消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書

1、 附件2 項(xiàng)目編號： 消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力技術(shù)審核申請書申請單位: 伊旗人民醫(yī)院 主管部門: 伊旗衛(wèi)生局 申請日期: 2014.4 內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)師協(xié)會制填 寫 說 明一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)在填寫申請書前，應(yīng)仔細(xì)閱讀國家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)的消化內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范（2013年版）；二、開展三級以上消化內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)填報(bào)本申請書；三、表格中所填人員須為取得執(zhí)業(yè)資格，注冊在本單位或正式聘用的人員；四、本申請書應(yīng)附如下資料：1醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本、相關(guān)人員執(zhí)業(yè)證書、職稱證書、培訓(xùn)證書復(fù)印件（加蓋公章）；2醫(yī)院等級評審證書或省級衛(wèi)生行政部門文件復(fù)印件；3近五年（2009年2013年12月31日）開

2、展消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用詳細(xì)情況（加蓋公章）；4. 消化內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用操作規(guī)范及各項(xiàng)規(guī)章制度（包括分工責(zé)任制度、材料管理制度、儀器管理制度、特殊藥品管理制度、保密制度、檔案管理制度、病員隨訪制度、自查制度、工作人員行為準(zhǔn)則等）；5. 與本項(xiàng)目相關(guān)的醫(yī)療器械匯總表及器械、藥品注冊證書、經(jīng)營廠商營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營許可證復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章）；五、本申請表填寫的內(nèi)容均為真實(shí)信息。對填寫不符合要求，資料不完備的申請書將予以退回，重新填寫申報(bào)。經(jīng)審查，若填寫內(nèi)容不真實(shí)，則取消申請資格； 六、本申請書一式3份（至少有1份原件），用a4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊，同時(shí)報(bào)電子文件至ice0601郵箱。一

3、、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱伊金霍洛旗人民醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 二 級 乙 等醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)綜合醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它編制床位 250 張醫(yī)療機(jī)構(gòu)主管部門伊旗衛(wèi)生局醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系人魏新海聯(lián)系電話（手機(jī)目負(fù)責(zé)人王彥聯(lián)系電話（手機(jī) 址伊旗阿鎮(zhèn)郵政編碼017200電子郵箱yqyy傳 真8957600二、相關(guān)專業(yè)科室設(shè)置情況申 請 項(xiàng) 目四級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)一、胃鏡診療技術(shù) 胃鏡下食管粘膜剝離術(shù) 胃鏡下胃粘膜剝離術(shù)二、結(jié)腸鏡診療技術(shù) 結(jié)腸鏡下結(jié)腸粘膜剝離術(shù)三、十二指腸鏡診療技術(shù)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù) 內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù) 內(nèi)鏡下膽管括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡下胰管括約

4、肌切開術(shù) 內(nèi)鏡下壺腹氣囊成型術(shù) 內(nèi)鏡下膽管結(jié)石取石術(shù)內(nèi)鏡下胰管結(jié)石取石術(shù) 內(nèi)鏡下膽管結(jié)石機(jī)械碎石術(shù) 內(nèi)鏡下膽管擴(kuò)張術(shù)內(nèi)鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù) 內(nèi)鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)內(nèi)鏡下胰管擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡下膽管支架植入術(shù) 內(nèi)鏡下胰管支架植入術(shù) 內(nèi)鏡下副乳頭括約肌切開術(shù)內(nèi)鏡下副乳頭支架植入術(shù) 內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)內(nèi)鏡下膽管內(nèi)超聲檢查術(shù) 內(nèi)鏡下胰管內(nèi)超聲檢查術(shù)內(nèi)鏡下膽管射頻消融術(shù) 內(nèi)鏡下胰管射頻消融術(shù)內(nèi)鏡下十二指腸乳頭腺瘤內(nèi)鏡切除術(shù) 內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)膽管鏡下光動力或氬氣治療術(shù) 膽管鏡下電切治療術(shù)四、超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)超聲內(nèi)鏡細(xì)針穿刺術(shù) 超聲內(nèi)鏡下放射粒子植入術(shù)超聲內(nèi)鏡下腫瘤標(biāo)記術(shù) 超聲內(nèi)鏡下放射免疫治療術(shù)超聲內(nèi)鏡下

