糖尿病時胰島素的治療

1、糖尿病時胰島素的治療一、 生理狀態(tài)下胰島素的分泌模式1、 胰島素的雙時相分泌模式 胰島細胞在感受到血糖升高后會立即分泌胰島素，這種分泌是由第一期快速分泌期與第二期慢速分泌期組成的。第一期是在血漿葡萄糖濃度100mg/dl時就開始了，細胞可以在30秒1分鐘內(nèi)快速將其貯存在細胞表面顆粒內(nèi)的胰島素直接釋放到血液中，這種快速分泌只持續(xù)數(shù)分鐘。緊接著這種釋放逐漸增強并持續(xù)1045分鐘，這是第二期的慢速釋放期。這就是細胞在生理狀態(tài)下的雙時相分泌模式。第一期快速釋放是非常重要的，它可使人在進食時胰島素的分泌立即增加，可較基礎(chǔ)分泌增加1030倍，從而使進食后的血糖不會急劇升高， 第二期與第一期分泌不同，細胞在

2、第二期慢速分泌過程中不但要將早已合成好并預(yù)先貯存在胰島素顆粒中的胰島素直接“胞吐”到血液中，還要源源不斷的再合成、再加工與再分泌新的胰島素入血，以滿足生理需要，所以此期持續(xù)時間長，分泌量最大，對降低餐后高血糖起了關(guān)鍵作用，絕大多數(shù)臨床顯性糖尿病人已有胰島素雙時相分泌的缺陷。2、 空腹及進食狀態(tài)下胰島素的生理分泌模式生理狀態(tài)下胰島素的分泌是由空腹狀態(tài)時的基礎(chǔ)低分泌及進食后的高分泌這兩種模式組成?；A(chǔ)狀態(tài)下（空腹12小時）胰島素分泌極其微量，大約為0.5u/h，這種基礎(chǔ)狀態(tài)下的微量胰島素足以抑制肝內(nèi)糖原異生的作用，從而保持肝糖輸出恒定，空腹血糖維持在正常范圍。進食后胰島在血漿葡萄糖刺激下（當血糖1

3、00mg/dl時）可立即增加胰島素的分泌（可較基礎(chǔ)分泌率增加310倍），這就是進食后胰島素的高分泌。這種餐后的高分泌最節(jié)省胰島素，降低血糖也最有效。在應(yīng)用外源性胰島素進行治療時，我們應(yīng)特別注意模擬胰島素的這種生理分泌模式，使餐后胰島素高峰與血糖高峰一致，從而做到以最少量的胰島素達到最佳降血糖的效果，并避免出現(xiàn)全天的高胰島素血癥。3、胰島素的立體結(jié)構(gòu)胰島素單體分子是由一條長鏈的多肽折疊而成的立體結(jié)構(gòu)，直徑大約10-8um，無論在細胞內(nèi)還是在胰島素制劑的透明溶液中，胰島素分子都不是以單體形式存在。在生理ph下及鋅離子（zn2+）存在時，胰島素單體易互相粘合形成六聚體，直徑大約為10-4 um，為胰

4、島素最穩(wěn)定的立體結(jié)構(gòu)，而人毛細血管上的孔隙直徑只有10-8um，胰島素六聚體必須通過血液、體液不斷的稀釋、解聚成單體小分子，才能通過毛細血管膜上的微小孔隙擴散入血液，。因此胰島素注入皮下后不能馬上進入血液，必須要在進食前提前注射胰島素。二、胰島素制劑的種類與劑型：近年來開發(fā)應(yīng)用的胰島素品種很多，大致可按來源及作用的不同進行以下分類。（一） 按來源分類：1 動物胰島素：豬胰島素與人胰島素只有一個氨基酸差異；牛胰島素與人胰島素有三個氨基酸差異，所以可以用于人類。這種胰島素來源廣泛，價格便宜，但由于與人的胰島素仍有差異，故注射后較易產(chǎn)生胰島素抗體。2 人胰島素：采用基因重組技術(shù)，將人胰島素dna植入

5、大腸桿菌或酵母菌，通過大量培養(yǎng)提取與純化出大量人胰島素。3 人胰島素類似物：這類胰島素既非動物胰島素，也非人類胰島素，而是采用基因工程技術(shù)制備的人胰島素類似物：包括超短效胰島素（目前有l(wèi)ispro、aspart）及超長效胰島素類似物（目前有g(shù)largine和detemir）。這類胰島素類似物具有與人胰島素相同的生物活性，但由于其中化學(xué)結(jié)構(gòu)稍有改變，而使其不易聚合或不易解離。超短效胰島素皮下注射后較人胰島素吸收更快，超長效胰島素類似物皮下注射后較人胰島素吸收更慢。（二） 按作用時間和效應(yīng)分類：可分為短效胰島素、超短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素、超長效胰島素。1、短效胰島素：又稱普通胰島素（r

