暈厥的診斷和處理

1、 導(dǎo)導(dǎo) 言言 暈暈 厥厥 早在公元前早在公元前400400年，希年，希 波克拉底（波克拉底（Hippocrates) Hippocrates) 就指出就指出“頻繁及嚴(yán)重的暈頻繁及嚴(yán)重的暈 厥病人常發(fā)生突然死亡厥病人常發(fā)生突然死亡”。 Those who suffer from Those who suffer from frequent and severe frequent and severe fainting often die fainting often die suddenly.suddenly. 希波克拉底公元前希波克拉底公元前460377年年 暈厥暈厥：是指短暫的意識(shí)喪失和不：

2、是指短暫的意識(shí)喪失和不 能維持直立姿勢(shì)，特點(diǎn)是起病迅能維持直立姿勢(shì)，特點(diǎn)是起病迅 速、持續(xù)時(shí)間短，并能自然、快速、持續(xù)時(shí)間短，并能自然、快 速而完全恢復(fù)。其發(fā)病機(jī)制是速而完全恢復(fù)。其發(fā)病機(jī)制是全全 腦低灌注腦低灌注。 先兆暈厥或近似暈厥先兆暈厥或近似暈厥：是指類似：是指類似 于暈厥的前驅(qū)癥狀狀態(tài)，昏倒、于暈厥的前驅(qū)癥狀狀態(tài)，昏倒、 出汗、眩暈或頭暈眼花，但并不出汗、眩暈或頭暈眼花，但并不 伴隨短暫意識(shí)喪失。而且目前還伴隨短暫意識(shí)喪失。而且目前還 不清楚其發(fā)生機(jī)制是否同暈厥。不清楚其發(fā)生機(jī)制是否同暈厥。 導(dǎo)導(dǎo) 言言 腦血流供血特點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 1、血供豐富、血供豐富 人腦：人腦：1.5 kg，

3、占體重，占體重23% 血流量血流量1520%(兒童兒童40% ) 氧耗量氧耗量2025% 供血：雙側(cè)頸動(dòng)脈供血：雙側(cè)頸動(dòng)脈600-800ml/min 占腦血流量占腦血流量80% 椎基底動(dòng)脈：椎基底動(dòng)脈：20%（延腦）（延腦） 腦組織（腦組織（100g）50ml/min , 30ml/min 時(shí)暈厥時(shí)暈厥 2、有氧供能、有氧供能 1）腦組織本身糖原儲(chǔ)存很少，其供能）腦組織本身糖原儲(chǔ)存很少，其供能 幾乎完全依賴血液中葡萄糖輸送。幾乎完全依賴血液中葡萄糖輸送。 2）腦組織對(duì)缺氧敏感，對(duì)缺氧的耐受力極低。）腦組織對(duì)缺氧敏感，對(duì)缺氧的耐受力極低。 完全缺氧完全缺氧 610 sec暈厥暈厥 1020sec

4、 阿斯綜合征阿斯綜合征 人腦耐受缺氧可逆時(shí)間人腦耐受缺氧可逆時(shí)間46min 3、腦血流自動(dòng)調(diào)整：、腦血流自動(dòng)調(diào)整：自動(dòng)調(diào)整下限自動(dòng)調(diào)整下限80/50mmHg； 80/50mmHg自動(dòng)調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。自動(dòng)調(diào)整無效，發(fā)生腦缺血。 腦血流供血特點(diǎn)腦血流供血特點(diǎn) 第一部分第一部分 暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué) 1 1、普通人群中有、普通人群中有40%40%在其一生在其一生 中至少發(fā)生中至少發(fā)生1 1次暈厥。次暈厥。 2 2、男性一生中暈厥發(fā)生率為、男性一生中暈厥發(fā)生率為3%3%， 而女性為而女性為3.5%3.5%，隨著加齡，暈，隨著加齡，暈 厥的發(fā)生率增加，厥的發(fā)生率增加，7575歲以上的歲以上

5、的 老年人暈厥發(fā)生率達(dá)到老年人暈厥發(fā)生率達(dá)到6%6%。 暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué) 暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué) 暈厥的危險(xiǎn)因素暈厥的危險(xiǎn)因素 年齡年齡6565歲以上歲以上 患者存在基礎(chǔ)心臟病患者存在基礎(chǔ)心臟病、糖尿病及高血壓、糖尿病及高血壓 服用娛樂性藥物服用娛樂性藥物 服用某些藥物服用某些藥物，例如降壓藥、胰島素、口服降糖，例如降壓藥、胰島素、口服降糖 藥、利尿劑、抗心律失常藥、稀釋劑（抗凝劑）藥、利尿劑、抗心律失常藥、稀釋劑（抗凝劑） 妊娠妊娠 暈厥的病因及分類暈厥的病因及分類 第二部分第二部分 暈厥的病因及分類暈厥的病因及分類 腦血管性：腦血管性： 血管盜血綜合征：例如鎖骨下動(dòng)脈盜血

