腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑

1、腰椎間盤(pán)突出癥非手術(shù)療法臨床路徑(2009年版)一、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腰椎間盤(pán)膨出、突出癥無(wú)手術(shù)指征,疾病早期,保守治療.（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.病史：可有或無(wú)誘因,反復(fù)或突然發(fā)作的腰腿痛,有單側(cè)或雙側(cè)神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)受壓的癥狀。2.體征：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)神經(jīng)根損傷或馬尾神經(jīng)損傷的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查：有椎間盤(pán)膨出,或突出壓迫神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)的表現(xiàn)。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出

2、版社），外科學(xué)（下冊(cè)）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)用，人民衛(wèi)生出版社）1.腰椎間盤(pán)突出癥診斷明確,可有或無(wú)誘因。 2.發(fā)病時(shí)間早，未正規(guī)治療,癥狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。3.無(wú)尿便障礙。4.無(wú)脊柱重度骨質(zhì)疏松、骨折、脊柱滑脫、脊柱結(jié)核、脊柱腫瘤及其他嚴(yán)重脊柱疾病。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為22-29天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷符合腰椎間盤(pán)膨出、突出癥疾病編碼。2.如患有其他疾病，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.不合并腰椎管狹窄，腰椎不穩(wěn)定，脊柱重度骨質(zhì)疏松,骨折，脊柱滑脫，脊柱結(jié)核，脊柱腫瘤及其他嚴(yán)重脊柱疾病。（六）入院準(zhǔn)備1-3天。1.必須的檢查項(xiàng)目

3、：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī);（2）肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖；（3）胸片、心電圖；（4）腰椎正側(cè)位及伸屈側(cè)位片、ct和mri。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）對(duì)于部分診斷不明確的患者，術(shù)前可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查、椎間盤(pán)造影、小關(guān)節(jié)封閉、神經(jīng)根封閉或硬膜外封閉以確診；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。脫水消腫，活血化瘀藥物：甘油果糖，甘露醇，丹紅注射液，鹿瓜多肽等（八）中醫(yī)治療方法,根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1. 推拿按摩、針灸 推拿按摩方法：推拿手法治療腰椎間盤(pán)突出癥療效滿(mǎn)意，方法

4、安全，簡(jiǎn)便易行。先以揉摩法、按壓法、滾法，以上手法可以舒筋活絡(luò)，調(diào)氣活血，緩解肌肉痙攣，達(dá)到消瘀止痛的目的，為下一步手法做好準(zhǔn)備。再以牽引按壓法、牽抖法、俯臥位扳腿扳肩法、推腰拉腿法、斜扳法、滾腰伸腿法，以上應(yīng)遵循辯證施治原則，視患者情況，靈活選用，不一千篇一律。針灸穴位及方法：以足少陽(yáng)、足太陽(yáng)為主，循經(jīng)取穴，取腎俞、大腸俞、腰眼、環(huán)跳、承扶、委中、承山、太溪、昆侖等穴，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。 2. 腰椎牽引：牽引重量及時(shí)間：主要采取骨盆牽引法，現(xiàn)也有三維牽引器，牽引重量以20-30kg為宜，持續(xù)時(shí)間30分鐘，每天一次，視患者情況加減重量，時(shí)間。3. 理療 理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有

5、以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在腰背部、受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦腰腿。4中藥：辯證論治風(fēng)寒證：以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒為主。選用獨(dú)活寄生湯、溫經(jīng)湯，甘姜苓術(shù)湯等加減；濕熱證：以清熱化濕，止痛為主。選用加味二妙散，羌活勝濕湯，等加減；血瘀證：以活血化瘀，通經(jīng)止痛為主。選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減；腎虛證：以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，養(yǎng)血通脈止痛為主。腎陰虛者，選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，

6、右歸丸，青蛾丸等加減。5腰背肌功能鍛煉：增強(qiáng)腰背肌鍛煉可逐漸糾正因疾病造成的不正確姿勢(shì)，使腰腿等部位肌力相對(duì)平衡穩(wěn)定，逐步恢復(fù)正常功能，緩解局部肌肉痙攣，也可使脊柱的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，達(dá)到止痛的目的。常用的方法有：飛燕式、拱橋式（三點(diǎn)、五點(diǎn)支撐）、青龍?zhí)阶κ?、餓虎撲食式等。6硬膜外封閉后大手法推拿術(shù)：先由麻醉師處理好硬膜外封閉，后采用大手法推拿術(shù)，具體手法有：揉摩法、按壓法、滾法，以上手法可以舒筋活絡(luò)，調(diào)氣活血；搖法（搖腿、搖腰）、按壓法、牽抖法、腰椎斜扳法、扳腿法等。此法要注意用力適當(dāng)，選好適應(yīng)癥，患者情況，是否能耐受。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕或消失。2沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥

