導(dǎo)管相關(guān)性血栓[醫(yī)療經(jīng)驗]

1、1 導(dǎo)管相關(guān)血栓 （Catheter related thrombosis, CRT） 重慶市涪陵中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科 廖秀清 主任醫(yī)師 1醫(yī)療運用 2 內(nèi)容提要 概述 CRT形成的原因 CRT的臨床表現(xiàn) CRT的診斷 CRT的防治 2醫(yī)療運用 3 CRT概述 導(dǎo)管相關(guān)血栓（Catheter related thrombosis, CRT）是指導(dǎo)管外壁或?qū)Ч軆?nèi) 壁血凝塊的形成。是血管內(nèi)置管后常見的 并發(fā)癥之一 血管內(nèi)置管常見于中心靜脈導(dǎo)管（CVC） 和經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PICC）以及 血管介入手術(shù)用導(dǎo)管 3醫(yī)療運用 中心靜脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter；

2、 CVC）是指通過頸部（頸靜脈）、胸部 （鎖骨下靜脈）或腹股溝區(qū)（股靜脈）放 置于大靜脈內(nèi)的導(dǎo)管 4 4醫(yī)療運用 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管 經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（Peripherally Inserted Central Venous Catheters ； PICC）是指通過外周靜脈血管（貴要靜脈、 肘正中靜脈、頭靜脈）置入導(dǎo)管，到達右 心房附近的大血管，其尖端位于上腔靜脈 或鎖骨下靜脈 5 5醫(yī)療運用 醫(yī)學(xué)導(dǎo)管的應(yīng)用 迅速開通大靜脈通道 中心靜脈壓監(jiān)測 靜脈營養(yǎng) 腫瘤病人化療 安置臨時/永久起搏器 血管造影/介入治療 CVC PICC 血管介入用導(dǎo)管 6醫(yī)療運用 穿刺置管的并發(fā)癥 誤穿血管

3、（動靜脈） 氣胸、血氣胸 導(dǎo)管錯位、脫出、斷裂 心律失常 感染 導(dǎo)管堵塞（58%血栓性，42%非血栓性： 機械性因素或藥物沉積） 7醫(yī)療運用 8 CRT的發(fā)生率 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓發(fā)生率高達27 67%。在有癥狀的中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的血 栓中，1536%可發(fā)生PE，與DVT導(dǎo)致PE 的比例基本一致 8醫(yī)療運用 9 VTE的概念 深靜脈血栓（DVT）是血液在深靜脈內(nèi)不正 常凝結(jié)引起的病癥，多發(fā)生于下肢，血栓脫 落可引起肺栓塞（PE），合稱為靜脈血栓栓 塞癥（venousthromboembolism, VTE） VTE=DVT+PE VTE=DVT + CRT +PE 9醫(yī)療運用 10 內(nèi)容提

4、要 概述 CRT形成的原因 CRT的臨床表現(xiàn) CRT的診斷 CRT的防治 10醫(yī)療運用 血栓形成的三要素 1846年 Virchow三大要素， 100多年來一致認(rèn)可 血流郁滯血流郁滯 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 高凝狀態(tài)高凝狀態(tài) Neuer fall von todlicher Emboli der lungenarterie Arch Pathol Anat 1856; 10: 2258 11醫(yī)療運用 來自華西醫(yī)院的回顧性分析 時間：2011.012012.12 觀察對象：126例上肢靜脈血栓患者 結(jié)果： 93%患癌癥 96%安置PICC 13%合并DVT 7% 發(fā)生(9例) PET，5.5%

5、 (7例) 1月內(nèi)死亡 12醫(yī)療運用 CRT形成的原因 患者自身的因素 藥物的因素 導(dǎo)管的因素 醫(yī)源性因素 13醫(yī)療運用 患者的因素 接受靜脈置管的患者多數(shù)為接受大手術(shù)、 腫瘤、長期臥床以及腎功能衰竭者 具有血液高凝狀態(tài)、血流瘀滯，血管內(nèi)皮 損傷等血栓形成的三要素，容易發(fā)生血栓 事件 部分患者因為擔(dān)心插管移位、斷裂，自主 或不自主的減少插管側(cè)肢體活動，也是導(dǎo) 致血栓形成的原因之一 14醫(yī)療運用 患者的因素 大約20%腫瘤患者發(fā)生VET 患有腫瘤者VET的風(fēng)險增高4倍 接受化療者VET的風(fēng)險增高6.5倍 接受手術(shù)者VET的風(fēng)險增高24倍 15醫(yī)療運用 藥物的因素 許多藥物尤其是化療藥物對血管的直