6、管盜血綜合征：例如鎖骨下動(dòng)脈盜 血綜合征血綜合征 精神性藥物濫用和酒精中毒精神性藥物濫用和酒精中毒 精神源性：精神源性： 人為地、焦慮、驚恐發(fā)作、人為地、焦慮、驚恐發(fā)作、 過度通氣過度通氣 第三部分第三部分 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 反射性暈厥反射性暈厥包括幾種包括幾種 不同類型的暈厥，具不同類型的暈厥，具 有典型的誘發(fā)因素誘有典型的誘發(fā)因素誘 發(fā)發(fā)心血管反射心血管反射。這些。這些 交感和副交感反射環(huán)交感和副交感反射環(huán) 引發(fā)低血壓（引發(fā)低血壓（血管抑血管抑 制型制型）、心動(dòng)過緩）、心動(dòng)過緩 （心臟抑制型心臟抑制型）或兩）或兩 者都有（者都有（混合型混合型）。）

7、。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 目前指南又將目前指南又將反射性暈厥反射性暈厥再分為：再分為： 1 1）血管迷走神經(jīng)性暈厥；）血管迷走神經(jīng)性暈厥； 2 2）情景性暈厥；）情景性暈厥； 3 3）頸動(dòng)脈竇暈厥；）頸動(dòng)脈竇暈厥； 4 4）非典型反射性暈厥。）非典型反射性暈厥。 通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū)通常有自主神經(jīng)興奮的前驅(qū) 癥狀，如出汗、面色蒼白和惡癥狀，如出汗、面色蒼白和惡 心。心。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥： 最常見的暈厥原因，最常見的暈厥原因， 占暈厥病例總數(shù)的占暈厥病例總數(shù)的66%，見于：，見于： 聽到好消息或壞消息；聽到好消息或壞消息； 見到抽

8、血；見到抽血； 情緒緊張（恐懼、害怕）、饑餓、脫水、熱情緒緊張（恐懼、害怕）、饑餓、脫水、熱 環(huán)境、疼痛等。環(huán)境、疼痛等。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機(jī)制：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的發(fā)生機(jī)制： 直立體位時(shí)，集合在下肢靜脈的血量達(dá)到直立體位時(shí)，集合在下肢靜脈的血量達(dá)到800 800 mLmL。但通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用使血管收縮和心率加。但通過自主神經(jīng)系統(tǒng)作用使血管收縮和心率加 快可以維持足夠的循環(huán)血量。當(dāng)血管迷走神經(jīng)性暈快可以維持足夠的循環(huán)血量。當(dāng)血管迷走神經(jīng)性暈 厥發(fā)生時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查顯示心臟內(nèi)沒有血，因厥發(fā)生時(shí)，超聲心動(dòng)圖檢查顯示心臟內(nèi)沒有血，因 為心臟前負(fù)荷急性喪失（為心臟前

9、負(fù)荷急性喪失（空心綜合征空心綜合征）。）。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 機(jī)械刺激感受器機(jī)械刺激感受器位于左室壁、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈位于左室壁、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈 干。感受器為無髓鞘的迷走神經(jīng)傳入纖維，主要存干。感受器為無髓鞘的迷走神經(jīng)傳入纖維，主要存 在于左室，也可存在于膀胱、在于左室，也可存在于膀胱、 肺和食道。肺和食道。 交感縮血管交感縮血管 神經(jīng)神經(jīng) 心迷走神心迷走神 經(jīng)經(jīng) 心交感神心交感神 經(jīng)經(jīng) 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 牽張拉力、化學(xué)物質(zhì)或牽張拉力、化學(xué)物質(zhì)或 藥物刺激這些藥物刺激這些心臟抑制型感心臟抑制型感 受器受器后，后，增強(qiáng)副交感神經(jīng)活增強(qiáng)副交感神經(jīng)活 性和抑制交感神經(jīng)活性性和抑

10、制交感神經(jīng)活性。迷。迷 走神經(jīng)的走神經(jīng)的C C型神經(jīng)纖維連接型神經(jīng)纖維連接 心臟與腦干。當(dāng)腦干的迷走心臟與腦干。當(dāng)腦干的迷走 神經(jīng)元受到刺激時(shí)，交感神神經(jīng)元受到刺激時(shí)，交感神 經(jīng)元的活性被抑制。經(jīng)元的活性被抑制。 神經(jīng)反射中樞神經(jīng)反射中樞- -延腦延腦 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 這種反射機(jī)制激活后，引起這種反射機(jī)制激活后，引起心心 動(dòng)過緩動(dòng)過緩、血管擴(kuò)張和、血管擴(kuò)張和低血壓低血壓。此后，。此后， 非心源性體液因素非心源性體液因素影響該反射弧的影響該反射弧的 傳出部分，如腎素、兒茶酚胺和糖傳出部分，如腎素、兒茶酚胺和糖 皮質(zhì)激素分泌增加。該反射弧主要皮質(zhì)激素分泌增加。該反射弧主要 引起直立體

