醫(yī)院二級(jí)評(píng)審超聲科準(zhǔn)備-三

1、目錄超聲科質(zhì)量管理制度超聲科質(zhì)量控制檢查記錄表超聲圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度超聲科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)表超聲科陽性率統(tǒng)計(jì)表超聲科隨訪記錄表超聲科設(shè)備清單彩色超聲維護(hù)使用記錄表關(guān)于“醫(yī)院影像管理與持續(xù)該進(jìn)”實(shí)施細(xì)則超聲科質(zhì)量管理制度 一、建立健全科內(nèi)質(zhì)量控制管理項(xiàng)目，科主任作為質(zhì)量控制負(fù)責(zé)人做好本科質(zhì)控方面的指導(dǎo)、督促、檢查等工作，包括專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)、操作常規(guī)的執(zhí)行、儀器設(shè)備的使用、操作手法、超聲報(bào)告、病例隨訪、質(zhì)量控制管理制度執(zhí)行情況。 二、科主任在每月固定時(shí)間對(duì)本科醫(yī)療質(zhì)量（如操作常規(guī)、手法、報(bào)告、制度執(zhí)行等）進(jìn)行檢查，并不定期抽查。重點(diǎn)對(duì)報(bào)告進(jìn)行檢查，并對(duì)其不規(guī)范術(shù)語進(jìn)行糾正，使術(shù)語科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化。 三

2、、操作者須持有執(zhí)業(yè)醫(yī)師證。具有超聲物理基礎(chǔ)、解剖學(xué)基礎(chǔ)，熟悉儀器設(shè)備性能，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，并經(jīng)過培訓(xùn)。 四、操作醫(yī)師必須具有高度責(zé)任心和事業(yè)心，接待就診者，使用文明禮貌用語，要熱情和藹。 五、檢查前，詳細(xì)閱讀檢查申請(qǐng)單，核對(duì)患者相關(guān)信息，必要時(shí)可親自詢問病史。 六、按照規(guī)范要求認(rèn)真、細(xì)致、全面進(jìn)行檢查，檢查有順序，不得有漏項(xiàng)。對(duì)診斷有關(guān)的陽性圖像應(yīng)打印圖片、保留有關(guān)資料，并記錄存檔。七、本科超聲檢查報(bào)告均由計(jì)算機(jī)打印方式生成，填寫內(nèi)容不得有誤。手寫時(shí)應(yīng)注意字跡工整、清晰，易于識(shí)認(rèn)，不應(yīng)潦革、涂改，避免錯(cuò)別字。在任何情況下不得出具假報(bào)告。報(bào)告單必須由獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師證親自簽名，任何情況下不得出具假

3、報(bào)告。技術(shù)員或進(jìn)修醫(yī)師檢查后的報(bào)告，必須由上述規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師加簽。認(rèn)真核對(duì)超聲檢查報(bào)告單內(nèi)容，確認(rèn)無誤后簽字，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)出診斷報(bào)告單。八、對(duì)危、急、重癥患者要及時(shí)進(jìn)行檢查，記錄接診時(shí)間，密切觀察患者生命體征的變化，遇有突發(fā)緊急事件時(shí)，應(yīng)及時(shí)和相關(guān)臨床醫(yī)生聯(lián)系。 超聲科質(zhì)量控制檢查記錄表項(xiàng)目存在問題責(zé)任人問題的日期一、超聲檢查規(guī)范性操作：1. 執(zhí)行超聲檢查操作規(guī)程情況：2. 超聲檢查全面，細(xì)致：3. 詢問患者必要的病史：4. 告知患者應(yīng)該注意的事項(xiàng)：5. 超聲檢查報(bào)告發(fā)出的及時(shí)性： 二、參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)病例討論情況1. 超聲檢查治療意識(shí)方面培訓(xùn)：2. 崗前人員培訓(xùn)：3. 常規(guī)業(yè)務(wù)培訓(xùn)：4. 新技

4、術(shù)開展培訓(xùn)：5. 疑難病例討論、會(huì)診：三、超聲檢查報(bào)告： 1超聲報(bào)告常規(guī)項(xiàng)目的填寫：2、超聲報(bào)告的描述：3超聲報(bào)告的結(jié)論：4超聲報(bào)告的整體性：5超聲診斷報(bào)告的簽字：備注： 記錄人 ： 時(shí)間：超聲圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度1. 科室定期舉辦超聲圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)，討論影響超聲圖像質(zhì)量的因素，總結(jié)做出高質(zhì)量超聲圖像的經(jīng)驗(yàn)。2. 科室不定期開展超聲圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)，當(dāng)有檢查醫(yī)師遇疑難或可疑病例后，請(qǐng)科室質(zhì)控員或上級(jí)醫(yī)師會(huì)診，指導(dǎo)、分析超聲檢查所顯示的動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)圖像的質(zhì)量及真?zhèn)巍?. 聘請(qǐng)儀器調(diào)節(jié)、校正專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員對(duì)超聲儀器進(jìn)行維護(hù)和校正，以確保儀器處于最佳運(yùn)行狀態(tài)，保證超聲圖像質(zhì)量，請(qǐng)專業(yè)機(jī)構(gòu)或人員為我科超聲檢查

