第十二章：生命體征的評估與護理

1、 體溫的評估與護理 生命體征生命體征（vital signsvital signs） 是體溫是體溫(T)(T)、脈搏、脈搏(P)(P)、呼吸、呼吸(R)(R)和和 血壓血壓(BP)(BP)的總稱。的總稱。 是機體內在活動的一種是機體內在活動的一種 客觀反映，是衡客觀反映，是衡 量機體身心狀況的可靠指標。量機體身心狀況的可靠指標。 2 體溫（體溫（body temperaturebody temperature） 也稱體核溫度指身體內部也稱體核溫度指身體內部( (胸腔、腹腔和胸腔、腹腔和 中樞神經(jīng)中樞神經(jīng)) )的溫度。的溫度。 皮膚溫度皮膚溫度 也稱體表溫度（也稱體表溫度（shell tempe

2、ratureshell temperature），受環(huán)），受環(huán) 境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。境溫度和衣著情況的影響且低于體核溫度。 3 1 1、高熱病人的護理措施有哪些？、高熱病人的護理措施有哪些？ 2 2、測量體溫時應注意哪些問題？、測量體溫時應注意哪些問題？ 3 3、測量口腔溫度時病人不慎咬、測量口腔溫度時病人不慎咬 碎體溫表，請列出處理步碎體溫表，請列出處理步 驟。驟。 4 一、正常體溫與生理性變化一、正常體溫與生理性變化 ( (一一) ) 體溫的產(chǎn)生體溫的產(chǎn)生 由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分由三大營養(yǎng)物質糖、脂肪、蛋白質氧化分 解而產(chǎn)生。解而產(chǎn)生。 5 （二）產(chǎn)熱與散熱

3、（二）產(chǎn)熱與散熱 1 1、產(chǎn)熱過程、產(chǎn)熱過程 是細胞新陳代謝的過程。是細胞新陳代謝的過程。 安靜時安靜時內臟（肝臟）內臟（肝臟） 運動或活動時運動或活動時骨骼肌骨骼肌 產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼產(chǎn)生熱量的主要因素有：食物氧化、骨骼 運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多等。運動、交感神經(jīng)興奮、甲狀腺素分泌增多等。 2 2、散熱過程、散熱過程 人體以物理方式散熱。人體以物理方式散熱。 皮膚、呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分量。皮膚、呼吸、排尿、排糞也散發(fā)部分量。 輻射、傳導、對流和蒸發(fā)輻射、傳導、對流和蒸發(fā) 6 7 體溫體溫 產(chǎn)熱產(chǎn)熱散熱散熱 食物氧化食物氧化 骨骼肌運動骨骼肌運動 化學方式化

4、學方式 輻射、傳導、輻射、傳導、 對流、蒸發(fā)對流、蒸發(fā) 物理方式物理方式 肝臟、骨骼肌肝臟、骨骼肌 皮膚、呼吸皮膚、呼吸 排尿、排便排尿、排便 溫度感受器溫度感受器 體溫調節(jié)中樞體溫調節(jié)中樞 調定點學說調定點學說 輻射、傳導、對流、蒸發(fā)。 散熱方式： 部位部位 平均溫度平均溫度 正常范圍正常范圍 口溫口溫 37 37 36.336.337.237.2 肛溫肛溫 37.5 37.5 36.536.537.737.7 腋溫腋溫 36.5 36.5 36.036.037.037.0 生理變化 （不超過0.5-1） 晝夜變化：在24h周期性波動。 年齡：基礎代謝水平不同。新生兒。 性別：女性高0.3。

5、 藥物：麻醉藥。 其他：情緒、進食、環(huán)境等。 二、體溫評估 體溫過低 體溫過高 體溫過低 1. 1.輕度：輕度： 32 - 35 32 - 35 2. 2. 中度：中度： 30 - 32 30 - 32 3 3 重度：重度： 30 30 4. 4. 致死溫度致死溫度 23 - 25 23 - 25 提高環(huán)境溫度提高環(huán)境溫度 提供保暖措施提供保暖措施 密切觀察病情密切觀察病情 加強病因治療加強病因治療 提供心理護理提供心理護理 體溫過高：發(fā)熱 1. 1. 低熱低熱 37.3 - 38.0 37.3 - 38.0 2. 2. 中等熱中等熱 38.1 - 39.0 38.1 - 39.0 3, 3,

