骨質(zhì)疏松新指南WKG

1、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的治療 吉林省吉林中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)分泌科 主講內(nèi)容 u骨質(zhì)疏松癥概述 u骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 u診斷與鑒別診斷 u預(yù)防及治療 骨質(zhì)疏松癥概述 骨質(zhì)疏松癥概述 定義 分類 流行病學(xué) 嚴(yán)重危害 臨床表現(xiàn) 骨質(zhì)疏松癥概述定義 正常骨正常骨骨質(zhì)疏松性骨骨質(zhì)疏松性骨 WHO 定義定義 “骨質(zhì)疏松癥是一種以骨量低下，骨微結(jié)構(gòu)損壞，導(dǎo)致骨脆 性增加，易發(fā)生骨折為特征的全身性骨病?！?NIH (美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院)定義定義 “以骨強(qiáng)度下降，骨折風(fēng)險(xiǎn)性增加為特征的骨骼系統(tǒng)急病。 ” 骨質(zhì)疏松癥概述分類 u原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（70-85%70-85%） 絕經(jīng)后

2、骨質(zhì)疏松癥（型） 老年骨質(zhì)疏松癥（型） u繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（15-20%15-20%） 某些疾病或藥物因素某些疾病或藥物因素(如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨如甲亢性骨質(zhì)疏松癥、糖尿病性骨 質(zhì)疏松癥等質(zhì)疏松癥等) u特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥特發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（1-2%1-2%） 多見于多見于814歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女歲的青少年或成人，多半有遺傳家庭史，女 性多于男性性多于男性 骨質(zhì)疏松癥概述流行病學(xué)資料 u按調(diào)查估算全國(guó)2006年在50歲以上人群中約有6944萬(wàn)人患有骨 質(zhì)疏松癥，約2億1千萬(wàn)人存在低骨量 u2003年至2006年一次全國(guó)性大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查顯示 u女性一

3、生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)性（40%）高于乳腺癌、 子宮內(nèi)膜癌和卵巢癌的總和，男性一生發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的 危險(xiǎn)性（13%）高于前列腺癌。 女性女性 20.7% 男性男性 14.4% 50歲以上人群總患病率歲以上人群總患病率 骨質(zhì)疏松癥概述嚴(yán)重危害 u骨質(zhì)疏松的嚴(yán)重后果是發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨 折（脆性骨折） u發(fā)生髖部骨折后1年之內(nèi) 死于各種合并癥者達(dá)20% 存活者中約50%致殘，生活不能自理，生命質(zhì)量 明顯下降 u醫(yī)療花費(fèi)巨大 骨質(zhì)疏松癥概述臨床表現(xiàn) u疼痛疼痛 腰背疼痛或周身骨骼疼痛 u脊柱變形脊柱變形 骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者可有身高縮短和后凸畸形，脊柱畸形和伸 展受限 u骨折骨折 脆性骨折是指低能量

4、或者非暴力骨折，如從站高或者小于 站高跌倒或因其他日?；顒?dòng)而發(fā)生的骨折為脆性骨折。最 常見于椎體、髖部及腕部。 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素骨質(zhì)疏松主要危險(xiǎn)因素 生活飲食因素生活飲食因素 低鈣及高蛋白攝入低鈣及高蛋白攝入 酒精中毒酒精中毒 肝病肝病 吸煙、咖啡因等吸煙、咖啡因等 活動(dòng)減少活動(dòng)減少/ / 不良生活習(xí)慣不良生活習(xí)慣 內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素 雌激素缺乏（絕經(jīng)）雌激素缺乏（絕經(jīng)） 雄激素減少雄激素減少 降鈣素缺乏降鈣素缺乏 年齡老化年齡老化 骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 藥物藥物 激素皮質(zhì)醇激素皮質(zhì)醇 抗驚厥藥等抗驚厥藥等 VitDVitD 鈣吸收異常鈣吸收異常 飲食缺乏飲食缺乏

5、VitDVitD 缺乏陽(yáng)光日曬等缺乏陽(yáng)光日曬等 性別、種族、遺傳性別、種族、遺傳 女性多于男性女性多于男性 白種人較多發(fā)白種人較多發(fā) 腎功能減弱腎功能減弱 高鈣尿高鈣尿 慢性腎功能慢性腎功能 減退等減退等 消化系統(tǒng)等消化系統(tǒng)等 功能的減退功能的減退 女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因女性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因 男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因男性骨質(zhì)疏松發(fā)病原因 骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 u骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素 u骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具 u跌倒及其危險(xiǎn)因素 骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素 u固有因素 人種（白種人和黃種人患骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)高于黑人）、老齡 、女性絕經(jīng)、母系家族史 u非固有因素 低體重、性腺功能低下、吸煙、過(guò)度飲酒、飲過(guò)多

