骨科部分筆記

1、骨科部分筆記“Segong”骨折的解釋Segond骨折是指脛骨平臺(tái)外側(cè)撕脫骨折，一般在膝關(guān)節(jié)急性外傷時(shí)出現(xiàn)。就骨折本身而言，在臨床上并不需要特別的手術(shù)治療，但由于Segond骨折強(qiáng)烈提示前交叉韌帶斷裂，而前交叉韌帶斷裂在急診時(shí)常常不容易診斷。Segond骨折位于脛骨平臺(tái)近端背側(cè)，與外側(cè)關(guān)節(jié)囊相連。其常合并有前交叉韌帶斷裂，故將Segond骨折作為診斷前交叉韌帶斷裂的強(qiáng)有力證據(jù)。（有時(shí)如果沒有脛骨髁間棘撕脫骨折或Segond骨折時(shí)，由于血腫和疼痛的影響，診斷前交叉韌帶斷裂較困難，故可根據(jù)以下要點(diǎn)來分析：受傷時(shí)是否聽到或感覺到斷裂聲；能否繼續(xù)從事傷前的活動(dòng)；受傷后膝關(guān)節(jié)開始腫脹，并在12小時(shí)內(nèi)腫脹

2、達(dá)到最高峰。頸椎前路手術(shù)的并發(fā)癥1、植骨不融合椎間植骨平均23個(gè)月骨性融合，故術(shù)后需用頸托制動(dòng)3個(gè)月。若術(shù)后半年頸椎側(cè)位片仍顯示植骨間有裂隙更清晰，頸椎過伸、屈側(cè)位片提示節(jié)段不穩(wěn)，則為植骨不融合。2、植骨塊脫出3、椎間盤切除不合理4、植骨區(qū)感染術(shù)后45天若有傷口疼痛、腫脹、頸活動(dòng)發(fā)僵及高熱，應(yīng)及時(shí)檢查傷口是否感染并及時(shí)處理；5、脊髓損傷器械直接損傷及體位、震蕩性脊髓損傷；6、神經(jīng)損傷神經(jīng)根、喉上神經(jīng)、喉返神經(jīng)、交感神經(jīng)損傷；7、椎動(dòng)脈損傷；8、氣道通氣障礙及繼發(fā)性腦損害；9、術(shù)式不當(dāng)；10、食道損傷由于拉鉤時(shí)引起。胸腰椎前路手術(shù)入路指征 有五大指征：1、椎體腫瘤；2、椎體的爆裂骨折，骨折塊突入

3、椎管大于1/2（提示后縱韌帶破裂）；3、腰1以上節(jié)段的椎間盤摘除或后縱韌帶骨化灶清除后需植骨；4、胸腰段陳舊性壓縮性骨折導(dǎo)致脊髓前方受壓者；5、椎體結(jié)核病灶清除需植骨。腰骶部移行椎的分類 腰骶部移行椎的分類腰骶部移行椎的分類腰骶部移行椎是脊柱發(fā)生過程中一種十分常見的分節(jié)異常，主要表現(xiàn)為末節(jié)腰椎的一側(cè)或兩側(cè)橫突增大、并與骶骨形成不完全或完全骨性融合。（如腰椎骶化、骶椎腰化）腰骶部移行椎的分類：按照Castellvi等標(biāo)準(zhǔn)分4個(gè)類型：型橫突發(fā)育異常：橫突肥大呈三角形，其寬度超過19mm。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A和B兩個(gè)亞型；型不完全腰（骶）化：橫突肥大，形狀類似骶骨翼，與骶骨相接觸形成關(guān)節(jié)樣

4、結(jié)構(gòu)。再根據(jù)其發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)分為A和B兩個(gè)亞型；型完全腰（骶）化：橫突與骶骨發(fā)生骨性融合。單側(cè)融合為A型，雙側(cè)融合為B型。型混合型：雙側(cè)橫突肥大，一側(cè)與骶骨相接觸為型表現(xiàn)，另一側(cè)與骶骨形成骨性融合為型人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥章海均1、原則上，60歲以上的老年人，膝關(guān)節(jié)X線片上有嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞，因關(guān)節(jié)有畸形和/或?qū)\縮、不穩(wěn)定而發(fā)生顯著疼痛、站立或行走功能障礙者，都是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥者；2、手術(shù)的目的，首先解除疼痛，其次是改善膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和活動(dòng)度。根據(jù)病人的病情、年齡、職業(yè)、體重、精神狀態(tài)等情況，確定手術(shù)適應(yīng)癥；3、原發(fā)性骨關(guān)節(jié)病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性

5、關(guān)節(jié)炎及其他一些非化膿性關(guān)節(jié)病的后期；4、4060歲的男性骨關(guān)節(jié)炎患者，如果必須從事體力勞動(dòng)，適于行截骨術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)。同樣年齡的類風(fēng)關(guān)患者，由于疼痛和畸形而活動(dòng)障礙，為改善生活質(zhì)量，也是人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)癥；5、股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端的骨腫瘤，有條件保存肢體者，可以在作瘤段切除后，用特殊假體作人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工全髖關(guān)節(jié)置換指征 人工全髖關(guān)節(jié)置換指征寧波二院選擇全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)應(yīng)考慮：1、全身健康狀況：有無心臟、肺、腦系統(tǒng)的并發(fā)癥，能否承受手術(shù)；2、年齡：目前有放寬手術(shù)年齡的趨勢；3、職業(yè)：對(duì)強(qiáng)體力勞動(dòng)者。最好不行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；4、病人要求：原則上以解除疼痛，糾正畸形，改進(jìn)功能為