6、 高熱高熱 39.1 - 41.0 39.1 - 41.0 4. 4. 超高熱超高熱 41 41 發(fā)熱定義 發(fā)熱：發(fā)熱：由于致熱原作用于體溫調 節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因 導致體溫超出正常范圍 發(fā)熱三期：發(fā)熱三期： 體溫上升期：產(chǎn)熱體溫上升期：產(chǎn)熱 散熱，病人寒戰(zhàn)、皮散熱，病人寒戰(zhàn)、皮 膚蒼白、干膚蒼白、干 燥、無汗燥、無汗 高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱高熱持續(xù)期：產(chǎn)熱= =散熱，病人皮膚潮紅、散熱，病人皮膚潮紅、 呼吸加深加快、脈搏加快呼吸加深加快、脈搏加快 退熱期：退熱期： 散熱散熱 產(chǎn)熱產(chǎn)熱 定義： 將體溫繪制在體溫單上，互 相連接，就構成了體溫曲線，各種體 溫曲線的形態(tài)稱為熱型。 熱型分為四種

7、：稽留熱；弛張熱；間 歇熱；不規(guī)則熱 稽留熱：稽留熱： 持續(xù)在持續(xù)在39394040左左 右，右， 達數(shù)天或數(shù)月，達數(shù)天或數(shù)月，24h24h 波波 動范圍不超過動范圍不超過11。 多見于肺炎球菌肺多見于肺炎球菌肺 炎，炎， 傷寒等。傷寒等。 18 弛張熱：弛張熱： 體溫在體溫在3939以上，以上， 24h24h內溫差達內溫差達11以上，以上， 體溫最低時仍高于正體溫最低時仍高于正 常水平。多見于敗血常水平。多見于敗血 癥、風濕熱、化膿性癥、風濕熱、化膿性 疾等。疾等。 19 間歇熱：間歇熱： 驟然升高至驟然升高至3939以上，以上， 持續(xù)數(shù)小時或更長，然持續(xù)數(shù)小時或更長，然 后下降至正常，經(jīng)過

8、一后下降至正常，經(jīng)過一 個間歇又反復發(fā)作。高個間歇又反復發(fā)作。高 熱期和無熱期交替出現(xiàn)。熱期和無熱期交替出現(xiàn)。 見于瘧疾等。見于瘧疾等。 20 不規(guī)則熱：不規(guī)則熱： 發(fā)熱無一定規(guī)律，發(fā)熱無一定規(guī)律， 且持續(xù)時間不定。且持續(xù)時間不定。 見于流行性感冒，見于流行性感冒， 癌性發(fā)熱等。癌性發(fā)熱等。 21 22 病例討論病例討論 女性患者，女性患者，3838歲，以持續(xù)高熱歲，以持續(xù)高熱1 1周為周為 主訴入院，體溫在主訴入院，體溫在394039400 0C C，2424小時內體溫波動小時內體溫波動 在在1 10 0C C以內脈搏以內脈搏109109次次/ /分，呼吸分，呼吸2424次次/ /分，意識清

9、分，意識清 楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，據(jù)病例列楚，面色潮紅，口唇干燥，食欲不振，據(jù)病例列 出護理診斷，制定護理措施。出護理診斷，制定護理措施。 23 護理診斷：護理診斷： 1. 1.體溫過高體溫過高 2.2.有驚厥的危險有驚厥的危險 3. 3.有循環(huán)血容量不足的危險有循環(huán)血容量不足的危險 24 a.a.病情觀察，嚴密監(jiān)測體溫變化病情觀察，嚴密監(jiān)測體溫變化 b.b.補充營養(yǎng)和水分補充營養(yǎng)和水分 c.c.遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫遵醫(yī)囑予以物理降溫或藥物降溫 d.d. 口腔護理口腔護理 e.e. 皮膚護理皮膚護理 f.f. 臥床休息臥床休息 g.g. 心理護理心理護理 h.h.健康教育健

