抗乙型肝炎病毒新藥研究進展

1、抗乙型肝炎病毒新藥抗乙型肝炎病毒新藥 研究進展研究進展 重慶醫(yī)科大學病毒性肝炎研究所重慶醫(yī)科大學病毒性肝炎研究所 黃愛龍黃愛龍 v由乙型肝炎病毒（由乙型肝炎病毒（Hepatitis B Virus,HBV) 感染引起的肝臟疾病。感染引起的肝臟疾病。 v結(jié)構(gòu)特征結(jié)構(gòu)特征 v基因組特征基因組特征 v生物學特征生物學特征 攜帶者攜帶者癌癥患者癌癥患者新增病例新增病例/年年 死亡率死亡率/年年 全球全球3.5億億3000萬萬100萬萬200萬萬 其中，攜帶者中亞太地區(qū)占其中，攜帶者中亞太地區(qū)占3/4，中國有，中國有 1.3億，占全球億，占全球1/3，病死率居各類傳染病首位。，病死率居各類傳染病首位。

2、急性清除（成人：急性清除（成人：90%） HBV 慢性攜帶（嬰幼兒：慢性攜帶（嬰幼兒：90%） 25-40% 無癥狀乙型肝炎無癥狀乙型肝炎 肝硬化肝硬化 肝癌肝癌 感染結(jié)果感染結(jié)果免疫應答狀態(tài)免疫應答狀態(tài) 急性清除急性清除完全應答完全應答 無癥狀攜帶無癥狀攜帶不應答不應答 各種肝病各種肝病應答紊亂應答紊亂 目前認為，目前認為，HBVHBV感染后造成的肝細胞感染后造成的肝細胞 損傷不是病毒復制的結(jié)果，而是機體產(chǎn)損傷不是病毒復制的結(jié)果，而是機體產(chǎn) 生的特異性免疫應答的的結(jié)果。機體在生的特異性免疫應答的的結(jié)果。機體在 產(chǎn)生免疫應答清除病毒的同時，損傷了產(chǎn)生免疫應答清除病毒的同時，損傷了 感染的肝細胞

3、。其中，細胞免疫應答，感染的肝細胞。其中，細胞免疫應答， 尤其是尤其是CTLCTL反應起了關鍵性的作用。反應起了關鍵性的作用。 不可怕，理由：不可怕，理由： v血液途徑傳播血液途徑傳播 v嬰幼兒（接種疫苗）嬰幼兒（接種疫苗） v成人（成人（90%急性清除）急性清除） vWHO目標目標 可怕，理由：可怕，理由： v3.5億攜帶者億攜帶者 v3000萬癌癥患者萬癌癥患者 v治療效果不理想治療效果不理想 v抗炎保肝治療抗炎保肝治療 v抗肝纖維化治療抗肝纖維化治療 v免疫調(diào)節(jié)治療免疫調(diào)節(jié)治療 v抗病毒治療抗病毒治療 專家建議：以抗病毒為主的綜合治療 治療藥物治療藥物 近十年，針對病毒性肝炎藥物的研究，

4、取近十年，針對病毒性肝炎藥物的研究，取 得了相當多的進展，國外已上市的用于抗乙、得了相當多的進展，國外已上市的用于抗乙、 丙型肝炎病毒的藥物有十余種，進入臨床試驗丙型肝炎病毒的藥物有十余種，進入臨床試驗 的藥物有二十余種。的藥物有二十余種。 v 干擾素仍為目前治療乙、丙型肝炎的主要藥物。干擾素仍為目前治療乙、丙型肝炎的主要藥物。 v 核酸類似物的研究進展較快，可能不久的將來核酸類似物的研究進展較快，可能不久的將來 會突破。會突破。 v 抗病毒基因治療、反義核酸、抗病毒基因治療、反義核酸、DNA疫苗等也獲疫苗等也獲 得了可喜的苗頭。得了可喜的苗頭。 v藥物設計的最高原則（高效低毒與特異藥物設計的