6、目的；5、髖部骨質(zhì)質(zhì)量；指征：首先解除髖關(guān)節(jié)疼痛，其次是改進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能；1、陳舊性股骨頸骨折：頭臼均已破壞并疼痛，影響功能者；2、股骨頭缺血性壞死：包括外傷性、特發(fā)性、可的松式酒精中毒引起的股骨頭缺血性壞死；、期可行頭頸部鉆孔減壓、粗隆區(qū)旋轉(zhuǎn)截骨等手術(shù)，對(duì)于、期股骨頭缺血性壞死，股骨頭已塌陷、變形、髖臼已有破壞者，可行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；3、退行性骨關(guān)節(jié)炎：多見于老年人，對(duì)于有嚴(yán)重疼痛的骨關(guān)節(jié)炎，人工股骨頭置換效果不佳，應(yīng)行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；4、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及強(qiáng)直性脊柱炎：多見于較年輕的患者，由于：1）、不可耐受的髖部疼痛或因強(qiáng)直而活動(dòng)嚴(yán)重受限；2）、髖關(guān)節(jié)的畸形常引起其他關(guān)節(jié)的并發(fā)畸形；3）、

7、由于髖部關(guān)節(jié)囊及肌肉等軟組織攣縮和纖維化，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍小，病人雖然年齡較輕，但其生理年齡老化應(yīng)放寬年齡限制，提早行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；5、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直：髖關(guān)節(jié)痛是最主要的手術(shù)指征。單側(cè)髖關(guān)節(jié)生理位置強(qiáng)直而無疼痛者不是手術(shù)指征；未完全骨性強(qiáng)直的髖關(guān)節(jié)，而有疼痛及畸形的可行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；6、慢性髖關(guān)節(jié)脫位：主要包括先天性髖關(guān)節(jié)脫位，髖臼發(fā)育不良以及因創(chuàng)傷感染導(dǎo)致的陳舊性脫位；髖關(guān)節(jié)半脫位并有髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，病人疼痛或失去功能，45歲以上的患者可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；7、關(guān)節(jié)成形術(shù)失敗病例，包括截骨術(shù)后，頭頸切除術(shù)后以及雙杯人工股骨頭及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病例。再置換手術(shù)的主要指征是髖關(guān)節(jié)疼

8、痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差或?yàn)榱苏{(diào)節(jié)肢體長度并不是手術(shù)適應(yīng)癥，而進(jìn)行再置換的手術(shù)指征是：1）、假體松動(dòng)引起的髖關(guān)節(jié)疼痛；2）、假體柄部折斷；3）、假體脫位，手法復(fù)位失敗者；4）、假體造成髖臼磨損而致中心性脫位并有疼痛者；手術(shù)造成假體柄穿出股骨干者，如無疼痛者是手術(shù)相對(duì)適應(yīng)癥；8、骨腫瘤：位于股骨頭頸部或髖臼的低度惡性腫瘤，如：骨巨細(xì)胞瘤、軟骨肉瘤，可考慮行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，如病變波及大粗隆，則應(yīng)用特制的人工髖關(guān)節(jié)。痛風(fēng)的診治 痛風(fēng)的診治寧波二院張前法一、概念因嘌呤代謝異常引起的代謝性疾病。主要表現(xiàn)為，血尿酸升高，反復(fù)發(fā)作的急性關(guān)節(jié)炎，以第一跖趾關(guān)節(jié)常見，關(guān)節(jié)周圍有單鈉尿酸鹽沉積。二、發(fā)病機(jī)制尿酸升高是

9、標(biāo)志，但非所有痛風(fēng)患者都尿酸升高；正常人血尿酸指標(biāo)：男性：5.75mg/dl（城市），5.58mg/dl（農(nóng)村）；女性：4.67mg/dl（城市），4.48mg/dl（農(nóng)村）；兒童：3.54.0mg/dl。當(dāng)男性血尿酸7.0mg/dl，女性6.0mg/dl時(shí)，有痛風(fēng)形成。三、臨床表現(xiàn)分四個(gè)階段：1、無癥狀的高尿酸血癥期；2、急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎期；3、痛風(fēng)發(fā)作間隙期；4、慢性期。表現(xiàn)為：1、有痛風(fēng)的急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎是常見癥狀；2、第一跖趾關(guān)節(jié)是痛風(fēng)的常見關(guān)節(jié)部位（占75%），其次膝關(guān)節(jié)占27%；3、多在夜間發(fā)作，劇痛而驚醒，類似脫臼樣疼痛；4、受累關(guān)節(jié)常紅、腫、熱、痛；類似靜脈栓塞炎、蜂窩組織炎；5、