5、圖像進(jìn)行主觀及客觀等方面的質(zhì)量評(píng)價(jià)。4. 依據(jù)超聲檢查的特殊性制定圖像評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量二維、對(duì)比度、清晰度、彩色多普勒情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。5. 開展超聲儀器操作及調(diào)節(jié)培訓(xùn)，依據(jù)個(gè)人情況，截取信息量大，有價(jià)值的圖像留存。6. 檢查醫(yī)生在檢查中按技術(shù)操作規(guī)范操作，并結(jié)合患者個(gè)人體質(zhì)，靈活調(diào)節(jié)儀器的輝度、深度、動(dòng)態(tài)范圍等，減少超聲圖像的偽像，以獲得最佳圖像。超聲科圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)表分類評(píng)價(jià)內(nèi)容結(jié)果評(píng)價(jià)人改進(jìn)措施臨床科室評(píng)價(jià)1. 圖像清晰度2. 超聲切面標(biāo)準(zhǔn)性3. 圖像與臨床疾病相關(guān)性4. 探測(cè)深度5. 工作頻率與臟器相關(guān)性超聲科內(nèi)評(píng)價(jià)1圖像清晰度2.超聲切面標(biāo)準(zhǔn)性3.圖像與臨床疾病相關(guān)性4.探測(cè)深度

6、5.工作頻率與臟器相關(guān)性放射科及CT室評(píng)價(jià)1圖像清晰度2.超聲切面標(biāo)準(zhǔn)性3.圖像與臨床疾病相關(guān)性4.探測(cè)深度5.工作頻率與臟器相關(guān)性評(píng)價(jià)時(shí)間：超聲科陽性率統(tǒng)計(jì)表時(shí)間總?cè)藬?shù)陽性人數(shù)陽性率時(shí)間總?cè)藬?shù)陽性人數(shù)陽性率超聲科隨訪記錄表姓名性別年齡超聲號(hào)時(shí)間臨床診斷超聲診斷超聲診斷醫(yī)師聯(lián)系方式隨訪結(jié)果超聲科設(shè)備清單1飛利浦彩色多普勒超聲診斷儀（飛利浦）一臺(tái)2 西門子彩色多普勒超聲診斷儀（西門子）一臺(tái)3 超聲工作站兩套4檢查床兩個(gè)5衣柜兩個(gè)6辦公桌三個(gè)7茶柜一個(gè)9文件柜二個(gè)10椅子4把11. 。12. 。13. 。14. 。海門市第三人民醫(yī)院 彩色超聲維護(hù)使用記錄表日保養(yǎng)日 期123456789101112

7、13141516171819202122232425262728293031使用維護(hù)內(nèi)容記錄人周保養(yǎng)維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容第一周第二周第三周第三周 月 保 養(yǎng)維護(hù)保養(yǎng)內(nèi)容 執(zhí)行人 季度保養(yǎng)執(zhí)行人科室： 設(shè)備名稱： 設(shè)備編號(hào)： 記錄年份： 年 月 海門市第三人民醫(yī)院功能科B超室關(guān)于“醫(yī)院影像管理與持續(xù)該進(jìn)”實(shí)施細(xì)則功能科B超室全體人員： 等級(jí)醫(yī)院的建設(shè)勢(shì)在必行，攻難克關(guān)，上等達(dá)標(biāo)，科室規(guī)章制度、各級(jí)各類人員職責(zé)、各科記錄本和所需上墻資料已基本準(zhǔn)備就緒，目前已進(jìn)入上述內(nèi)容的實(shí)施階段，此階段可為深水區(qū)，是順性通過的核心保障，是科室提升診斷質(zhì)量的驅(qū)力，是個(gè)人素質(zhì)深化的動(dòng)力和徑路，是形成制度管人、責(zé)任規(guī)范行為的基