6、i），可溶性胰島素，是透明的溶液，注射后吸收快，作用迅速，持續(xù)時間短，劑量易調(diào)整，可皮下注射也可靜脈注射。皮下注射后30分鐘生效，24小時達高峰，持續(xù)作用68小時。靜脈注射后立即生效，1530分鐘達峰。持續(xù)時間為2小時。臨床常用規(guī)格有u40（40u/ml）、u100（100u/ml）。2、中效胰島素：又稱低（魚）精蛋白鋅胰島素注射液，英文縮寫為nph，為白色混懸液。其中魚精蛋白與胰島素的比例為1:1，該制劑只能皮下或肌肉注射，不能靜脈注射。起效較慢，作用時間較長，注射后24小時起效，高峰在注射后610小時，持續(xù)時間為1824小時。制劑規(guī)格u40（40u/ml），u100（100u/ml）。3、

7、 長效胰島素：又稱魚精蛋白鋅胰島素注射液，縮寫為pzi，也是一種白色的混懸劑。其中魚精蛋白與胰島素的比例為2:1，由于該種胰島素制劑中所含魚精蛋白較胰島素多1倍，當它與普通胰島素混合后剩余的魚精蛋白可立即與胰島素結(jié)合，增加了與魚精蛋白結(jié)合的胰島素數(shù)量，故吸收速度更慢，作用時間更長。注射后46小時起效，作用高峰在1015小時，持續(xù)時間2836小時。特點：作用慢，降糖作用弱而持久，常常吸收不規(guī)則，劑量不易調(diào)整，因此一般不單獨使用，主要用于替代基礎(chǔ)胰島素，常與短效胰島素混合后注射以控制全天的血糖水平。與短效胰島素混合后，其中所含的過量魚精蛋白可迅速與等量的短效胰島素結(jié)合，而使短效胰島素作用減少一半，

8、故計算二者混合后在體內(nèi)實際起作用時應(yīng)將此考慮在內(nèi)。4、 超短效胰島素-是人胰島素類似物：目前有優(yōu)泌樂（lispro）(美國禮來公司)及諾和銳(aspart又名novorapid) (丹麥諾和諾德公司)。5、 超長效胰島素-也是人胰島素類似物：glargine（甘精胰島素）和 detemir（白蛋白結(jié)合型超長效人胰島素類似物）6、 預(yù)混型胰島素：白色混懸液。是生產(chǎn)廠家根據(jù)臨床需要，依據(jù)固定的比例把短效和中效胰島素預(yù)先混合好而制成的瓶裝制劑。在我國上市的二種：諾和靈30r（ri 30%及nph 70%）及諾和靈50r（ri 50%+nph 50%），美國禮來公司生產(chǎn)的優(yōu)泌林70/30（30%為短效

9、胰島素，70%為中效胰島素），國內(nèi)吉林通化生產(chǎn)的甘舒霖30r（30%為短效胰島素，70%為中效胰島素）、50r（50%為短效胰島素，50%為中效胰島素）等。 各種常用胰島素制劑及特點見表1。表1 各種常用胰島素制劑及特點制劑名稱產(chǎn)地來源濃度作用時間（h）起效最強持續(xù)（一）短效（ri）1.普通胰島素（ri）國產(chǎn)動物40u/ml0.524682.中性（單峰）胰島素（ri）徐州萬邦藥業(yè)動物40u/ml0.524683.諾和靈r丹麥諾和諾德公司人基因重組40u/ml100u/ml0.50.5131368684.優(yōu)泌林r美國禮來公司人基因重組40u/ml100u/ml0.50.513135757（二）中

10、效（nph）1.低精蛋白鋅胰島素（萬蘇林）徐州萬邦藥業(yè)動物動物40u/ml40u/ml40u/ml2241.561281241218201824242.諾和靈n丹麥諾和諾德公司人基因重組40u/m l100u/ml1.51.541241224243.優(yōu)泌林n美國禮來公司人基因重組100u/ml244101016（三）長效（pzi）1.特慢胰島素鋅懸液國產(chǎn)動物40u/ml34161830362.魚精蛋白鋅胰島素（pzi）國產(chǎn)動物40u/ml34142024363.諾和靈u丹麥諾和諾德公司人基因重組40u/ml482428（四）超短效人胰島素類似物1.優(yōu)泌樂（lispro）美國禮來公司基因重組40

11、u/m l5分11.5241. 諾和銳(aspart)或（nouorapid）丹麥諾和諾德公司基因重組1020分1020分13133535（五）超長效人胰島素類似物 glargin美國安萬特、諾和公司基因重組224detemir丹麥諾和諾德公司基因重組1.5224（六）預(yù)混1.甘舒霖30r國產(chǎn)人基因重組40u/ml0.528242.甘舒霖50r國產(chǎn)人基因重組40u/ml0.528243.諾和靈30r丹麥諾和諾德公司人基因重組40u/ml100u/ml0.50.5282824244.諾和靈50r丹麥諾和諾德公司人基因重組100u/ml0.528245.優(yōu)泌林70/30美國禮來公司人基因重組40u