10、康教育 體溫計的主要種類：水銀體溫計、水銀體溫計、 電子電子 體溫計體溫計 、可棄式體溫計、可棄式體溫計、 紅外成像快紅外成像快 速測溫系統(tǒng)速測溫系統(tǒng) 水銀體溫計水銀體溫計 mercury thermometer 最常用最常用 腋 表 口口 表表 肛肛 表表 可棄式體溫計（化可棄式體溫計（化 學點式體溫計）學點式體溫計） 電子耳溫計（耳式紅電子耳溫計（耳式紅 外測溫計）外測溫計） 腋溫測腋溫測 (axillary temperature(axillary temperature) ) 肛溫測量肛溫測量 (rectal temperature (rectal temperature) ) 口溫測

11、量口溫測量 (oral temperature) 目的：目的： 1.1.判斷體溫有無異常。判斷體溫有無異常。 2.2.動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及動態(tài)監(jiān)測體溫變化，分析熱型及 伴隨癥狀。伴隨癥狀。 3.3.協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、協(xié)助診斷，為預防、治療、康復、 護理提供依據(jù)。護理提供依據(jù)。 1.評估患者： (1)詢問、了解患者的身體狀況，向患者解釋 測量體溫的目的，取得患者的配合。 (2)評估患者適宜的測溫方法。 (1)洗手，檢查體溫計是否完好，將水銀柱甩至35度以 下。 (2)根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測量方法。 (3)測腋溫時應當擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端放 于患者腋窩深處并貼

12、緊皮膚，防止脫落。測量5-10 分鐘后取出。 (4)測口溫時應當將水銀端斜放于患者舌下，閉口3分 鐘后取出。 (5)測肛溫時應當先在肛表前端涂潤滑劑，將肛溫計的 水銀端輕輕插入肛門3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒 紗布擦拭體溫計。 (6)讀取體溫數(shù)，消毒體溫計。 (1)告知患者測口溫前15-30分鐘勿進食過冷、 過熱食物，測口溫時閉口用鼻呼吸，勿用牙咬 體溫計。 (2)根據(jù)患者實際情況，可以指導患者學會正 確測量體溫的方法。 1.嬰幼兒、意識不清或不合作的患者測體溫時， 護理人員應當守侯在患者身旁。 2.如有影響測量體溫的因素時，應當推遲30分鐘 測量。 3.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時，應當復測體溫

13、。 4.極度消瘦的患者不宜測腋溫。 5.如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除口腔 內玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延緩汞的吸收。 若病情允許，服富含纖維食物以促進汞的排泄。 口溫口溫：進食、進水：進食、進水3030分鐘后再測分鐘后再測 如不慎咬破體溫計如不慎咬破體溫計，應急處理措施如下：，應急處理措施如下： 1 1、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。、立即清除玻璃碎屑，以免損傷口腔粘膜。 2 2、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的、口服蛋清或牛奶，以保護消化道粘膜并延緩汞的 吸收。吸收。 3 3、病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。、病情允許者，進食粗纖維食物，以加快汞的排出。

14、腋溫：腋溫：擦干腋窩擦干腋窩 肛溫：肛溫：坐浴坐浴3030分鐘以后再測分鐘以后再測 2 2、腋下測溫法、腋下測溫法 部位：腋窩深處部位：腋窩深處 時間：時間：10min10min 3 3、直腸測溫法、直腸測溫法 部位：肛門內部位：肛門內3 34cm 4cm 時間：時間：3min3min 1 1、名詞解釋：、名詞解釋： 生命體征、稽留熱、弛張熱、間歇熱生命體征、稽留熱、弛張熱、間歇熱 2 2、發(fā)熱的過程可分為、發(fā)熱的過程可分為 、 、 三個階段。三個階段。 3 3、高熱的護理診斷有、高熱的護理診斷有 _、_。 4 4、測量口溫時間、測量口溫時間_分鐘，測量腋溫時間分鐘，測量腋溫時間_分鐘，分鐘，