11、位時(shí)的靜脈回流量下降。引起直立體位時(shí)的靜脈回流量下降。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 情景性暈厥的發(fā)生機(jī)制：情景性暈厥的發(fā)生機(jī)制： 例如咳嗽、打噴嚏、胃腸刺激（吞咽、排便、內(nèi)臟例如咳嗽、打噴嚏、胃腸刺激（吞咽、排便、內(nèi)臟 痛）及排尿痛）及排尿 吞咽性暈厥吞咽性暈厥（Swallowing SyncopeSwallowing Syncope）：）： 在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后發(fā)生暈厥，其機(jī)制是在進(jìn)餐時(shí)或進(jìn)餐后發(fā)生暈厥，其機(jī)制是食管食管 心臟反射心臟反射：包括心律失常。食管下段機(jī)械壓力感：包括心律失常。食管下段機(jī)械壓力感 受器的激活是心臟抑制的始動(dòng)因素，一般由進(jìn)冷受器的激活是心臟抑制的始動(dòng)因素，一般由進(jìn)冷 餐

12、誘發(fā)，而熱餐后很少發(fā)生。餐誘發(fā)，而熱餐后很少發(fā)生。 治療：植入永久起搏器和改變飲食習(xí)慣。治療：植入永久起搏器和改變飲食習(xí)慣。 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 咳嗽性暈厥咳嗽性暈厥通常是由于迷走神經(jīng)張力增通常是由于迷走神經(jīng)張力增 加，而周圍交感神經(jīng)張力降低，引起心動(dòng)加，而周圍交感神經(jīng)張力降低，引起心動(dòng) 過緩和低血壓。過緩和低血壓。 根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，神經(jīng)介導(dǎo)性暈根據(jù)血壓與心率的反應(yīng)，神經(jīng)介導(dǎo)性暈 厥可分厥可分3 3個(gè)類型個(gè)類型 1 1）血管抑制型血管抑制型 以血壓下降為主以血壓下降為主 （vasodepressor syncopevasodepressor syncope） 2 2）心臟抑制性

13、心臟抑制性 以心率明顯減慢或停搏以心率明顯減慢或停搏 為主（為主（cardionhibitory syncopecardionhibitory syncope） 3 3）混混 合合 型型 低血壓低血壓+心動(dòng)過緩或心心動(dòng)過緩或心 臟停搏臟停搏 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 頸動(dòng)脈竇暈厥頸動(dòng)脈竇暈厥 （carotid sinus syndromes），又），又 稱緊領(lǐng)綜合征稱緊領(lǐng)綜合征 （tight-collar syndrome）。當(dāng)頸）。當(dāng)頸 動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)，動(dòng)脈竇受到刺激時(shí)， 心率減慢（心率減慢（心臟抑制心臟抑制 型型）、血壓下降（）、血壓下降（血血 管抑制型

14、）管抑制型）或兩者均或兩者均 有（有（混合型混合型）。）。 DG Benditt, UM Cardiac Arrhythmia Center 16.3 sec Continuous Tracing 1 sec 一例自然發(fā)生的血管迷走性暈厥一例自然發(fā)生的血管迷走性暈厥 第四部分第四部分 體位性暈厥體位性暈厥 體位性暈厥體位性暈厥 體位性暈厥：體位性暈厥：患者站立患者站立3分鐘內(nèi)，收縮壓下降分鐘內(nèi)，收縮壓下降20 mm Hg和和/或舒張壓下降或舒張壓下降10 mm Hg可以診斷。其原因：可以診斷。其原因： 自主神經(jīng)衰竭：自主神經(jīng)衰竭：例如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病、糖例如多系統(tǒng)萎縮、帕金森氏病、糖 尿

15、病、淀粉樣變性尿病、淀粉樣變性 藥物作用：藥物作用：降壓藥降壓藥 低血容量癥：低血容量癥：出血、嘔吐、腹瀉和埃迪森氏病出血、嘔吐、腹瀉和埃迪森氏病 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 進(jìn)餐后進(jìn)餐后 第五部分第五部分 心源性暈厥心源性暈厥 心源性暈厥心源性暈厥 1 1、心律失常：、心律失常： 1)病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病病態(tài)竇房結(jié)綜合癥、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 2)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速 3)遺傳綜合征：長(zhǎng)遺傳綜合征：長(zhǎng)QT綜合征、綜合征、Brugada綜合征綜合征 4)起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能障礙起搏器或埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器功能障礙 5)藥物誘發(fā)的心律失藥物