7、。二、腰椎間盤(pán)突出癥臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為腰椎間盤(pán)膨出、突出癥 患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)檢查 根據(jù)化驗(yàn)和相關(guān)檢查結(jié)果，對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估 必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、ct/mri等，確定治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署診療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食

8、 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 胸片、心電圖 腰椎平片、ct/mri 肺功能、超聲心動(dòng)（根據(jù)患者情況選擇）長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予脫水消腫，活血化瘀藥物 腰背肌功能鍛煉 中藥 理療臨時(shí)醫(yī)囑： 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予脫水消腫，活血化瘀藥物 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥 理療 腰背肌功能鍛煉主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 觀察患者情況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2

9、.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第4-14天住院第15-21天住院第22天主要診療工作 評(píng)估患者治療情況，是否繼續(xù)治療 評(píng)估患者治療情況，是需要下一步治療 上級(jí)醫(yī)師查房 完成病歷 簽署診療知情同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 硬膜外封閉后大手法推拿術(shù)（根據(jù)患者情況選擇）重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予脫水消腫，活血化瘀藥物 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥 理療 腰背肌功能鍛煉長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥 理療 腰背肌功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 硬膜外封閉

10、后大手法推拿術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑： 硬膜外封閉后護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 脫水消腫（根據(jù)情況） 止痛藥物 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥 理療 腰背肌功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑： 換藥主要護(hù)理工作 時(shí)觀察患者病情變化 觀察患者情況 術(shù)前宣教，心理疏導(dǎo) 觀察患者情況 術(shù)后心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第23-27天住院第28天（出院前日）住院第29天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 完成常規(guī)病歷書(shū)寫(xiě) 評(píng)估評(píng)估患者治療情況，確定是否再行一次（硬膜外封閉后大手法推拿術(shù)） 上級(jí)醫(yī)師查房，明確

11、是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 給予脫水消腫，活血化瘀藥物（根據(jù)情況） 消炎鎮(zhèn)痛藥物 針灸，推拿按摩，腰椎牽引（根據(jù)患者情況選擇） 中藥 理療 腰背肌功能鍛煉 臨時(shí)醫(yī)囑： 拍攝術(shù)后腰椎ct或mri出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥 一月后門(mén)診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作 觀察患者情況 指導(dǎo)患者術(shù)后功能鍛煉 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名

12、醫(yī)師簽名頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）非手術(shù)療法臨床路徑(2009年版)一、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1.病史：有頸神經(jīng)根壓迫的臨床癥狀，發(fā)病時(shí)間早，未正規(guī)治療,癥狀持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)。2.體征：出現(xiàn)頸神經(jīng)根壓迫的陽(yáng)性體征。3.影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎間盤(pán)組織退變及其引起的繼發(fā)改變。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），外科學(xué)（第一版）（北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社）1. 神經(jīng)根型頸椎病。2. 未正規(guī)治

13、療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。3.病情影響患者生活、工作、學(xué)習(xí)，需要治療。（六）入院后準(zhǔn)備1-2天。1.必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī);（2）胸片、心電圖；（3）頸椎正側(cè)、伸屈、雙斜位片、ct和mri。2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）肺功能、超聲心動(dòng)圖（老年人或既往有相關(guān)病史者）；（2）可能需要肌電圖、誘發(fā)電位檢查；（3）有相關(guān)疾病者必要時(shí)請(qǐng)相應(yīng)科室會(huì)診。（七）選擇用藥。脫水消腫，活血化瘀藥物：甘油果糖，甘露醇，

14、丹紅注射液，天麻素注射液，甲鈷胺等（八）保守治療方法，根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1. 推拿按摩、針灸：推拿按摩方法：推拿手法治療頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）療效滿(mǎn)意，方法安全，簡(jiǎn)便易行。分三方面：（1）松解手法，可松解頸肩部痙攣的肌群，收到舒筋活絡(luò)，解痙止痛的效果。有揉捏法、滾法、一指禪推法等。（2）復(fù)位手法，可加寬狹窄的椎間孔，恢復(fù)頸椎正常的生理弧度，解除神經(jīng)根的刺激、壓迫。有旋轉(zhuǎn)復(fù)位法、端提法、搖晃法等。（3）善后手法?？蛇M(jìn)一步松解肩背部肌群，理順筋絡(luò)，調(diào)氣活血。有劈法、散發(fā)、拿法、歸合法。針灸穴位及方法：以足太陽(yáng)、手三陽(yáng)經(jīng)為主，循經(jīng)選穴，取頸夾脊、風(fēng)池、大杼、肩井、臂臑

