普外科診療操作規(guī)范

1、普通外科常用診療技術(shù)操作規(guī)范腹膜腔穿刺術(shù)【適應(yīng)證】1 診斷性穿刺，以明確腹腔內(nèi)有無(wú)積膿、積血，或抽液作化驗(yàn)和病理檢查。2 大量腹水引起嚴(yán)重胸悶、氣短者，適量放液以緩解癥狀。3 行人工氣腹作為診斷和治療手段。4 腹腔內(nèi)注射藥物?！窘勺C】1 嚴(yán)重腸脹氣。2 .妊娠。3 因既往手術(shù)或炎癥腹腔內(nèi)有廣泛粘連者。4 躁動(dòng)、不能合作或肝昏迷先兆。【操作】1 囑患者排尿，以免刺傷膀胱。2 取平臥位或斜臥位；如放腹水，背部先墊好腹帶。3 .穿刺點(diǎn)的選擇：(1 )臍和髂前上棘間連線外 1/3和中1/3的交點(diǎn)為穿刺點(diǎn)；放腹水時(shí)通常選用左側(cè)穿刺 點(diǎn)。(2 )臍和恥骨聯(lián)合連線的中點(diǎn)上方1cm，偏左和右11.5cm處。

2、(3 )若行診斷性腹腔灌洗術(shù)，在腹中線上取穿刺點(diǎn)。4 .常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者帶無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌孔巾，并用1%2%普魯卡因2ml作局麻，須深達(dá)腹膜。5 作診斷性抽液時(shí)，可用1718號(hào)長(zhǎng)針頭連接注射器，穿刺針垂直刺入皮下在皮下潛行 后再垂直刺入腹腔；抽液后拔出穿刺針，揉壓針孔，局部涂以碘酒，蓋上無(wú)菌紗布，用膠布 固定。6 腹腔內(nèi)積液不多，腹腔穿刺不成功，為明確診斷，可行診斷性腹腔灌洗，采用與診斷性腹腔穿刺相同的穿刺方法，把有側(cè)孔的塑料管尾端連接一盛有5001000ml無(wú)菌生理鹽水的輸液瓶，使生理鹽水緩緩流入腹腔，當(dāng)液體流完或病人感覺(jué)腹脹時(shí)，把瓶放正，轉(zhuǎn)至床下，使腹內(nèi)灌洗液借虹吸作用流回輸液瓶中；灌洗

3、后取瓶中液體作檢驗(yàn)；拔出穿刺針，局部碘酒消毒后，蓋無(wú)菌紗布，用膠布固定。7 腹腔放液減壓時(shí)，用胸腔穿刺的長(zhǎng)針外連一長(zhǎng)的消毒橡皮管，用血管鉗夾住橡皮管，從穿刺點(diǎn)自下向上斜行徐徐刺入，進(jìn)入腹腔后腹水自然流出，再接乳膠管放液于容器內(nèi)；放液不宜過(guò)多、過(guò)快，一般每次不超過(guò)3000ml ;放液完畢拔出穿刺針，用力按壓局部，碘酒消毒后蓋上無(wú)菌紗布，用膠布固定，縛緊腹帶。中心靜脈壓測(cè)量【適應(yīng)證】1 .測(cè)量中心靜脈壓。-12 利用其進(jìn)行輸液或靜脈高營(yíng)養(yǎng)(TPN )。【禁忌證】1 出血素質(zhì)。2 穿刺或切開(kāi)部位感染?！静僮鳌? 頸內(nèi)靜脈插管術(shù):(1 )常用的有前入路、后入路、中間入路、高位及超高位入路等途徑。中間入

4、路的插管 技術(shù)如下：置病人于頭低腳高仰臥位(1530 Tren dele nburg 氏位)，使靜脈充盈并減少空氣栓塞的發(fā)生。去除枕頭，肩下墊一布卷使頭頸后仰，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2) 穿刺點(diǎn)首選右側(cè)頸內(nèi)靜脈，因?yàn)橛覀?cè)肺尖及胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)，不會(huì)損傷胸導(dǎo)管，且 右側(cè)頸內(nèi)靜脈到右房的距離最短，幾乎呈一直線。(3) 確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角，先頂角處為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒局麻后，先用一個(gè) 20或21號(hào)針頭(與10ml注射器相連接)進(jìn)行定位穿刺。針頭與皮膚 呈45。角，針頭沿胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)緣，方向指向同側(cè)乳頭。邊進(jìn)針，邊抽吸。持續(xù)保持 空針內(nèi)負(fù)壓；試穿成功后，再按此穿刺方向及深度進(jìn)行正