6、咖啡、體力 活動(dòng)缺乏、制動(dòng)、飲食中營(yíng)養(yǎng)失衡、蛋白質(zhì)攝入過(guò)多或不足、 高鈉飲食、鈣和/或維生素D缺乏（光照少或攝入少）、有影響 骨代謝的疾病和應(yīng)用影響骨代謝藥物 國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)（IOF） 骨質(zhì)疏松癥風(fēng)險(xiǎn)一分鐘測(cè)試題 （1）您是否曾經(jīng)因?yàn)檩p微的碰撞或者跌倒就會(huì)傷到自己的骨骼？ （2）您的父母有沒(méi)有過(guò)輕微碰撞或跌倒就發(fā)生髖部骨折的情況？ （3）您經(jīng)常連續(xù)3個(gè)月以上服用 “可的松、強(qiáng)的松” 等激素類藥品嗎？ （4）您身高是否比年輕時(shí)降低了（超過(guò)3 cm）？ （5）您經(jīng)常大量飲酒嗎？ （6）您每天吸煙超過(guò)20支嗎？ （7）您經(jīng)?；几篂a嗎？（由于消化道疾病或者腸炎而引起） （8）女士回答：您是否在4

7、5歲之前就絕經(jīng)了？ （9）女士回答：您是否曾經(jīng)有過(guò)連續(xù)12個(gè)月以上沒(méi)有月經(jīng)（除了懷孕期 間）？ （10）男士回答：您是否患有陽(yáng)萎或者缺乏性欲這些癥狀? 只要其中有一題回答結(jié)果為只要其中有一題回答結(jié)果為“是是”，即為陽(yáng)性。，即為陽(yáng)性。 亞洲人骨質(zhì)疏松自我篩查工具（OSTA)(1) u此工具基于亞洲8個(gè)國(guó)家和地區(qū)絕經(jīng)后婦女的研究，收集多項(xiàng)骨 質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素并進(jìn)行骨密度測(cè)定，通過(guò)最能體現(xiàn)敏感度和特 異度的2項(xiàng)簡(jiǎn)易篩查指標(biāo)，即年齡和體重。 uOSTA指數(shù)計(jì)算方法是：（體重（體重-年齡）年齡）0.2 u結(jié)果評(píng)定如下： 風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別OSTA指數(shù) 低 -1 中-1 -4 高 1 1 2.5 2.5 50歲男性和

8、婦女歲男性和婦女 1200mg 每天攝入多少鈣合適？每天攝入多少鈣合適？ 中國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)建議 u我國(guó)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)制定成人每日鈣攝入推薦量800mg （元素鈣）時(shí)獲得理想骨峰值維護(hù)骨骼健康的適 宜劑量。 u絕經(jīng)后婦女和老年人每日鈣攝入推薦量為1000mg 。 u目前的膳食營(yíng)養(yǎng)調(diào)查顯示我國(guó)老年人平均每日從 飲食中獲得鈣400mg，故平均每日應(yīng)補(bǔ)充鈣劑約 500600mg。 鈣劑的正確服用鈣劑的正確服用 u分次服比一次服吸收量多分次服比一次服吸收量多 u與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于與飯同服或飯后即服，胃酸多利于吸收，適合于 低胃酸者；低胃酸者； u咬碎服，體表面積增加，利于吸收咬碎服，體表面

9、積增加，利于吸收 u睡前服，減少夜間骨鈣的丟失睡前服，減少夜間骨鈣的丟失 維生素維生素D 1 (OH)D3 1,25(OH)2D3 維生素維生素D D及其衍生物及其衍生物 成年人推薦劑量成年人推薦劑量200IU/d； 老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為老年人因缺乏日照以及攝入和吸收障礙，故推薦劑量為 400800IU/d。維生素。維生素D用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該用于治療骨質(zhì)疏松時(shí)，劑量應(yīng)該 為為8001200IU/d，還可與其他藥物聯(lián)合使用。，還可與其他藥物聯(lián)合使用。 建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)建議有條件的醫(yī)院可檢測(cè)25OHD血濃度，以了解患者維血濃度，以了解患者維 生素生素D的