5、最高原則（高效低毒與特異 性）性） v來自急性感染恢復期病人的啟示來自急性感染恢復期病人的啟示 v來自病毒生活周期的啟示來自病毒生活周期的啟示 Infectious HBV virion S M L GOLGI ccc-DNA Genomic & subgenomic RNAs preS/S X precore proteins Core protein P protein (+) strand DNA (-) strand DNA Receptor 3.5 kb RNA pregenome (A)n Subviral particles ER / IC Adapted from Nassal

6、, M. (1996). Curr.Top.Microb.Immunol. 214:297-337. 嗜肝嗜肝DNA病毒生活周病毒生活周 期期 w 入侵入侵 (識別識別, 吸附吸附, 穿膜）穿膜） w 脫殼脫殼 w 轉(zhuǎn)位轉(zhuǎn)位 (形成形成 cccDNA) w 逆轉(zhuǎn)錄逆轉(zhuǎn)錄 w 病毒蛋白表達病毒蛋白表達 w 裝配裝配 w 顆粒釋放顆粒釋放 (或再循環(huán)或再循環(huán)) 核苷酸結(jié)合槽核苷酸結(jié)合槽 N N NH2 O S O OH 商品名商品名 賀普丁賀普丁 藥物名稱藥物名稱 拉米夫定拉米夫定 化學名化學名 （2R-順式）順式）-4- 氨基氨基-1-（2-羥甲基羥甲基-1，3- 氧硫雜環(huán)戊氧硫雜環(huán)戊-5-基）

7、基）-1H-嘧嘧 啶啶-2-酮酮 C8H11N3O3S 229.26 品名和結(jié)構(gòu)式品名和結(jié)構(gòu)式 拉米夫定拉米夫定 負鏈單鏈DNA M D Y D dCTP HBV -多聚酶（野生型） 高親合力 Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸 v核苷類似物核苷類似物 “-2，3-雙脫氧雙脫氧-3硫代硫代 胞嘧啶胞嘧啶” v對對HBV&HIV的抗病毒活性的抗病毒活性 v能抑制依賴能抑制依賴RNA的的DNA多聚酶多聚酶 v最佳推薦最佳推薦劑量為劑量為100mg/d v迅速吸收迅速吸收 v肝臟代謝率低肝臟代謝率低 v從尿中以原型排泄從尿中以原型排泄 v中重度腎功能不全患者需作劑量調(diào)整中重度腎功能不全

8、患者需作劑量調(diào)整 v無顯著藥物間相互作用無顯著藥物間相互作用 研究周數(shù) 改變的 中位數(shù) 01020304050 Schiff Dienstag Lai Dienstag Schiff Lai Schalm 拉米夫定 -100 -80 -60 -40 -20 0 10 安慰劑 核苷酸 抑制減弱 親合力降低 V D Y D Y = 酪氨酸 M = 蛋氨酸 D = 天冬氨酸 負鏈單鏈DNA HBV -多聚酶（突變型） 拉米夫定 YMDD 變異株 (n =24) 野生株 (n=95) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 013263952657891 104 117 130 14

9、3 156 時間 (周) 變異株出現(xiàn) HBV DNA (pg/mL) HBV DNA聚合酶聚合酶 的氨基酸序列的氨基酸序列 FLLAQ YMDD 密碼子密碼子 528 L to M 552 M to V or I 組變異 FLMAQ YVDD 組變異 Y I DD 組變異 FLMAQ Y I DD F=苯氨酸 Q=谷氨酸 D=天冬氨酸 L=亮氨酸 Y=酪氨酸 V=頡氨酸 M=蛋氨酸 I=異亮氨酸 在YMDD基序中的氨基酸的改變 57% 野毒株野毒株 病人：病人：HBeAg陽性的慢性乙肝病人陽性的慢性乙肝病人 n=335 14%YMDD變異株變異株 10%混合型混合型 19% HBV DNA陽性

10、（陽性（PCR） 無變異無變異=76% 拉米夫定治療一年后變異的發(fā)生率 v復制活性比野生株弱復制活性比野生株弱 v使使用拉米夫定的最用拉米夫定的最初初36周內(nèi)，周內(nèi)，極極少檢測到少檢測到 YMDDv vYMDDv檢測率檢測率: 1年后年后 = 24% (綜合的資料綜合的資料) 2年后年后 = 42% 3年后年后 = 53% 4年后年后 = 67% 雙脫氧鳥嘌呤類核苷酸雙脫氧鳥嘌呤類核苷酸DXG的前體藥物。的前體藥物。 v 大白鼠體內(nèi)實驗證實大白鼠體內(nèi)實驗證實90%90%的的DAPD在腺苷酸脫氨酶的作在腺苷酸脫氨酶的作 用下可迅速轉(zhuǎn)化為用下可迅速轉(zhuǎn)化為DXG，在血清中的半衰期為，在血清中的半衰期