6、接刺 激導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷，是啟動血栓形成的 重要因素 順鉑、環(huán)磷酰胺、絲裂霉素、長春新堿等 均可以引起血管纖維化和血管內(nèi)皮的損傷 沙利度胺或來那度胺等新型化療藥物導(dǎo)致 的血栓事件，其發(fā)生率更高 16醫(yī)療運用 導(dǎo)管的因素 機械性損傷 導(dǎo)管的大小 導(dǎo)管的材質(zhì) 尖端的位置 17醫(yī)療運用 導(dǎo)管的因素-機械性損傷 置管時的機械性損傷 導(dǎo)管留置期間對血管產(chǎn)生反復(fù)持久持續(xù)機械性刺 激，導(dǎo)致血管內(nèi)膜損傷和增生 18醫(yī)療運用 導(dǎo)管的因素-大小和材質(zhì) 研究表明，導(dǎo)管在血管腔內(nèi)所占的空間影 響血流的速度：CRT的發(fā)生率與管徑呈反 比 導(dǎo)管的材質(zhì)及組織相容性與血栓的發(fā)生密 切相關(guān)。研究表明，聚氨酯和硅膠材料導(dǎo) 致血管

7、損傷和繼發(fā)感染的比例明顯低于聚 氯乙烯、聚乙烯材料 19 19醫(yī)療運用 導(dǎo)管的因素-尖端的位置 導(dǎo)管尖端所在位置與血栓的形成有緊密的 相關(guān)性。尖端位于腔靜脈下1/3時，由于血 流量大，CRT發(fā)生率極低，而尖端位于腋 靜脈、鎖骨下經(jīng)脈或無名經(jīng)脈時， CRT發(fā) 生率高 20醫(yī)療運用 醫(yī)源性因素 醫(yī)護人員的責(zé)任心：導(dǎo)管置入后需要嚴(yán)密 觀察，尤其是有無CRT發(fā)生的征兆 醫(yī)護人員的操作技能： 反復(fù)穿刺會誘發(fā)機體高凝狀態(tài) 不規(guī)范的封管操作會導(dǎo)致血栓的發(fā)生。如：不 使用肝素封管，肝素濃度和用量不足等 21 21醫(yī)療運用 22 內(nèi)容提要 概述 CRT形成的原因 CRT的臨床表現(xiàn) CRT的診斷 CRT的防治 2

8、2醫(yī)療運用 CRT的臨床表現(xiàn) CRT發(fā)生的常見部位：手臂，肩膀，頸， 面部，腹股溝區(qū) 導(dǎo)管所在肢體發(fā)紅、腫脹、疼痛、皮膚顏 色改變和肢端麻木；導(dǎo)管走行部位或臨近 部位壓痛；部分患者可因血栓較大累及無 名靜脈和頸靜脈，使其擴張而引起頸部甚 至顏面部水腫、疼痛 23 23醫(yī)療運用 CRT的臨床表現(xiàn) 導(dǎo)管功能下降： 經(jīng)導(dǎo)管的輸液速度降低，經(jīng)導(dǎo)管回抽不到血液。 原因是導(dǎo)管內(nèi)、或?qū)Ч芩陟o脈內(nèi)附壁血栓形 成，導(dǎo)管周圍纖維蛋白鞘形成，從而影響液體 輸注 24 24醫(yī)療運用 CRT的臨床表現(xiàn) 不易解釋的呼吸困難或心動過速 嚴(yán)重可有PE的臨床表現(xiàn)：煩躁、瀕死感、 頑固性低氧血癥、胸痛、咳血、呼吸困難 等 25

9、 25醫(yī)療運用 26 內(nèi)容提要 概述 CRT形成的原因 CRT的臨床表現(xiàn) CRT的診斷 CRT的防治 26醫(yī)療運用 CRT的診斷 密切觀察高危患者，一旦具有可疑CRT癥 狀，則需行下列檢查： D-D聚體 血管超聲 順行靜脈造影 27醫(yī)療運用 順行靜脈造影 DVT診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)” 經(jīng)患者手背/足部靜脈 注射造影劑使上肢/腿 部靜脈顯像。 并發(fā)癥： 注射部位周圍組織造 影劑泄漏 注射造影劑時腿部疼 痛，有時病人會對造 影劑過敏 28醫(yī)療運用 血管超聲 l血管超聲的準(zhǔn)確性是靜脈造影的90% 29醫(yī)療運用 D-D聚體 l血栓形成的早期，D-D聚體升高，呈陽性結(jié)果 l血栓相對穩(wěn)定時，D-D聚體可以轉(zhuǎn)陰！

