湖南省邵陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表

1、湖南省邵陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表姓 名性別年齡類(lèi)別 在職 退休 離休（廳級(jí)） 參保單位：聯(lián)系電話(huà)：異地居?。ò仓茫┨顚?xiě)： 本人因 原因，現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)（縣） 街（鎮(zhèn)） 小區(qū) 棟 樓 房。 郵編： 聯(lián)系電話(huà)： 年 月 日 異地工作（學(xué)習(xí)）填寫(xiě)： 該參保人于 年 月 日至 年 月 日派遣到 單位（學(xué)校）異地工作（學(xué)習(xí)），居住 省 市 區(qū)（縣） 街道（鎮(zhèn)） 小區(qū) 棟 樓 房。單位蓋章：年 月 日醫(yī)院須蓋騎縫章醫(yī)保ic卡復(fù)印件粘貼處未蓋章視此表無(wú)效居民二代身份證復(fù)印件粘貼處異地就醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院名稱(chēng)醫(yī)院等級(jí) 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院等級(jí) 聯(lián)系電話(huà)醫(yī)院地址 醫(yī)院地址二級(jí)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年 月

2、 日一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓋章年 月 日異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)意見(jiàn)以上 家醫(yī)院屬于我地醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)系電話(huà)：蓋章年 月 日湖南省邵陽(yáng)市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理處意見(jiàn)蓋章年 月 日湖南省邵陽(yáng)市基本醫(yī)療參保人員異地就醫(yī)須知根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)文件規(guī)定，現(xiàn)對(duì)長(zhǎng)駐湖南省邵陽(yáng)市外工作、居住的參保人員在異地選擇醫(yī)院就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范管理，要求該類(lèi)參保人員辦理如下手續(xù)：一、填寫(xiě)一式二份湖南省邵陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表。湖南省邵陽(yáng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、申辦異地就醫(yī)參保人員各留一份。本表可從下載。二、原則上要求在居住地（縣、市）范圍內(nèi)選擇不超過(guò)兩所的各種級(jí)別醫(yī)保協(xié)議醫(yī)院，若當(dāng)?shù)貨](méi)有建立醫(yī)療保險(xiǎn)的，必須選擇縣級(jí)(

3、二級(jí))以上公立醫(yī)院。三、參保人員選定的醫(yī)院由該醫(yī)院、當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及駐外所屬單位、派出所（社區(qū)、街道、居委）蓋章確認(rèn)，經(jīng)我處審批同意后，參保人員因病異地住院時(shí)，必須到所選擇的協(xié)議醫(yī)院就醫(yī)。四、辦理變更、注銷(xiāo)異地就醫(yī)協(xié)議醫(yī)院手續(xù)：異地就醫(yī)申請(qǐng)從審批日起，一般情況下一年內(nèi)不得變更所選定醫(yī)院。因變更工作或居住地點(diǎn)的，可到我處領(lǐng)取或網(wǎng)上下載表格重新辦理申請(qǐng)手續(xù)。五、異地就醫(yī)相關(guān)手續(xù)：（一）長(zhǎng)駐市外參保人員發(fā)生異地住院時(shí)，必須到所選擇協(xié)議醫(yī)院住院，并在入院三天內(nèi)報(bào)備我處。（二）報(bào)銷(xiāo)辦法：長(zhǎng)駐市外參保人員異地住院時(shí)，住院費(fèi)用先由個(gè)人墊付，出院后三個(gè)月內(nèi)到我處辦理報(bào)銷(xiāo)手續(xù)（大額費(fèi)用需核查22個(gè)工作日）

4、。經(jīng)核算后，報(bào)銷(xiāo)金額劃入?yún)⒈Ｈ藛T提供的農(nóng)業(yè)銀行帳戶(hù)內(nèi)（門(mén)診費(fèi)用一律從個(gè)人帳戶(hù)列支）。（三）異地就醫(yī)參保人員報(bào)銷(xiāo)資料（資料不全者，不予審核報(bào)銷(xiāo)）。1、湖南省邵陽(yáng)市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表（須治療醫(yī)院核實(shí)身份并蓋騎縫章）2、發(fā)票原件（財(cái)務(wù)部門(mén)印制的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)）3、出院診斷證明、出院小結(jié)4、住院費(fèi)用匯總清單（若所住醫(yī)院無(wú)電腦打印匯總清單時(shí)，必須提供各項(xiàng)目注明收費(fèi)金額的醫(yī)囑復(fù)印件）5、參保職工醫(yī)保ic卡、身份證原件及農(nóng)業(yè)銀行帳戶(hù)復(fù)印件（委托他人辦理的應(yīng)出具委托人身份證復(fù)印件）（四）報(bào)銷(xiāo)時(shí)間：每月5-7日（節(jié)假日順延）（五）咨詢(xún)電話(huà)請(qǐng)人簽名： 年 月 日湖南省邵陽(yáng)醫(yī)保

5、處：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保市里出臺(tái)了辦法，規(guī)范了住院起付標(biāo)準(zhǔn)。住院起付標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含沅江市瓊湖街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）200元，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院（含中心城區(qū)街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）300元，市內(nèi)其他一級(jí)醫(yī)院400元，二乙醫(yī)院500元，二甲醫(yī)院600元，三級(jí)醫(yī)院900元；省級(jí)醫(yī)院不低于1500元（湘雅醫(yī)院2300元，湘雅二醫(yī)院2200元，湘雅三醫(yī)院1700元，省人民醫(yī)院1900元，省腫瘤醫(yī)院1800元，其他1500元），非定點(diǎn)醫(yī)院2500元。一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，累計(jì)最高支付限額12萬(wàn)元（含除大病保險(xiǎn)之外的所有實(shí)報(bào)住院和門(mén)診費(fèi)用）。另外從今年開(kāi)始實(shí)行居民大病保險(xiǎn)，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)：參保城鄉(xiāng)居民個(gè)人年度累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到上一年度全市城鄉(xiāng)居民年人均可支配收入。2015年為1.3萬(wàn)元。 城鄉(xiāng)居民大病患者大病保險(xiǎn)支付比例按超過(guò)起付線(xiàn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段制定支付比例：起付線(xiàn)以上至10萬(wàn)元（含）以?xún)?nèi)、10萬(wàn)-15萬(wàn)元（含）、15萬(wàn)元-20萬(wàn)元（含），分別報(bào)銷(xiāo)50%、60%、70%。建立大病保險(xiǎn)封頂線(xiàn)，個(gè)人納入報(bào)銷(xiāo)范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)內(nèi)最高額度為20萬(wàn)元/年。鼓勵(lì)大病患者在區(qū)縣（市）域內(nèi)就醫(yī)，引導(dǎo)診療服務(wù)下沉，加快形成“大病不出縣”格局。對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)在市外就診發(fā)生的醫(yī)