12、/ml100u/ml0.50.528282424三、胰島素治療的實施：（一） 胰島素治療的適應(yīng)證：1 1型糖尿?。? 糖尿病婦女準備懷孕時或妊娠糖尿病病人3 2型糖尿病病人：，（1） 顯著消瘦持續(xù)高血糖的2 型糖尿病病人，（2） 初發(fā)消瘦型2型糖尿病病人，空腹血糖15mmol/l（3） 多種口服降糖藥治療，無效或繼發(fā)失效長期血糖控制不佳的2型糖尿病人。（4） 非應(yīng)激狀態(tài)而尿酮體陽性的2型糖尿病人。（5） 并發(fā)糖尿病急性代謝綜合征：發(fā)生酮癥酸中毒、非酮癥高滲性糖尿病昏迷和乳酸性酸中毒時，無論原來用的是何種治療，均應(yīng)改用胰島素治療。（6） 合并嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥者，如周圍神經(jīng)病變引起的下肢難以

13、忍受的疼痛，下肢潰瘍壞疽，慢性肝、腎功能不全等，均應(yīng)選用胰島素治療。（7） 糖尿病并發(fā)各種急性感染或慢性感染急性加重、外傷、手術(shù)、骨折、麻醉和急性心腦血管病變（如心腦血管意外等情況）時，應(yīng)選擇胰島素治療。（8） 嚴重高甘油三酯血癥伴高血糖的2型糖尿病人。（9） 各種繼發(fā)性糖尿病引起的嚴重高血糖、酮癥：（二） 胰島素初始用量的計算：在胰島素治療時，患者飲食熱卡總量及運動量應(yīng)相對固定。醫(yī)生常需根據(jù)病人的體重、病情、血糖、尿糖、是否有酮癥等估算胰島素的每日初始總用量。表2 按體重計算胰島素初始用量法：1型糖尿?。?0.51.0u/kg/d 新診斷的1型糖尿病無酮癥酸中毒時0.20.6u/kg/d新診

14、斷的1型糖尿病酮癥酸中毒起病者1.0u/kg/d特別瘦小的兒童0.1u/kg/d青春期1型糖尿病1-1.5u/kg/d2型糖尿病病情輕者0.1-0.2u/kg/d病情嚴重、病程較長，肥胖、有胰島素抵抗者0.3-0.5u/kg/d一般總量不超過1.2u/kg/d。（三） 幾種臨床常用的胰島素治療方法：胰島素治療時的基本原則：1 1型糖尿病、妊娠糖尿病人不推薦采用1次/日注射方法或2次/日注射方法，由于這二種方法對餐后高血糖多控制不良，并可能發(fā)生嚴重的低血糖反應(yīng)而應(yīng)避免。2 胰島素治療的對象應(yīng)有個體化血糖控制目標，必須經(jīng)常監(jiān)測血糖的變化以指導(dǎo)劑量的合理調(diào)整，尿糖測定不能發(fā)現(xiàn)低血糖。3 胰島素治療應(yīng)

15、盡量模擬生理狀態(tài)下胰島素分泌模式，即考慮到基礎(chǔ)胰島素的需要（抑制空腹狀態(tài)下肝糖輸出，從而抑制空腹高血糖）也要考慮到進食時胰島素的需要量。4 基礎(chǔ)胰島素是以以下制劑與方式給藥：（1） 睡前注射中效胰島素（nph）（無論早餐前有無nph）（2） 早、晚餐前注射nph或長效胰島素（pzi）2/日（3） 胰島素泵連續(xù)皮下注射（縮寫為csii） 方法一：每日1次注射法 ：為口服降糖藥的補充治療。1劑量計算：采用每日1次注射法 時全天胰島素的總劑量應(yīng)3040u/日。 早餐 午餐 晚餐 睡前 圖1 nph每日早餐前一次注射法 nph 1/早（1） 應(yīng)用nph（從0.20.3u/kg開始）每日1次早餐前皮下注

16、射（見圖1），適用于餐后高（2） 按體重（公斤）10 睡前注射（胖者1015u，不胖者510u），白天仍口服降糖藥，適用于空腹高血糖者（見圖2）。早餐 午餐 晚餐 睡前 早餐 圖-2 nph睡前一次注射法nph 1/睡前早餐 午餐 晚餐 睡前 圖3 ri+nph每早餐前一次注射法rinph（3） ri+nph（每日總量從0.10.2u/kg開始）每日1次早餐前皮下注射，適用于餐后高血糖者（見圖3）。其中ri: nph可為30: 70或50: 50，或20: 80，或根據(jù)病人血糖控制情況自已選擇用其它合適的比例。2適應(yīng)癥與適應(yīng)對象：（1） 不愿多次注射，自身胰島尚有部分內(nèi)源性胰島素分泌者，常見于