10、痛風(fēng)發(fā)作，痛如脫臼樣疼痛；有時(shí)不治療，3-7天后也可消退，關(guān)節(jié)處有脫皮現(xiàn)象，治療數(shù)月、數(shù)年后可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作癥狀步步增加；6、間隙期無癥狀，關(guān)節(jié)液穿刺抽吸有單鈉尿酸鹽（MSU），以此可明確診斷；（1）7、X線檢查：急性期無異常征象，在慢性期或發(fā)作期可有骨質(zhì)缺損、圓形囊腫、骨質(zhì)硬化、關(guān)節(jié)間隙變窄；四、實(shí)驗(yàn)室檢查1、關(guān)節(jié)液查到有MSU；2、血尿酸水平升高，但不能作為診斷依據(jù)；3、MSU形態(tài)為結(jié)晶狀或針形；五、治療1、急性期預(yù)防再次發(fā)作及痛風(fēng)石的形成常用秋水仙堿（抑制PMN）+非鑿體類消炎藥（NSAID）：秋水仙堿片劑即刻1.0mgpost,23小時(shí)后以0.5mgpost，有疼痛緩解或胃腸癥狀出現(xiàn)后

11、停藥；或注射秋水仙堿3mgivst，然后每日注射1.5mgiv（注意防止溢出到靜脈，而出現(xiàn)組織壞死）。2、目前比較安全方法首選NSAID，年齡較大患者關(guān)節(jié)內(nèi)注射類固醇類藥物（甲基強(qiáng)的松龍）；3、預(yù)防痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石小劑量秋水仙堿0.5mg，每日一次，同時(shí)用丙磺舒0.5mg，每日二次，別嘌呤醇10mg，每日二次；4、飲食可幫助尿酸排出。 椎弓不連與脊柱滑脫癥 椎弓不連與脊柱滑脫癥寧波二院張前法Wlilan1854年首先提出脊柱滑脫癥表明上位脊椎在下位脊椎之上滑移。而椎弓不連又稱椎體峽部裂。Wiltse分類法：度、發(fā)育不良型為骶1上關(guān)節(jié)突或腰5椎弓有先天缺損；度、峽部型病變在關(guān)節(jié)突間部（峽部），

12、其又分為三類1.關(guān)節(jié)突間部的應(yīng)力性骨折，骨折部有骨質(zhì)吸收；2.關(guān)節(jié)突間部的延長，但仍完全無骨折；3.關(guān)節(jié)突間部的急性骨折。度、退變型繼發(fā)于長期存在的退變性關(guān)節(jié)炎，因關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎間盤的不穩(wěn)定性而發(fā)生滑脫；度、創(chuàng)傷型椎弓根、椎板和關(guān)節(jié)突（不包括關(guān)節(jié)突間部）的急性骨折；度、病理型繼發(fā)于全身性疾病，（如成骨不全和畸形性骨炎的椎弓根病損）。神經(jīng)損傷的5度分類法 神經(jīng)損傷的5度分類法寧波二院湯濤1950年Sunderland提出神經(jīng)損傷5度分類法：性質(zhì)常見病因臨床表現(xiàn)預(yù)后早期手術(shù)縫合或神經(jīng)度神經(jīng)完全斷裂非常嚴(yán)重?fù)p傷神經(jīng)所支配的功能完全喪失移植術(shù)，但術(shù)后不一定恢復(fù)度僅神經(jīng)外膜連續(xù)存在，嚴(yán)重牽拉傷，神經(jīng)所支

13、配的功能完全喪失同上余全部斷裂注射性損傷度神經(jīng)內(nèi)膜損傷，束膜、較重外傷感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，手術(shù)或保守，但功能外膜均正常Tinel征陽性的恢復(fù)不完全度軸索中斷，神經(jīng)內(nèi)、閉合性牽拉感覺運(yùn)動(dòng)不同程度障礙，功能恢復(fù)完全，每天？束、外膜均正常損傷Tinel征陽性約恢復(fù)1-1.5mm度神經(jīng)布分區(qū)域發(fā)生傳止血帶性麻痹多為運(yùn)動(dòng)肌麻痹，很少有感一過性損傷，3個(gè)月導(dǎo)阻滯，神經(jīng)連續(xù)性周末綜合證等覺功能障，無Tinel征內(nèi)完全恢復(fù)脊柱的三柱理論 脊柱的三柱理論1983年Denis提出三柱分類概念，提出脊柱的穩(wěn)定性有賴于中柱的完整，而并非決定于后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)。Denis提出三柱分類將脊柱分為前、中、后三柱。前柱：前

14、縱韌帶、椎體的前1/2、椎間盤的前部；中柱：后縱韌帶、椎體的后1/2、椎間盤的后部；后柱：椎弓、黃韌帶、棘間韌帶。1984年Ferguson完善了Denis提出三柱分類概念，認(rèn)為椎體和椎間盤的前2/3屬前柱，后1/3屬中柱，這是目前比較一致公認(rèn)的三柱分類概念，凡中柱損傷者屬于不穩(wěn)定性骨折。法國的Roy-Camille、Saillant的三柱概念略有不同，他們認(rèn)為中柱除椎體和椎間盤的后1/3以外，尚應(yīng)包括椎弓根、關(guān)節(jié)突。中柱的范圍較廣，而后柱僅指關(guān)節(jié)突后方的椎弓，包括椎板、橫突、棘突，但任燃主張中柱損傷屬于不穩(wěn)定性骨折，因此判定中柱損傷是分類的基礎(chǔ)。目前，骨折分類主要應(yīng)用Denis和Fergus