8、礎(chǔ)和捷徑，是持續(xù)改進(jìn)的過程。最終達(dá)到科室服務(wù)、安全、質(zhì)量、管理、績(jī)效的根本目的。對(duì)個(gè)人來說，是不斷自我完善和實(shí)現(xiàn)社會(huì)認(rèn)可的最高標(biāo)準(zhǔn)，為此，科室根據(jù)根據(jù)等級(jí)醫(yī)院實(shí)施細(xì)則中責(zé)任到人、專人負(fù)責(zé)的要求，充分發(fā)揮科室人員智慧和優(yōu)勢(shì)、尤其是黨員先鋒模范作用，科室實(shí)施細(xì)則分解如下： 錢擁民主任：醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）部門布置、布局、設(shè)施合理服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符合（超聲檢查）取得大型設(shè)備使用上崗證。提供診療服務(wù)滿足臨床需要。醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）科通過醫(yī)療結(jié)構(gòu)執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，符號(hào)合（超聲檢查）取得大型設(shè)備使用上崗證。提

9、供醫(yī)學(xué)影像（超聲檢查）服務(wù)項(xiàng)目與醫(yī)學(xué)功能任務(wù)一致。能滿足臨床需要。超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。有明確的服務(wù)項(xiàng)目。時(shí)限規(guī)定并公示。普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告。超聲檢查提供24小時(shí)x7天的急診檢查服務(wù)。醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)。運(yùn)行良好。圖像清晰。3年以上離線存儲(chǔ)功能（缺）。醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)定，滿足工作需要。各級(jí)各類人員具備相應(yīng)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理?？浦魅螢楦敝魅吾t(yī)師以上人員建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作

10、規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)保護(hù)患者隱私。實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位職責(zé)，開展質(zhì)量控制。建立各項(xiàng)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范。有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)。有質(zhì)量控制指標(biāo)。員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)工作制度，崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行完善和修訂。及時(shí)提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告，嚴(yán)格審核制度，醫(yī)學(xué)超聲診斷報(bào)告及時(shí)、規(guī)范，有審核制度與流程?？剖矣性\斷報(bào)告書寫規(guī)范，審核制度與流程。超聲報(bào)告由具備資質(zhì)的醫(yī)學(xué)超聲診斷專業(yè)醫(yī)師出具。有提供超聲報(bào)告時(shí)限要求。每份報(bào)告書有精確的報(bào)告

11、時(shí)間，普通報(bào)告精確到“時(shí)”，急診報(bào)告精確到“分”。診斷報(bào)告按照流程經(jīng)過審核，有審核醫(yī)師簽名?？剖颐吭聦?duì)診斷報(bào)告質(zhì)量進(jìn)行檢查，總結(jié)分析，落實(shí)改進(jìn)措施。職能部門有監(jiān)督檢查，追蹤評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)結(jié)果納入對(duì)科室服務(wù)質(zhì)量與診斷醫(yī)師技術(shù)能力評(píng)價(jià)內(nèi)容。科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。有科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組。.醫(yī)院設(shè)有PACS系統(tǒng)。運(yùn)行良好。圖像清晰。3年

12、以上離線存儲(chǔ)功能醫(yī)生工作站調(diào)閱，三年在線查詢。負(fù)責(zé)解答科內(nèi)問題，幫助收集資料。 楊玉雷醫(yī)師：采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。采用多種形式，開展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。有圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)小組，定期對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。將圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)的結(jié)果納入對(duì)部門服務(wù)質(zhì)量與相關(guān)人員技術(shù)能力評(píng)價(jià)的內(nèi)容。有評(píng)價(jià)結(jié)果分析與持續(xù)改進(jìn)措施，提高影像圖像質(zhì)量?？浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。有科室質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量管理工具，開展質(zhì)量與安全管理，持續(xù)改進(jìn)科室醫(yī)療質(zhì)量。有科室質(zhì)量管理員，負(fù)

13、責(zé)本科室的質(zhì)量與安全管理具體工作。有質(zhì)量與安全管理工作方案、教育、培訓(xùn)計(jì)劃、質(zhì)量與安全指標(biāo)。有質(zhì)量控制相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)規(guī)范、操作常規(guī)。有醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告。開展質(zhì)量與安全管理，落實(shí)相關(guān)措施?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組能運(yùn)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量與安全管理，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果應(yīng)用于科室和個(gè)人考核。馮漢忠醫(yī)師：科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?？剖矣芯o急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。科室人員熟悉緊急意外搶救預(yù)案流程，相關(guān)人員經(jīng)過培訓(xùn)，具備緊急意外搶救的能力。有與臨