16、誘發(fā)的心律失常常 暈厥的病因及分類暈厥的病因及分類 2 2、結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病：、結(jié)構(gòu)性心臟病或心肺疾病： 1)梗阻性心瓣膜病梗阻性心瓣膜病 2) 2)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 3) 3)肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病 4) 4)心房粘液瘤心房粘液瘤 5) 5)急性主動(dòng)脈夾層急性主動(dòng)脈夾層 6) 6)心包疾病或心包壓塞心包疾病或心包壓塞 7) 7)肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓肺栓塞或肺動(dòng)脈高壓 第六部分第六部分 暈厥的診斷暈厥的診斷 暈厥的診斷暈厥的診斷 一、暈厥初始評(píng)估時(shí)提示診斷的臨床特征一、暈厥初始評(píng)估時(shí)提示診斷的臨床特征 （一）神經(jīng)介導(dǎo)性（反射性）暈厥（一）神經(jīng)介導(dǎo)性（反射性）暈厥：

17、 1 1 病史較長(zhǎng)病史較長(zhǎng) 2 2 由于看到不愉快事情或聞到難聞氣味及疼痛誘發(fā)由于看到不愉快事情或聞到難聞氣味及疼痛誘發(fā) 3 3 長(zhǎng)時(shí)間站立長(zhǎng)時(shí)間站立 4 4 惡心和嘔吐相關(guān)的惡心和嘔吐相關(guān)的 5 5 進(jìn)餐中或進(jìn)餐后進(jìn)餐中或進(jìn)餐后 6 6 頭部旋轉(zhuǎn)誘發(fā)頭部旋轉(zhuǎn)誘發(fā) 7 7 運(yùn)動(dòng)后運(yùn)動(dòng)后 暈厥的診斷暈厥的診斷 （二）體位性低血壓（二）體位性低血壓: 1 站立位站立位 2 開始服用或增加血管擴(kuò)張劑劑量開始服用或增加血管擴(kuò)張劑劑量 3 存在自主神經(jīng)病變或帕金森氏病存在自主神經(jīng)病變或帕金森氏病 （三）心源性暈厥：（三）心源性暈厥： 1 存在結(jié)構(gòu)性心臟病存在結(jié)構(gòu)性心臟病 2 有猝死或已知的離子通道病家族

18、史有猝死或已知的離子通道病家族史 3 運(yùn)動(dòng)中或仰臥位運(yùn)動(dòng)中或仰臥位 4 心電圖異常心電圖異常 暈厥的診斷暈厥的診斷 5 5 突發(fā)心悸引起的暈厥突發(fā)心悸引起的暈厥 6 6 心電圖表現(xiàn)提示：心電圖表現(xiàn)提示： a a 心律失常性暈厥心律失常性暈厥 b b 莫氏莫氏I I型型IIII度房室阻滯度房室阻滯 c c 無癥狀性竇性心動(dòng)過緩無癥狀性竇性心動(dòng)過緩50 bpm 50 bpm d Q d Q波提示心肌梗死波提示心肌梗死 暈厥的診斷暈厥的診斷 二、暈厥進(jìn)一步評(píng)估時(shí)的診斷檢查：二、暈厥進(jìn)一步評(píng)估時(shí)的診斷檢查： 直立傾斜試驗(yàn)：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥直立傾斜試驗(yàn)：神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 心電圖檢測(cè)：心律失常性暈厥心電圖檢測(cè)

19、：心律失常性暈厥 2424小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、環(huán)形記錄器（植入式小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、環(huán)形記錄器（植入式HolterHolter） 電生理檢查：電生理檢查： 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 精神病學(xué)評(píng)估精神病學(xué)評(píng)估 神經(jīng)病學(xué)評(píng)估神經(jīng)病學(xué)評(píng)估 腦電圖和腦掃描腦電圖和腦掃描( (頭顱頭顱CTCT或頭顱或頭顱MRI)MRI) 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn):神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 暈厥的診斷暈厥的診斷 直立傾斜試驗(yàn)方法直立傾斜試驗(yàn)方法 1）安靜、平臥）安靜、平臥2045min 2）傾斜角度）傾斜角度 60 80 3）傾斜時(shí)間）傾斜時(shí)間 3040 min 分級(jí)直立傾斜試驗(yàn)分級(jí)直立傾斜試驗(yàn) 1）傾斜角度加

