術(shù)后疼痛治療意見

1、背景背景 近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷近年來，隨著醫(yī)療行業(yè)的飛速發(fā)展和眾多新型藥物的不斷 上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。上市，術(shù)后鎮(zhèn)痛受到了越來越廣泛的關(guān)注。 相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充相關(guān)調(diào)查結(jié)果顯示，仍有相當(dāng)多的患者術(shù)后疼痛未得到充 分地控制。分地控制。 造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠造成眾多患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不足的因素是多方面的，但目前欠 缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。缺有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛規(guī)范化管理無疑是主要原因之一。 目錄目錄 手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 疼痛評估疼痛評估 急性疼痛管理

2、組織急性疼痛管理組織 常用鎮(zhèn)痛藥物常用鎮(zhèn)痛藥物 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 手術(shù)后疼痛是急性手術(shù)后疼痛是急性 傷害性疼痛傷害性疼痛 疼痛疼痛 手術(shù)后疼痛是手術(shù)后疼痛是 急性傷害性疼痛急性傷害性疼痛 疼痛疼痛 急性疼痛急性疼痛 持續(xù)時(shí)間短于持續(xù)時(shí)間短于1 個月，常與手術(shù)個月，常與手術(shù) 創(chuàng)傷、組織損傷創(chuàng)傷、組織損傷 或某些疾病狀態(tài)或某些疾病狀態(tài) 有關(guān)有關(guān) 慢性疼痛慢性疼痛 持續(xù)持續(xù)3個月以上，個月以上， 可在原發(fā)疾病或可在原發(fā)疾病或 組織損傷愈合后組織損傷愈合后 持續(xù)存在持續(xù)存在 手術(shù)后疼痛手術(shù)后疼痛 臨床最常見和最需緊臨床最常見和最需緊 急處理的急性疼痛急處理的急性

3、疼痛 性質(zhì)為急性傷害性疼痛性質(zhì)為急性傷害性疼痛 初始狀態(tài)下未初始狀態(tài)下未 充分控制充分控制 術(shù)后慢性痛術(shù)后慢性痛 手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛手術(shù)后即刻發(fā)生的急性疼痛(可持續(xù)可持續(xù)7天天) 術(shù)后慢性痛形成的術(shù)后慢性痛形成的 易發(fā)因素易發(fā)因素 術(shù)前長于術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多個月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手術(shù)次手術(shù) 術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng) 采用放療、化療采用放療、化療 最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁 術(shù)后疼痛對機(jī)體的術(shù)后疼痛對機(jī)體的 不利影響不利影響 短期不短期不 利影響利影響 增加氧耗量增加氧耗量交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮

4、增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮增加全身氧耗，對缺血臟器有不良影響 心血管功能心血管功能 心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌心率增快、血管收縮、心臟負(fù)荷增加、心肌耗氧量增加，增加冠心病患者心肌缺血及心肌 梗塞的危險(xiǎn)性梗塞的危險(xiǎn)性 呼吸功能呼吸功能 手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性手術(shù)損傷后傷害性感受器的激活能觸發(fā)多條有害脊髓反射弧，使膈神經(jīng)興奮的脊髓反射性 抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助抑制，引起術(shù)后肺功能降低，特別是上腹部和胸部手術(shù)后；

5、疼痛導(dǎo)致呼吸淺快、呼吸輔助 肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥肌僵硬致通氣量減少、無法有力地咳嗽，無法清除呼吸道分泌物，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥 胃腸胃腸導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲導(dǎo)致胃腸蠕動的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲 泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留尿道及膀胱肌運(yùn)動力減弱，引起尿潴留 骨骼肌肉系統(tǒng)骨骼肌肉系統(tǒng)肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動并促進(jìn)深靜脈血栓形成 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和

6、神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，引發(fā)術(shù)后高凝狀態(tài)和免疫抑制；交感神經(jīng)興奮導(dǎo)致兒茶酚胺和 分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低分解代謝性激素的分泌增加，合成代謝性激素分泌降低 心理情緒心理情緒 可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手可導(dǎo)致焦慮、恐懼、無助、憂郁、怒氣、過度敏感、挫折、沮喪；也可造成家屬恐慌、手 足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī)足無措的感覺、引發(fā)家庭危機(jī) 睡眠障礙睡眠障礙睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響睡眠障礙會產(chǎn)生心情和行為上的不利影響 長期不長期不 利影響利影響 慢性疼痛慢性疼痛術(shù)后疼痛控制不佳是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素術(shù)后疼痛控制不佳

7、是發(fā)展為慢性疼痛的危險(xiǎn)因素 行為改變行為改變術(shù)后長期疼痛術(shù)后長期疼痛(持續(xù)持續(xù)1年以上年以上)是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素是行為改變的風(fēng)險(xiǎn)因素 目錄目錄 手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 疼痛評估疼痛評估 急性疼痛管理組織急性疼痛管理組織 常用鎮(zhèn)痛藥物常用鎮(zhèn)痛藥物 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 疼痛評估疼痛評估 疼痛強(qiáng)度評分法疼痛強(qiáng)度評分法 視覺模擬評分法視覺模擬評分法 數(shù)字等級評定量表數(shù)字等級評定量表 語言等級評定量表語言等級評定量表 Wong-Baker面部表情量表面部表情量表 治療效果的評估治療效果的評估 視覺模擬評分法視覺模擬評分法 一條長一條長10

8、0mm的標(biāo)尺，一端標(biāo)示的標(biāo)尺，一端標(biāo)示“無痛無痛”，另一，另一 端標(biāo)示端標(biāo)示“最劇烈的疼痛最劇烈的疼痛”，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度，患者根據(jù)疼痛的強(qiáng)度 標(biāo)定相應(yīng)的位置。標(biāo)定相應(yīng)的位置。 無痛無痛劇痛劇痛 數(shù)字等級評定量表數(shù)字等級評定量表 用用0-10數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級數(shù)字的刻度標(biāo)示出不同程度的疼痛強(qiáng)度等級 “0”為無痛，為無痛，“10”為最劇烈疼痛為最劇烈疼痛 4以下為輕度痛，以下為輕度痛，47為中度痛，為中度痛，7以上為重度痛以上為重度痛 無痛無痛輕度疼痛輕度疼痛 中度痛中度痛 重度疼痛重度疼痛 語言等級評定量表語言等級評定量表 將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯通過口述表達(dá)將描繪疼痛強(qiáng)度的