11、為2-8小小 時時 v 用該藥治療土撥鼠肝炎模型連續(xù)用該藥治療土撥鼠肝炎模型連續(xù)12周，同拉米夫定一周，同拉米夫定一 樣可以降低血清中樣可以降低血清中WHV DNA的水平。的水平。 v 2.2.15細胞實驗顯示細胞實驗顯示DAPD有抑制有抑制HBV的作用。的作用。 v 體外研究發(fā)現(xiàn)，該藥對拉米夫定和泛昔洛韋產(chǎn)生耐體外研究發(fā)現(xiàn)，該藥對拉米夫定和泛昔洛韋產(chǎn)生耐 藥的藥的HBV毒株有效，與抗病毒藥物毒株有效，與抗病毒藥物enviroxime(恩韋恩韋 肟肟)有協(xié)同抗有協(xié)同抗HBV的作用。的作用。 v 針對針對AIDS治療的治療的I/II期臨床試驗正在進行。治療期臨床試驗正在進行。治療 HBV感染的感

12、染的II期臨床試驗計劃在期臨床試驗計劃在2001年第二季度開年第二季度開 始。始。 Entecavir (恩替卡韋）恩替卡韋） q 特異性抑制特異性抑制HBV q 0.1mgETV即可達到即可達到100mgLVD的作用的作用 q 正在中國申請作正在中國申請作II期臨床驗證（全球多中期臨床驗證（全球多中 心，中國心，中國7家單位）家單位） N N NH N NH2 O CH2 OH OH q 用土撥鼠肝炎模型比較用土撥鼠肝炎模型比較ETVETV（0.1mg/Kg/d0.1mg/Kg/d）與）與LVDLVD （5mg/Kg/d5mg/Kg/d）的抗病毒效果，持續(xù)用藥）的抗病毒效果，持續(xù)用藥1212

13、周，周，ETVETV 在停藥在停藥2 2周后仍不能檢測到血清中的病毒周后仍不能檢測到血清中的病毒DNADNA，而，而 LVDLVD出現(xiàn)了病毒出現(xiàn)了病毒DNADNA反跳。反跳。 q 20002000年年5 5月，在第十屆歐洲臨床微生物和感染疾病月，在第十屆歐洲臨床微生物和感染疾病 會議上報道會議上報道entecavirentecavir與與adefoviradefovir合用有協(xié)同抗合用有協(xié)同抗 HBVHBV作用。作用。 q 2000年年9月，在加拿大多倫多第四十屆月，在加拿大多倫多第四十屆ICAAC會議會議 上，有關該藥的安全性和抗病毒活性的研究有了上，有關該藥的安全性和抗病毒活性的研究有了

14、報道，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，沒有與劑量相關的報道，發(fā)現(xiàn)有良好的耐受性，沒有與劑量相關的 毒副反應。毒副反應。 Entecavir (恩替卡韋）恩替卡韋） q 小鼠在小鼠在10、50mg/Kg/d劑量下，連續(xù)用劑量下，連續(xù)用Clevudine30 天，無明顯毒性反應；對人骨髓細胞及天，無明顯毒性反應；對人骨髓細胞及H1細胞線粒細胞線粒 體無明顯毒性。體無明顯毒性。 q 在土撥鼠肝炎模型實驗中，用在土撥鼠肝炎模型實驗中，用Clevudine10mg/Kg/d, 持續(xù)持續(xù)12周，血清周，血清WHV DNA下降下降1000倍，表面抗原倍，表面抗原 下降下降100倍，肝內(nèi)倍，肝內(nèi)WHV DNA復制中間體下