5、腫瘤注射治療術(shù) 超聲內(nèi)鏡下射頻消融術(shù)超聲內(nèi)鏡下血管栓塞術(shù) 超聲內(nèi)鏡下假性囊腫引流術(shù)超聲內(nèi)鏡下膽管穿刺引流術(shù) 超聲內(nèi)鏡下胰管穿刺引流術(shù)超聲內(nèi)鏡下膿腫穿刺引流術(shù) 超聲內(nèi)鏡下光動力治療術(shù)超聲內(nèi)鏡輔助胰膽管造影術(shù)五、經(jīng)口經(jīng)隧道消化內(nèi)鏡診療技術(shù)經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)經(jīng) 經(jīng)口經(jīng)隧道內(nèi)鏡下間質(zhì)瘤摘除術(shù)六、膽道鏡診療技術(shù)腹腔鏡-膽道鏡聯(lián)合探查取石術(shù) 膽道鏡下肝內(nèi)膽管結(jié)石取出術(shù)膽道鏡下膽管下端嵌頓結(jié)石取出術(shù) 經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石激光碎石術(shù)經(jīng)口膽道鏡下膽管結(jié)石液電碎石術(shù) 經(jīng)口膽道鏡下膽管活檢術(shù)七、胰管鏡診療技術(shù)經(jīng)口胰管鏡檢查和治療術(shù) 經(jīng)口胰管鏡下活檢術(shù)八、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡診療技術(shù)經(jīng)胃腹腔探查術(shù) 經(jīng)胃腹膜活

6、檢術(shù) 經(jīng)胃腹腔淋巴結(jié)活檢術(shù)經(jīng)胃肝囊腫開窗術(shù) 經(jīng)陰道膽囊切除術(shù)九、腹腔鏡診療技術(shù)（一）疝診療技術(shù)：腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡下膈疝無張力成型術(shù)腹腔鏡下腸造口旁疝無張力成型術(shù) 腹腔鏡下巨大切口疝無張力成型術(shù)（二）肝臟診療技術(shù)：腹腔鏡下肝葉切除術(shù) 腹腔鏡下肝段切除術(shù) 腹腔鏡下肝外傷探查修復(fù)清創(chuàng)術(shù)腹腔鏡下肝包囊蟲切除術(shù) 腹腔鏡下活體取肝術(shù)（三）膽道診療技術(shù)：腹腔鏡下膽總管囊腫切除術(shù) 腹腔鏡下膽管中上段癌切除術(shù)腹腔鏡下單純膽腸吻合術(shù)（如膽囊空腸吻合、膽管空腸吻合等)腹腔鏡下膽囊癌根治術(shù) 腹腔鏡下膽道再手術(shù)腹腔鏡下膽管修補(bǔ)術(shù) 腹腔鏡下膽總管切開取石術(shù)（四）胰腺診療技術(shù)：腹腔鏡下胰管切開取石聯(lián)合胰管胃

7、、腸吻合術(shù) 腹腔鏡下腸吻合術(shù)腹腔鏡下經(jīng)十二指腸切開胰管開口整形支架引流術(shù)腹腔鏡下胰十二指腸切除術(shù) 腹腔鏡下胰腺中段切除術(shù)腹腔鏡下保留十二指腸的胰腺切除術(shù)腹腔鏡下全胰切除術(shù) 腹腔鏡下胰腎聯(lián)合切除術(shù)腹腔鏡下胰胃聯(lián)合切除術(shù) 腹腔鏡下胰腺聯(lián)合臟器切除術(shù)（腎、胃等）腹腔鏡下保留脾臟的胰體尾切除術(shù) 腹腔鏡下胰體胰尾腫瘤切除術(shù)腹腔鏡下胰胃吻合術(shù) 腹腔鏡下胰腺囊腫胃腸吻合術(shù)腹腔鏡下腸吻合術(shù) 腹腔鏡下胰腺囊腫剝離術(shù)（五）脾臟診療技術(shù)：腹腔鏡下脾部分切除術(shù) 腹腔鏡下脾切除術(shù)腹腔鏡下賁門周圍血管離斷術(shù)聯(lián)合脾切除術(shù)（六）胃腸診療技術(shù)：腹腔鏡下胃癌根治術(shù) 腹腔鏡下賁門癌手術(shù) 腹腔鏡下殘胃癌手術(shù)腹腔鏡下胃大部切除術(shù) 腹腔

8、鏡下全胃切除術(shù) 腹腔鏡下小腸惡性腫瘤切除術(shù)腹腔鏡下可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)腹腔鏡下袖狀胃切除術(shù) 腹腔鏡下胃旁路術(shù)腹腔鏡下回腸間置術(shù) 腹腔鏡下膽胰轉(zhuǎn)流術(shù) 腹腔鏡下短食管collis胃成形術(shù)腹腔鏡下賁門失馳緩治療術(shù) 腹腔鏡下胃底折疊術(shù)腹腔鏡下復(fù)雜腸粘連松解術(shù) 腹腔鏡下結(jié)腸癌根治術(shù)腹腔鏡下直腸癌根治術(shù) 腹腔鏡下次全及全結(jié)腸切除術(shù)腹腔鏡下直腸懸吊術(shù) 腹腔鏡下直腸后囊腫切除術(shù)十、小腸鏡診療技術(shù)小腸鏡下治療術(shù)三級消化內(nèi)鏡診療技術(shù)一、胃鏡診療技術(shù)胃鏡下食管粘膜切除術(shù) 胃鏡下胃粘膜切除術(shù) 胃鏡下食管狹窄擴(kuò)張術(shù)胃鏡下食管支架置入術(shù) 胃鏡下食管靜脈曲張硬化劑套扎治療術(shù)胃鏡下胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)胃鏡下食管射頻消融術(shù)