15、、少海、內(nèi)關(guān)、合谷、肩貞、天宗等，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2. 頸椎牽引:可以解除頸項(xiàng)部肌肉痙攣，增大椎間孔，使神經(jīng)根受壓得以緩解，療效滿(mǎn)意。牽引時(shí)頸椎呈略屈曲位，因?yàn)檫@樣能使后部關(guān)節(jié)微分離，是椎間孔開(kāi)大。牽引重量一般為2-3kg，逐步增至4-5kg，應(yīng)根據(jù)患者具體情況調(diào)整，每次牽引30分鐘，每天1-2次。3. 理療：理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在頸項(xiàng)、肩頸部、傷肢等處熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。4中藥 辨證論治風(fēng)寒證：以溫經(jīng)通絡(luò)，祛風(fēng)散寒為主，選用獨(dú)活寄生湯、麻桂

16、溫經(jīng)湯、九味羌活湯等加減；濕熱證：以清熱化濕，止痛為主，選用加味二妙散，羌活勝濕湯等加減；血瘀證：以活血化瘀，通經(jīng)止痛為主，選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減；腎虛證：以調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)，養(yǎng)血通脈止痛為主，腎陰虛者，選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。5腰背肌、頸后肌功能鍛煉增強(qiáng)腰背肌、頸后肌功能鍛煉可逐漸糾正因疾病造成的不正確姿勢(shì)，使頸項(xiàng)部位肌力相對(duì)平衡穩(wěn)定，逐步恢復(fù)正常生理弧度，緩解局部肌肉痙攣，也可使頸椎的穩(wěn)定性得到加強(qiáng)，達(dá)到止痛的目的。常用的方法有：飛燕式、酒鬼拔馬刀式、與項(xiàng)爭(zhēng)力式、哪吒探海式、風(fēng)擺荷葉式等。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀減輕或消失。2.

17、影像學(xué)檢查有好轉(zhuǎn)的表現(xiàn)。3.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。二、頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為頸椎?。ㄉ窠?jīng)根型）患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日7-15天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-19天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成病歷書(shū)寫(xiě) 開(kāi)化驗(yàn)單及相關(guān)檢查單 上級(jí)醫(yī)師查房與術(shù)前評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 根據(jù)化驗(yàn)及相關(guān)檢查結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，必要者請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成化驗(yàn)檢查 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 根據(jù)病史、體檢、平片、ct、mri等，討論確定診療方案 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 完

18、成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書(shū)寫(xiě) 簽署診療同意書(shū)、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū) 向患者及家屬交待病情及注意事項(xiàng)重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 胸片、心電圖 頸椎平片、ct、mri 心肌酶、肺功能、超聲心動(dòng)圖（根據(jù)病情需要決定） 請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予脫水消腫，活血化瘀藥物 腰背肌、頸后肌功能鍛煉 中藥 理療臨時(shí)醫(yī)囑： 根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查和化驗(yàn)單長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予脫水消腫，活血化瘀藥物 腰背肌、頸后肌功能鍛煉 中藥 理療 頸椎牽引主要護(hù)理工作 介

19、紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院宣教 入院護(hù)理評(píng)估 觀察患者病情變化 心理和生活護(hù)理 觀察患者情況病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時(shí)間住院第20-26天住院第27天（出院前日）住院第28天（出院日）主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果，確定是否繼續(xù)治療 上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁(yè)、出院證明書(shū)等 向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等 患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食 患者既往基礎(chǔ)用藥 給予活血化瘀，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物 腰背肌、頸后肌功能鍛

20、煉 中藥 理療 頸椎牽引出院醫(yī)囑： 出院帶藥：神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、消炎止痛藥 一月后門(mén)診復(fù)查 如有不適，隨時(shí)來(lái)診主要護(hù)理工作 觀察患者病情變化 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑(2009年版)一、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎愿意保守治療，不能耐受手術(shù)治療（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版），現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)外科學(xué)（人民衛(wèi)生出版社）1.病史：膝關(guān)節(jié)間斷疼痛多年，近期加重伴

21、活動(dòng)受限。2.體檢有明確體征：膝關(guān)節(jié)腫脹、出現(xiàn)屈曲攣縮及內(nèi)翻或者外翻畸形，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度不同程度受限，過(guò)屈過(guò)伸時(shí)疼痛明顯。3.輔助檢查：膝關(guān)節(jié)負(fù)重位x線片可見(jiàn)明顯的髕股關(guān)節(jié)病變，內(nèi)側(cè)、外側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)間隙明顯變窄或消失。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-骨科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007年版）1.診斷明確。2.癥狀較重，反復(fù)發(fā)作。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21-28天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎疾病編碼。2.當(dāng)患有其他疾病時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后準(zhǔn)備。1.