10、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，適當(dāng)補(bǔ)充維生素D。 國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)建議老年人血清25OHD水平等于或水平等于或 高于高于30ng/mL（75nmol/L）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。）以降低跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)。 維生素維生素D D 維生素維生素D 1 (OH)D3 1,25(OH)2D3 維生素維生素D D及其衍生物及其衍生物 美國(guó)醫(yī)藥研究所推薦的維生素美國(guó)醫(yī)藥研究所推薦的維生素D量量 （1997年）年） 51517070歲歲 400IU400IU（10g10g）/d/d 71 71歲歲 600IU600IU（15g15g）/d/d 如缺乏光照，應(yīng)再增加日如缺

11、乏光照，應(yīng)再增加日200IU200IU 抗骨質(zhì)疏松藥物分類 u雙膦酸鹽雙膦酸鹽 u降鈣素類降鈣素類 u雌激素類 u甲狀旁腺激素（PTH） u選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑類（SERMs） u鍶鹽 u活性維生素D及其類似物 u維生素K2（四烯甲萘醌） u其他 抑制骨吸收抑制骨吸收 福善美選擇性福善美選擇性 地結(jié)合在骨吸地結(jié)合在骨吸 收活躍部位，收活躍部位， 抑制破骨細(xì)胞抑制破骨細(xì)胞 活性，減少骨活性，減少骨 量吸收量吸收。 當(dāng)平均新形成的當(dāng)平均新形成的 骨量超過(guò)被吸收骨量超過(guò)被吸收 的骨量時(shí)的骨量時(shí). 使骨量獲得持續(xù)的凈增加使骨量獲得持續(xù)的凈增加. . 雙膦酸鹽類藥物 雙膦酸鹽類藥物安全性 u雙膦酸鹽類

12、藥物總體安全性較好，但以下幾點(diǎn)應(yīng) 特別關(guān)注： 胃腸道胃腸道 反應(yīng)反應(yīng) 流感樣流感樣 不良反應(yīng)不良反應(yīng) 腎功能腎功能下頜骨壞死下頜骨壞死 心房纖心房纖 顫顫 非典型性非典型性 骨折骨折 口服 雙膦 酸鹽 輕度上腹疼痛 反酸等食管炎 胃潰瘍癥狀 無(wú) 肌酐清除 率35ml/ 分不用 罕見 對(duì)患有嚴(yán)重 口腔疾病或 需要接受牙 科手術(shù)的患 者不建議 不確定 長(zhǎng)期應(yīng)用， 非典型性 骨折的少 數(shù)報(bào)道， 確切原因 尚不清楚 靜脈 雙膦 酸鹽 無(wú) 一過(guò)性發(fā) 熱、骨痛、 肌痛，3天 后緩解 降鈣素的生理作用降鈣素的生理作用 重要的神經(jīng)遞質(zhì)重要的神經(jīng)遞質(zhì) 減輕疼痛減輕疼痛 改善情緒改善情緒 緩解緊張緩解緊張 抑制骨

13、吸收抑制骨吸收 減少骨鈣釋放入血減少骨鈣釋放入血 （調(diào)鈣的主要作用）（調(diào)鈣的主要作用） 降鈣素降鈣素 維生素維生素D3D3 PTHPTH 共同調(diào)節(jié)血鈣共同調(diào)節(jié)血鈣 增加尿鈣排出增加尿鈣排出 促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂促進(jìn)尿鈉、鉀、鎂 、氯的排泄、氯的排泄 降鈣素類 u降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和 減少破骨細(xì)胞的數(shù)量。降鈣素類藥物能明顯緩解骨痛 雌激素類(Estrogen) 適應(yīng)證 60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女 禁忌證 雌激素依賴性腫瘤（乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌）、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動(dòng) 性肝病和結(jié)締組織病為絕對(duì)禁忌證。子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、 膽囊疾病和垂

14、體泌乳素瘤者慎用。 療效 增加腰椎和髖部骨密度、降低發(fā)生椎體及非椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。明顯緩解絕經(jīng)相關(guān)癥狀。 用法 有口服、經(jīng)皮和陰道用藥多種制劑。根據(jù)患者情況個(gè)體化選擇。 注意 嚴(yán)格掌握實(shí)施激素治療的適應(yīng)證和禁忌證，絕經(jīng)早期開始用（60歲以前），使用最低 有效劑量，規(guī)范進(jìn)行定期（每年）安全性檢測(cè)，重點(diǎn)是乳腺和子宮。 建議激素補(bǔ)充治療遵循以下原則： （1）明確的適應(yīng)證和禁忌證 （保證利弊的基礎(chǔ)） （2）絕經(jīng)早期開始用(60歲), 收益更大風(fēng)險(xiǎn)更小 （3）應(yīng)用最低有效劑量 （4）治療方案?jìng)€(gè)體化 （5）局部問(wèn)題局部治療 （6）堅(jiān)持定期隨訪和安全性監(jiān)測(cè)（尤其是乳腺和子宮 ） （7）是否繼續(xù)用藥應(yīng)根據(jù)每位婦女