15、降復制中間體下降10倍，倍， 治療結(jié)束后沒有病毒標志物反跳。治療結(jié)束后沒有病毒標志物反跳。 q 在鴨乙肝動物模型中也觀察到相同效果。已經(jīng)證實在鴨乙肝動物模型中也觀察到相同效果。已經(jīng)證實 與抗病毒藥物與抗病毒藥物enviroxime(恩韋肟恩韋肟) )、3TC3TC、FTCFTC、DAPDDAPD、 cidofovircidofovir有協(xié)同作用。有協(xié)同作用。 q 2000年年9月月-11月，相關的月，相關的I/II期臨床試驗已陸續(xù)見諸期臨床試驗已陸續(xù)見諸 報道。報道。 Clevudine q Novirio制藥公司正在研制的一系列有抗制藥公司正在研制的一系列有抗HBV作用的作用的 -L-2-脫

16、氧核苷酸類藥物。脫氧核苷酸類藥物。 q 計劃于計劃于2001年年1-3季度進入臨床試驗。季度進入臨床試驗。 q L-dA和和L-dT口服后能被吸收利用口服后能被吸收利用, L-dT的口服生物的口服生物 利用度可達利用度可達70%,而而L-dC要被雙磷酰酯甘油修飾后才要被雙磷酰酯甘油修飾后才 能被吸收利用能被吸收利用, 口服生物利用度較低?？诜锢枚容^低。 q 土撥鼠肝炎模型證實用土撥鼠肝炎模型證實用L-dT口服口服10mg/Kg/d的劑量，的劑量， 可使病毒降低可使病毒降低3-9logs，而，而L-dC用相同劑量僅降低病用相同劑量僅降低病 毒毒1-5logs，L-dT與與L-dC合用有協(xié)同

17、作用。合用有協(xié)同作用。 L-dT L-dC L-dA q Enzo Biochem和紐約和紐約艾伯特艾伯特愛因斯坦醫(yī)學院合作愛因斯坦醫(yī)學院合作 開發(fā)的具有免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用的寡核苷酸藥物。開發(fā)的具有免疫調(diào)節(jié)及抗病毒作用的寡核苷酸藥物。 q 于于20002000年年6 6月開始慢性乙型肝炎治療的月開始慢性乙型肝炎治療的IIII期臨床試期臨床試 驗。驗。 q I I期臨床試驗結(jié)果顯示期臨床試驗結(jié)果顯示1515例患者用例患者用EHT-899口服治口服治 療療20周，均可以明顯改善疾病癥狀、降低肝臟轉(zhuǎn)氨周，均可以明顯改善疾病癥狀、降低肝臟轉(zhuǎn)氨 酶、減少病毒含量。酶、減少病毒含量。 q 動物實驗顯示動

18、物實驗顯示EHT-899可以抑制小鼠肝癌的生長，可以抑制小鼠肝癌的生長， 提示該藥有潛在的治療提示該藥有潛在的治療HBV相關性肝癌和其它癌癥相關性肝癌和其它癌癥 的作用。的作用。 EHT-899 q 由美國由美國Emory大學研究、大學研究、Triangle 制藥公司制藥公司 獲得生產(chǎn)許可證的獲得生產(chǎn)許可證的 Emtricitabine(FTC),是與是與 拉米夫定結(jié)構(gòu)相近的硫代嘧啶核苷類藥物。拉米夫定結(jié)構(gòu)相近的硫代嘧啶核苷類藥物。 q 已于已于1998年著手進行抗年著手進行抗HIV的的II/III期臨床試期臨床試 驗，抗驗，抗HBV也進入也進入I/II期臨床試驗階段。期臨床試驗階段。 Emt

19、ricitabine(FTC) q 臨床前研究表明，該藥沒有與劑量相關性的毒副作用，臨床前研究表明，該藥沒有與劑量相關性的毒副作用， 在在100mg/d的劑量下，其抗病毒活性可以達到最大活的劑量下，其抗病毒活性可以達到最大活 性的性的90%；增加劑量到；增加劑量到200mg/d，抗病毒活性僅增加，抗病毒活性僅增加 5%。 q 應用轉(zhuǎn)基因小鼠模型及土撥鼠肝炎模型的動物實驗證應用轉(zhuǎn)基因小鼠模型及土撥鼠肝炎模型的動物實驗證 實，實，F(xiàn)TC可以顯著抑制血液中嗜肝病毒可以顯著抑制血液中嗜肝病毒DNA水平，停水平，停 藥藥1周后，同拉米夫定一樣，仍有周后，同拉米夫定一樣，仍有DNA水平回升。水平回升。 q