9、詞匯通過口述表達(dá) 無痛無痛 輕度痛輕度痛 中度痛中度痛 重度痛重度痛 劇痛劇痛 Wong-Baker面部面部 表情量表表情量表 無痛無痛有點(diǎn)痛有點(diǎn)痛輕微疼痛輕微疼痛 疼痛明顯疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重疼痛嚴(yán)重 劇烈痛劇烈痛 0 2 4 6 8 10 由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖由六張從微笑或幸福直至流淚的不同表情的面部像形圖 組成。這種方法適用于交流困難，如兒童組成。這種方法適用于交流困難，如兒童(3-6歲歲)、老年、老年 人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。人、意識不清或不能用言語表達(dá)的患者。 治療效果的評估治療效果的評估 療效評估原則：療效評估原則： 評估靜息和運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度

10、，只有運(yùn)動時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后評估靜息和運(yùn)動時(shí)的疼痛強(qiáng)度，只有運(yùn)動時(shí)疼痛減輕才能保證患者術(shù)后 軀體功能的最大恢復(fù)軀體功能的最大恢復(fù) 在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療在疼痛未穩(wěn)定控制時(shí)，應(yīng)反復(fù)評估每次藥物治療/方法干預(yù)后的效果。原方法干預(yù)后的效果。原 則上靜脈給藥后則上靜脈給藥后5-15min、口服用藥后、口服用藥后1h應(yīng)評估治療效果；對于應(yīng)評估治療效果；對于PCA患患 者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物者應(yīng)該了解無效按壓次數(shù)、是否尋求其他鎮(zhèn)痛藥物 疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上疼痛和對治療的反應(yīng)包括副作用均應(yīng)清楚地記錄在表上 對突如其來的劇烈疼痛，尤

11、其是生命體征改變對突如其來的劇烈疼痛，尤其是生命體征改變(如低血壓、心動過速或發(fā)如低血壓、心動過速或發(fā) 熱熱)應(yīng)立即評估，同時(shí)對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出應(yīng)立即評估，同時(shí)對可能的切口裂開、感染、深靜脈血栓等情況作出 新的診斷和治療新的診斷和治療 疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛疼痛治療結(jié)束時(shí)應(yīng)由患者對醫(yī)護(hù)人員處理疼痛的滿意度，及對整體疼痛 處理的滿意度分別做出評估?？刹捎锰幚淼臐M意度分別做出評估?？刹捎肰AS評分，評分，“0”為不滿意，為不滿意，“10”為為 十分滿意十分滿意 目錄目錄 手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 疼痛評估疼痛

12、評估 急性疼痛管理組織急性疼痛管理組織 常用鎮(zhèn)痛藥物常用鎮(zhèn)痛藥物 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 急性疼痛管理急性疼痛管理 組織概述組織概述 定義定義作用作用目標(biāo)目標(biāo) 急性疼痛管理組急性疼痛管理組 (Acute Pain Service， APS) 是指對手術(shù)病人、是指對手術(shù)病人、 分娩產(chǎn)婦或其他急性分娩產(chǎn)婦或其他急性 疼痛患者進(jìn)行治療和疼痛患者進(jìn)行治療和 管理的組織或團(tuán)隊(duì)管理的組織或團(tuán)隊(duì) 治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和治療術(shù)后痛、創(chuàng)傷痛和 分娩痛分娩痛 推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的推廣術(shù)后鎮(zhèn)痛必要性的 教育和疼痛評估方法教育和疼痛評估方法 提高手術(shù)病人的舒適度提高手術(shù)病人的舒適度 和

13、滿意度和滿意度 降低術(shù)后并發(fā)癥降低術(shù)后并發(fā)癥 迅速、持續(xù)地消除疼痛，迅速、持續(xù)地消除疼痛， 防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛防止轉(zhuǎn)為慢性疼痛 控制藥物不良反應(yīng)控制藥物不良反應(yīng) 達(dá)到最佳的軀體和心理達(dá)到最佳的軀體和心理 功能功能 最大限度地提高生活質(zhì)最大限度地提高生活質(zhì) 量量 急性疼痛管理組織的急性疼痛管理組織的 運(yùn)作方式運(yùn)作方式 鎮(zhèn)痛策略的制訂鎮(zhèn)痛策略的制訂 麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知麻醉科醫(yī)師術(shù)畢前通知APS， 選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑選擇鎮(zhèn)痛方法，開出相應(yīng)醫(yī)囑 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行 PACU護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備，護(hù)士準(zhǔn)備藥物、設(shè)備， 登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。登記和標(biāo)準(zhǔn)化鎮(zhèn)痛技術(shù)。 鎮(zhèn)痛措施的執(zhí)行鎮(zhèn)痛措施的

14、執(zhí)行 病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人，病人主管醫(yī)師和護(hù)士接收病人， 監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與監(jiān)測和評估鎮(zhèn)痛，與APS聯(lián)系。聯(lián)系。 APS組成人員組成人員 麻醉科醫(yī)師，麻醉科醫(yī)師，PACU和和 病房護(hù)理人員，也可吸病房護(hù)理人員，也可吸 收外科專業(yè)醫(yī)師。收外科專業(yè)醫(yī)師。 APS的任務(wù)的任務(wù) 定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢定期巡視鎮(zhèn)痛病人，檢 查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī)查鎮(zhèn)痛裝置的運(yùn)行或醫(yī) 囑執(zhí)行情況，評估治療囑執(zhí)行情況，評估治療 效果及副作用，處理相效果及副作用，處理相 關(guān)問題。關(guān)問題。 疼痛病人的監(jiān)護(hù)疼痛病人的監(jiān)護(hù) 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方及給藥記錄表及給藥記錄表 副作用處理

15、原則副作用處理原則 術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表術(shù)后鎮(zhèn)痛觀察記錄表 時(shí)間時(shí)間(h)1369-1218243648 生命體征監(jiān)測生命體征監(jiān)測 血血 壓壓(mmHg) 心心 率率(次次/min) 呼吸頻率呼吸頻率(次次 /min) 脈搏血氧飽和脈搏血氧飽和 度度(%) 體體 溫溫() VAS鎮(zhèn)痛評分鎮(zhèn)痛評分(0-10) 靜息靜息 運(yùn)動運(yùn)動 鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分鎮(zhèn)靜狀態(tài)評分(0-3) 副作用副作用 惡心惡心 嘔吐嘔吐 瘙癢瘙癢 尿潴留尿潴留 運(yùn)動障礙運(yùn)動障礙 感覺障礙感覺障礙 注：鎮(zhèn)靜水平：注：鎮(zhèn)靜水平：0分分=清醒；清醒；1分分=呼之睜眼；呼之睜眼；2分分=搖能睜眼；搖能睜眼；3分分=不能喚醒不能喚醒 ；惡心、嘔吐

