醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書1_第1頁
醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)書1_第2頁
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附表1設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書被申請(qǐng)機(jī)關(guān):設(shè)置單位（人）： 地 址：聯(lián) 系 人： 聯(lián)系方式：申請(qǐng)核定項(xiàng)目類 別：名 稱：選 址：所有制形式：經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：床位（牙椅）：服務(wù)對(duì)象：診療科目：投資總額：其 他：提交文件目錄：（1）設(shè)置可行性研究報(bào)告；（ ）（2）選址報(bào)告；（ ）（3）建筑設(shè)計(jì)平面圖；（ ）（4）身份證復(fù)印件；（ ）（5）戶口本復(fù)印件；（ ）（6）房屋產(chǎn)權(quán)證明或使用證明；（ ） 設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫說明：1.被申請(qǐng)機(jī)關(guān)：填寫設(shè)置審批機(jī)關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上級(jí)主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個(gè)人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則第三條填報(bào)相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請(qǐng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項(xiàng)目填報(bào)：（只能填一個(gè)）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；8.經(jīng)營(yíng)性質(zhì)：填寫政府舉辦非營(yíng)利性、非政府辦非營(yíng)利性、營(yíng)利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對(duì)象：（只能填報(bào)一個(gè)）a、社會(huì) b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請(qǐng)的一級(jí)、二

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