20、 初步的臨床試驗報道，乙肝患者用初步的臨床試驗報道，乙肝患者用25mg/d、200mg/d 劑量，持續(xù)劑量，持續(xù)56天，血清中天，血清中HBV含量分別可以下降含量分別可以下降 2.0log10和和4.3log10。但尚無與其它核酸類似物療效比。但尚無與其它核酸類似物療效比 較的研究報道。較的研究報道。 Emtricitabine(FTC) 1.IFN-11 Amgen Inc 2. IFN-22 Hoffman-La Roche Inc 3. IFN-33 Interferon Sciences Inc 4.(聚乙二醇長效干擾素) Enzon Inc 5. IFN-1b1b Genentech

21、 Inc 國外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的藥物國外已上市的用于抗乙、丙型肝炎病毒的藥物 干擾素干擾素 同種細胞受體同種細胞受體 干擾素激活基因（干擾素激活基因（ISG） ISG-mRNA 抗病毒蛋白抗病毒蛋白 2-5AS磷酸二脂酶磷酸二脂酶 蛋白激酶蛋白激酶 2-5A 核酸酶激活核酸酶激活 病毒病毒mRNA降解降解 tRNA 的的pCpCA末端末端 降解降解 病毒蛋白轉(zhuǎn)譯抑制病毒蛋白轉(zhuǎn)譯抑制病毒蛋白合成起始受阻病毒蛋白合成起始受阻 抑制病毒復制抑制病毒復制 IFN 在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)譯水平抑制病毒復制在轉(zhuǎn)錄和轉(zhuǎn)譯水平抑制病毒復制 蛋白合成的起始因子蛋白合成的起始因子 磷酸化磷酸化 重組重合干擾素（

22、CIFN）系由美國安進公 司開發(fā)，商品名為：干復津。本品于1997年10 月由美國食品藥品管理局（FDA）批準治療慢 性丙型肝炎，于同年12月由我國衛(wèi)生部批準進 口。 IFNa可分成2025種亞型，其生物活性各 異。通過對多種天然a亞型干擾素的蛋白質(zhì)結(jié) 構(gòu)序列進掃描，每位點上出現(xiàn)的頻率最高的氨 基酸進行重組得到CIFN氨基酸序列的基本框架。 CIFN q 加有加有40KDPEG（兩個（兩個Lys位點）位點） q 體內(nèi)半衰期增加體內(nèi)半衰期增加10倍，活性也相應延長倍，活性也相應延長 q 用量：一周一次用量：一周一次 q 減少劑量依賴性副作用減少劑量依賴性副作用 q 國外已用于國外已用于HCV治療

23、治療 q 正在中國啟動治療正在中國啟動治療HBV III期臨床驗證期臨床驗證 q 德國德國Boehringer IngelheimBoehringer Ingelheim公司生產(chǎn)的公司生產(chǎn)的 -IFN是潛在的對是潛在的對HBV、HCV感染有效感染有效 的藥物。的藥物。 q 該藥的抗該藥的抗HCV的的I/II期臨床試驗已在歐洲期臨床試驗已在歐洲 完成，正在進行完成，正在進行III期臨床試驗，主要是驗期臨床試驗，主要是驗 證證-IFN在在6個不同劑量下，能否有降低個不同劑量下，能否有降低 病毒量及減輕肝臟炎癥反應，以及已經(jīng)用病毒量及減輕肝臟炎癥反應，以及已經(jīng)用 IFN-治療并產(chǎn)生耐藥的丙肝患者，用

24、治療并產(chǎn)生耐藥的丙肝患者，用 -IFN治療是否有效。同時抗治療是否有效。同時抗HBV的臨床的臨床 驗證工作也在進行。驗證工作也在進行。 -IFN q 由由Epimmune 公司研制的多肽疫苗公司研制的多肽疫苗 q 能增強慢性乙型肝炎患者能增強慢性乙型肝炎患者HBV特異性細胞毒特異性細胞毒 性性T細胞免疫功能。細胞免疫功能。I期臨床試驗顯示該疫苗期臨床試驗顯示該疫苗 有較好的劑量耐受性，正常健康志愿者注射有較好的劑量耐受性，正常健康志愿者注射 后細胞毒性后細胞毒性T細胞的應答能力可以提高細胞的應答能力可以提高50-100 倍。倍。 q 目前正進行目前正進行II期臨床試驗，是有潛力的治療乙期臨床試