20、大）傾斜角度加大 2）傾斜時(shí)間延長(zhǎng)）傾斜時(shí)間延長(zhǎng) 藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn)藥物激發(fā)直立傾斜試驗(yàn) 1）異丙腎上腺素）異丙腎上腺素 2）硝酸甘油）硝酸甘油 3）膽堿脂酶抑制劑（騰喜龍）膽堿脂酶抑制劑（騰喜龍） 4）腺苷）腺苷 5）腎上腺素）腎上腺素 暈厥的診斷暈厥的診斷 直立傾斜直立傾斜 周圍靜脈周圍靜脈 淤滯淤滯 靜脈靜脈 回流回流 左室左室 容量容量 左室收縮左室收縮 刺激機(jī)械感受器刺激機(jī)械感受器 血管舒縮中樞血管舒縮中樞-延腦延腦 迷走張力迷走張力 心動(dòng)過緩或停跳心動(dòng)過緩或停跳 交感張力交感張力 周圍血管擴(kuò)張周圍血管擴(kuò)張 暈厥暈厥 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn) 引起血管迷走性暈引起血管迷走性暈 厥的

21、發(fā)生機(jī)制厥的發(fā)生機(jī)制 陽性率：陽性率：3074% 加強(qiáng)法：加強(qiáng)法：5082% 暈厥的診斷暈厥的診斷 直立傾斜試驗(yàn)的結(jié)果分型：直立傾斜試驗(yàn)的結(jié)果分型： 1型混合型型混合型 暈厥時(shí)暈厥時(shí)心率心率減慢，但心室率不減慢，但心室率不40bpm，或心率，或心率 40bpm的時(shí)間的時(shí)間10s，伴或不伴，伴或不伴20。 暈厥的診斷暈厥的診斷 2型心臟抑制型型心臟抑制型 2A型：型：無停搏的心臟抑制型。心率下降，心室率無停搏的心臟抑制型。心率下降，心室率 3s的心臟停搏，心的心臟停搏，心 率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。 2B型：型：伴停搏的心臟抑制型。心臟停搏時(shí)間伴停搏的心臟抑制型。心臟停搏時(shí)

22、間3s。 心率減慢的同時(shí)或之前出現(xiàn)血壓下降。心率減慢的同時(shí)或之前出現(xiàn)血壓下降。 血壓血壓下降不低于下降不低于80mmHg。 暈厥的診斷暈厥的診斷 3型血管抑制型型血管抑制型 血壓降低血壓降低80mmHg，同時(shí)伴有心率輕度減，同時(shí)伴有心率輕度減 慢或變化不大。慢或變化不大。 心率心率進(jìn)行性加快或減慢但不超過進(jìn)行性加快或減慢但不超過 10。 直立傾斜試驗(yàn)直立傾斜試驗(yàn)禁忌癥：禁忌癥： 1左心室流出道嚴(yán)重阻塞。左心室流出道嚴(yán)重阻塞。 2嚴(yán)重二尖瓣狹窄。嚴(yán)重二尖瓣狹窄。 3冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄。冠狀動(dòng)脈近端嚴(yán)重狹窄。 4嚴(yán)重腦血管狹窄。嚴(yán)重腦血管狹窄。 5妊娠。妊娠。 Patient Activator

23、Reveal Plus ILR9790 Programmer 植入性植入性Holter：心律失常性暈厥心律失常性暈厥 暈厥的診斷暈厥的診斷 暈厥的診斷暈厥的診斷 頸動(dòng)脈竇按摩頸動(dòng)脈竇按摩：對(duì)頸動(dòng)脈竇過敏的患者，可做頸：對(duì)頸動(dòng)脈竇過敏的患者，可做頸 動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)來診斷，心室停搏時(shí)間可達(dá)動(dòng)脈竇按摩試驗(yàn)來診斷，心室停搏時(shí)間可達(dá)3 3秒秒 和和/ /或收縮壓下降或收縮壓下降50mmHg50mmHg為陽性為陽性。但對(duì)于以前有。但對(duì)于以前有 短暫腦缺血發(fā)作、最近短暫腦缺血發(fā)作、最近3 3個(gè)月有腦卒中史及有頸個(gè)月有腦卒中史及有頸 動(dòng)脈血管雜音的患者，應(yīng)避免進(jìn)行頸動(dòng)脈竇按動(dòng)脈血管雜音的患者，應(yīng)避免進(jìn)行頸動(dòng)脈

24、竇按 摩檢查，除非頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查排除明顯摩檢查，除非頸動(dòng)脈多普勒超聲檢查排除明顯 狹窄。狹窄。 頸動(dòng)脈竇位于頸動(dòng)脈分叉膨出部位：頸動(dòng)脈竇位于頸動(dòng)脈分叉膨出部位： 1）病人平臥，按壓頸部甲狀軟骨上）病人平臥，按壓頸部甲狀軟骨上 緣水平外側(cè)緣水平外側(cè)1指處（頸動(dòng)脈分叉處）指處（頸動(dòng)脈分叉處） 2）中等壓力按壓，每次按壓）中等壓力按壓，每次按壓35 sec ， 依次壓迫左側(cè)、右側(cè)。依次壓迫左側(cè)、右側(cè)。 3）按壓中，心率下降）按壓中，心率下降 10 bpm者（者（+） 4）注意事項(xiàng)：）注意事項(xiàng)： 每次按壓每次按壓 15sec 避免雙側(cè)同時(shí)按壓避免雙側(cè)同時(shí)按壓 暈厥的診斷暈厥的診斷 暈厥的診斷暈厥

