神經(jīng)外科 臨床路徑(11個(gè)病種)

1、顱骨凹陷性骨折臨床路徑（2010年版）一、顱骨凹陷性骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱骨凹陷性骨折（icd-10：s02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（icd-9-cm-3：02.02-02.06)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：多有頭部外傷病史；（2）頭皮血腫：在受力點(diǎn)有頭皮血腫或挫傷；（3）局部下陷：

2、急性期可檢查出局部骨質(zhì)下陷；（4）局灶性癥狀：當(dāng)骨折片下陷較深時(shí)，可刺破硬腦膜，損傷及壓迫腦組織導(dǎo)致偏癱、失語和/或局灶性癲癇等相應(yīng)癥狀。2.輔助檢查：（1）頭顱x線平片：包括正位、側(cè)位和骨折部位切線位平片，后者可顯示骨折片陷入顱內(nèi)深度；（2）頭顱ct掃描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平掃可除外有無繼發(fā)顱內(nèi)異常；(3) 血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.顱骨凹陷性骨折

3、診斷明確，骨折凹陷深度1cm，臨床出現(xiàn)局灶性癥狀或顱內(nèi)壓增高癥狀者，需行凹陷骨折整復(fù)術(shù)：較固定的凹陷骨折，采用凹陷四周鉆孔、銑（或鋸）下骨瓣，將其整復(fù)成形再復(fù)位固定；粉碎性凹陷骨折，手術(shù)摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨片，縮小日后需修補(bǔ)的面積，需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。2.大靜脈或靜脈竇處的凹陷性骨折，如無明顯臨床癥狀，即使下陷較深仍可觀察，待充分準(zhǔn)備后擇期手術(shù)；重要功能區(qū)的凹陷骨折，當(dāng)骨折片壓迫導(dǎo)致神經(jīng)功能障礙，如偏癱、癲癇等，應(yīng)行骨片復(fù)位或清除術(shù)。3.合并腦損傷或凹陷面積大，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、ct顯示中線結(jié)構(gòu)移位、出現(xiàn)腦疝征象者，行開顱去骨瓣減壓術(shù)。4.開放性粉碎性凹陷性骨折者

4、，行手術(shù)清創(chuàng)及骨片清除術(shù)。5.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。6.對(duì)于嚴(yán)密觀察、保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象應(yīng)行急診手術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合icd-10：s02.902顱骨凹陷性骨折疾病診斷編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（適于急診手術(shù)）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)

5、、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線平片；（4）頭顱ct掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部ct掃描、x線平片；（2）腹部b超；（3）年齡65歲的患者，行心肺功能評(píng)估、超聲心動(dòng)圖。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。根據(jù)傷口有無污染和感染決定抗菌藥物使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天行急診手術(shù)。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨

6、、硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)8天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：術(shù)后當(dāng)日和術(shù)后第7天復(fù)查頭顱ct（加骨窗像）（如患者病情發(fā)生急劇變化，隨時(shí)安排復(fù)查）；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頭頸部mri、胸腹部x線平片、腹部b超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，有嚴(yán)重腦挫裂傷者可使用抗癲癇藥7天。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下

7、血腫、腦內(nèi)血腫、腦挫裂傷和顱內(nèi)高壓等，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染，內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長與費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。4.非急診患者不納入本路徑。二、顱骨凹陷性骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為顱骨凹陷性骨折（icd-10：s02.902）行顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)或顱骨鈦板、硅膠板、有機(jī)玻璃修補(bǔ)術(shù)（icd-9-cm-3：02.02-02.06)?；颊咝彰?性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)

8、日）住院第2日（術(shù)后第1天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o 相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查看患者，制訂治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 安排急診手術(shù)o 術(shù)后觀察切口敷料情況；觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 向患者及其家屬交待手術(shù)情況及術(shù)后注意事項(xiàng)o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 傷口換藥，觀察傷口敷料情況o 復(fù)查術(shù)后頭顱cto 復(fù)查血常規(guī)及血生化o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑（術(shù)前）：o 術(shù)前禁食水臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)前）：o 備皮o 抗菌藥物皮試o 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查o 頭顱x線平片、c