25、驗，是有潛力的治療乙 型肝炎的藥物。型肝炎的藥物。 Theradigm-HBV q 目前正在美國進行治療乙型肝炎和移植排斥目前正在美國進行治療乙型肝炎和移植排斥 反應的反應的II期臨床試驗。期臨床試驗。 q 1998年年6月治療慢性乙型肝炎的月治療慢性乙型肝炎的II期臨床試驗期臨床試驗 在歐洲進行，目的是評價該藥的安全性、藥在歐洲進行，目的是評價該藥的安全性、藥 代動力學及用拉米夫定治療后血清中代動力學及用拉米夫定治療后血清中HBV DNA水平不能經(jīng)雜交法檢測到時，再加用水平不能經(jīng)雜交法檢測到時，再加用 tuvirumab 6種劑量連續(xù)超過種劑量連續(xù)超過2周的抗病毒效周的抗病毒效 果。有關治療

26、肝移植的果。有關治療肝移植的I/II期臨床試驗已完期臨床試驗已完 成，計劃成，計劃II/III期臨床試驗在美國進行。期臨床試驗在美國進行。 TuvirumabTuvirumab抗人抗人HBVHBV單克隆抗體單克隆抗體 q XTL生物制藥有限公司開發(fā)的抗生物制藥有限公司開發(fā)的抗HBV新藥，新藥， 它是抗它是抗HBV表面抗原不同的兩個區(qū)域的具表面抗原不同的兩個區(qū)域的具 有高親和力的單克隆抗體。有高親和力的單克隆抗體。 q 與拉米夫定結(jié)合治療的與拉米夫定結(jié)合治療的II期臨床試驗于期臨床試驗于 2001年開始。已有的資料顯示年開始。已有的資料顯示XTL-001能能 快速、持久地降低快速、持久地降低HB

27、V DNA和和HBsAg的水的水 平并對病毒有中和作用。兩段區(qū)域抗體的平并對病毒有中和作用。兩段區(qū)域抗體的 使用估計可以減少病毒的逃逸突變，最終使用估計可以減少病毒的逃逸突變，最終 將會與其它抗病毒藥物聯(lián)合應用。將會與其它抗病毒藥物聯(lián)合應用。 XTL-001 q Sizofiran（西佐糖）（西佐糖） 是從一種食用菌（裂是從一種食用菌（裂 褶菌）培養(yǎng)上清中提取出的具有免疫增強褶菌）培養(yǎng)上清中提取出的具有免疫增強 作用的調(diào)節(jié)劑。作用的調(diào)節(jié)劑。 q 在日本正在進行治療乙型肝炎的在日本正在進行治療乙型肝炎的III期臨床期臨床 試驗，該藥對胃癌、肺癌以及慢性疲勞綜試驗，該藥對胃癌、肺癌以及慢性疲勞綜

28、合征也有治療作用，相關的臨床試驗也正合征也有治療作用，相關的臨床試驗也正 在進行。在進行。 Sizofiran q GLYCODesign公司生產(chǎn)的公司生產(chǎn)的GD-0039是一種糖是一種糖 類化學保護劑，它是類化學保護劑，它是甘露糖苷酶甘露糖苷酶II的抑制劑，的抑制劑， 有抗菌、抗病毒的作用。有抗菌、抗病毒的作用。 q 可用來治療多種腫瘤及細菌感染。對病毒感可用來治療多種腫瘤及細菌感染。對病毒感 染的疾病也有潛在的治療價值。染的疾病也有潛在的治療價值。 q 該藥治療腎癌的該藥治療腎癌的II期臨床試驗正在進行。期臨床試驗正在進行。 q 有關抗有關抗HCV的研究正在臨床前研究階段。治的研究正在臨床前研究階段。治 療丙型肝炎的療丙型肝炎的I