9、胃鏡下光動力治療術(shù) 胃鏡下經(jīng)皮胃、空腸造瘺術(shù)胃鏡下異物取出術(shù) 胃鏡下止血治療術(shù)二、結(jié)腸鏡診療技術(shù)結(jié)腸鏡下結(jié)腸粘膜切除術(shù) 結(jié)腸鏡下結(jié)腸支架治療術(shù) 結(jié)腸鏡下異物取出術(shù) 結(jié)腸鏡下止血治療術(shù)三、十二指腸鏡診療技術(shù)內(nèi)鏡下十二指腸息肉切除術(shù)內(nèi)鏡下十二指腸支架置入術(shù)十二指腸鏡下止血治療術(shù)四、超聲內(nèi)鏡診療技術(shù)環(huán)掃及扇掃超聲內(nèi)鏡檢查術(shù)五、小腸鏡診療技術(shù)小腸鏡檢查術(shù)其 他：申 請 科 室科室名稱胃鏡室獨(dú)立科室建制是 否開設(shè)床位 0 張近5年累計(jì)完成內(nèi)鏡診療操作 2590 例已開展消化內(nèi)鏡診療工作 15 年每年收治消化系統(tǒng)疾病患者 500 例近5年開展情況年出院人次消化內(nèi)鏡診療手術(shù)數(shù)三級以上消化內(nèi)鏡診療手術(shù)數(shù)200

10、9年48002010年50002011年 56002012年47002013年5800消 化 內(nèi) 鏡 診 療 室術(shù)前準(zhǔn)備室有 無術(shù)后觀察室有 無o內(nèi)鏡診療室有 無符合無菌操作條件是 否內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施有 無單獨(dú)的消化內(nèi)鏡清洗消毒房間有 無有菌區(qū)、緩沖區(qū)及無菌區(qū)分界清晰是 否能夠進(jìn)行心、肺、腦搶救復(fù)蘇是 否配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能） 除顫儀 吸氧裝備 簡易呼吸器等急救設(shè)備o 急救藥品重 癥 監(jiān) 護(hù) 室設(shè)置符合規(guī)范要求，達(dá)到iii級潔凈輔助用房標(biāo)準(zhǔn)是o 否o病床數(shù) 0 張多功能監(jiān)護(hù)儀 呼吸機(jī)每病床凈使用面積 m2能夠開展有創(chuàng)顱壓監(jiān)測項(xiàng)目是 否能開展有創(chuàng)呼吸機(jī)治療是 否有院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運(yùn)重癥

11、患者的措施和設(shè)備是 否有經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的、具有5年以上重癥監(jiān)護(hù)工作經(jīng)驗(yàn)的專職醫(yī)師和護(hù)士 是 否醫(yī)學(xué)影像科能夠利用多普勒超聲診斷設(shè)備進(jìn)行常規(guī)和床旁血管檢查是 否計(jì)算機(jī)x線斷層攝影(ct)或磁共振（mri） 醫(yī)學(xué)影像圖像傳輸、存儲與管理系統(tǒng) 三、人員基本情況項(xiàng) 目 負(fù) 責(zé) 人 情 況姓 名王彥出生年月1972.12學(xué) 歷本科所在科室胃鏡室學(xué) 位專 業(yè)臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號199815110152728721218001開展本技術(shù)年限12注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)伊旗人民醫(yī)院職 稱副主任醫(yī)師工作年限20年獲得職稱時(shí)間2009年獨(dú)立開展本技術(shù)手術(shù)例數(shù)2009年 480 例；2010年 500 例；2011年 560 例；2012年 470 例；2013年 580 例本項(xiàng)目專業(yè)培訓(xùn)（進(jìn)修）情況時(shí)間地點(diǎn)指導(dǎo)醫(yī)師參與例數(shù)操作例數(shù)其他情況近3年內(nèi)是否發(fā)生與同類技術(shù)有關(guān)的醫(yī)療事故： 是 否主 要 人 員 情 況學(xué)科總?cè)藬?shù)3 人博士 人； 碩士 人； 本科 3 人； 專科及以下 人。姓 名年齡學(xué) 歷職 稱從事內(nèi)鏡診療工作年限近5年累計(jì)完成內(nèi)鏡診療操作例數(shù)王彥42本科副主任醫(yī)師12年2000例額日德尼蘇42本科護(hù)師1年450例何蓉28本科醫(yī)師2年500例四、專用設(shè)