9、t掃描o 心電圖、胸部x線平片長期醫(yī)囑（術(shù)后）：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水o 生命體征監(jiān)測(cè)o 術(shù)中用抗菌藥物o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑（術(shù)后）：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食o 補(bǔ)液治療o 生命體征監(jiān)測(cè)o 抗菌藥物o 抗癲癇治療（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱cto 血常規(guī)o 肝腎功能+電解質(zhì)o 換藥主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教、手術(shù)前宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 遵醫(yī)囑給藥o 術(shù)后心理護(hù)理及生活護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無

10、滲血滲液o 遵醫(yī)囑給藥o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 遵醫(yī)囑留取化驗(yàn)標(biāo)本，監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3日（術(shù)后第2天）住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 拔除引流（酌情）o 傷口換藥（根據(jù)有無引流定）o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 停抗菌藥物o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 上級(jí)醫(yī)師查房o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理

11、臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 普食o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 根據(jù)病情需要下達(dá)相應(yīng)醫(yī)囑主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成用藥及術(shù)后宣教o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征以及手術(shù)切口有無滲血滲液o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 術(shù)后心理、基礎(chǔ)護(hù)理o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理

12、記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 傷口換藥，觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查頭顱cto 完成病程記錄o 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)

13、囑：o 換藥o 血常規(guī)、肝腎功能+電解質(zhì)長期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理長期醫(yī)囑：o 普食o 二級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱cto 通知出院o 出院帶藥主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 出院指導(dǎo)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者進(jìn)行肢體活動(dòng)o 根據(jù)患者病情需要完成護(hù)理記錄o 完成出院指導(dǎo)o 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄o無 o有，原因：

14、1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑（2010年版）一、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（icd-10：s06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（icd-9cm-3：01.3101）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病

15、史：一般都有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài)；（2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期；（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，其間嘔吐和躁動(dòng)比較多見，生命體征變化明顯（cushings反應(yīng)）；（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性硬腦膜下血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因自腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱ct掃描(帶骨窗像)：是診斷的主要依據(jù)，表現(xiàn)為腦表面的

16、新月形高密度影；（2）頭顱x線平片：半數(shù)患者可見顱骨骨折，包括線性骨折或凹線性骨折，部位可與血腫部位不一致。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.手術(shù)治療：創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫診斷明確，有以下情況者應(yīng)行硬腦膜下血腫清除術(shù)：（1）有明顯顱內(nèi)壓增高癥狀和體征，意識(shí)障礙或癥狀進(jìn)行性加重，或出現(xiàn)新的陽性體征、再昏迷。（2）ct掃描提示腦受壓明顯，大腦中線移位5mm；（3）幕上血腫量3

17、0ml或幕下血腫量10ml。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合icd-10：s06.501創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性

18、疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線平片；（4）頭顱ct掃描(含骨窗像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部ct掃描、x線平片。（2）腹部b超，心肺功能評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜下血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥和激素。5.

19、輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱ct了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部ct（加骨窗像）、胸腹部x線平片或ct，腹部b超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥1次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需

20、要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫（icd-10：s06.501）行硬腦膜下血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3：01.3101）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月

21、日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后第2天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o 術(shù)前相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查看患者,制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 全麻下硬腦膜下血腫清除術(shù)o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 術(shù)后觀察引流液性狀及記錄引流量（有引流管者）o 完成病程記錄o 復(fù)查頭顱ct，評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)措施o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 觀察切口敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水臨

22、時(shí)醫(yī)囑：o 備皮（剃頭）o 抗菌藥物皮試o 急查血常規(guī)、血型、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖，感染性疾病篩查o 頭顱ct掃描o 心電圖、胸部x線平片長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 禁食水o 抗菌藥物o 脫水藥o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱ct長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 抗菌藥物o 脫水藥o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 放置胃管o 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有

23、引流管者）o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有引流管者）o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作o 臨床觀察神

24、經(jīng)系統(tǒng)功能變化情況o 切口換藥、觀察切口情況o 觀察引流液性狀及引流量（有引流管者）o 有引流管者復(fù)查頭顱ct，根據(jù)結(jié)果決定是否拔除引流管o 完成病程記錄o 根據(jù)病情停用抗菌藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 完成病程記錄o 根據(jù)病情停用抗菌藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 根據(jù)病情改脫水藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 根據(jù)病情調(diào)整脫水藥物重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 抗菌藥物（酌情停用）o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱ct長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后