15、on的分類方法。繼發(fā)性腰椎狹窄癥 繼發(fā)性腰椎狹窄癥繼發(fā)性腰椎狹窄癥也稱獲得性腰椎狹窄癥。一、病因后天致病因素：退變、外傷、失穩(wěn)、畸形、新生物、炎癥及其他因素。例如：創(chuàng)傷、退變、畸形性骨炎、脊柱結(jié)核、脊柱化膿性感染、腫瘤、腰突癥、脊柱滑脫、醫(yī)源性腰椎狹窄癥。二、分類1、中央椎管狹窄；2、側(cè)隱窩狹窄；3、神經(jīng)根管狹窄；4、混合性狹窄。三、病理變化1、椎體后緣骨質(zhì)增生、脊后韌帶肥厚骨化、椎間盤突出等導(dǎo)致中央管前后徑變小或側(cè)隱窩狹窄；2、關(guān)節(jié)突肥大導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄；3、椎弓根短縮或內(nèi)聚造成椎管矢狀徑或橫徑狹窄；5、椎間隙狹窄，盤黃間隙卡壓神經(jīng)根，神經(jīng)根扭曲；6、硬膜外病變，粘連、囊腫。四、臨床表現(xiàn)（一）

16、、癥狀1、年齡大于40歲；2、中央型椎管狹窄有腰骶痛或臀部疼痛，少有放射痛，神經(jīng)性間隙性跛行；3、側(cè)隱窩狹窄及神經(jīng)根管狹窄有放射痛癥狀，為持續(xù)痛，可放射至腿部。（二）、體征1、少有；2、晚期出現(xiàn)感覺、運(yùn)動(dòng)、反射減退。五、診斷X線片上：正位：兩側(cè)椎弓根之間距離小于18MM，椎管狹窄；側(cè)位：椎板后緣到椎板與脊突交界處的距離小于13MM，椎管狹窄。六、治療根據(jù)狹窄的不同以減輕不穩(wěn)定，重建椎體穩(wěn)定性。惡性骨腫瘤保肢的指征 惡性骨腫瘤保肢的指征一、手術(shù)指征：1、首先病灶解剖上是局限的，可通過擴(kuò)大切除術(shù)祛除原發(fā)病灶（B以下）；2、患者愿意接受化療（需18個(gè)月，每月一次）；3、重建的肢體功能優(yōu)于截肢后假肢的

17、功能。二、相對(duì)反指征：1、腫瘤病理性骨折，瘤細(xì)胞擴(kuò)散到組織外；2、青少年骨骺未成熟，尤其當(dāng)腫瘤切除范圍包括下肢長骨生長板，要有可延長假體。三、絕對(duì)反指征：當(dāng)腫瘤侵蝕到骨外組織無法進(jìn)行大塊切除的。四、保肢術(shù)方法：1、關(guān)節(jié)融合術(shù)；2、遺體關(guān)節(jié)移植術(shù)；3、瘤段滅活在移植術(shù)；4、金屬假體置換術(shù)；5、遺體+金屬復(fù)合假體；6、小腿旋轉(zhuǎn)成形術(shù)。 骨盆骨折的分類 骨盆骨折的分類Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類：（一）：A型：穩(wěn)定骨折A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折。A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾

18、骨橫斷骨折。（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)。B3型：雙側(cè)B型骨折。（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)。C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對(duì)側(cè)為B型損傷。C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。骨盆骨折的分類葛志斌骨盆骨折的分類Tile根據(jù)骨折穩(wěn)定性提出分類：（一）：A型：穩(wěn)定骨折A1型：不影響骨盆環(huán)完整的骨折，如骨盆邊緣撕脫骨折。A2型：移位較小的穩(wěn)定骨折，如一側(cè)恥骨上下支骨折、骶骨縱形骨折、單純髂骨翼骨折（Duverney）。A3型：未波及骨盆環(huán)的骶骨和尾骨橫斷

19、骨折。（二）：B型：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定、垂直穩(wěn)定骨折B1型：分離型骨折，僅髂骨外旋不穩(wěn)。B2型：側(cè)方擠壓損傷，半側(cè)骨盆內(nèi)旋不穩(wěn)。B3型：雙側(cè)B型骨折。（三）：C型：旋轉(zhuǎn)及垂直均不穩(wěn)定骨折C1型：單側(cè)損傷失穩(wěn)。C2型：雙側(cè)損傷失穩(wěn)。一側(cè)為C型，對(duì)側(cè)為B型損傷。C3型：雙側(cè)C型骨折。臨床上骨盆環(huán)破裂合并髖臼骨折也稱為C3型損傷。頸椎不穩(wěn)的特殊X線測量方法 頸椎不穩(wěn)的特殊X線測量方法頸椎不穩(wěn)癥的病因：1、先天性發(fā)育異常2、局部炎癥3、解剖因素（超過椎管矢狀徑的1/3）4、外傷5、血供因素6、其他（頸椎退行性變、手術(shù)、腫瘤等）上頸椎不穩(wěn)的X片特點(diǎn)：對(duì)上頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)：1、開口位（以頸1、