17、血糖控制不良的2型糖尿病人。（2） 只能做為口服降糖藥（如su類、瑞格列奈、拜唐蘋等）的補充治療。（3） 殘疾者，家庭無條件多次注射者。3 優(yōu)點：簡單方便，注射次數(shù)少。4 方法一的舉例 一位男性49歲的2型糖尿病人，口服優(yōu)降糖5mg 3次/日 及 二甲雙胍0.5 3次/日，但三餐前血糖多為813mmol/l，hba1c 7.9，血糖控制未達標，可以在保持原有口服降糖藥的基礎(chǔ)上聯(lián)合胰島素補充治療，采用nph每日一次注射法：nph劑量0.2u0.3u/kg/d78kg16u23u/日。即可用nph16u23u早餐前一次注射（見圖-1），也可采用睡前注射，即nph劑量78kg108u睡前注射，由于本

18、例為肥胖患者，可酌情增加nph2u，則nph10u睡前注射，這種方法有利于降低空腹血糖。如果經(jīng)上述方法注射后，餐后血糖及白天血糖仍不達標，可采用ri+nph混合注射，總劑量0.10.2u / kg /d78kg816u，其中ri:nph可為50:50（ri 8u+nph 8u 早餐前注射），也可為30:70（ri 5u + nph 11u）。兩種胰島素混合比例以30:70常用于：早上注射混合胰島素后下午至睡前血糖較高者，而50:50用于上午血糖較高者。5缺點：可能出現(xiàn)低血糖，多數(shù)人采用1/日注射法餐后血糖控制均不佳，有時商業(yè)可用的預(yù)混胰島素（如諾和靈30r、50r）比例不合適，需根據(jù)個人情況對

19、二種胰島素的比例進行調(diào)整。方法二：每日二次注射法 ：ri+nph或ri+pzi每日二次注射法1ri 與nph每日兩次注射法：見圖41.1 適應(yīng)對象：（1） 采用1/日注射法發(fā)生低血糖或餐后高血糖控制不佳者。（2） 采用口服降糖藥+胰島素補充治療，每日胰島素用量已30u且效果不佳時，應(yīng)?？诜堤撬幐臑橐葝u素全替代治療。（3） 適于生活、飲食量、進餐時間、活動量都相對穩(wěn)定的患者，患者還須有一定的智能與體能。1.2 ri與nph每日二次注射法中的ri與nph比例與劑量計算： 早餐前：ri: nph=1: 1.52，劑量為全天總劑量的2/3晚餐前：ri: nph=1: 12，劑量=1/3之總劑量例如：

20、患者全天胰島素總量為40u，則早餐前劑量=2/340=27u，其中ri:nph=1:1.52，故ri為9u而nph為14u18u，晚餐前劑量=1/340=13u，ri：nph =1：12，則晚餐前ri為6u4u，nph為6u8u。早餐 午餐 晚餐 睡前 圖4 ri+nph每日早晚餐前注射法 rinphrinph或者 ri+nph 2/日：早餐前ri=20%總量，nph=50%總量，晚餐前ri=10%總量，nph=10%20%總量。例如：全天總量為40u，早餐前：ri=8u，nph=20u，晚餐前ri=4u，nph=4u8u。這兩種方法的差異是前者對餐后高血糖控制更佳。 2. ri+pzi自行混

21、合早、晚餐前皮下注射（見圖5）2.1 適應(yīng)對象：本方法適用于無條件購買中效胰島素或經(jīng)濟情況不允許使用注射筆及進口中效胰島素者。2.2 ri與pzi每日二次注射法中ri與pzi的比例與劑量計算： 早餐前ri+pzi 劑量 = 全天總劑量之2/3，其中ri:pzi = 3 2:1 早餐前皮下注射，晚餐前ri+pzi 劑量 = 全天總劑量之1/3，其中ri:pzi = 43 : 1例如全天總劑量=50u，早餐前用量為33u，其中ri:pzi=3:1，則334=8.3。則ri=24u與pzi=8u混合后早餐前皮下注射。晚餐前用量為17，其中ri : pzi = 3:1，則ri = 1743=1213u

22、，pzi=1741=4u，則ri 12u與pzi 4u混合后晚餐前皮下注射。早餐 午餐 晚餐 睡前 圖5 ri+pzi 早、晚餐前注射法 ripziripzi3方法二的優(yōu)點：比較簡便，打針次數(shù)少，有商業(yè)化預(yù)混型胰島素及注射筆可供直接使用，但對個別人，使用商業(yè)上提供的30r或50r胰島素可能會引起半夜低血糖，需要根據(jù)個體情況選擇合適的比例自行混合胰島素后注射，在監(jiān)測血糖情況下可適當調(diào)整兩種不同胰島素的比例。4方法二的缺點：此種給藥方式不符合生理胰島素分泌模式，且需要相對固定的飲食、活動量，可能有早餐后高血糖，午餐前后及半夜的低血糖或空腹高血糖，常需要加餐。 方法三：每日多次皮下注射法 1 每日多