25、半流食/鼻飼o 抗菌藥物（酌情停用）臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 有引流管者觀察引流液性狀及記量o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完

26、成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日

27、（術(shù)后第10天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 復(fù)查頭顱ct，評(píng)價(jià)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口，根據(jù)情況予以拆線o 根據(jù)病情停用脫水藥o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血生化o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱ct長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 輸液治療長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/

28、鼻飼o 輸液治療長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 飲食/鼻飼主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況及手術(shù)切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后康復(fù)指導(dǎo)o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 遵醫(yī)囑給藥并觀察用藥后反應(yīng)o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 遵醫(yī)囑給藥o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理

29、o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第13日（術(shù)后第12天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血血生化o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 復(fù)查血常規(guī)、血生化o 完成病程記錄o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 飲食/鼻飼長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 飲食/鼻飼o 通知出院主要護(hù)理

30、工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 做好基礎(chǔ)護(hù)理o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 進(jìn)行出院指導(dǎo)o 完成出院指導(dǎo)o 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.o無 o有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑（2010年版）一、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（icd-10：s06.401）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（ic

31、d-9-cm-3：01.245）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：一般均有外傷史，臨床癥狀較重，并迅速惡化，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，傷后短時(shí)間內(nèi)可發(fā)展為瀕死狀態(tài);（2）意識(shí)障礙：傷后多數(shù)為原發(fā)性昏迷與繼發(fā)性昏迷相重疊，或昏迷的程度逐漸加深；較少出現(xiàn)中間清醒期;（3）顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較早，嘔吐和躁動(dòng)較常見，生命體征變化明顯（cush

32、ings反應(yīng)）;（4）腦疝癥狀：出現(xiàn)較快，尤其是特急性創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫，一側(cè)瞳孔散大后短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)對(duì)側(cè)瞳孔散大，并出現(xiàn)去腦強(qiáng)直、病理性呼吸等癥狀；（5）局灶癥狀：較多見，早期即可因腦挫傷或/和血腫壓迫引起偏癱、失語。2.輔助檢查：（1）頭顱ct掃描(含骨窗像)：典型ct表現(xiàn)為顱骨內(nèi)板與腦表面間有一雙凸鏡形或梭形高密度影。ct檢查可明確診斷、確定血腫部位、評(píng)估血腫量。骨窗像對(duì)診斷顱骨骨折具有重要意義;（2）頭顱x線平片：約90%的病例合并有顱骨骨折;（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)

33、外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫診斷明確，選用骨瓣開顱血腫清創(chuàng)術(shù)：（1）臨床有顱內(nèi)壓增高癥狀或局灶性癥狀；（2）幕上血腫30ml，顳區(qū)血腫20ml，幕下血腫10ml；（3）患者意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或出現(xiàn)昏迷者。2.需向家屬交待病情及圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥；3.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。4.對(duì)于嚴(yán)密觀察保守治療的患者，如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高征象、意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或

34、新發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀，應(yīng)當(dāng)立即復(fù)查頭顱ct，并重新評(píng)價(jià)手術(shù)指征。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合icd-10：s06.401創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者雙側(cè)瞳孔散大，自主呼吸停止1小時(shí)以上，或處于瀕死狀態(tài)，不進(jìn)入此路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（入院當(dāng)天）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線平片；（4）頭顱ct掃描(含骨窗

35、像)。2.根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：（1）頸部ct掃描、x線平片；（2）腹部b超，心肺功能評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入院當(dāng)天。1.麻醉方式：氣管插管全身麻醉。2.手術(shù)方式：硬腦膜外血腫清除術(shù)。3.手術(shù)內(nèi)置物：硬腦膜修復(fù)材料、顱骨固定材料、引流系統(tǒng)等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥、止血藥，酌情應(yīng)用抗癲癇藥物和激素。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)13天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：24小時(shí)之內(nèi)及

36、出院前根據(jù)具體情況復(fù)查頭顱ct了解顱內(nèi)情況；血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的檢查項(xiàng)目：頸部ct（加骨窗像）、胸腹部x線平片或ct，腹部b超。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥，酌情應(yīng)用預(yù)防性抗癲癇藥及激素。4.每2-3天手術(shù)切口換藥一次。5.術(shù)后7天拆除手術(shù)切口縫線，或根據(jù)病情酌情延長拆線時(shí)間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，無明顯并發(fā)癥。2.體溫正常，各項(xiàng)化驗(yàn)無明顯異常，切口愈合良好。3.仍處于昏迷狀態(tài)的患者，如生命體征平穩(wěn)，經(jīng)評(píng)估不能短時(shí)間恢復(fù)者，沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥，可以轉(zhuǎn)院繼續(xù)康復(fù)治療。（十一）變異及原因分析。1.術(shù)后繼發(fā)其

