74 g/l 腹水常規(guī)

10、：腹水混濁醬油色，無凝塊。中可見少量淋巴及間皮細胞，無癌細胞蛋白 +, TC15.2X 10 /I、WBC14.X 10 /I、單核細胞 3% 多核細胞 97% 腹水生化： Glu21.64 mmol/l TP 32g/l CL 95.4mmol/l AMY8332H/L ECG提示：1竇性心律128bpm2 順鐘向轉(zhuǎn)位CT平掃：1胰腺體積增大，界限不清?？紤]急性胰腺炎。2 結(jié)石性膽囊炎3 腹水。血氣分析：提示失代償性代堿合并代酸合并呼吸性堿中毒（PH=7.457）PCO221.1mmHg PO2 92.7mmHg CHCO314.5mmol/lBE-7.0mol/lSO298.0% ctHb

11、13.7g/l摘要患者，尚東燕，女， 27 歲，會計。兩天前患者于外出飲食后出現(xiàn)上腹部劇烈 疼痛劍突下為甚。疼痛呈持續(xù)性，放射至腰背部，伴有嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。 于外院測血糖26.933.3mmol/l，血淀粉酶為865U按照SAP對癥治療，腹痛緩 解，并逐漸出現(xiàn)腹脹。來我院就診，以“ 1.SAP、2.HBPIII 級”收治入院。既往 HBP半年，去年十月因EPH行剖宮產(chǎn)終止妊娠。家族史父母有 HBP個人史、婚姻 史無特殊。體檢：體溫37.5 C,脈搏128bpm呼吸23bpm血壓120/80mmHg神志清晰， 表情痛苦，查體合作。皮膚粘膜有輕度色素沉著， 雙下肢輕度凹陷性水腫。全身 及局

12、部淺表淋巴結(jié)無腫大、觸之無壓痛。頭顱形態(tài)對稱，口唇蒼白。頸部無抵抗 胸廓對稱，呼吸23bpm心律齊，心率128bpm無雜音。腹膨隆對稱，腹壁靜脈 無怒張，無皮疹、胃或腸蠕動波及腫物隆起。恥骨上可見一4cm橫行手術瘢痕。腹壁張力高。 全腹壓痛（ +），以劍突下為甚， 反跳痛（）。無振水音及液波震顫， 膀胱不張，肝、脾和腎未觸及。移動性濁音（ +）輕度鼓音，肝濁音界存在。肝上 界鎖中線第 5 肋間，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴消失，未聞及血管雜音。脊柱、四 肢、神經(jīng)反射正常。實驗室及特殊檢查：血常規(guī) WBC18.T 10 /l ;尿常規(guī)，Pro+、WBC+RBC+ Glu+、上皮細胞管型+。血淀粉酶1120U,尿淀粉酶：2409u。腹水常規(guī)腹水混濁醬油色，無凝塊；蛋白 +, TC15.2X 10 /l、WBC14.