23、次注射法的適應(yīng)癥與適應(yīng)對象：（1） 難以控制的血糖波動（高血糖、低血糖），因經(jīng)濟條件不允許不能使用人胰島素制劑者。（2） 每日二次注射方法控制不佳的高血糖患者，特別是餐后高血糖，空腹高血糖者。（3） 欲達到更滿意或幾乎正常的血糖水平的糖尿病患者。（4）患者需有一定的體能與智能，能夠?qū)W會計算，經(jīng)過糖尿病教育，能自行對飲食、動量變化及低血糖反應(yīng)采取靈活處理者。2 每日3次注射法：（1） ri 3/日 三餐前注射（見圖6）：劑量：早餐前ri=40%總劑量 午餐前ri=25%總劑量晚餐前ri=35%總劑量 例如：總量30u，早餐前12u，午餐前8u，晚餐前10u，此方法適用于輕型糖尿病、餐后血糖控制不

24、佳者。此種給藥模式比較符合生理狀態(tài)下胰島素分泌模式早餐 午餐 晚餐 睡前 圖6 ri 每日三次餐前注射法 ri riri或 早餐前： ri = 2/9總劑量， nph = 4/9總量；午餐 不注射；晚餐前 ri=1/6總量；睡前 nph=1/6總量。例如：總量為40u，則早餐前ri=9u，nph=18u，晚餐前ri=67u，睡前nph=67u此方法適用于輕型的糖尿病人，用ri+nph 2/日的注射方法而空腹血糖總是控制不良者，可將晚餐前的ri與nph分開，將nph推遲45小時于睡前注射，就可有效的降低空腹血糖。早餐 午餐 晚餐 睡前 圖7 ri+nph 每日三次注射法riri+nphnph（2

25、） ri+pzi 3/日注射法（見圖7）： 劑量： ri總量=全天總量pzi總量 pzi總量=全天總量4060% 作為基礎(chǔ)胰島素。早餐前： ri：pzi = 23:1，ri劑量為1/2的ri總量，pzi劑量= 1/2 2/3 的pzi總量。午餐前： ri劑量 = 1/6 ri總量 晚餐前： ri：pzi = 23:1，其中ri量= 1/3 的ri總量，pzi劑量=1/31/2 pzi的總量早餐 午餐 晚餐 睡前 圖8 ri +pzi 早、晚餐前注射，ri午餐前注射ri+pzi ri+pzi ri 例如：全天胰島素總劑量為40u，如pzi總量按40%計算則為16u，如按60%計算則pzi總量為2

26、4u。那么，如按pzi 40%總量計算，pzi全天用量則為16u，ri總量=24u，早餐前ri=242=12u，pzi=8u。注意：此計算出的劑量為二種胰島素混合后在人體內(nèi)實際起作用的量，由于ri與pzi混合時pzi中多余的魚精蛋白可迅速與等量的ri結(jié)合使之成為pzi而減少了ri含量，故醫(yī)囑應(yīng)這樣寫，抽藥時應(yīng)當這樣抽：ri 16u+pzi 4u。因此，早餐前二種胰島素的劑量分別應(yīng)當為ri 16u + pzi 4u混合后皮下注射（在體內(nèi)實際作用為：ri 12u pzi 8u）， 午餐前：ri=246=4u，晚餐前：ri 12u + pzi 4（真正在體內(nèi)起效時為ri 8u + pzi 8u） 注

27、意：由于用一次性注射器抽吸胰島素3u、11u時不易準確抽取，故也常取雙數(shù)即ri 12u + pzi 4u晚餐前皮下注射。這種方法適用于全天均需要基礎(chǔ)胰島素，但又采用國產(chǎn)胰島素pzi與ri治療者。優(yōu)點是價格便宜，缺點是計算麻煩，在計算增減ri或pzi劑量時一定要將pzi能結(jié)合等量ri使之轉(zhuǎn)變?yōu)榈攘康膒zi而使ri減少的因素考慮進去。例如：患者晚餐前注射ri 12u + pzi 4u，（打入體內(nèi)實際為ri 8u + pzi 8u），因睡前高血糖，需要增加晚餐前ri劑量，則可以改為晚餐前ri 14u + pzi 4u，這樣就只增加了ri劑量。但如果患者睡前血糖尚好，空腹血糖升高。則應(yīng)只增加pzi 劑