16、、瘙癢：；惡心、嘔吐、瘙癢：VAS法評為法評為0-10分，分，1-3 為輕度；為輕度；4-7為中度；為中度；7以上為重度；以上為重度；運(yùn)動障礙評分：運(yùn)動障礙評分：O= 無，可抬腿；無，可抬腿；1=可屈膝，輕度抬腿；可屈膝，輕度抬腿；2=可彎腳趾可彎腳趾 ； 感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常感覺障礙：感覺消失、感覺減退、痛覺高敏、痛覺異常 術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方 及給藥記錄表及給藥記錄表 藥物配方藥物配方 術(shù)前術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱藥物名稱 劑量劑量 給藥方法給藥方法 術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后鎮(zhèn) 痛配方痛配方 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥藥物名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥藥物

17、名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 其他其他藥物名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后鎮(zhèn) 痛模式痛模式 負(fù)荷量負(fù)荷量(ml) 持續(xù)輸注量持續(xù)輸注量 (ml/h) 沖擊劑量沖擊劑量(ml) 鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間 (min) 開始開始-結(jié)束治療結(jié)束治療 時(shí)間時(shí)間 給藥總量給藥總量(ml) 給藥記錄給藥記錄 治療藥物治療藥物給藥時(shí)間給藥時(shí)間 / 給藥途徑給藥途徑 鎮(zhèn)痛配方的沖擊鎮(zhèn)痛配方的沖擊 給藥給藥 其他鎮(zhèn)其他鎮(zhèn) 痛藥痛藥 合用其合用其 他藥物他藥物 副作用副作用 及其治及其治 療的藥療的藥 物物 PCA泵故障的原泵故障的原 因因(時(shí)間時(shí)間)及處理及處理 副作用處理原則副作用處理原則 副作用副

18、作用處理原則處理原則 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜評分評分=3立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生立即停用阿片藥物，緊急呼叫麻醉科醫(yī)生 呼吸呼吸呼吸率呼吸率8次次min 立即停用阿片藥物，強(qiáng)立即停用阿片藥物，強(qiáng)疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，疼痛刺激，給氧，機(jī)械通氣，酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮酌情準(zhǔn)備納絡(luò)酮 SpO2 90% (鼻導(dǎo)管給氧鼻導(dǎo)管給氧) 85% (無鼻導(dǎo)管無鼻導(dǎo)管) 循環(huán)循環(huán) 收縮壓收縮壓 180 mmHg 或或 90 mmHg 對癥處理對癥處理 脈搏率脈搏率 140 次次/min 或或 50次次/min 消除原因，對癥處理消除原因，對癥處理 惡心、嘔吐惡心、嘔吐 VAS評分評分4 地塞米松地塞米松2.5 mg/次次

19、，2次次/日或氟哌啶日或氟哌啶1 mg/次，次，2次次/日或日或5-HT3受體阻滯劑受體阻滯劑 瘙癢瘙癢抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮抗組胺藥或小劑量納絡(luò)酮(65 歲歲(男性易發(fā)男性易發(fā)) 原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或原有易損臟器的基礎(chǔ)疾?。荷舷罎儭⒊鲅?；缺血性心臟病或 腦血管病史腦血管病史(冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用冠狀動脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)； 腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙腎功能障礙；出、凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥包括使用抗凝藥) 同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑及利尿劑同時(shí)服用皮質(zhì)激素或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

20、抑制劑及利尿劑 長時(shí)間、大劑量服用長時(shí)間、大劑量服用 高血壓、高血糖、吸煙、酗酒高血壓、高血糖、吸煙、酗酒 術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶術(shù)后應(yīng)用環(huán)氧化酶 抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng)抑制劑的主要指征與注意事項(xiàng) 中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛中小手術(shù)后鎮(zhèn)痛 大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著大手術(shù)與阿片藥物或曲馬多聯(lián)合或多模式鎮(zhèn)痛，有顯著 的阿片節(jié)儉作用的阿片節(jié)儉作用 大手術(shù)后大手術(shù)后PCA停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛停用后，殘留痛的鎮(zhèn)痛 術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用術(shù)前給藥，發(fā)揮術(shù)前抗炎和抑制超敏作用 NSAIDs藥物均有藥物均有“封頂封頂”效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥效應(yīng)，故不應(yīng)超量給藥 緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血

21、藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量緩慢靜脈滴注不易達(dá)到有效血藥濃度，應(yīng)給予負(fù)荷量 此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物，此類藥物的血漿蛋白結(jié)合率高，故不同時(shí)使用兩種藥物， 但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍但同類藥物中，一種藥物效果不佳，可能另外一種藥物仍 有較好作用有較好作用 主要主要 指征指征 注意注意 事項(xiàng)事項(xiàng) 曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物曲馬多：手性藥物，除母體藥物外主要代謝產(chǎn)物 M1有較母體藥物強(qiáng)近有較母體藥物強(qiáng)近300倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī)倍的止痛效應(yīng)。止痛機(jī) 制為弱阿片受體結(jié)合（與制為弱阿片受體結(jié)合（與阿片受體親和力為嗎阿片受體親和力為嗎 啡啡16000

22、，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的，止痛作用為嗎啡當(dāng)量劑量的110） 和激動中樞和激動中樞 2腎上腺素能受體，此外對腎上腺素能受體，此外對5-HT受受 體有激動作用。體有激動作用。 幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、幾無臟器毒性，主要副作用為惡心、嘔吐、頭暈、 5-HT綜合癥，日劑量不超過綜合癥，日劑量不超過400mg。 曲馬多曲馬多 機(jī)制機(jī)制應(yīng)用應(yīng)用劑量劑量副作用副作用 曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥曲馬多為中樞鎮(zhèn)痛藥 兩種異構(gòu)體：兩種異構(gòu)體：(+)-曲馬多和曲馬多和(-)-曲馬多曲馬多 前者及其代謝產(chǎn)物前者及其代謝產(chǎn)物(+)-O-去甲基曲馬多去甲基曲馬多(M1) 是是阿片受體的激動劑阿片受體的激動劑

