鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平課件

1、河南省人民醫(yī)院消化內(nèi)科 張和平 1鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 內(nèi)容安排： 2鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 3鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 目的目的： 為長期不能進(jìn)食或丟失大量體液者為長期不能進(jìn)食或丟失大量體液者 補(bǔ)充高熱量、高營養(yǎng)液體及電解質(zhì)。補(bǔ)充高熱量、高營養(yǎng)液體及電解質(zhì)。 需迅速輸入大量液體，糾正血容量需迅速輸入大量液體，糾正血容量 不足，升高血壓者。不足，升高血壓者。 進(jìn)行長期化療，輸入刺激性較強(qiáng)的進(jìn)行長期化療，輸入刺激性較強(qiáng)的 化療藥，外周靜脈難以維持長時間化療藥，外周靜脈難以維持長時間 輸液者。輸液者。 中心靜脈管徑大，血流豐富，循環(huán)快中心靜脈管徑

2、大，血流豐富，循環(huán)快 。故藥物能。故藥物能 迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效。迅速被稀釋，到達(dá)重要組織器官，發(fā)揮藥效。 4鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 分類： 經(jīng)皮中心靜脈置管有經(jīng)皮中心靜脈置管有頸外頸外、頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈， 鎖骨下靜脈鎖骨下靜脈和和股靜脈股靜脈等入路，由于股靜脈等入路，由于股靜脈 部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜部位清潔度差，護(hù)理觀察困難，頸內(nèi)外靜 脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便，脈不易固定，導(dǎo)管外露，病人感覺不便， 一般不予采用一般不予采用。 5鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 6鎖骨下靜脈置管難

3、點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 7鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 8鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 適應(yīng)癥 輸注刺激性較強(qiáng)的化療藥物，如NVB等，采用深靜脈置 管術(shù)可以避免靜脈炎的發(fā)生。 需連續(xù)靜脈滴注48120小時并使用靜脈泵的病人。 多次靜脈給化療藥后，造成靜脈血管閉塞，致末梢靜 脈穿刺困難者。 腸外營養(yǎng)或給予高滲液體者。 需經(jīng)常輸注抗生素或化療藥者。 胃腸道梗阻、食管瘺以及長期不能進(jìn)食物和液體的病 人。 9鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 適應(yīng)癥 嚴(yán)重創(chuàng)傷、消化道大出血、休克以及

4、急性循環(huán)功能衰 竭等危重病人。 需接受大量、快速的輸血、補(bǔ)液的病人，進(jìn)行中心靜 脈壓的測定者。 修復(fù)手術(shù)需保護(hù)外周血管者。 心血管代償功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù) 或手術(shù)本身會引起血流動力學(xué)顯著的變化者。 人工肝治療患者及血液吸附、濾過、透析等患者。 10鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 禁忌癥禁忌癥 上腔靜脈壓迫綜合癥者。 近期放置心臟起搏器者。 上腔靜脈、無名靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈或下腔 靜脈梗塞或損傷；多發(fā)性血栓性靜脈炎的病人。 嚴(yán)重肺氣腫的病人，肺尖有肺大泡的病人。 11鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管深靜脈置管術(shù)簡介術(shù)簡介 禁忌癥禁忌癥

5、 嚴(yán)重的出、凝血障礙者。 穿刺部位或附近存在感染或燒傷。 患者存在臨床不能制止的不合作或躁動情況。 全身肝素化治療者。 若病人行一側(cè)胸廓成形術(shù)、乳腺切除術(shù)，則患側(cè)禁 止操作。 12鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管術(shù)的操作 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 操作流程操作流程 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 13鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 用物準(zhǔn)備： 兩副無菌手套； 1個透明敷貼； 1個靜脈切開包； 1只穿刺針； 2個5ml注射器、2 2支支2%2%普魯卡因或利多卡因普魯卡因或利多卡因； 1套單腔靜脈導(dǎo)管； 1套（里外2個）導(dǎo)管固定夾子、 導(dǎo)引鋼絲； 備好穿刺針，抽吸肝素生理鹽水35ml(每ml含肝素5 10u)，連