25、的診斷 頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn)頸動(dòng)脈竇按壓試驗(yàn) 暈厥的診斷暈厥的診斷 腦電圖腦電圖 1)有助于除外癲癇有助于除外癲癇 2)兩次發(fā)作之間腦電圖不正常提示癲癇兩次發(fā)作之間腦電圖不正常提示癲癇 暈厥的危險(xiǎn)分層暈厥的危險(xiǎn)分層 暈厥的危險(xiǎn)分層暈厥的危險(xiǎn)分層： 符合下列高危標(biāo)準(zhǔn)，需要迅速住院和強(qiáng)化評(píng)估符合下列高危標(biāo)準(zhǔn)，需要迅速住院和強(qiáng)化評(píng)估： 1 嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心病嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性心臟病或冠心?。ㄐ牧λソ?、左室射（心力衰竭、左室射 血分?jǐn)?shù)較低及陳舊性心肌梗死）血分?jǐn)?shù)較低及陳舊性心肌梗死） 2 臨床表現(xiàn)或心電圖提示心律失常性暈厥：臨床表現(xiàn)或心電圖提示心律失常性暈厥： a 活動(dòng)后或仰臥位時(shí)發(fā)生暈厥；活動(dòng)后或仰臥

26、位時(shí)發(fā)生暈厥； b 暈厥時(shí)有心悸；暈厥時(shí)有心悸； c 雙束支傳導(dǎo)阻滯（左束支阻滯或右束支阻滯合并雙束支傳導(dǎo)阻滯（左束支阻滯或右束支阻滯合并 左前分支或左后分支阻滯或左前分支或左后分支阻滯或QRS 120 ms） 暈厥的危險(xiǎn)分層暈厥的危險(xiǎn)分層 d 竇性心動(dòng)過緩竇性心動(dòng)過緩(5秒秒的停搏，房的停搏，房 室阻滯，每年發(fā)作超過室阻滯，每年發(fā)作超過5 5次者，有嚴(yán)重次者，有嚴(yán)重 的身體損傷，年齡超過的身體損傷，年齡超過4040歲者，藥物治歲者，藥物治 療效果差，需植入永久起搏器。療效果差，需植入永久起搏器。 起搏方式起搏方式：DDD（AAI及及VVIVVI均不適宜）均不適宜） 四、治四、治 療療 暈厥的

27、處理暈厥的處理 心臟神經(jīng)消融術(shù)（心臟神經(jīng)消融術(shù)（ Cardioneuroablation ） 一種新的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療方法：形成功一種新的神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥的治療方法：形成功 能性房室阻滯和竇房結(jié)功能不全。能性房室阻滯和竇房結(jié)功能不全。 心臟周圍有三個(gè)神經(jīng)節(jié)自主神經(jīng)連接部位，用心臟周圍有三個(gè)神經(jīng)節(jié)自主神經(jīng)連接部位，用 導(dǎo)管射頻消融。導(dǎo)管射頻消融。 通過對(duì)心內(nèi)膜信號(hào)進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換（通過對(duì)心內(nèi)膜信號(hào)進(jìn)行快速傅立葉轉(zhuǎn)換（Fast- Fourier Transform,TFTs）來定位，此信號(hào)受副）來定位，此信號(hào)受副 交感神經(jīng)影響。因?yàn)楦苯桓猩窠?jīng)細(xì)胞離心臟近，而交感神經(jīng)影響。因?yàn)楦苯桓猩窠?jīng)細(xì)胞離心

28、臟近，而 交感神經(jīng)細(xì)胞離心臟遠(yuǎn)。交感神經(jīng)細(xì)胞離心臟遠(yuǎn)。 暈厥的處理暈厥的處理 心律失常相關(guān)的暈厥處理：心律失常相關(guān)的暈厥處理： 室上性心動(dòng)過速：射頻消融室上性心動(dòng)過速：射頻消融/藥物藥物 室性心動(dòng)過速：射頻消融室性心動(dòng)過速：射頻消融/藥物，植入埋藏式心藥物，植入埋藏式心 律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD） 緩慢性心律失常：植入起搏器緩慢性心律失常：植入起搏器 暈厥的處理暈厥的處理 迄今為止，對(duì)于暈厥的預(yù)防措施和藥物治療迄今為止，對(duì)于暈厥的預(yù)防措施和藥物治療 效果都不理想。其中：效果都不理想。其中： 1 1）彈力襪可試用，但其療效有限，而且老年人不易）彈力襪可試用，但其療效有限，而且老年人不易