23、 兩者分別抑制中樞兩者分別抑制中樞5-羥色胺和去甲腎上腺羥色胺和去甲腎上腺 素的再攝取素的再攝取 提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用提高對脊髓疼痛傳導(dǎo)的抑制作用 兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并兩種異構(gòu)體的協(xié)同作用增強(qiáng)了鎮(zhèn)痛作用并 提高了耐受性提高了耐受性 曲馬多有片劑、膠囊和曲馬多有片劑、膠囊和 緩釋劑等口服劑型緩釋劑等口服劑型 還有供肌肉、靜脈或皮還有供肌肉、靜脈或皮 下注射劑型下注射劑型 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，等劑量 曲馬多和哌替啶作用幾曲馬多和哌替啶作用幾 乎相當(dāng)乎相當(dāng) 與對乙酰氨基酚、環(huán)氧與對乙酰氨基酚、環(huán)氧 化酶抑制劑合用效應(yīng)相化酶抑制劑合用效應(yīng)相 加或協(xié)同加或協(xié)同 推薦

24、劑量是手術(shù)結(jié)束前推薦劑量是手術(shù)結(jié)束前30 分鐘靜脈注射分鐘靜脈注射2-3mg/kg 術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛每24小小 時(shí)劑量時(shí)劑量300-400mg， 沖擊劑量不低于沖擊劑量不低于20-30mg， 鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間5-6min 惡心、嘔吐、惡心、嘔吐、 眩暈、嗜睡、眩暈、嗜睡、 出汗和口干出汗和口干 便秘和軀體依便秘和軀體依 賴的發(fā)生率遠(yuǎn)賴的發(fā)生率遠(yuǎn) 低于阿片類藥低于阿片類藥 物物 阿片類藥物阿片類藥物 阿片類藥物概述阿片類藥物概述 阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的應(yīng)用 阿片類藥物常見副作用及處理阿片類藥物常見副作用及處理 阿片類鎮(zhèn)痛藥概述阿片類鎮(zhèn)痛藥概述 機(jī)制機(jī)制分類分類 是治療中重

25、度急、慢性疼是治療中重度急、慢性疼 痛的最常用藥物痛的最常用藥物 通過結(jié)合于外周及中樞神通過結(jié)合于外周及中樞神 經(jīng)系統(tǒng)經(jīng)系統(tǒng)(脊髓及腦脊髓及腦)的阿片的阿片 受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用受體而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用 目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體目前已發(fā)現(xiàn)的阿片類受體 包括包括、和和五型，五型， 其中其中和和受體是鎮(zhèn)痛相關(guān)受體是鎮(zhèn)痛相關(guān) 的主要受體的主要受體 弱阿片類弱阿片類 可待因、雙氫可待因，主要用于輕、可待因、雙氫可待因，主要用于輕、 中度急性疼痛中度急性疼痛 強(qiáng)阿片類強(qiáng)阿片類 嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼嗎啡、芬太尼、哌替啶、舒芬太尼 和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼和瑞芬太尼，主要用于術(shù)后重度疼 痛治療痛治療

26、布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫布托啡諾、丁丙諾啡、羥考酮和氫 嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的嗎啡酮，則用于術(shù)后中至重度痛的 治療治療 阿片類藥物的應(yīng)用阿片類藥物的應(yīng)用 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 器官毒性器官毒性 封頂效應(yīng)封頂效應(yīng) 常用給藥常用給藥 方法方法 單獨(dú)應(yīng)用單獨(dú)應(yīng)用 與其他非阿片類與其他非阿片類 鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用鎮(zhèn)痛藥聯(lián)用 強(qiáng)強(qiáng)無無無無靜脈給藥靜脈給藥可可可可 最大鎮(zhèn)痛作用最大鎮(zhèn)痛作用 不產(chǎn)生嚴(yán)重不產(chǎn)生嚴(yán)重 副作用副作用 平衡平衡 阿片類藥物常見阿片類藥物常見 副作用及處理副作用及處理 副作用副作用概述概述處理方法處理方法 惡心嘔吐惡心嘔吐 抗嘔吐原則：抗嘔吐原則： 對中高危患者聯(lián)合使用不同類型的抗

27、嘔吐藥，對中高?；颊呗?lián)合使用不同類型的抗嘔吐藥， 而不主張盲目加大單一藥物的劑量而不主張盲目加大單一藥物的劑量 可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和可采用靜脈小劑量氟哌利多、地塞米松和5- HT3受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種受體拮抗藥預(yù)防，如預(yù)防無效給予另一種 5-HT3受體拮抗藥治療受體拮抗藥治療 地塞米松地塞米松2.5-5 mg/12 h、氟哌利多、氟哌利多1.0-1.25 mg/12 h和和5- HT3受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊受體拮抗藥恩丹西酮、格拉司瓊、阿扎司瓊和托烷司瓊 等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。等是較常用的靜脈抗嘔吐藥物。 小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗

28、嘔吐作用。小劑量氯丙嗪也有強(qiáng)烈的抗嘔吐作用。 其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。其他包括安定類藥物、抗暈動藥和抗膽堿藥等。 靜脈注射小劑量靜脈注射小劑量(0.05 mg)納洛酮或口服納曲酮納洛酮或口服納曲酮 呼吸抑制呼吸抑制 呼吸變深變慢，呼吸頻率呼吸變深變慢，呼吸頻率8次次/分或分或SpO28次次/分或分或SpO290%) 軀體依賴軀體依賴 規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反規(guī)律性給藥的患者，停藥或驟然減量導(dǎo)致停藥反 應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全應(yīng)，表現(xiàn)為焦慮、易激惹、震顫、皮膚潮紅、全 身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、惡心嘔吐、身關(guān)節(jié)痛、出汗、卡他癥狀、發(fā)熱、

29、惡心嘔吐、 腹痛腹瀉等腹痛腹瀉等 逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生逐步減量可避免軀體依賴的發(fā)生 瘙癢瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢使用不同阿片類藥物有可能減輕瘙癢 賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥賽庚啶和羥嗪的鎮(zhèn)靜作用較輕，是首選的抗組胺藥 丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢丙泊酚、恩丹西酮和小劑量納洛酮常用于治療瘙癢 使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢使用布托啡諾或氫嗎啡酮減輕抗組胺藥無效的瘙癢 肌僵直肌僵直 胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類胸壁和腹壁肌肉僵直，見于迅速靜脈給予阿片類 藥物以及長期治療，尤其是大劑量長期治療時(shí)藥物以及長期治療，尤其是