28、 量，ri劑量不變，醫(yī)囑應(yīng)當改為ri 14u + pzi 6u，注射入體內(nèi)后變?yōu)閞i 8u+ pzi 12u，則實際保持ri仍為8u，反之，當你想要單純減少pzi劑量時一定要等量增減ri量才能保持ri在體內(nèi)劑量不變。3每日四次注射法：ri+nph每日4次注射法：（1）. ri三餐前注射 ，nph睡前注射：（見圖8） 劑量：ri總劑量=全日總量-nph量 nph劑量=全日總量之2040% 然后 早餐前 ： 以20%45%ri總量皮下注射 午餐前： 以20%30%ri總量皮下注射 晚餐前： 以20%30%ri總量皮下注射 睡前： 以nph皮下注射 例如：全日總量為40u，則nph量為816u，ri

29、總量=2432u 則：早餐前： ri 614u皮下注射 午餐前： ri 610u皮下注射 晚餐前： ri 610u皮下注射 睡前： nph 816u皮下注射riri早餐 午餐 晚餐 睡前 圖-8 ri三餐前注射，nph睡前注射rinph（2） ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射（見圖9） 早餐前 ri（2/9總量）+nph（2/9總量） 皮下注射； 午餐前 ri（2/9總量） 皮下注射； 晚餐前 ri 1/6總量 皮下注射；ri+nph riri nph早餐 午餐 晚餐 睡前 圖.9 ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射 睡前 nph

30、1/6總量 皮下注射。例如：總量為40u 則：早餐前 ri= 9u，nph=9u， 午餐前 ri= 9u8u 晚餐前 ri= 7u6u 睡前： nph= 6u7u，這種方法適用于用ri+nph 2/日法三餐后血糖仍偏高者，ri三餐前注射和nph睡前注射方法適用于胰島素全天用量50u而餐后高血糖患者。而后一種方法（ri +nph 早餐前注射，ri午餐、晚餐前注射，nph睡前注射）常用于三餐前ri需用量較大（常14u16u）餐后血糖仍控制不良時，此時不能再單純增加餐前ri量，而要增加基礎(chǔ)胰島素（即nph）以減少餐前ri用量，達到全天血糖的良好控制。4 每日多次注射法的優(yōu)點：（1） 可減少夜間低血糖

31、及凌晨高血糖，改善全天血糖控制水平。（2） 病人生活較每日2次注射法更靈活。（3） 可自己根據(jù)餐前血糖測定值或進食量精確計算出所需胰島素劑量，較易調(diào)整每餐前胰島素劑量。（4） 每日多次注射法中用nph或pzi提供了夜間或全天的基礎(chǔ)胰島素，減少了三餐前ri用量。（5） 此種給藥模式比較接近生理狀態(tài)下胰島素分泌模式（見圖10）。5每日多次注射法的缺點：（1） 仍需要相對固定的飲食量、活動量、生活起居應(yīng)有規(guī)律（2） 對個別脆性1性糖尿病人仍可能會出現(xiàn)午餐前后，半夜時低血糖，空腹高血糖，有時需要加餐（3） 注射次數(shù)增加（4） 不適用于工作生活多變的糖尿病人，如經(jīng)常值夜班者，警察，經(jīng)常飛行出差者等。方法

32、四：胰島素泵連續(xù)皮下輸注法（csii法）正常人胰島素生理分泌模式及胰島素泵給藥模式（完全模擬了生理狀態(tài)下胰島素分泌模式見圖10）。 餐前高分泌 早餐餐前高分泌 午餐餐前高分泌晚餐 餐前高分泌 加餐圖10 正常人胰島素生理分泌模式基礎(chǔ)分泌 bolus bolus bolus bolus基礎(chǔ)率 早餐 午餐 加餐 晚餐圖11 胰島素泵給藥模式（完全模擬了生理狀態(tài)下胰島素分泌模式）1 劑量：對原已用胰島素治療者，胰島素泵開始時總劑量參考表1；對初用胰島素治療者，胰島素泵開始治療時總劑量計算方法表2。胰島素泵給藥的總劑量又可分為基礎(chǔ)率與進食前追加量二部分表3 開始胰島素泵治療時每日胰島素用量推薦使用泵以

33、前血糖控制情況開始胰島素泵治療時推薦劑量（u/日）血糖控制良好無低血糖用泵前的胰島素總量（0.850.9）經(jīng)常發(fā)生低血糖用泵前的胰島素總量（0.80.7）高血糖、極少低血糖用泵前的胰島素總量 100% 注意：胰島素泵只能使用可溶性的短效或超短效胰島素，而不能使用nph，pzi等混懸型胰島素制劑。 全天基礎(chǔ)率（br）=全天胰島素總量（40%60%）（平均50） 全天進餐時追加量總量（bolus）= 全天胰島素總量 - 全天基礎(chǔ)率三餐前追加量 = 全天追加量總量 3 或：早餐前bolus =40%全天追加量總量（bolus） 午餐前bolus =30%全天追加量總量（bolus） 晚餐前bolus

