醫(yī)療知情同意書

1、曲阜市中醫(yī)院陵城院區(qū)患者授權(quán)委托書委托人（患者） 性別 年齡 歲 住院號(hào) 受托人（委托代理人） 性別 年齡 歲 住院號(hào) 與患者關(guān)系 本人（委托人）于 年 月 日因病住院，在本次住院期間，有關(guān)本人病情的告知以及在診斷治療過程中需要簽署的一切知情同意書，本人鄭重委托由 作為我的委托代理人，代為行使本人住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，委托代理人的簽字視同本人的簽字。委托代理人簽署同意書后產(chǎn)生的后果，由本人承擔(dān)。在本次住院期間，本人有權(quán)撤銷或變更授權(quán)委托，但必須以書面形式告知主管醫(yī)護(hù)人員。患者簽名 （手?。?年 月 日委托代理人簽名 （手印） 年 月 日曲阜市中醫(yī)院陵城

2、院區(qū)輸血（血液制品）治療同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)簽署日期疾病介紹和治療建議：根據(jù)病情，患者需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。該項(xiàng)治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的有效措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段。1、患者基本情況： 診斷： 血型： 輸血史：有 無 妊娠史：無 孕 產(chǎn) 輸血前有關(guān)檢查結(jié)果：alt u/l 抗-hcv hiv 乙肝五項(xiàng)定性 乙肝五項(xiàng)定量 梅毒2、輸血指征： 擬輸血成分/血液制品名稱： 3、擬實(shí)施的輸血方案：輸異體血 輸自體血 輸異體+自體血 其他： 治療潛在的風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：在患者接受輸血（血液制品）治療前，醫(yī)師已經(jīng)向我明確說明有關(guān)輸血（血液制品）治

3、療中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)院為患者提供的血液（血液制品）雖經(jīng)過采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行遠(yuǎn)隔檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)在的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期。）因此輸入經(jīng)過檢測(cè)正常的血液（血液制品），仍有可能發(fā)生經(jīng)血（血液制品）傳播傳染性疾病，同時(shí)，也可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)師告知我，如下輸血（血液制品）治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同患者的情況有所不同，醫(yī)師告訴我可與我的醫(yī)師討論有關(guān)我治療的具體問題和特殊問題。1、感染肝炎（

4、如乙肝、丙肝等）、艾滋病、梅毒、瘧疾、巨細(xì)胞病毒或eb病毒等及其他潛在血源感染。2、發(fā)生輸血反應(yīng)、過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、皮疹、寒戰(zhàn)、惡心、呼吸困難、疼痛、黃疸、腎臟損害、凝血異常、貧血、心臟衰竭、休克等情況，嚴(yán)重者危及生命。3、其他輸血不良反應(yīng)。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)師會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)告知患者（患方）有關(guān)輸血（血液制品）治療的原因、必要性以及輸血（血液制品）治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，并解答了有關(guān)輸血（血液制品）治療相關(guān)的問題。 醫(yī)師簽名： 患者（患方）知情選擇：有關(guān)輸血（血液制品）治療的原因、必要性以及輸血（血液制品）治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)

5、告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血（血液制品）過程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。我同意實(shí)施必要的輸血（血液制品）治療并自主、自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，若在輸血（血液制品）治療期間發(fā)生意外緊急情況，同意接受醫(yī)院的必要處置?；挤胶灻?（手?。?與患者關(guān)系 簽署地點(diǎn) 曲阜市中醫(yī)院陵城院區(qū)病危（重）通知書患者姓名性別年齡住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人：您好！您的家人（委托人） 現(xiàn)在我院 科住院治療。目前診斷為 。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)出現(xiàn)危及生命的并發(fā)癥。上述情況一旦發(fā)生將會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包

6、括氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)相關(guān)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)師可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必須的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)師了解咨詢。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解。醫(yī)師陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措

7、施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、委托人詳細(xì)告知。 醫(yī)師簽名 簽名日期 年 月 日 時(shí) 分患方意見：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并同意醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃，不同意劃）氣管切開 呼吸機(jī)輔助呼吸 電除顫 臨時(shí)起搏器 心臟按壓其他有創(chuàng)救治措施 藥物性治療對(duì)拒絕救治所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任。 患方簽名 與患者關(guān)系 準(zhǔn)確聯(lián)系方式 簽名日期 年 月 日 時(shí) 分注：病危（重）通知書一式兩份，一份歸病歷中保存，另一份交患方保存。曲阜市中醫(yī)院陵城院區(qū)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書患者姓名性別年齡住院號(hào)簽

8、署日期尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但患方現(xiàn)在拒絕或者放棄醫(yī)護(hù)人員建議的一下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng)患方認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重，傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或壯壯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能

9、導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或多個(gè)器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用。5、拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。6、其他： 醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患方詳細(xì)告知，并解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問題。 醫(yī)護(hù)人員簽名 患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲并具有完全民

10、事行為能力，我拒絕或者放棄醫(yī)院對(duì)患者的上述醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已向我解釋了接受醫(yī)學(xué)治療措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)。 患方簽名 （手?。?與患者關(guān)系 簽署時(shí)間 時(shí) 分曲阜市中醫(yī)院陵城院區(qū)自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）告知書患者姓名性別年齡住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、委托代理人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)師認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留在我院接受治療，但患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院），特此向患方告知患者出

11、院（轉(zhuǎn)院）可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1、自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院），在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院），在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重，傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或壯壯持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院），在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或多個(gè)器官功能減退、部分功能甚至全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）有可能導(dǎo)致

12、部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診療費(fèi)用增加；5、自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。6、其他： 醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留在我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）所帶來的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患方詳細(xì)告知，并解答了關(guān)于自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）的相關(guān)問題。 醫(yī)護(hù)人員簽名 患方意見：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿18周歲并具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院對(duì)患者提供的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見的情況下離開醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已向我解釋了醫(yī)學(xué)診治對(duì)患者的疾病治療的重要性和必要性，并且已將自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持自動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）?；颊咦栽赋袚?dān)自

13、動(dòng)出院（轉(zhuǎn)院）所帶來的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果?；颊咦詣?dòng)出院（轉(zhuǎn)院）產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無關(guān)?；挤胶灻?（手?。?與患者關(guān)系 簽署時(shí)間 時(shí) 分曲阜市中醫(yī)院陵城院區(qū)勸阻住院患者外出告知書患者姓名性別年齡住院號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、患者原有治療已經(jīng)取得的療效可能喪失；3、患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療意外的其他的無法預(yù)計(jì)的意外。6、醫(yī)保農(nóng)合患者住院期間外出，其醫(yī)療費(fèi)用可能會(huì)遭拒保，醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)為完全自費(fèi)。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺遵守醫(yī)院的規(guī)定。 主管醫(yī)師簽名 護(hù)士簽名 患者、患