20、2為中心的正位點(diǎn)片）2、頸1、2為中心的側(cè)位屈曲點(diǎn)片除觀察有無顱底凹陷癥、頸椎有無先天性畸形及測繪顱底各條連線（常用的有McGregor線、Chamberlain線、Fischgold線和Metzger線）外，尚應(yīng)測量寰齒間的前后距離以判定有無寰樞脫位并推斷有無脊髓受壓。（正常情況下，寰椎前弓后下緣與齒狀突前緣的間距ADI為23mm女性偏小，前屈時(shí)稍寬，仰伸時(shí)則窄，如超過4mm屬異常。亦可同時(shí)測量寰椎后弓前緣與齒狀突后緣的間距（SAC），并求出兩者比值即齒狀突后方椎管比率。3、其他在正常情況下齒狀突后方椎管比率占62%63%，小于則表示異常。下頸椎不穩(wěn)的X片特點(diǎn)：對(duì)下頸椎不穩(wěn)者除常規(guī)X正側(cè)位片

21、、斜位片外，應(yīng)強(qiáng)調(diào)拍過伸及過屈動(dòng)力性側(cè)位片，可清晰的顯示出椎節(jié)移位的方向及程度。頸椎及腰椎失穩(wěn)癥的X線表現(xiàn) 頸椎及腰椎失穩(wěn)癥的X線表現(xiàn)寧波二院龐清江（一）、頸椎失穩(wěn)癥：X平片：骨刺真空椎間隙狹窄動(dòng)力性拍片：椎體間角度11，相對(duì)移位3.5mm，以體重1/3重牽引下椎間隙1.7mm。（二）、腰椎椎管狹窄癥：X平片見1、橫徑18mm（雙椎弓根之間的距離）；矢狀徑18mm。2、造影劑時(shí)10mm。（三）、寰枕不穩(wěn)：Powers比例：成人5mm不穩(wěn)；小兒10mm不穩(wěn)。（四）、腰椎不穩(wěn)診斷：1、有多發(fā)性腰腿痛，起病急，腰椎伸屈活動(dòng)受限，臥床休息或腰圍固定后癥狀可減輕。有時(shí)腰椎輕微活動(dòng)可出現(xiàn)“卡住”并伴疼痛。

22、2、腰椎前部或后部結(jié)構(gòu)有破壞。3、腰椎過伸及過屈位X片示椎體滑移3mm。骨腫瘤的X線診斷 骨腫瘤的X線診斷骨腫瘤X線二次定性1、良惡性；2、細(xì)胞學(xué)定性。一、良惡性腫瘤的定性1、軟組織腫塊影；2、骨膜反應(yīng)；3、皮質(zhì)連續(xù)性（良性腫瘤皮質(zhì)是連貫的，但可膨脹；惡性腫瘤皮質(zhì)破壞，連續(xù)性中斷）；4、髓腔（良性較干凈）。惡性腫瘤破壞和修復(fù)同時(shí)進(jìn)行，密度高的說明惡性度低。二、細(xì)胞學(xué)定性年齡大的可為轉(zhuǎn)移性腫瘤，原發(fā)型腫瘤多發(fā)生20歲以下，根據(jù)部位來決定細(xì)胞學(xué)定期。1、骨骺線附近骨骺線生長活躍，過度生長，表示良性；腫瘤無抑制生長，表示惡性；1）、破骨性骨巨細(xì)胞瘤；2）、軟骨性軟骨肉瘤；2、干骺端附近，骨肉瘤偏心生

23、長；3、干骺端遠(yuǎn)端，纖維性腫瘤偏心生長；脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn) 脊髓損傷ASIA神經(jīng)功能分類標(biāo)準(zhǔn)寧波二院趙守軍（2001-7-6）Frankel五級(jí)評(píng)定方法（1969年）ABCDEA：損傷平面以下感覺及運(yùn)動(dòng)消失；B：損傷平面以下感覺存在（僅存某些骶區(qū)感覺）,運(yùn)動(dòng)喪失；C：損傷平面以下感覺存在,無效運(yùn)動(dòng)（即無有用功能存在）,肌力小于3級(jí)；D：損傷平面以下感覺存在,有效運(yùn)動(dòng),肌力大于3級(jí)，可扶拐行走；E：感覺及運(yùn)動(dòng)正常，大小便功能良好，病理反射存在。A級(jí)（完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍區(qū)）無任何運(yùn)動(dòng)及感覺功能保留；B級(jí)（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，包括S4-S5（鞍

24、區(qū)）有感覺功能保留，但無任何運(yùn)動(dòng)功能保留；C級(jí)（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，但脊髓損傷神經(jīng)平面以下有一半以上的關(guān)鍵肌肌力小于3級(jí)；D級(jí)（不完全損傷）：脊髓損傷平面以下，有運(yùn)動(dòng)功能保留，且脊髓損傷神經(jīng)平面以下至少有一半的關(guān)鍵肌肌力大于、等于3級(jí)；E級(jí)（正常）：感覺和運(yùn)動(dòng)功能正常。不完全損傷定義：感覺不完全損傷，且保留有肛門括約肌自主收縮或脊髓損傷運(yùn)動(dòng)平面以下三個(gè)節(jié)段以上殘存有運(yùn)動(dòng)功能。肱骨外髁骨折的分類 肱骨外髁骨折也稱肱骨小頭骨骺骨折，約占小兒肘部骨折的10%20%一、骨折線位置分類（Milch分類）型：骨折線近側(cè)起于外側(cè)干骺端，向內(nèi)向遠(yuǎn)側(cè)經(jīng)小頭滑車溝抵滑車，骨折線穿過外髁