30、大劑量長期治療時(shí) 使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除使用肌松藥，阿片受體拮抗藥可使之消除 未完接下一張未完接下一張 副作用副作用概述概述處理方法處理方法 肌陣攣肌陣攣 輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā)輕度和自限性的，在困倦和輕度睡眠狀態(tài)下更容易發(fā) 作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài)作，偶有持續(xù)全身發(fā)作呈驚厥狀態(tài) 阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作阿片受體拮抗藥對阿片類藥物引起的驚厥有拮抗作 用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。用，但對哌替啶所引起的驚厥作用較弱。 可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞可使用苯二氮卓類藥物、巴氯芬或丹曲洛林等中樞 性肌松劑。性肌松劑。

31、 鎮(zhèn)靜與認(rèn)鎮(zhèn)靜與認(rèn) 知功能障知功能障 礙礙 輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過輕度鎮(zhèn)靜?？砂l(fā)生，如出現(xiàn)不能喚醒或昏迷應(yīng)視為過 度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生度鎮(zhèn)靜并警惕呼吸抑制的發(fā)生 需停藥或減低藥物劑量需停藥或減低藥物劑量20以上，或采取不同的阿以上，或采取不同的阿 片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因片藥物，也可使用中樞興奮藥物咖啡因100-200 g/6h或哌醋甲酯或哌醋甲酯5-10g/6h 縮瞳縮瞳 受體和受體和受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔受體激動劑興奮動眼神經(jīng)副交感核導(dǎo)致瞳孔 縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但縮小，長期使用阿片類藥物的患者可能發(fā)生耐受，但

32、 若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。若增加劑量仍可表現(xiàn)為瞳孔縮小。 應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小應(yīng)注意鑒別高碳酸血癥和低氧血癥也可改變瞳孔大小 體溫下降體溫下降 阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié)阿片類藥物可誘致血管舒張，改變下丘腦體溫調(diào)節(jié) 機(jī)制而引起降溫作用。機(jī)制而引起降溫作用。 哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn)哌替啶和曲馬多可抑制或減低全身麻醉后寒戰(zhàn) 免疫功能免疫功能 抑制抑制 阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免阿片類藥物可造成免疫功能抑制，嚴(yán)重疼痛也導(dǎo)致免 疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能變化疫抑制，疼痛病人使用阿片類藥物后的免疫功能

33、變化 仍未確定仍未確定 便秘，耐便秘，耐 受和精神受和精神 依賴依賴 是長時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù)是長時(shí)間使用阿片類藥物最突出的副作用，但在手術(shù) 后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn)后鎮(zhèn)痛患者難于出現(xiàn) 阿片類藥物常見阿片類藥物常見 副作用及處理副作用及處理 接上一張接上一張 局部麻醉藥局部麻醉藥 局部麻醉藥局部麻醉藥 機(jī)制機(jī)制 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療用于術(shù)后鎮(zhèn)痛治療 主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法主要通過椎管內(nèi)用藥、區(qū)域神經(jīng)叢或外周神經(jīng)干阻滯以及局部浸潤等方法 與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，可增效鎮(zhèn)痛作用并延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。

34、常用藥常用藥 布比卡因布比卡因 作用時(shí)間長、價(jià)格低廉作用時(shí)間長、價(jià)格低廉,廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性廣泛用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但藥物過量易導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心臟毒性 左旋布比卡因左旋布比卡因 藥理特性與布比卡因類似藥理特性與布比卡因類似,但其心臟毒性低于布比卡因但其心臟毒性低于布比卡因 羅哌卡因羅哌卡因 產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度產(chǎn)生有效鎮(zhèn)痛的藥物濃度(0.0625%-1.5%)對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱對運(yùn)動神經(jīng)阻滯作用相對較弱 “動感分離動感分離”現(xiàn)象較布比卡因更明顯現(xiàn)象較布比卡因更明顯,且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因且毒性低于布比卡因和左旋布比卡因 用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想

35、的局部麻醉藥用于術(shù)后鎮(zhèn)痛較理想的局部麻醉藥 氯普魯卡因氯普魯卡因 起效迅速，低濃度時(shí)有一定的起效迅速，低濃度時(shí)有一定的“動感分離動感分離”現(xiàn)象是其特點(diǎn)現(xiàn)象是其特點(diǎn) 目錄目錄 手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 疼痛評估疼痛評估 急性疼痛管理組織急性疼痛管理組織 常用鎮(zhèn)痛藥物常用鎮(zhèn)痛藥物 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 全身全身 給藥給藥 局部局部 給藥給藥 病人自病人自 控鎮(zhèn)痛控鎮(zhèn)痛 口服給藥、肌肉注射給藥、口服給藥、肌肉注射給藥、 靜脈注射給藥靜脈注射給藥 局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、局部浸潤、外周神經(jīng)阻滯、 硬脊膜外

36、腔給藥硬脊膜外腔給藥 PCIA、 PCEA、 PCSA、 PCNA 多模式多模式 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 全身給藥全身給藥 口服給藥口服給藥肌肉注射給藥肌肉注射給藥 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、神志清醒的、非胃腸手術(shù)和術(shù)后胃腸功能良好患者的術(shù)后輕、 中度疼痛的控制中度疼痛的控制 也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù)也可在術(shù)后疼痛減輕后，以口服鎮(zhèn)痛作為延續(xù) 用作其他給藥途徑的補(bǔ)充用作其他給藥途徑的補(bǔ)充(如預(yù)先鎮(zhèn)痛如預(yù)先鎮(zhèn)痛(或多模式鎮(zhèn)痛的組份或多模式鎮(zhèn)痛的組份 適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)

37、后單次給適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)術(shù)后單次給 藥藥 優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn) 無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用無創(chuàng)、使用方便、患者可自行服用 肌注給藥起效快于口服給藥肌注給藥起效快于口服給藥 缺點(diǎn)缺點(diǎn) 肝肝-腸腸“首過效應(yīng)首過效應(yīng)”以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生以及有些藥物可與胃腸道受體結(jié)合，生 物利用度不一物利用度不一 藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間，藥物起效較慢，調(diào)整劑量時(shí)既應(yīng)考慮藥物的血液達(dá)峰時(shí)間， 又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積又要參照血漿蛋白結(jié)合率和組織分布容積 注射痛、單次注射用藥量大、副作用明注射痛、單次注射用藥量大、副作用明 顯顯 重復(fù)給藥易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)重復(fù)給藥易出現(xiàn)