37、他部位硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)血腫等并發(fā)癥，嚴(yán)重者需要再次開顱手術(shù)，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。2.術(shù)后切口、顱骨或顱內(nèi)感染、內(nèi)置物排異反應(yīng)，出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。3.伴發(fā)其他疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。二、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫（icd-10：s06.401）行硬腦膜外血腫清除術(shù)（icd-9-cm-3：01.245）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：14天時(shí)間住院第1日（手術(shù)當(dāng)天）住院第2日（術(shù)后第1天）住院第3日（術(shù)后

38、第2天）主要診療工作o 病史采集，體格檢查，完成病歷書寫o 術(shù)前相關(guān)檢查o 上級(jí)醫(yī)師查看患者，制定治療方案，完善術(shù)前準(zhǔn)備o 向患者和/或家屬交代病情，簽署手術(shù)知情同意書o 安排全麻下骨瓣開顱血腫清除術(shù)o 臨床觀察神經(jīng)功能恢復(fù)情況o 完成手術(shù)記錄及術(shù)后記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 切口換藥o 觀察切口情況o 觀察引流液性狀及引流量（有引流時(shí)）o 復(fù)查頭顱ct，評(píng)價(jià)結(jié)果并及時(shí)采取相應(yīng)措施o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 觀察引流液性狀及引流量，決定是否拔除引流管（有引流時(shí)）o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理臨時(shí)醫(yī)囑：o 備皮（剃頭）o 抗

39、菌藥物皮試o 急查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功、電解質(zhì)、血糖o 感染性疾病篩查o 頭顱ct掃描o 心電圖、胸部x線平片長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 抗菌藥物預(yù)防感染o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、血糖o 頭顱ct長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后流食/鼻飼o 補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作o 入院護(hù)理評(píng)估及宣教o 完成術(shù)前準(zhǔn)備o 遵醫(yī)囑完成術(shù)前化驗(yàn)檢查o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)狀況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有引流時(shí)

40、）o 遵醫(yī)囑給藥o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成術(shù)后指導(dǎo)及用藥宣教o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 觀察引流液性狀及記量（有引流時(shí)）o 遵醫(yī)囑給藥o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4日（術(shù)后第3天）住院第5日（術(shù)后第4天）住院第6日（術(shù)后第5天）住院第7日（術(shù)后第6天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄

41、o 根據(jù)病情停用抗菌藥物o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 切口換藥、觀察切口情況o 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察切口敷料情況o 完成病程記錄o 查看化驗(yàn)結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線o 完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食/鼻飼o 抗菌藥物（酌情停用）o 補(bǔ)液治療長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食o 拔除引流管后，患者情況允許，可停用抗菌藥物o 補(bǔ)液治療長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后半流食o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食o 補(bǔ)液治療主要護(hù)理工作o

42、 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 進(jìn)行心理護(hù)理及基礎(chǔ)護(hù)理o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 觀察記錄患者神志、瞳孔、生命體征及觀察切口敷料情況o 遵醫(yī)囑給藥o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理o 完成護(hù)理記錄o 觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 遵醫(yī)囑給藥o 遵醫(yī)囑完成化驗(yàn)檢查o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理o 觀察患者一般狀況及觀察切口敷料情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 遵醫(yī)囑給

43、藥o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第8日（術(shù)后第7天）住院第9日（術(shù)后第8天）住院第10日（術(shù)后第9天）住院第11日（術(shù)后第10天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 根據(jù)切口情況予以拆線或延期門診拆線o 復(fù)查頭顱cto 完成病程記錄o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 評(píng)估復(fù)查ct結(jié)果o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食o 補(bǔ)液治療臨時(shí)醫(yī)囑：o 頭顱ct長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食長期

44、醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食長期醫(yī)囑：o 一級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況觀察切口敷料情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 遵醫(yī)囑給藥o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 預(yù)防并發(fā)癥護(hù)理o 基礎(chǔ)護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.