15、 測量肛溫時間測量肛溫時間_時間。時間。 35 1 1、高熱病人的護理診斷和護理措、高熱病人的護理診斷和護理措 施有哪些？施有哪些？ 2 2、測量體溫時應注意哪些問題？、測量體溫時應注意哪些問題？ 3 3、測量口腔溫度時病人不慎咬、測量口腔溫度時病人不慎咬 碎體溫表，請列出處理步驟。碎體溫表，請列出處理步驟。 36 脈搏的評估與護 理 定義 正常脈搏的生理變化 脈搏評估 護理措施 定義定義 脈搏： 隨著心臟節(jié)律的收縮和舒張，動脈 內 的壓力也發(fā)生周期性的改變，導致血管壁 產(chǎn)生節(jié)律性的搏動。 39 u在每個心動周期中，由于心臟的舒縮， 動脈內的壓力也發(fā)生周期性的變化，導 致動脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏

16、動，稱為動 脈脈搏，簡稱脈搏. 脈搏的產(chǎn)生脈搏的產(chǎn)生 一、正常脈搏的生理變化一、正常脈搏的生理變化 v竇房結細胞興奮沖動心臟收縮左 心室射血入主動脈主動脈壓力 動脈管壁擴張,心臟舒張動脈管壁回 縮。這種動脈管壁隨心臟的舒縮出現(xiàn) 的周期性的起伏搏動形成動脈脈搏。 （一）脈搏的形成（一）脈搏的形成： 一）、 1 .脈率：每分脈搏搏動次數(shù)。 正常：60100次/分。 影響因素：年齡、性別、體型、活 動、藥物等。 2.2.脈律：脈搏的節(jié)律性脈律：脈搏的節(jié)律性反映了左心室的收縮 情況。均勻、間隔相等 3.3.脈搏的強弱：脈搏的強弱：每搏相同。與心搏量和脈壓 大小有關 4.4.動脈壁的情況：動脈壁的情況：

17、柔軟，光滑有彈性。 （一）、（一）、 二、脈搏的評估二、脈搏的評估 1.心動過速 成人脈率每分鐘超過100次 2.心動過緩 成人脈率每分鐘少于60次 （一）脈率異常（一）脈率異常 1.間歇脈: 在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出 現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常 延長的間歇，稱間歇脈。 2.脈搏短絀：在單位時間內脈率少于心率， 稱之。其特點為心律完全不規(guī)則，心率快慢 不一，心音強弱不等。 （二）（二）節(jié)律異常 1 1.洪脈：心輸出量增加，周圍動脈阻力 較小，動脈充盈度和脈壓較大時，則脈搏 強而大 。 2.絲脈：心輸出量減少，周圍動脈阻力 較大，動脈充盈度降低時則脈搏弱而小 。 （三）（三）強弱

18、異常 3.3.交替脈： 指一種節(jié)律正常，而強弱 交替出現(xiàn)的脈搏。見于高血壓心臟 病、冠心病。 （三）（三）強弱異常 4.水沖脈： 脈搏驟起驟降，急促而有力。 由于收縮壓舒張壓使脈壓差增大 所致。見于主動脈瓣關閉不全、甲亢 等。 5.重搏脈 正常脈波在其下降期中有一 重復上升的脈波，但較第一波低，不 能觸及。某些病理情況下，此波增高 可觸及，稱重搏脈。見于傷寒、肥厚 型心肌病。 6.奇脈 吸氣時脈搏明顯減弱或消 失稱奇脈。見于心包積液和縮窄性 心包炎。 v變硬，失去彈性，呈條索狀，動脈 迂曲或有結節(jié)，由于動脈壁彈力纖 維減少，膠原纖維增多所致。見于 動脈硬化。 三、護理措施三、護理措施 (一）測