29、 耐受；耐受； 2 2）補(bǔ)鹽治療對(duì)年輕人有效，但對(duì)老年人群不推薦使）補(bǔ)鹽治療對(duì)年輕人有效，但對(duì)老年人群不推薦使 用，因?yàn)槔夏耆烁哐獕旱陌l(fā)生率高；用，因?yàn)槔夏耆烁哐獕旱陌l(fā)生率高； 3 3）受體阻滯劑在過去廣泛用于暈厥的治療，但最受體阻滯劑在過去廣泛用于暈厥的治療，但最 近研究顯示其作用有限，而且還可能有害；近研究顯示其作用有限，而且還可能有害； 暈厥的處理暈厥的處理 4）氫化可的松現(xiàn)在常用來治療暈厥，但老年人不）氫化可的松現(xiàn)在常用來治療暈厥，但老年人不 易耐受，其療效正在研究中；易耐受，其療效正在研究中； 5）甲氧安福林）甲氧安福林(米多君米多君)是一種強(qiáng)效是一種強(qiáng)效受體激動(dòng)劑，受體激動(dòng)劑， 可

30、引起周圍血管收縮，但由于有引起高血壓、心可引起周圍血管收縮，但由于有引起高血壓、心 絞痛、腦血管病和尿路刺激癥狀而使其應(yīng)用受到絞痛、腦血管病和尿路刺激癥狀而使其應(yīng)用受到 限制；限制； 6）其他幾種藥物對(duì)年輕人群有希望結(jié)果，如血清）其他幾種藥物對(duì)年輕人群有希望結(jié)果，如血清 素選擇性再攝取抑制劑、丙吡胺、依替福林、茶素選擇性再攝取抑制劑、丙吡胺、依替福林、茶 堿和東莨菪堿等。堿和東莨菪堿等。 暈厥的處理暈厥的處理 7 7）直立傾斜訓(xùn)練或直立體位訓(xùn)練有一定效果；）直立傾斜訓(xùn)練或直立體位訓(xùn)練有一定效果； 8 8）永久起搏器用于治療心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性）永久起搏器用于治療心臟抑制型血管迷走神經(jīng)性 暈

31、厥，可明顯減少癥狀復(fù)發(fā)；暈厥，可明顯減少癥狀復(fù)發(fā)； 9 9）射頻消融術(shù)：對(duì)于快速性心律失常性暈厥，應(yīng)該）射頻消融術(shù)：對(duì)于快速性心律失常性暈厥，應(yīng)該 做電生理檢查和射頻消融術(shù)；做電生理檢查和射頻消融術(shù)； 1010）對(duì)于某些離子通道病的患者，例如長(zhǎng)）對(duì)于某些離子通道病的患者，例如長(zhǎng)QTQT綜合征、綜合征、 BrugadaBrugada綜合征和短綜合征和短QTQT綜合征，建議植入綜合征，建議植入ICDICD； 暈厥的處理暈厥的處理 依據(jù)暈厥的危險(xiǎn)分層原則，對(duì)于有下列高危因依據(jù)暈厥的危險(xiǎn)分層原則，對(duì)于有下列高危因 素的患者，需要住院治療：素的患者，需要住院治療： 1) BNP 300pg/ml； 2）

32、心動(dòng)過緩）心動(dòng)過緩50bpm； 3）直腸檢查有便潛血（胃腸出血）；）直腸檢查有便潛血（胃腸出血）； 4）貧血：）貧血：Hb90 g/l; 5) 胸痛與暈厥關(guān)聯(lián)；胸痛與暈厥關(guān)聯(lián)； 6）心電圖顯示有病理性）心電圖顯示有病理性Q波；波； 7）在吸入室內(nèi)空氣下，氧飽和度）在吸入室內(nèi)空氣下，氧飽和度94%。 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素：暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素： I 急性冠脈綜合征的癥狀和體征急性冠脈綜合征的癥狀和體征 1.1.可能心臟原因胸痛的主訴可能心臟原因胸痛的主訴 2.2.缺血性心電圖改變?nèi)毖孕碾妶D改變 3.3.其他心電圖改變：室速、室顫

33、、室上速、快速房其他心電圖改變：室速、室顫、室上速、快速房 顫及新發(fā)顫及新發(fā)ST-TST-T波變化波變化 4.4.氣短主訴氣短主訴 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 II II 有心臟病病史有心臟病病史 5.5.冠心病病史，包括病理性冠心病病史，包括病理性Q Q波，肥厚型或擴(kuò)張波，肥厚型或擴(kuò)張 型心肌病型心肌病 6.6.充血性心力衰竭充血性心力衰竭 7.7.室速和室顫病史室速和室顫病史 8.8.植入起搏器病史植入起搏器病史 9.9.植入植入ICDICD病史病史 10.10.院前應(yīng)用抗心律失常藥，但不是院前應(yīng)用抗心律失常藥，但不是受體阻滯劑受體阻滯劑 和鈣通道阻滯劑和鈣通道阻