15、的特點(diǎn)每年進(jìn)行利弊評(píng)估 婦女健康初探婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI)(Womens Health Initiative,WHI) 20022002年年7 7月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬心、肺月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院下屬心、肺 和血液研究所宣布提前終止其中和血液研究所宣布提前終止其中1 1項(xiàng)研究項(xiàng)研究 1660816608名年齡名年齡50-7950-79歲的絕經(jīng)后婦女歲的絕經(jīng)后婦女 療程療程5.25.2年年( (原定原定8 8年年) ) 結(jié)合雌激素結(jié)合雌激素 0.625mg/0.625mg/日日 安宮黃體酮安宮黃體酮 2.5mg /2.5mg /日日 JAMA

16、2002, 288(3):321 婦女健康初探婦女健康初探 (Womens Health Initiative,WHI)(Womens Health Initiative,WHI) 冠心病急性發(fā)作事件增加冠心病急性發(fā)作事件增加29%29% 腦卒中增加腦卒中增加41%41% 靜脈栓塞增加靜脈栓塞增加1 1倍倍 浸潤(rùn)性乳腺癌增加浸潤(rùn)性乳腺癌增加26%26% 結(jié)腸癌減少結(jié)腸癌減少37%37% 髖部和椎體骨折分別減少髖部和椎體骨折分別減少34%34%和和34%34% 死亡率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差別死亡率與對(duì)照組相比無(wú)顯著差別 JAMA 2002, 288(3):321 其他治療骨質(zhì)疏松癥藥物 甲狀旁腺素

17、制劑甲狀旁腺素制劑（特立帕肽）（特立帕肽） u小劑量、間歇應(yīng)用小劑量、間歇應(yīng)用 u有效促進(jìn)骨形成有效促進(jìn)骨形成 u增加骨密度增加骨密度 u降低骨折發(fā)生率降低骨折發(fā)生率 u注射給藥注射給藥 SERM雷諾昔酚雷諾昔酚( (易維特）易維特） 聯(lián)合用藥 u同時(shí)聯(lián)合方案同時(shí)聯(lián)合方案 鈣劑及維生素D作為骨質(zhì)疏松癥的基礎(chǔ)治療藥物，可以與骨吸 收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑聯(lián)合使用。 對(duì)于骨吸收抑制劑及骨形成促進(jìn)劑，不建議同時(shí)應(yīng)用相同作用 機(jī)制的藥物來(lái)治療骨質(zhì)疏松癥。 有研究顯示，同時(shí)應(yīng)用雙膦酸鹽及甲狀旁腺激素制劑，不能取 得加倍的療效。 u序貫聯(lián)合方案序貫聯(lián)合方案 可根據(jù)個(gè)體情況酌情選擇。有研究表明序貫應(yīng)用骨形成促

18、進(jìn)劑 和骨吸收抑制劑，能較好維持療效，臨床上是可行的。 療效監(jiān)測(cè) u依從性良好的依從性有助于提高抗骨質(zhì)疏松藥物降低骨折 的療效 u骨密度每612個(gè)月系統(tǒng)地觀察中軸骨骨密度的變化，有 助于評(píng)價(jià)藥物的療效。在判斷藥效時(shí)，應(yīng)充分考慮骨密度測(cè)量 的最小有意義的變化值 u骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物了解骨吸收抑制劑或骨形成促進(jìn)劑的作 用效果 康復(fù)治療 u運(yùn)動(dòng)可以從兩個(gè)方面預(yù)防脆性骨折：提高骨密度和預(yù)防跌 倒 運(yùn)動(dòng)原則運(yùn)動(dòng)原則 個(gè)體原則 評(píng)定原則 產(chǎn)生骨效應(yīng)的原則 運(yùn)動(dòng)方式：運(yùn)動(dòng)方式： 負(fù)重運(yùn)動(dòng)，抗阻運(yùn)動(dòng)。例如：快步走，啞鈴操，舉重，劃船運(yùn)動(dòng)，蹬 踏運(yùn)動(dòng)等。 運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)頻率和強(qiáng)度 建議：負(fù)重運(yùn)動(dòng)每周45次，抗阻運(yùn)動(dòng)每周23次。 強(qiáng)度以每次運(yùn)動(dòng)后肌肉有酸脹和疲乏感，休息后次日這種感覺(jué)消失為 宜。 總結(jié) u骨質(zhì)疏松癥發(fā)病率