14、床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)應(yīng)急管理，有演練，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證?；颊甙l(fā)生緊急意外事件時(shí)能夠迅速開展緊急搶救，并對(duì)搶救過程有記錄和討論。有 “三基”培訓(xùn)計(jì)劃、內(nèi)容、演練記錄楊玉雷醫(yī)師：定期對(duì)超聲設(shè)備及相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全，防護(hù)性能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求有專職人員負(fù)責(zé)對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期校正和維護(hù)，并有記錄。每件設(shè)備的定期校正和維護(hù)均落實(shí)到人。設(shè)備運(yùn)行完好率在95以上。有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測(cè)制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。有醫(yī)學(xué)超聲設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評(píng)估。有超聲安全管理

15、相關(guān)制度與落實(shí)措施。有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度與落實(shí)措施。有超聲廢物處理的相關(guān)規(guī)定并按規(guī)定執(zhí)行。在影像檢查室門口設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志。醫(yī)學(xué)超聲科通過環(huán)境評(píng)估。有定期放射設(shè)備、場(chǎng)所檢測(cè)報(bào)告并對(duì)超過標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)備或場(chǎng)所及時(shí)處理的完整資料。有放射廢物處理登記和監(jiān)管記錄。有醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評(píng)估的環(huán)評(píng)報(bào)告。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作。有落實(shí)相關(guān)制度的具體措施。有專人負(fù)責(zé)安全管理工作，至少每季度有一次常規(guī)安全檢查，并根據(jù)檢查結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)安全管理。有受檢者和工作人員防護(hù)措施。有完整的放射防護(hù)器材與個(gè)人防護(hù)用品，保障醫(yī)療防護(hù)需要。有受檢者的防護(hù)措施，對(duì)受檢者敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。影像科人員按照規(guī)定佩戴

16、個(gè)人放射劑量計(jì)。影像科人員按照規(guī)定每年進(jìn)行健康體檢。影像檢查前醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)告知輻射對(duì)健康的影響，指導(dǎo)受檢者進(jìn)行防護(hù)。有對(duì)新員工進(jìn)行放射防護(hù)器材及個(gè)人防護(hù)用品使用方法培訓(xùn)。有專人負(fù)責(zé)對(duì)放射劑量計(jì)進(jìn)行收集、發(fā)放和監(jiān)測(cè)結(jié)果反饋、登記工作。有員工放射劑量監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)分析和針對(duì)超標(biāo)原因的改進(jìn)措施。有員工定期進(jìn)行放射安全防護(hù)培訓(xùn)證書和資料。有完整的放射人員放射防護(hù)檔案與健康檔案。無放射安全（不良）事件。制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。有放射安全事件應(yīng)急預(yù)案。有輻射損傷的具體處置流程和規(guī)范。各相關(guān)科室和人員熟悉應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)流程以及本部門、本科室和本人職責(zé)。對(duì)于放射安全事件應(yīng)急預(yù)案進(jìn)行綜合演練。有演練或安全

17、事件的總結(jié)分析，有整改措施并組織落實(shí)。錢擁民副主任醫(yī)師：有疑難病例分析與讀片制度。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度，有疑難病例分析與讀片會(huì)。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋相關(guān)制度。有專人負(fù)責(zé)并定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)。有臨床醫(yī)師參加的疑難病例分析與讀片會(huì)由科主任主持并記錄。有重點(diǎn)病例隨訪與反饋、疑難病例分析讀片會(huì)的完整資料。通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80人員。有醫(yī)療差錯(cuò)事故的防范措施與報(bào)告、檢查、處置規(guī)范和流程。通過重點(diǎn)病例隨訪分析評(píng)價(jià)，改進(jìn)診斷工作，提高診斷質(zhì)量。疑難病例分析與讀片會(huì)參加人員覆蓋科室80人員。有醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率統(tǒng)計(jì)與

18、分析,符合率90%。超聲與臨床聯(lián)系，病例隨訪，健康教育計(jì)劃、內(nèi)容、演練記錄等楊玉雷醫(yī)師：科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，急救用藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。負(fù)責(zé)診斷室消毒完成好科內(nèi)交辦的事項(xiàng)掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“預(yù)案”、“流程”、職責(zé)楊玉雷 醫(yī)師：來人、患者咨詢時(shí)微笑服務(wù)，禮貌待客負(fù)責(zé)患者檢查登記記錄并符號(hào)檢查要求負(fù)責(zé)交接班登記記錄維護(hù)好診斷室環(huán)境衛(wèi)生，保持床（檢查）上物品清潔衛(wèi)生掌握”超聲導(dǎo)檢崗位職責(zé)”、”超聲科打字員崗位職責(zé)”、守好崗、履好職、負(fù)好責(zé)。完成好科內(nèi)交辦的事項(xiàng)掌握“三基”、“消防”、”消毒”、”洗手”、“預(yù)案”、“流程”、職責(zé)來人、患者咨詢時(shí)微笑服務(wù)，禮貌待客負(fù)