34、滯劑 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 III III 猝死家族史猝死家族史 11. 11. 肥厚型梗阻性心肌病、肥厚型梗阻性心肌病、BrugadaBrugada綜合征或長(zhǎng)綜合征或長(zhǎng)QTQT 綜合征綜合征 IV IV 心臟瓣膜病心臟瓣膜病 12.12.病史中或急診檢查中發(fā)現(xiàn)心臟雜音病史中或急診檢查中發(fā)現(xiàn)心臟雜音 V V 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾病 13. 13. 最近最近6 6個(gè)月內(nèi)有多次暈厥發(fā)作個(gè)月內(nèi)有多次暈厥發(fā)作 14. 14. 病史中有快速心率病史中有快速心率 15. 15. 運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥運(yùn)動(dòng)中發(fā)生暈厥 16. QT16. QT間期延長(zhǎng)間期延長(zhǎng)500 ms50

35、0 ms 17. II 17. II度或度或IIIIII度房室阻滯或室內(nèi)阻滯度房室阻滯或室內(nèi)阻滯 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 VIVI 血容量不足血容量不足 18. 18. 胃腸出血，便潛血陽性胃腸出血，便潛血陽性 19. 19. 紅細(xì)胞比容紅細(xì)胞比容3015 min15 min 暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素暈厥患者不良預(yù)后的危險(xiǎn)因素 21. 21. 呼吸頻率呼吸頻率24 24 次次/ /分分 22. 22. 血氧飽和度血氧飽和度90%90% 23. 23. 竇性心率竇性心率50 100 100 次次/ /分分 24. 24. 血壓血壓 90 mm Hg90 mm Hg

36、 VIII. VIII. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件 25. 25. 原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件原發(fā)性中樞神經(jīng)系統(tǒng)事件( (蛛網(wǎng)膜下腔出血蛛網(wǎng)膜下腔出血, , 腦卒中腦卒中) ) 小結(jié)小結(jié) n暈厥致命的幾種情況：心律失常性暈厥；暈厥致命的幾種情況：心律失常性暈厥； 結(jié)構(gòu)性心臟?。喝绻谛牟?；蛛網(wǎng)膜下腔結(jié)構(gòu)性心臟?。喝绻谛牟?；蛛網(wǎng)膜下腔 出血；運(yùn)動(dòng)性暈厥；宮外孕破裂；猝死出血；運(yùn)動(dòng)性暈厥；宮外孕破裂；猝死 家族史；體位性暈厥：消化道出血、血家族史；體位性暈厥：消化道出血、血 容量不足。容量不足。 nBrugada綜合癥是一種編碼離子通道基綜合癥是一種編碼離子通道基 因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病

37、。病因異常所致的家族性原發(fā)心電疾病。病 人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，心電圖具有特征人的心臟結(jié)構(gòu)多正常，心電圖具有特征 性的性的 三聯(lián)征三聯(lián)征：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián)：右束支阻滯、右胸導(dǎo)聯(lián) （V1V3） ST呈下斜形或馬鞍形抬高、呈下斜形或馬鞍形抬高、 T波倒置，臨床常因室顫或多形性室速引波倒置，臨床常因室顫或多形性室速引 起反復(fù)暈厥、甚至猝死。起反復(fù)暈厥、甚至猝死。 “不要因路遠(yuǎn)而躊躇，不要因路遠(yuǎn)而躊躇， 只要去，就必到達(dá)只要去，就必到達(dá)” 成吉思汗成吉思汗 暈厥的流行病學(xué)暈厥的流行病學(xué) 暈厥的危險(xiǎn)因素暈厥的危險(xiǎn)因素 年齡年齡6565歲以上歲以上 患者存在基礎(chǔ)心臟病患者存在基礎(chǔ)心臟病、糖尿病及高血壓、糖尿病及高血壓 服用娛樂性藥物服用娛樂性藥物 服用某些藥物服用某些藥物，例如降壓藥、胰島素、口服降糖，例如降壓藥、胰島素、口服降糖 藥、利尿劑、抗心律失常藥、稀釋劑（抗凝劑）藥、利尿劑、抗心律失常藥、稀釋劑（抗凝劑） 妊娠妊娠 神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥 血管迷走神經(jīng)性暈厥：血管迷走神經(jīng)性暈厥： 最常見的暈厥原因，最常見的暈厥原因， 占暈厥病例總數(shù)的占暈厥病例總數(shù)的66%，見于：，見于： 聽到好消息或壞消息；聽到好消息或壞消息； 見到抽血；見到抽血； 情緒緊張（恐懼、害怕）、饑餓、脫水、熱情緒緊張（恐懼、害怕）、