19、量部位 正 常 脈 搏 測 30 秒 脈 搏 短 絀 測 一 分 鐘 v核對、解釋、詢問、觀察（安靜） 體位以示指、中指、無名指的 指尖按于撓動脈上（壓力適中） 計數(shù)（一般半分鐘，異常1分鐘， 細弱者測心尖搏動1分鐘）記錄。 脈搏描記儀檢測法 血壓、脈搏監(jiān)護儀 診脈前病人安靜，體位舒適。 不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏 動較強，易與病人脈搏混淆。 為偏癱病人測脈，應選擇健側肢體。 如發(fā)現(xiàn)脈搏短絀，由兩人同時測量， 計時1分鐘。 血壓的評估與護 理 定義 正常血壓的生理變化 血壓評估 護理措施 定義定義 血壓血壓：指流動的血液對血管壁的側壓力 前提：血液充盈。心室肌收縮所做前提：血液充盈。心室肌

20、收縮所做 的功，一方面成為推動血液的動力，的功，一方面成為推動血液的動力， 另一方面也是血液對動脈管壁產(chǎn)生另一方面也是血液對動脈管壁產(chǎn)生 側壓的能量來源。側壓的能量來源。 動脈血壓的形成與心室射動脈血壓的形成與心室射血和外周血和外周 阻力兩個因素有關阻力兩個因素有關。 ( (一）一）影響血壓的因素影響血壓的因素 1.1. 每搏輸出量每搏輸出量 2.2. 心率心率 3.3. 外周阻力外周阻力 4.4. 動脈管壁的彈性動脈管壁的彈性 5.5. 循環(huán)血量和血管容積循環(huán)血量和血管容積 一、血壓的生理變化 (二）正常值及生理變化 1.1.正常血壓正常血壓 收縮壓收縮壓 90140mmHg90140mmH

21、g 舒張壓舒張壓6090mmHg6090mmHg (二）正常值及生理變化 2. 生理變化 年齡 性別 體位 情緒 血壓的評估 1.高血壓:血壓140/90mmHg 2.低血壓:血壓24次/分 呼吸過緩12次/分 2.深度異常 深度呼吸：特點為深 而大 淺快呼吸：特點為 淺而不規(guī)則 潮式呼吸 淺慢深快淺慢呼吸暫停。見于中 樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。 間斷呼吸(Biots) 呼吸與呼吸暫停交替。見于臨終前。 蟬鳴樣呼吸 蟬鳴樣呼吸：吸氣 時產(chǎn)生。見于喉頭 水腫等。 鼾聲呼吸 見于昏迷病人。 5.形態(tài)異常 胸式呼吸腹式呼 吸：見于肺、胸 膜或胸壁疾病。 腹式呼吸胸式呼 吸：見于腹膜炎、 大量腹水等 6.呼吸困

22、難 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難 三、護理措施三、護理措施 ( (一）呼吸測量一）呼吸測量 1.1.用物準備用物準備 表表 體溫單體溫單 筆筆 2.2.病人準備病人準備 體位舒適體位舒適 情緒穩(wěn)定情緒穩(wěn)定 自然呼吸狀態(tài)自然呼吸狀態(tài) 1.1.有效咳嗽有效咳嗽 2.2.扣擊：自下而上，由外向內?？蹞簦鹤韵露?，由外向內。 3.3.體位引流：患肺處于高位，引流的支氣體位引流：患肺處于高位，引流的支氣 管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應的體管開口向下，根據(jù)病變部位不同采取相應的體 位。位。 (二）清理呼吸道分泌物 有效咳嗽有效咳嗽：是一種保護保護 性反射，性反射，咳嗽具有清 潔、保護、維持呼吸 道通暢的作用 不利：劇烈多頻的咳 嗽，氣道損傷、出血， 胸腹部傷口裂開，增 加心腦負荷，氣胸 不能有效咳嗽原因： 呼吸道疾病呼吸短促、 害怕疼痛、藥物抑制 迷走神經(jīng)興奮性、方 法不正確 指導要點：坐位或半 臥位，屈膝前傾，深 吸氣后屏氣，腹肌用 力作爆破性咳嗽；傷 口按壓 促進呼吸功能的護理技術 促進呼