25、骺板和骨骺中心。較穩(wěn)定。型：骨折線始于干骺，然后向外髁骨骺延伸，但不穿過骨骺顯露骨骺的骨化中心，止于滑車溝間關(guān)節(jié)面。此型十分不穩(wěn)定。二、骨折移位分類（Rulherford分類）型：不完全骨折，形成關(guān)節(jié)軟骨絞鏈，允許肘關(guān)節(jié)有一定的外側(cè)成角，一般會(huì)愈合，骨折穩(wěn)定。型：外髁完全骨折，但最初的外側(cè)移位很少。骨折塊向近側(cè)、外側(cè)、旋轉(zhuǎn)移位，可能發(fā)生延遲愈合或不愈合。型：完全骨折，骨塊向外移位，并作180的旋轉(zhuǎn)，除非復(fù)位，否則不愈合。三、X線分類（Badelon分類）型：無移位骨折。型：可見骨折線，有輕度移位。型：移位大于2mm。型：移位嚴(yán)重，骨折緣完全分離。骨性關(guān)節(jié)炎的診斷 一、應(yīng)用Kellgren和La

26、wrence的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，將骨性關(guān)節(jié)炎分為五級(jí)：0級(jí)：正常；級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅；級(jí)：有明顯骨贅，關(guān)節(jié)間隙可疑變窄；級(jí)：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明顯，有硬化性改變；級(jí)：大量骨贅，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。二、病因骨性關(guān)節(jié)炎與年齡有關(guān)，40歲以下較少，女性男性；與性激素及種族有關(guān)，白人髖關(guān)節(jié)炎17%-25%，黑人則為1%-4%；肥胖是膝骨關(guān)節(jié)炎最重要的危險(xiǎn)因素，肥胖與骨性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)性在于增加了關(guān)節(jié)的負(fù)重，導(dǎo)致軟骨退化；關(guān)節(jié)急性或重度損傷也是發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎的一個(gè)危險(xiǎn)因素。Barton骨折的概念及分類 1838年BartonJ.R.描述過一種腕關(guān)節(jié)半脫位伴隨橈骨

27、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的骨折。Barton骨折很少見，目前一般將橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)緣、掌側(cè)緣骨折，合并腕關(guān)節(jié)半脫位者統(tǒng)稱Barton骨折。其分為兩型：1、前緣（掌側(cè)緣）2、背緣（后緣）。1、Barton背緣骨折多為跌倒，腕背伸而前臂旋前，腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的背側(cè)緣造成骨折。骨折塊三角形，包括了關(guān)節(jié)面的1/3，腕關(guān)節(jié)呈半脫位狀。牽引下易于復(fù)位，通常復(fù)位后以短臂石膏托固定于腕關(guān)節(jié)中立位，以防止再移位，應(yīng)避免固定于掌屈位。4周后去固定，活動(dòng)關(guān)節(jié)。如果有不穩(wěn)定傾向或再移位時(shí)，應(yīng)考慮手術(shù)治療，螺釘或克氏針內(nèi)固定。2、Barton前緣骨折多為摔倒時(shí)手背著地，應(yīng)力延腕骨沖擊橈骨遠(yuǎn)端的掌側(cè)緣造成骨折。其骨折塊較小，可按Smi

28、th骨折方法復(fù)位，或手術(shù)以托狀鋼板內(nèi)固定。Maisonneuve骨折 一、定義：該骨折1840年由法國醫(yī)師Maisonneuve首先報(bào)道，系指內(nèi)踝骨折（或三角韌帶斷裂），下脛腓韌帶損傷合并有腓骨的近1/3骨折。后多數(shù)人認(rèn)為此是一種旋前外旋型損傷。二、創(chuàng)傷病理：一般內(nèi)踝骨折多有分離，骨折處于踝關(guān)節(jié)水平之下為撕脫所致。如果未發(fā)生內(nèi)踝骨折，則三角韌帶斷裂。下脛腓前韌帶斷裂。骨間膜有不同程度的損傷，其斷裂超過8CM時(shí)，下脛腓關(guān)節(jié)出現(xiàn)分離，極不穩(wěn)定。三、臨床表現(xiàn)：傷后踝部迅速腫脹，疼痛，以致不能行走和活動(dòng)該關(guān)節(jié)，若骨間膜損傷嚴(yán)重，則小腿前外方腫脹亦明顯，腫脹及壓痛水平常代表骨間膜損傷水平。腓骨近段亦有壓

29、痛，腫脹。X線檢查應(yīng)包括踝關(guān)節(jié)及小腿上段，以免漏診。四、一般可以閉合復(fù)位，石膏托固定。但從早期活動(dòng)，最大限度保存功能考慮，仍以早期手術(shù)內(nèi)固定為宜。內(nèi)踝骨折可用螺釘或張力帶固定，如無骨折僅為三角韌帶斷裂，應(yīng)修復(fù)三角韌帶；腓骨上段可用鋼板螺釘固定。下脛腓水平應(yīng)以位置螺釘橫穿固定。但由于正常時(shí)，踝關(guān)節(jié)伸屈時(shí)，踝穴存在微量的“開”、“合”運(yùn)動(dòng)，故下脛腓水平位置螺釘在骨折愈合后應(yīng)盡早除去。全髖置換術(shù)（THR）術(shù)后并發(fā)癥異位骨化 Brooker將異位骨化分為四度：度：在髖關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)存在骨島。度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間距1cm。度：骨盆側(cè)和股骨側(cè)異位骨化間距3CM,并伴有內(nèi)踝(三角韌帶)損傷;2.下