45、無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第12日（術(shù)后第11天）住院第12日（術(shù)后第11天）住院第14日（術(shù)后第13天）主要診療工作o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 臨床觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 確定患者能否出院o 向患者交代出院注意事項(xiàng)、復(fù)查日期o 通知出院處o 開出院診斷書o 完成出院記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食長期醫(yī)囑：o 二級(jí)護(hù)理o 術(shù)后普食o 通知出院主要護(hù)理工作o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患者肢體功能鍛煉o 基礎(chǔ)護(hù)理o 出院指導(dǎo)o 觀察患者一般狀況及切口情況o 觀察神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)情況o 協(xié)助患

46、者肢體功能鍛煉o 基礎(chǔ)護(hù)理o 完成出院指導(dǎo)o 完成護(hù)理記錄o 幫助患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名顱骨良性腫瘤臨床路徑（2010年版）一、顱骨良性腫瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為顱骨良性腫瘤（icd-10：d16.4）行單純顱骨腫瘤切除術(shù)或顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（icd-9-cm-3：02.04-02.6）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科

47、學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.臨床表現(xiàn)：（1）病史：病程較長，常偶然發(fā)現(xiàn)；（2）無痛或局部輕度疼痛及酸脹感包塊；（3）部分較大的內(nèi)生型腫瘤可產(chǎn)生腦組織受壓引發(fā)的局灶性癥狀如偏癱、失語、同向性偏盲、癲癇發(fā)作等；（4）極少數(shù)巨大腫瘤可產(chǎn)生顱高壓表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐、視物模糊等；（5）部分位于顱底的腫瘤可產(chǎn)生顱神經(jīng)壓迫癥狀，如眼球運(yùn)動(dòng)障礙、面部感覺減退、聽力減退等。2.輔助檢查：（1）頭顱ct掃描（加骨窗像檢查）：表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或破壞；如侵犯顱底，必要時(shí)可行三維ct檢查或冠狀位掃描；（2）x線平片檢查：可表現(xiàn)為骨質(zhì)增生或骨質(zhì)破壞；（3）mri檢查可了解腫瘤侵入顱內(nèi)

48、程度。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社、臨床技術(shù)操作規(guī)范-神經(jīng)外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）、王忠誠神經(jīng)外科學(xué)（王忠誠主編，湖北科學(xué)技術(shù)出版社）、神經(jīng)外科學(xué)（趙繼宗主編，人民衛(wèi)生出版社）。1.對(duì)于腫瘤較大而影響外觀、內(nèi)生型腫瘤出現(xiàn)顱壓高或局灶性癥狀者應(yīng)當(dāng)行顱骨腫瘤切除術(shù)。術(shù)式包括單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)。2.手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大者（高齡、妊娠期、合并較嚴(yán)重內(nèi)科疾?。?，需向患者或家屬交待病情；如不同意手術(shù)，應(yīng)當(dāng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)，履行簽字手續(xù)，并予嚴(yán)密觀察。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為14天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷

49、符合icd-10：d16.4顱骨良性腫瘤疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備2天。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型；（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心電圖、胸部x線平片；（4）頭顱ct掃描（含骨窗像）、頭顱x線平片、mri。2. 根據(jù)患者病情，建議選擇的檢查項(xiàng)目：dsa、spect、心肺功能評(píng)估（年齡65歲者）。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1.按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）選擇用藥。建

50、議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2.預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘。（八）手術(shù)日為入院第35天。1.麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉。2.手術(shù)方式：單純顱骨腫瘤切除術(shù)、顱骨腫瘤切除術(shù)加一期顱骨成形術(shù)（顱骨缺損大于3cm直徑時(shí)）。3.手術(shù)內(nèi)置物：顱骨、硬腦膜修復(fù)材料，顱骨固定材料等。4.術(shù)中用藥：抗菌藥物、脫水藥。5.輸血：根據(jù)手術(shù)失血情況決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù)710天。1.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目：頭顱ct，化驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血電解質(zhì)。2.根據(jù)患者病情，建議可選擇的復(fù)查項(xiàng)目：頭顱mri。3.術(shù)后用藥：抗菌藥物、脫水藥、激素，根據(jù)病情可用抗癲癇藥等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十一）變異及原因分析