38、鎮(zhèn)痛盲區(qū) 常用藥物常用藥物 對乙酰氨基酚、非選擇性對乙酰氨基酚、非選擇性NSAIDs、選擇性環(huán)氧化酶、選擇性環(huán)氧化酶-2抑制抑制 藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及藥、可待因、曲馬多、羥可酮、氫嗎啡酮、丁丙諾啡，以及 對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物對乙酰氨基酚與曲馬多或羥可酮的口服復(fù)合制劑或上述藥物 的控、緩釋制劑的控、緩釋制劑 NSAIDs(酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、酮洛酸、氯諾昔康、美洛昔康、 帕瑞昔布帕瑞昔布)、曲馬多、哌替啶和嗎啡的、曲馬多、哌替啶和嗎啡的 注射劑注射劑 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng) 禁用于吞咽功能障礙禁用于吞咽功能障礙(如頸部手術(shù)后如頸部

39、手術(shù)后)和腸梗阻患者和腸梗阻患者 術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用術(shù)后重度惡心、嘔吐和便秘者慎用 連續(xù)使用不超過連續(xù)使用不超過35天天 靜脈注射給藥靜脈注射給藥 單次或間斷靜脈注射給藥單次或間斷靜脈注射給藥 持續(xù)靜脈注射給藥持續(xù)靜脈注射給藥 適用于門診手術(shù)和短小手術(shù)適用于門診手術(shù)和短小手術(shù) 藥物血漿濃度峰谷比大，易藥物血漿濃度峰谷比大，易 出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥出現(xiàn)鎮(zhèn)痛盲區(qū)，需按時(shí)給藥 靜脈炎、皮下滲漏為常見并靜脈炎、皮下滲漏為常見并 發(fā)癥發(fā)癥 常用藥物有常用藥物有NSAIDs(酮洛酸、酮洛酸、 氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕氯諾昔康、氟比洛芬酯、帕 瑞昔布瑞昔布)、曲馬多和阿片類、曲馬多和阿片類

40、(哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒哌替啶、嗎啡、芬太尼、舒 芬太尼芬太尼)的注射劑的注射劑 一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到一般先給負(fù)荷量，迅速達(dá)到 鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持鎮(zhèn)痛效應(yīng)后，以維持量維持 鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用 由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值由于術(shù)后不同狀態(tài)疼痛閾值 變化，藥物恒量輸注的半衰變化，藥物恒量輸注的半衰 期不等，更主張使用病人自期不等，更主張使用病人自 控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅控方法，達(dá)到持續(xù)鎮(zhèn)痛和迅 速制止爆發(fā)痛速制止爆發(fā)痛 局部給藥局部給藥 局部浸潤簡單易行，適局部浸潤簡單易行，適 用于淺表或小切口手術(shù)用于淺表或小切口手術(shù) 如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、如闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、 膝關(guān)節(jié)鏡檢術(shù)等膝關(guān)節(jié)鏡檢

41、術(shù)等 也可以切口長效局麻藥也可以切口長效局麻藥 浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥浸潤，減少全身鎮(zhèn)痛藥 的用量。的用量。 局麻藥中加入阿片類藥局麻藥中加入阿片類藥 物，可增效鎮(zhèn)痛作用并物，可增效鎮(zhèn)痛作用并 延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。 適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配適用于相應(yīng)神經(jīng)叢、神經(jīng)干支配 區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng)區(qū)域的術(shù)后鎮(zhèn)痛。例如肋間神經(jīng) 阻滯、上肢神經(jīng)阻滯阻滯、上肢神經(jīng)阻滯(臂叢臂叢)、椎旁、椎旁 神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯、下肢神經(jīng)阻滯(腰叢、腰叢、 股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和腘窩)等。等。 病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán)病人可保持清醒，對呼吸、循環(huán) 功能影響小，特別適于老年、

42、接功能影響小，特別適于老年、接 受抗凝治療病人和心血管功能代受抗凝治療病人和心血管功能代 償不良者。償不良者。 使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲使用導(dǎo)管留置持續(xù)給藥，可以獲 得長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。得長時(shí)間的鎮(zhèn)痛效果。 適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛適用于胸、腹部及下肢手術(shù)后疼痛 的控制。的控制。 其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察，其優(yōu)點(diǎn)是：不影響神智和病情觀察， 鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動和鎮(zhèn)痛完善，也可做到不影響運(yùn)動和 其他感覺功能。其他感覺功能。 手術(shù)后手術(shù)后T3T5硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改硬膜外腔鎮(zhèn)痛，可改 善冠狀動脈血流量，減慢心率，有善冠狀動脈血流量，減慢心率，有 利于糾正心肌缺血。利于糾正心肌

43、缺血。 在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完在下腹部和下肢手術(shù)，幾乎可以完 全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反全阻斷手術(shù)創(chuàng)傷引起過高的應(yīng)激反 應(yīng)。應(yīng)。 局部局部 浸潤浸潤 硬脊膜外硬脊膜外 腔給藥腔給藥 外周神外周神 經(jīng)阻滯經(jīng)阻滯 局部浸潤推薦方案局部浸潤推薦方案 常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯 局麻藥及用量局麻藥及用量 導(dǎo)管留置部位導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量局麻藥及用量 0.2%羅哌卡因、羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因 肌間溝肌間溝(臂叢臂叢)59mL/h 鎖骨下鎖骨下(臂叢臂叢)59mL/h 腋窩腋窩(臂叢臂叢)510mL/h 腰大肌

44、間隙腰大肌間隙(腰叢腰叢)1520mL/h 大腿大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))710mL/h 腘窩腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))37mL/h 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥 和阿片藥物配方和阿片藥物配方 局麻藥局麻藥/阿片藥阿片藥 羅哌卡因羅哌卡因0.10.2% 布比卡因布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2% 氯普魯卡因氯普魯卡因0.81.4% 舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼芬太尼24 ug/mL 嗎啡嗎啡2040 ug/mL 布托啡諾布托啡諾1020ug/mL PCEA方案方案 首次劑量首次劑量610 mL;維持