22、必須的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂；（3）血沉、c反應(yīng)蛋白；（4）胸片、心電圖；（5）雙側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位x線片及髕骨軸位片。 2.根據(jù)患者病情可選擇：（1）必要時(shí)行負(fù)重位x線片或雙下肢全長(zhǎng)片；（2）超聲心動(dòng)圖、血?dú)夂头喂δ?；?）腰椎或頸椎正側(cè)位x線片、mri檢查（病史或體檢提示有脊柱病變者）；（4）有相關(guān)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）選擇用藥：丹紅注射液，鹿瓜多肽，氨基葡萄糖，玻璃酸鈉，消炎鎮(zhèn)痛藥等。（八）保守治療方法，根據(jù)中醫(yī)筋傷學(xué)（高等中醫(yī)院校教材，人民衛(wèi)生出版社）等。1. 推拿按摩、針灸 推拿按摩 以輕柔手法，放松膝部肌肉，可收到舒筋活絡(luò)，解痙止痛

23、的效果。有揉捏法、滾法、拿法、一指禪推法等。關(guān)節(jié)的松解手法，包括髖膝踝的屈伸、旋轉(zhuǎn)等手法，此類(lèi)手法應(yīng)適可而止，不可過(guò)度，關(guān)節(jié)活動(dòng)開(kāi)了即可，預(yù)防粘連。針灸 局部選穴，辯證選穴?？蛇x血海、梁丘、陰谷、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太溪、內(nèi)外膝眼等，常規(guī)針刺，平補(bǔ)平瀉。2.理療 理療方法甚多，可靈活選用。我科常用的有以下方法:熱熨療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，以及耐熱小石子共熱，在受累患肢熱熨，可逐瘀通經(jīng)，活絡(luò)止痛。離子透入療法：按儀器說(shuō)明使用，可舒筋活絡(luò)，止痛。中藥熏蒸療法：以溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、除濕通絡(luò)中藥，水煎后熱氣熏蒸，溫度合適時(shí)可用藥水洗擦患肢。3.中藥 辯證論治,不離補(bǔ)肝腎

24、，強(qiáng)筋骨。氣滯血瘀型 以行氣活血，消腫止痛為主，輔以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨。選用身痛逐瘀湯、和營(yíng)止痛湯加減寒濕痹阻型 以散寒除痹，溫經(jīng)通絡(luò)為主。選用溫經(jīng)湯、當(dāng)歸四逆散、羌活勝濕湯、獨(dú)活寄生湯等肝腎虧虛型 以補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨為主，調(diào)陰補(bǔ)陽(yáng)。選用六味地黃丸、左歸飲等；腎陽(yáng)虛者，選用金匱腎氣丸，濟(jì)生腎氣丸，右歸丸，青蛾丸等加減。4.玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射 屬于關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑劑，注入軟骨組織里能減輕關(guān)節(jié)間隙的磨擦，緩解疼痛，改進(jìn)關(guān)節(jié)功能。一般用法是2ml關(guān)節(jié)腔注射，每周1次，連續(xù)5周。5. 氨基葡萄糖 氨基葡萄糖對(duì)于膝關(guān)節(jié)的治療骨性關(guān)節(jié)炎有效，更重要的是副作用小，而且病人對(duì)氨基葡萄糖的耐受性明顯優(yōu)于布洛芬。6.對(duì)癥治療

25、 鎮(zhèn)痛抗炎藥：消炎痛、布洛芬、雙氯芬酸、萘普生等，常規(guī)劑量口服（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。 1.膝關(guān)節(jié)功能改善，癥狀減輕。2.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。二、重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為重度膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者姓名： 性別： 年齡： 門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日1420天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 完成住院志、首次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等病歷書(shū)寫(xiě) 完成化驗(yàn)檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 完成必要的相關(guān)科室會(huì)診 繼續(xù)完成化驗(yàn)檢查 向患者及家屬交代病情及注意事項(xiàng) 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估是否給予玻璃酸鈉重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期

26、醫(yī)囑： 骨科護(hù)理常規(guī) 二級(jí)護(hù)理 飲食臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂 血沉、crp 胸片、心電圖 雙膝負(fù)重正側(cè)位片及髕骨軸位片 肺功能、超聲心動(dòng)（視患者情況而定） 必要時(shí)行腰椎或頸椎mri長(zhǎng)期醫(yī)囑：（增加） 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥 給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖 針灸推拿 理療 中藥 消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時(shí)醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往內(nèi)科疾病基礎(chǔ)用藥 給予活血化瘀藥物，及鹿瓜多肽或氨基葡萄糖 針灸推拿 理療 中藥 消炎鎮(zhèn)痛藥（根據(jù)病情需要決定）臨時(shí)醫(yī)囑：主要護(hù)理工作 入院宣教：介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估 宣教、配合治療 觀察患者病情變化 術(shù)后心理與生活護(hù)理病情變異記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師