30、脛腓聯(lián)合損傷伴腓骨近端骨折和內(nèi)踝損傷.由于手術(shù)并不復(fù)雜,大多數(shù)學(xué)者推薦如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)下脛腓分離23MM,即應(yīng)進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定.術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):1.固定部位應(yīng)在下脛腓聯(lián)合的近側(cè)，距關(guān)節(jié)水平23MM，勿直接穿過聯(lián)合；2.固定時(shí)踝關(guān)節(jié)應(yīng)處于最大背屈位；3.固定螺釘應(yīng)與下脛腓聯(lián)合平行，并前傾30度，螺釘應(yīng)穿過三層皮質(zhì)骨固定。術(shù)后注意事項(xiàng)：1.目前廣泛接受的觀點(diǎn)是，下脛腓聯(lián)合分離不應(yīng)當(dāng)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定將限制腓骨相對(duì)脛骨干的位移和旋轉(zhuǎn)，從而影響踝穴對(duì)距骨運(yùn)動(dòng)順應(yīng)性的調(diào)節(jié)。2.關(guān)于取釘問題，如無局部問題（如異物感，皮膚激惹）可不取釘。如果要取釘，至少12周以后再取，過早取釘，尤其是腓骨骨折尚未完全

31、愈合時(shí)取釘這將影響踝穴的穩(wěn)定性，從而導(dǎo)致取釘后下脛腓聯(lián)合再次出現(xiàn)分離。腰椎間盤突出再手術(shù)的原因腰椎間盤突出再手術(shù)的原因1.首次手術(shù)定位節(jié)段不準(zhǔn)，患者癥狀無好轉(zhuǎn)，體征仍明顯，復(fù)查CT、MRI未見手術(shù)疤痕。2.原位椎間盤復(fù)發(fā)，癥狀好轉(zhuǎn)一段時(shí)間后，因下地過早，外傷，癥狀又出現(xiàn)，復(fù)查CT，MRI及術(shù)中可以從原手術(shù)節(jié)段取出椎間隙，取出髓核組織，有壓迫神經(jīng)根。3.神經(jīng)粘連，疤痕組織，術(shù)后雙下肢直腿抬高活動(dòng)鍛煉較少。4.另外椎間盤再發(fā)突出，癥狀同以前不一樣。5.神經(jīng)脊髓內(nèi)病變，如骶椎管內(nèi)囊腫，胸腰段椎管內(nèi)腫瘤6.椎間盤突出手術(shù)中，切除后路結(jié)構(gòu)太廣泛，累及小關(guān)節(jié)，致腰椎不穩(wěn)或滑脫。7.極外型椎間盤8.合并椎管

32、狹窄癥，未做椎管擴(kuò)大成型術(shù)開放骨折的Gustilo分型型：傷口長度小于1，一般為比較干凈的穿刺傷，骨尖自皮膚內(nèi)穿出，軟組織損傷輕微，無碾挫傷，骨折較簡單，為橫斷或短斜形，無粉碎。型：傷口超過1，軟組織損傷較廣泛，但無撕脫傷，亦無形成組織瓣，軟組織有輕度或中度碾挫傷，傷口有中度污染，中等程度粉碎性骨折。：軟組織損傷廣泛，包括肌肉，皮膚及血管、神經(jīng)，有嚴(yán)重污染。A型：盡管有廣泛的撕脫傷及及組織瓣形成，或?yàn)楦吣芰繐p傷，不管傷口大小，骨折處有適當(dāng)?shù)能浗M織覆蓋。B型：廣泛的軟組織損傷和丟失，伴有骨膜剝脫和骨暴露，伴有嚴(yán)重的污染C型：伴有需要修復(fù)的動(dòng)脈損傷。定制式人工髖假體設(shè)計(jì)制造 定制式人工髖假體設(shè)計(jì)制

33、造標(biāo)準(zhǔn)人工假體有一定的尺寸系列，它是通過測量大量的人體骨骼樣本數(shù)據(jù)后得到的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。手術(shù)時(shí)根據(jù)病人的X線片或CT掃描結(jié)果，選擇一個(gè)最接近病人實(shí)際尺寸的假體。這中間的誤差使得假體與病人骨骼之間不能很好匹配，難以保證人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定，因此經(jīng)常發(fā)生人工關(guān)節(jié)松動(dòng)，導(dǎo)致病人關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙，不得不再次進(jìn)行手術(shù)。還有一些病人，骨骼呈先天性畸形，如髓腔過細(xì)等；或由于骨骼病變（如骨腫瘤）造成骨骼或關(guān)節(jié)大面積損壞，其骨骼關(guān)節(jié)與正常情況有明顯不同，這些病人顯然不可能選用標(biāo)準(zhǔn)人工假體作關(guān)節(jié)置換。而不得不按其特殊個(gè)體，定制人工關(guān)節(jié)。鑒于上述問題，有必要對(duì)病人的置換關(guān)節(jié)進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)和制作，這就是定制式人工關(guān)節(jié)。定制