45、劑量維持劑量46 mL/h 沖擊劑量沖擊劑量46 mL;鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間2030 min 最大劑量最大劑量12 mL/h 病人自控鎮(zhèn)痛病人自控鎮(zhèn)痛 術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法術(shù)后鎮(zhèn)痛最常用和最理想的方法 適用于手術(shù)后適用于手術(shù)后 中到重度疼痛中到重度疼痛 起效較快起效較快 無鎮(zhèn)痛盲區(qū)無鎮(zhèn)痛盲區(qū) 血藥濃度血藥濃度 相對穩(wěn)定相對穩(wěn)定 及時(shí)控制及時(shí)控制 爆發(fā)痛爆發(fā)痛 用藥個體化用藥個體化 滿意度高滿意度高 療效與副作療效與副作 用比值大用比值大 優(yōu)優(yōu)點(diǎn)點(diǎn) 基本要素基本要素 保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的保證術(shù)后達(dá)到穩(wěn)定的 、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。、持續(xù)的鎮(zhèn)痛效果。 靜脈靜脈PCA時(shí)，對芬太時(shí)，對芬太 尼等脂溶性高、

46、蓄積尼等脂溶性高、蓄積 作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用作用強(qiáng)的藥物應(yīng)不用 恒定的背景劑量或僅恒定的背景劑量或僅 用低劑量用低劑量 術(shù)后立刻給予，藥物需術(shù)后立刻給予，藥物需 起效快，劑量應(yīng)能制止起效快，劑量應(yīng)能制止 術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn)術(shù)后痛，避免術(shù)后出現(xiàn) 鎮(zhèn)痛空白期鎮(zhèn)痛空白期 使用速效藥物，迅速使用速效藥物，迅速 制止爆發(fā)痛。一般沖制止爆發(fā)痛。一般沖 擊劑量相當(dāng)于日劑量擊劑量相當(dāng)于日劑量 的的1/101/12 保證在給予第一次沖保證在給予第一次沖 擊劑量達(dá)到最大作用擊劑量達(dá)到最大作用 后，才能給予第二次后，才能給予第二次 劑量，避免藥物中毒劑量，避免藥物中毒 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量持續(xù)劑量持續(xù)劑量沖擊劑量沖擊劑

47、量鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間 PCA鎮(zhèn)痛療效評估鎮(zhèn)痛療效評估 VAS 01，鎮(zhèn)靜評分，鎮(zhèn)靜評分 01分，無明顯運(yùn)動阻滯分，無明顯運(yùn)動阻滯 PCA泵有效按壓數(shù)泵有效按壓數(shù)/總按總按 壓數(shù)比值接近壓數(shù)比值接近1，沒有采，沒有采 用其他鎮(zhèn)痛藥物用其他鎮(zhèn)痛藥物 鎮(zhèn)痛療效評估鎮(zhèn)痛療效評估 最大鎮(zhèn)痛作用最大鎮(zhèn)痛作用最小副作用最小副作用 副作用輕微或缺如副作用輕微或缺如 病人評價(jià)滿意病人評價(jià)滿意 良良 好好 PCA不同給藥途徑不同給藥途徑 靜脈靜脈PCA皮下皮下PCA硬膜外硬膜外PCA外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯PCA 英文縮寫英文縮寫 PCIA PCSA PCEA PCNA 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用 適用于術(shù)后中、重適用于術(shù)后

48、中、重 度疼痛度疼痛 適用于靜脈穿刺困難適用于靜脈穿刺困難 的病人的病人 適用于術(shù)后中、重適用于術(shù)后中、重 度疼痛度疼痛 神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用神經(jīng)叢或神經(jīng)干留置導(dǎo)管采用 PCA持續(xù)給藥持續(xù)給藥 常用藥物常用藥物 阿片類藥阿片類藥(布托啡諾、布托啡諾、 嗎啡、芬太尼、舒嗎啡、芬太尼、舒 芬太尼、阿芬太尼芬太尼、阿芬太尼) 和曲馬多和曲馬多 嗎啡、氯胺酮和丁丙嗎啡、氯胺酮和丁丙 諾啡。哌替啶具有組諾啡。哌替啶具有組 織刺激性不宜用于織刺激性不宜用于 PCSA 常采用低濃度羅哌卡因或常采用低濃度羅哌卡因或 布比卡因等局麻藥復(fù)合芬布比卡因等局麻藥復(fù)合芬 太尼、舒芬太尼、嗎啡、太尼、舒芬太尼、嗎啡

49、、 布托啡諾等藥物布托啡諾等藥物 0.2%羅哌卡因、羅哌卡因、0.1%0.125% 布比卡因、布比卡因、0.1%0.2%左旋布左旋布 比卡因比卡因 PCIA推薦方案推薦方案 藥物藥物(濃度濃度)負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量Bolus劑量劑量鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間持續(xù)輸注持續(xù)輸注 嗎啡嗎啡(1mg/mL)14mg1-2mg515min0.51mg/h 芬太尼芬太尼(10g/mL)1030g2040g510min010g/h 舒芬太尼舒芬太尼(2g/mL)13g24g510min12g/h 布托啡諾布托啡諾0.51mg0.20.5mg1015min0.10.2mg/h 曲馬多曲馬多50100mg2030mg610m

50、in115mg/h 硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥硬膜外術(shù)后鎮(zhèn)痛的局麻藥 和阿片藥物配方和阿片藥物配方 局麻藥局麻藥/阿片藥阿片藥 羅哌卡因羅哌卡因0.10.2% 布比卡因布比卡因0.1%0.125% 左旋布比卡因左旋布比卡因0.10.2% 氯普魯卡因氯普魯卡因0.81.4% 舒芬太尼舒芬太尼0.30.6ug/ML 芬太尼芬太尼24 ug/mL 嗎啡嗎啡2040 ug/mL 布托啡諾布托啡諾1020ug/mL PCEA方案方案 首次劑量首次劑量610 mL;維持劑量維持劑量46 mL/h 沖擊劑量沖擊劑量46 mL;鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間2030 min 最大劑量最大劑量12 mL/h 常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯

51、常用持續(xù)外周神經(jīng)阻滯 局麻藥及用量局麻藥及用量 導(dǎo)管留置部位導(dǎo)管留置部位局麻藥及用量局麻藥及用量 0.2%羅哌卡因、羅哌卡因、0.1%0.125%布比卡因布比卡因 0.1%0.2%左旋布比卡因左旋布比卡因 肌間溝肌間溝(臂叢臂叢)59mL/h 鎖骨下鎖骨下(臂叢臂叢)59mL/h 腋窩腋窩(臂叢臂叢)510mL/h 腰大肌間隙腰大肌間隙(腰叢腰叢)1520mL/h 大腿大腿(坐骨神經(jīng)、股神經(jīng)坐骨神經(jīng)、股神經(jīng))710mL/h 腘窩腘窩(腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)腓總神經(jīng)、脛神經(jīng))37mL/h 多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛 聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，由于每種聯(lián)合使用作用機(jī)制不同的鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法，