34、 =30%全天追加量總量（bolus） 如：全天胰島素總量為40u，則基礎(chǔ)率為2024u，三餐前追加量可為78u、6u、6u。其中全天胰島素用量 = 患者原來注射ri+nph的全天總量之和，原來注射胰島素者改用胰島素泵治療時開始用量推薦見表-2， （四） 、何謂胰島素敏感指數(shù)？ 胰島素敏感指數(shù)表示每1u 短效胰島素（ri）能降低多少血糖采用短效胰島素時用1500公式胰島素敏感指數(shù)= 1500/全天胰島素總量（u/日）=（ ） mg/dl 18 =（ ） mmol/l 注意：全天胰島素總量應(yīng)當是患者血糖控制良好時的胰島素總劑量。如用 超短效人胰島素類似物則用1800公式：胰島素敏感指數(shù)= 180

35、0/全天胰島素總量（u/日）=（ ） mg/dl 18 =（ ） mmol/l例如：某人使用諾和林r治療，全天胰島素用量為40u，則敏感指數(shù)=150040=37.5mg/dl，表示1u諾和林r可在該病人體內(nèi)降低37.5mg/dl（2.1mmol /l）血糖。 （五）、胰島素治療時的血糖控制目標：1. 胰島素治療的目標血糖應(yīng)當個體化：(1) 首先要避免與杜絕低血糖發(fā)生，如果經(jīng)常發(fā)生低血糖，體內(nèi)應(yīng)激激素會立即大量分泌刺激糖原分解、糖原異生、內(nèi)源性葡萄糖大量合成并輸入血液引起低血糖后的反跳性高血糖蘇木杰現(xiàn)象，凡是經(jīng)常有低血糖發(fā)生的人血糖也一定控制不好，所以胰島素治療要想達標，首先要控制低血糖。(2)

36、 每個人病情不同，年齡不同，性別不同，職業(yè)不同，健康狀態(tài)不同，文化程度、學(xué)習(xí)理解能力不同，對胰島素的敏感性也不同，胰島殘余功能不同，飲食活動量、生活環(huán)境、心理與情緒狀態(tài)也不相同，不可能采用相同的胰島素治療方案，也不可能都達到相同的目標血糖。對某些人餐前血糖在65mg/dl（3.6mmol/l）為很理想的血糖，對另一些人就會發(fā)生低血糖反應(yīng)，對年齡大、合并心腎功能不全者低血糖可能會誘發(fā)致命的心衰或昏迷、死亡。所以這些人的目標血糖就應(yīng)當適當提高，而妊娠糖尿病病人為避免巨大兒、先天性畸形，出生時新生兒因低血糖、呼吸窘迫綜合征死亡，就要求血糖控制要接近于正常人水平。(3) 目標血糖應(yīng)在不斷的調(diào)節(jié)中逐步達

37、到，胰島素在體內(nèi)糾正代謝紊亂有個逐步的過程，由于機體在高血糖狀況下對胰島素的敏感性差，也由于高血糖對胰島的毒性抑制作用，初開始胰島素治療時胰島素的用量常較大，隨著病情好轉(zhuǎn)，血糖下降，代謝紊亂的糾正，機體的組織對胰島素的敏感性恢復(fù)，自身受損的胰島經(jīng)過修復(fù)也可部分恢復(fù)功能，此時胰島素需要量開始減少，可能會出現(xiàn)低血糖以及蘇木杰現(xiàn)象。而發(fā)熱、生病時胰島素需要量又會增加，所以患者不能總是以一個不變的劑量長年注射胰島素，目標血糖應(yīng)逐漸達到，且應(yīng)以不出現(xiàn)低血糖為好。2. 糖尿病人個體化目標血糖：（見表12、表13與表14）表4 糖尿病人血糖控制目標血糖監(jiān)測指標非糖尿病人糖尿病人控制良好目標需調(diào)整胰島素劑量餐

38、前血糖mmol/l6.44.46.74.4或6.7mg/dl1158012080或120睡前血糖mmol/l6.75.67.85.6或8.9mg/dl120100140100或160hba1c（%）678注：1、本目標不適于妊娠糖尿病，2、須個體化3、表中血糖以快速自我監(jiān)測外周血糖為指標，且餐前血糖是指每一餐前的外周血血糖，這是目前國際通用的新的血糖控制指標，而不再采用靜脈法，目的是鼓勵病人監(jiān)測血糖，及時了解病情，及時自我調(diào)整劑量。表5 胰島素治療時個體化血糖控制目標臨床史餐前血糖mmol/l(mg/dl)睡前血糖mmol/l(mg/dl)無低血糖3.98.3（70150）4.48.3 (80