6、接穿刺針頭。 局麻藥：2%普魯卡因 或利多卡因 14鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 實(shí)物圖： 15鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管的操作 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 操作流程操作流程 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 16鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 操作流程 操作者衣帽整齊，洗手，戴口罩，必要時 穿戴手術(shù)帽； 將用物按使用順序置于治療車上，推至患 者床旁，核對患者床號、姓名、性別，告 知患者操作的目的、方法及配合要點(diǎn)，詢 問患者的需求并協(xié)助解決； 評估患者的病情，穿刺處的皮膚及血管， 協(xié)助患者采取合適體位，使患者頭轉(zhuǎn)向?qū)?側(cè)約45。 17鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 操作流程 選擇進(jìn)針點(diǎn)，用含碘皮膚消毒液按順時

7、針 和逆時針方向各消毒兩遍，面積 20cm20cm； 檢查CVC穿刺包的滅菌有效期，戴無菌手套， 鋪孔巾與治療巾； 用生理鹽水預(yù)沖洗導(dǎo)管； 操作者左手繃緊穿刺處皮膚，右手持針， 局麻后以3045角穿刺靜脈，見回血 順利后，左手持穩(wěn)注射器，右手送導(dǎo)絲至 30cm； 18鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 操作流程 左手固定針體及導(dǎo)絲，右手退出注射器； 將導(dǎo)管套入導(dǎo)絲，緩緩送入血管，退出導(dǎo)絲； 再次抽見回血順利，用生理鹽水封管； 移去孔巾，再次消毒穿刺部位，待干后用透明 敷貼固定（或縫針固定），注明置管時間及長 度； 協(xié)助患者去舒適臥位，整理床單位，向患者交 代注意事項(xiàng)； 整理用物，洗手，填寫記錄單，記

8、錄導(dǎo)管的名 稱、規(guī)格、批號、置入長度以及穿刺過程是否 順利，及患者的主訴。 19鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 操作流程關(guān)鍵環(huán)節(jié) 20鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 深靜脈置管的操作 用物準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備 操作流程操作流程 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 21鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 注意事項(xiàng) 履行告知義務(wù)， 簽訂患者知情同 意書； 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，操作中 做到以患者為中心，嚴(yán)密觀察患者的 反應(yīng)和主訴； 22鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 注意事項(xiàng) 向患者交代注意事項(xiàng)內(nèi)容向患者交代注意事項(xiàng)內(nèi)容： 保持局部清潔，避免污染或出汗過多。 若出血過多或局部潮濕，及時通知護(hù)士給予換 藥。 穿脫衣服時避免牽拉導(dǎo)管，

9、以防帶出。 穿刺點(diǎn)發(fā)現(xiàn)局部瘙癢、過敏等現(xiàn)象， 及時告 知。 23鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 難點(diǎn)分析難點(diǎn)分析 體位擺放問題 進(jìn)針點(diǎn)選取與進(jìn)針角度問題 送導(dǎo)絲困難 誤傷淋巴管、動脈 誤入頸內(nèi)靜脈 氣胸 局部血腫 導(dǎo)管相關(guān)感染、 處理及預(yù)防 導(dǎo)管堵塞 局部過敏 導(dǎo)管脫落 24鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 體位擺放 正確擺放： 上肢垂于體側(cè)并略外展，頭低足高15，肩 后墊小枕（背曲），使鎖肋間隙張開，頭轉(zhuǎn) 向?qū)?cè)。 25鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 體位擺放難點(diǎn)難點(diǎn) 對于：對于： 老年婦女 兒童 躁動不安患者 長期臥床的胸廓畸形患者 嚴(yán)重缺氧患者 26鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 進(jìn)針點(diǎn)選取與進(jìn)針