52、由于每種 藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同，藥物的劑量減小，副作用相應(yīng)降低，鎮(zhèn)痛作用相加或協(xié)同， 從而達(dá)到最大的效應(yīng)從而達(dá)到最大的效應(yīng)/副作用比。副作用比。 臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合：臨床上常在下列類型藥物之間進(jìn)行組合： 對乙酰氨基酚、對乙酰氨基酚、NSAIDs、曲馬多和阿片類、曲馬多和阿片類 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合應(yīng)用 阿片類或曲馬多與阿片類或曲馬多與 對乙酰氨基酚聯(lián)合對乙酰氨基酚聯(lián)合 對乙酰氨基酚的每日量對乙酰氨基酚的每日量1.52.0 g，可節(jié)儉阿片類藥物，可節(jié)儉阿片類藥物 20%40% 對乙酰氨基酚與對乙酰氨基酚與 NSAIDs聯(lián)合聯(lián)合 兩者各使用

53、常規(guī)劑量的兩者各使用常規(guī)劑量的1/2，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同作用 阿片類或曲馬多與阿片類或曲馬多與 NSAIDs聯(lián)合聯(lián)合 使用常規(guī)劑量的使用常規(guī)劑量的NSAIDs可節(jié)儉阿片類藥物可節(jié)儉阿片類藥物20%50%，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下，尤其是可能達(dá)到患者清醒狀態(tài)下 的良好鎮(zhèn)痛。的良好鎮(zhèn)痛。在腦脊液中濃度較高的在腦脊液中濃度較高的COX-2抑制劑抑制劑(如帕瑞昔布如帕瑞昔布)術(shù)前開始使用具有抗炎、術(shù)前開始使用具有抗炎、 抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。抑制中樞和外周敏化作用，并可降低術(shù)后疼痛轉(zhuǎn)化成慢性疼痛的發(fā)生率。 阿片類與局麻藥聯(lián)阿片類與局麻藥聯(lián)

54、合用于合用于PCEA (阿片受體激動阿片受體激動-拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與拮抗劑布托啡諾亦可單獨(dú)或與NSAIDs、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于、對乙酰氨基酚、曲馬多等合用于 PCIA，與局麻藥合用于，與局麻藥合用于PCEA)氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使氯胺酮、可樂定等也可與阿片類藥物聯(lián)合應(yīng)用，偶爾可使 用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。用三種作用機(jī)制不同的藥物實(shí)施多靶點(diǎn)鎮(zhèn)痛。 鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用鎮(zhèn)痛方法的聯(lián)合應(yīng)用 主要指局部麻醉藥切口浸潤主要指局部麻醉藥切口浸潤(區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻區(qū)域阻滯或神經(jīng)干阻 滯滯)與全身性鎮(zhèn)痛藥與全身性鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs或曲馬多或阿片類

55、或曲馬多或阿片類) 的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼的聯(lián)合應(yīng)用。病人鎮(zhèn)痛藥的需要量明顯降低，疼 痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。痛評分減低，藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率低。 多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施多模式鎮(zhèn)痛的實(shí)施 輕度疼痛輕度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛 如如: 腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù) 靜脈曲張靜脈曲張 腹腔鏡檢查腹腔鏡檢查 如如: 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 子宮切除術(shù)子宮切除術(shù) 頜面外科頜面外科 如如: 開胸術(shù)開胸術(shù) 上腹部手術(shù)上腹部手術(shù) 大血管大血管(主動脈主動脈)手術(shù)手術(shù) 全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)全膝、髖關(guān)節(jié)置換術(shù) (1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤

56、(2)NSAIDs (排除禁忌癥排除禁忌癥) (3)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng)硬膜外局麻藥復(fù)合阿片類或外周神經(jīng)阻滯或神經(jīng) 叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射叢阻滯或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA) (1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 (2)NSAIDs(排除禁忌癥排除禁忌癥)和和 (3)外周神經(jīng)阻滯外周神經(jīng)阻滯(單次或持續(xù)注射單次或持續(xù)注射)或曲馬多或阿片類藥物注射或曲馬多或阿片類藥物注射(PCIA) (1)對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤對乙酰氨基酚和局麻藥傷口浸潤 (2)NSAIDs(排除禁忌癥排除禁忌癥)和和 (3)區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必

57、要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射區(qū)域阻滯加弱阿片類藥物或曲馬多或必要時(shí)使用小劑量強(qiáng)阿片類藥物靜脈注射 目錄目錄 手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響手術(shù)后疼痛及對機(jī)體的影響 疼痛評估疼痛評估 急性疼痛管理組織急性疼痛管理組織 常用鎮(zhèn)痛藥物常用鎮(zhèn)痛藥物 給藥途徑和給藥方案給藥途徑和給藥方案 1 2 3 4 5 術(shù)后慢性痛形成的術(shù)后慢性痛形成的 易發(fā)因素易發(fā)因素 術(shù)前長于術(shù)前長于1個月的中到重度疼痛、精神易激、多個月的中到重度疼痛、精神易激、多 次手術(shù)次手術(shù) 術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng)術(shù)中或術(shù)后損傷神經(jīng) 采用放療、化療采用放療、化療 最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁最突出因素是術(shù)后疼痛控制不佳和精神抑郁 術(shù)后

58、鎮(zhèn)痛藥物配方術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物配方 及給藥記錄表及給藥記錄表 藥物配方藥物配方 術(shù)前術(shù)前鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛藥物藥物名稱藥物名稱 劑量劑量 給藥方法給藥方法 術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后鎮(zhèn) 痛配方痛配方 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥藥物名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 鎮(zhèn)痛藥鎮(zhèn)痛藥藥物名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 其他其他藥物名稱藥物名稱 濃度和劑量濃度和劑量 術(shù)后鎮(zhèn)術(shù)后鎮(zhèn) 痛模式痛模式 負(fù)荷量負(fù)荷量(ml) 持續(xù)輸注量持續(xù)輸注量 (ml/h) 沖擊劑量沖擊劑量(ml) 鎖定時(shí)間鎖定時(shí)間 (min) 開始開始-結(jié)束治療結(jié)束治療 時(shí)間時(shí)間 給藥總量給藥總量(ml) 給藥記錄給藥記錄 治療藥物治療藥物給藥時(shí)間給藥時(shí)間 / 給藥途徑給藥途徑 鎮(zhèn)痛配方的沖擊鎮(zhèn)痛配方的沖擊 給藥給藥 其他