10、 30 D-D聚體的動態(tài)監(jiān)測聚體的動態(tài)監(jiān)測 非常重要！非常重要！ 30醫(yī)療運用 31 內(nèi)容提要 概述 CRT形成的原因 CRT的臨床表現(xiàn) CRT的診斷 CRT的防治 31醫(yī)療運用 CRT的預(yù)防 無菌操作 動作輕柔，避免反復(fù)穿刺 正確封管 肢體保暖 適當(dāng)活動，避免肢體過度體位 逐級加壓彈力襪 對于高凝狀態(tài)病人適當(dāng)使用抗凝藥物 及時發(fā)現(xiàn) 癥狀以利早期治療 32醫(yī)療運用 CRT的預(yù)防 預(yù)防性抗凝治療一般建議至患者出院時停 止，創(chuàng)傷、脊柱損傷、燒傷、大型婦科手 術(shù)的患者應(yīng)持續(xù)抗凝至出院，包括住院康 復(fù)期。對于極高?；颊?，包括行癌癥手術(shù)、 年齡60歲或既往有VTE史者，建議出院 后繼續(xù)預(yù)防血栓持續(xù)24周

11、 普通外科手術(shù)持續(xù)抗凝至出院后23周 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）或髖部骨折手術(shù) 的患者，建議抗凝至術(shù)后45周 33醫(yī)療運用 CRT的預(yù)防 逐級加壓彈力襪可增加靜脈血流和減少下 肢靜脈淤血，可減少部分患者發(fā)生DVT的 危險，但療效遜于抗凝藥物。其優(yōu)點在于 沒有出血并發(fā)癥，因此主要用于高出血風(fēng) 險的患者 34 34醫(yī)療運用 CRT的治療 忌用暴力導(dǎo)絲排除血凝塊，以免導(dǎo)管碎裂、 毀傷或血凝塊栓塞 忌強行推注液體 用10ml注射器來回溫柔回抽 NS20ml+肝素12500u NS20ml+尿激酶10萬u 35 35醫(yī)療運用 CRT的治療 若有抗凝禁忌證，一旦確診CRT，則需立 即拔除導(dǎo)管，待禁忌證糾正后

12、再行抗凝治 療 若無抗凝禁忌證，則可跟據(jù)臨床需要決定 是否保留導(dǎo)管 保留：帶管同時抗凝，直至拔管后13個月 不保留：拔管后至少抗凝3個月 36 36醫(yī)療運用 CRT的治療 抗凝治療 溶栓治療 介入治療 導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù) 經(jīng)導(dǎo)管靜脈內(nèi)溶栓術(shù) 腔靜脈濾器 外科手術(shù)：血栓切除術(shù) 37 37醫(yī)療運用 第8次ACCP抗栓溶栓治療指南 首選抗凝治療（LMWH/UFH+VKA） 一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非甾 體類抗炎藥物 靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適 用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽者 腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn) 并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再 發(fā)的患者 38 38醫(yī)療運用 抗凝治療方案 始治療可采取IV UFH或LMWH，治療至少5 天且LMWH優(yōu)于UFH，但嚴(yán)重腎功能衰竭 患者，IV UFH優(yōu)于LMWH。 臨床高度懷疑的PE患者，推薦在等待診斷 性檢查結(jié)果的同時給予抗凝治療 在治療第一天，推薦VKA聯(lián)合LMWH或 UFH治療，當(dāng)INR2.0并且穩(wěn)定，應(yīng)中斷 肝素治療 39 39醫(yī)療運用 抗凝治療方案 劑量 UFH：靜推5000u作為負(fù)荷量，繼之24萬u加 生理鹽水1000ml持續(xù)滴注24h。根據(jù)APTT (對 照值的1.52.0倍)調(diào)整滴速 LMWH：0.1ml/10kg/次 IH Q12h VKA：初始劑量3mg Qd，根據(jù)IN