10、角度問題 體型過瘦 體型過胖體型過胖 27鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 進(jìn)針點(diǎn)選取與進(jìn)針角度問題 鎖骨骨折 雞胸 肺部手術(shù)后 頸部淋巴轉(zhuǎn)移 剝脫性皮炎 大量胸水 氣管切開或插 管患者 28鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 送導(dǎo)絲困難 常見原因：常見原因： 針坡未完全進(jìn)入血管 持針不穩(wěn)穿破血管壁 患者緊張聳肩 導(dǎo)絲彎頭方向錯誤 29鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 誤傷淋巴管、動脈 由于左側(cè)鎖骨下靜脈較之右側(cè)要深， 故進(jìn)針角度要比平常大些、深些， 多為操作者解剖知識缺乏，加之操 作不熟練反復(fù)穿刺所致，局部畸形 也是原因之一。 30鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 誤傷淋巴管、動脈 31鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析

11、張和平 誤入頸內(nèi)靜脈 常見原因： 送導(dǎo)絲時導(dǎo)絲彎頭方向錯誤 （未傾聽病人主訴） 針體與鎖骨夾角過大或過小 強(qiáng)行送導(dǎo)絲 32鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 氣胸引發(fā)原因及處理 表現(xiàn)為穿刺后不久出現(xiàn)胸悶，聽診同側(cè) 呼吸音減弱，床邊透視同側(cè)胸腔積氣 原因： 操作者解剖知識缺乏 患者肺部積患 患者體型極瘦 33鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 氣胸引發(fā)原因及處理 根據(jù)癥狀、體征和典型X線診斷。 處理：胸穿針自患側(cè)鎖骨中線第二肋間 垂直刺入，以50ml注射器反復(fù)抽吸，癥 狀緩解后接閉式引流并負(fù)壓吸引。少量 慢性氣胸可不處理。 34鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 局部血腫 病人凝血功能差或者誤穿動脈時，因?yàn)閯用}壓

12、力高或血液 不容易凝固，進(jìn)入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血腫，時 間長了會出現(xiàn)感染導(dǎo)致敗血癥的發(fā)生。 常見原因： 誤穿動脈或凝血機(jī)制有問題。 反復(fù)多次同一部位穿刺，造成血管損傷。 誤穿動脈。 35鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 導(dǎo)管相關(guān)感染、處理及預(yù)防 靜脈置管感染靜脈置管感染與許多因素有關(guān)，如病人體質(zhì)、置管技術(shù)、 留置時間、導(dǎo)管材料及各項(xiàng)無菌技術(shù)。 導(dǎo)管感染可以表現(xiàn)為疏松結(jié)締組織炎、靜脈炎和化膿性血 栓性靜脈炎。臨床表現(xiàn)有周圍皮膚紅、腫、熱、痛；局部 或全身發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大和觸痛。膿液有時可以從插管的 傷口流出或擠出，可能導(dǎo)致膿毒血癥。 36鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 導(dǎo)管相關(guān)感染、處理及預(yù)防

13、 感染的處理感染的處理： （1）無菌條件下拔管。 （2）導(dǎo)管近心端病原體培養(yǎng)。同時做中段和遠(yuǎn)心端培養(yǎng).必要時 做血培養(yǎng)。 （3）局部消毒后外敷氟哌酸、磺胺、阿莫西林等藥物。 （4）先經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗菌素或抗真菌藥物。后根據(jù)病原體培養(yǎng)結(jié)果 應(yīng)用敏感藥物。 37鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 導(dǎo)管相關(guān)感染、處理及預(yù)防 感染的預(yù)防感染的預(yù)防： （1）保持病室清潔，導(dǎo)管護(hù)理必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則； （2）每日或隔日用1%2%碘酊（0.5碘伏）消毒插管處，然后用 透明敷貼覆蓋，每23天更換一次，并保持皮膚干燥； （3）不可輸入血液制品。輸完液用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，注意連接 部位的嚴(yán)格消毒，最好使用無連接部的一體化帶有細(xì)菌過濾器的輸 液管道。 38鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 導(dǎo)管堵塞原因及處理 未正確封管 高凝患者 導(dǎo)管留置時間過長 處理：肝素液50u/ml，尿激酶液500u/ml沖洗導(dǎo)管， 或浸泡導(dǎo)管20分鐘后抽出，必要時反復(fù)，但不可強(qiáng) 行推注，以防止栓子脫落。 39鎖骨下靜脈置管難點(diǎn)分析張和平 局部過敏 表現(xiàn)為穿刺或透明敷貼覆蓋部位 皮膚紅腫、