34、式人工關(guān)節(jié)采用現(xiàn)代先進(jìn)技術(shù)，對(duì)病人骨骼進(jìn)行三維重建，通過CAD/CAM（computerasistanteddesign,CAD/computerasistantedmanufacture,CAM）技術(shù)，為每一位病人進(jìn)行特殊設(shè)計(jì)和制作，這樣的人工假體可以提高關(guān)節(jié)與病變骨骼的匹配度，提高人工關(guān)節(jié)的長期穩(wěn)定性，有效防止關(guān)節(jié)松動(dòng)。而且由于有病人骨骼情況的詳細(xì)三維模型，對(duì)病人的病情診斷、手術(shù)方案確定及手術(shù)過程均有很大幫助。定制式人工關(guān)節(jié)的設(shè)計(jì)制造過程涉及CT技術(shù)，計(jì)算機(jī)數(shù)字圖像處理技術(shù)，快速原型技術(shù)，CAD/CAM/CAE（compeuterasistanedengineeringCAE）技術(shù)，綜合了

35、醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)和現(xiàn)代制造領(lǐng)域的最新技術(shù)，是現(xiàn)代多學(xué)科技術(shù)交叉合作、相互支持的典型范例骨延遲愈合的原因 技術(shù)因素1.感染2.治療不當(dāng)A.過度牽引B.固定不當(dāng)C.肌肉收縮導(dǎo)致骨折分離D.開放性，粉碎性骨折導(dǎo)致骨缺損E.骨折端對(duì)位不當(dāng)導(dǎo)致異物間隔生物學(xué)因素1.骨痂形成障礙2.骨痂鈣化障礙3.區(qū)域性加速現(xiàn)象低下4.異常分化5.骨改建異常6.骨塑形異常7.力學(xué)對(duì)骨塑形的影響聯(lián)合因素椎板切除術(shù)后頸椎后突畸形病因：1.對(duì)術(shù)前已存在的頸椎的生理弧度的改變未引起重視2.術(shù)中對(duì)頸椎后結(jié)構(gòu)的切除，破壞其栓系能力。3.頸部腫瘤在放療時(shí)對(duì)局部栓系結(jié)構(gòu)的破壞。臨床表現(xiàn)：術(shù)后最初的一段時(shí)間內(nèi)，頸椎逐漸變直，頭部不斷前移，并使

36、頸后肌肉組織失去代償，頸項(xiàng)部疼痛，肌肉痙攣并出現(xiàn)神經(jīng)功能影響，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)脊髓病癥狀。X線：X平片，過伸過曲位片，MRI檢查有無脊髓損傷，評(píng)價(jià)椎體融合部位鄰近節(jié)段椎間盤的退變情況。外科治療：目的：解除脊髓壓迫，矯正畸形，原則：以后縱韌帶作為鉸鏈，延長前柱，后柱。A：前路：減壓矯形在一次手術(shù)中完成B：后路：內(nèi)固定矯正手術(shù)失敗的常見1.植骨失敗2.內(nèi)固定失敗。3.術(shù)前頸椎不穩(wěn)定4.選擇內(nèi)固定的方法不當(dāng)。脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別 脊髓型頸椎病和脊髓空洞癥的鑒別脊髓型頸椎病脊髓空洞癥年齡50多見青壯年多見感覺分離少見多見肌萎縮癥少明顯，尤以手部下肢椎體束癥多多無Hoffmamn癥+-x平片失狀形狹

37、窄無殊MRI脊髓受壓中央管擴(kuò)大跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂 跟腱牽引治療陳舊性跟腱斷裂陳舊性跟腱斷裂是臨床常見的損傷。傳統(tǒng)的治療方法很多，但都存在手術(shù)切口長、跟腱吻合術(shù)后局部粗大的瘢痕粘連，因而影響踝關(guān)節(jié)活動(dòng)等缺點(diǎn)。陳舊性跟腱斷裂采用跟腱牽引治療，效果滿意。手術(shù)方法一、切除瘢痕患者俯臥位，于硬膜外麻醉下沿跟腱內(nèi)側(cè)做一長約34cm的切口，切除斷裂跟腱間瘢痕，并完全松解跟腱近端粘連組織，修整兩斷端。用28號(hào)鋼絲行Bunnell抽出縫合，在順跟腱近端力線與跟腱附著處的交點(diǎn)處，用尖刀做小切口，切開皮膚組織，拉出鋼絲，然后縫合。二、跟腱牽引患者被送回病房后繼續(xù)行鋼絲牽引，重量為23kg。每日測量拉出體外鋼絲的長度，直至與術(shù)中測量的兩端之間的間隔距離相等時(shí)即停止?fàn)恳?。牽引過程中作好皮膚護(hù)理工作。三、吻合跟腱在原切口稍下方處做短切口，顯露跟腱兩斷端。用鋼絲行Bunnell縫合。保留原牽引鋼絲，將其固定于跟骨節(jié)的螺釘上。術(shù)后第二天行功能鍛煉，術(shù)后6周抽出鋼絲。髖臼骨折的分度及處理髖臼骨折的分度及處理一度：運(yùn)動(dòng)中心無變化，輕度洞狀骨質(zhì)缺損，和股骨頭接觸面積90%，處理：少量植骨二度：運(yùn)動(dòng)中心上移2，頂部溶解，接觸面積60%，處理：結(jié)構(gòu)性植骨，運(yùn)用防內(nèi)凸金屬環(huán)骶骨骨折的分類及臨床意義骶骨骨