39、150)對低血糖感知減退4.48.9（80160）5.68.9 (100160)反復(fù)低血糖5.611.1（100200）6.711.1 (120200) 注：血糖值為外周血快速測定血糖值。表6 妊娠糖尿病胰島素治療時的目標血糖時間餐前血糖mmol/l(mg/dl)空腹3.35.0(6090)餐后1h6.77.8(120140)三餐前或睡前加餐前3.35.0(6090)凌晨2點4點3.3(60)hba1c(%)6.0（六）胰島素治療最終目標：1. 不再有糖尿病引起的癥狀與不適，比如乏力、口渴、多飲、多尿、消瘦、易感染。2. 有健康的身體，能勝任日常工作，有正常的家庭生活。3. 兒童與青少年能正常

40、生長與發(fā)育。4. 有正常的青春期與學(xué)校學(xué)習(xí)生活。5. 能夠預(yù)防糖尿病各種并發(fā)癥或減少/減輕各種并發(fā)癥的病情發(fā)展或惡化。6. 有較高的生活質(zhì)量。（七）如何調(diào)整胰島素劑量？1. 何時需要調(diào)整胰島素劑量？(1) 剛開始胰島素治療時(2) 有血糖劇烈波動時(3) 有低血糖發(fā)生時(4) 生病、發(fā)熱、應(yīng)激狀態(tài)（如創(chuàng)傷、精神打擊、悲傷、恐懼、驚嚇、勞累過度等）而引起血糖升高時(5) 有的婦女月經(jīng)前后(6) 妊娠期(7) 經(jīng)常感到饑餓、乏力、手抖、心慌時(8) 血糖未達標時。2. 不同胰島素制劑是如何影響血糖的？ 了解表7有助于理解哪段時間的胰島素需要被調(diào)整。 表7 各種胰島素制劑有限的降糖作用時間胰島素制劑

41、注射時間有效作用時間超短效人胰島素類似物（如lispro）進餐時注射餐后短效胰島素：早餐前注射至午餐前午餐前注射至晚餐前晚餐前注射至睡前睡前加餐注射至半夜中效胰島素：（多次注射法）晚10時注射整個夜晚直到早餐前 （2次注射法）早餐前注射午餐后至下午晚餐前注射晚上至整個夜晚長效胰島素：晚餐前注射整個夜晚及第二天早上、上午早餐前注射下午、晚上、前半夜3. 根據(jù)血糖監(jiān)測如何調(diào)整及調(diào)整哪一段時間的胰島素或者調(diào)整哪一種胰島素？ 胰島素劑量的調(diào)整應(yīng)當在經(jīng)常血糖自我監(jiān)測的基礎(chǔ)上進行，沒有血糖測定就像沒有雷達指引，飛機在天上瞎飛一樣，盲目調(diào)整胰島素的劑量是很危險的。表五.2-16介紹了如何根據(jù)血糖測定調(diào)整胰島

42、素。一般在劑量調(diào)整期每日至少應(yīng)測定4次血糖，即三餐前（注射胰島素之前）以及睡前，如需要排除夜間低血糖還要測定半夜12點時的血糖。表-8 如何根據(jù)血糖測定調(diào)整胰島素血糖測定時間調(diào)整哪次胰島素及哪一種胰島素空腹（早餐前）血糖睡前nph或晚餐前pzi或csii中的夜晚基礎(chǔ)率午餐前血糖早餐前ri或csii中的早餐前bolus晚餐前血糖午餐前ri或早餐前nph或pzi或csii中的午餐前bolus睡前晚餐前ri或早餐前pzi或csii治療中的晚餐前bolus或csii中的下午的基礎(chǔ)率半夜12點血糖調(diào)整csii中的夜間基礎(chǔ)率或晚餐前pzi或睡前nph注：ri表示短效胰島素，nph：中效胰島素，pzi：長效

43、胰島素，csii：胰島素泵連續(xù)皮下注射法，bolus：進食前追加量?；A(chǔ)率：空腹狀態(tài)下胰島素泵內(nèi)設(shè)置的每小時輸出量。4. 如何根據(jù)血糖水平增減胰島素劑量：這要根據(jù)每位胰島素治療者的目標血糖來調(diào)整，表五.2-17是以餐前血糖3.57.5mmol/l為例，可做為參考。高于或低于目標血糖范圍時就要適當增減胰島素但每次以增減12u為宜，每次增減后應(yīng)觀察23天。表9 如何調(diào)整胰島素劑量（包括csii治療中的bolus調(diào)整）餐前血糖mmol/l (mg/dl)三餐前胰島素劑量調(diào)整（iu）睡前血糖mmol/l (mg/dl)晚餐前胰島素調(diào)整量（u）進食碳水化合物（g）2.03.5 (3565)-12.03.5 (3565)0303.57.5 (65135)03.57.5 (65135)0157.510.0 (135180)+17.510.0 (135180)0010.012.5 (180225)+210.012.5 (180225)+1012.515. 0 (22527