5、式插管穿刺。一般多用Seldi nger導(dǎo)絲法。(4) 穿刺及插管成功后將導(dǎo)管與輸液裝置相接，縫合固定導(dǎo)管，無(wú)菌敷料復(fù)蓋穿刺點(diǎn)。2 .鎖骨下靜脈插管術(shù)：J(1 )病人仰臥，頭低腳高1530 Trendelenburg 氏位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。(2) 于鎖骨中1/3段同外1/3段交界處下1cm處進(jìn)行穿刺，針頭與胸部平面平行，方 向?qū)χ瑐?cè)胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)入鎖骨與第一肋骨之間。(3) 穿刺成功后，經(jīng)針頭放引導(dǎo)鋼絲，其它步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺?！静l(fā)癥】1.血、氣胸，鎖骨下靜脈穿刺發(fā)生率高于頸內(nèi)靜脈。2 導(dǎo)管置于靜脈外，輸入液體進(jìn)入縱隔或胸膜腔。3 頸內(nèi)靜脈或頸總動(dòng)脈損傷出血，形成頸部血腫；如兩側(cè)穿刺均形成血腫，

6、可壓迫氣管造成上呼吸道梗阻。4 .嚴(yán)重?fù)p傷頸總動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈可造成縱隔血腫、心包填塞。5.損傷左側(cè)胸導(dǎo)管，造成乳糜胸。6 操作過(guò)程或?qū)Ч芙宇^脫落造成空氣栓塞、肺梗塞。7 血栓形成，上肢靜脈回流受阻。&導(dǎo)管置入過(guò)深，進(jìn)入右房或右室，引起心律紊亂。9 全身及局部感染，特別是經(jīng)導(dǎo)管輸入營(yíng)養(yǎng)液更易發(fā)生，嚴(yán)重者可發(fā)展為敗血癥?！緦?dǎo)管的管理及并發(fā)癥預(yù)防】1.置管時(shí)的操作及對(duì)導(dǎo)管的護(hù)理應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則。2 .插管成功后常規(guī)拍胸部 X光片以除外血、氣胸等并發(fā)癥，并明確導(dǎo)管的位置，發(fā)現(xiàn) 問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。3 頸部雙側(cè)血腫者應(yīng)注意病人的呼吸情況，必要時(shí)建立人工氣道(氣管內(nèi)插管或氣管切 開(kāi))。4 輸液及測(cè)中心靜脈

7、壓時(shí)避免導(dǎo)管對(duì)大氣開(kāi)放。5 每24h更換穿刺部位敷料，發(fā)現(xiàn)局部有紅腫或全身有感染的表現(xiàn)時(shí)應(yīng)拔除導(dǎo)管，并_|截取導(dǎo)管的頂端做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。中心靜脈保留的時(shí)間長(zhǎng)短同感染的發(fā)生率有密切關(guān)系，在病情允許的情況下應(yīng)盡早去除導(dǎo)管；通常留置時(shí)間為一周左右；如仍需要，可在其它部位重放一新的導(dǎo)管?！局行撵o脈壓的測(cè)定】1經(jīng)換能器監(jiān)測(cè)儀測(cè)定。2 經(jīng)玻璃水柱測(cè)定中心靜脈壓，這是最簡(jiǎn)便的一種測(cè)壓方法，無(wú)需復(fù)雜昂貴的儀器；如 果操作正確，可測(cè)得準(zhǔn)確的壓力數(shù)值。將有刻度數(shù)字的消毒玻璃柱用管道及三通同中心靜脈 導(dǎo)管連接，柱內(nèi)充滿輸液液體； 將水柱零點(diǎn)同右房水平對(duì)齊，水柱向中心靜脈開(kāi)放；水柱逐漸下降，其平面隨呼吸上下波動(dòng)； 當(dāng)水

8、柱停止下降，在呼氣終末時(shí)讀得的數(shù)值即為中心靜脈壓的值(cmH2O )；如有終末正壓(PEEP )則按一定比例減去一定數(shù)值(約每4cmH2OPEEP=1mmHg ）。體表腫塊穿刺取樣活檢術(shù)【適應(yīng)證】體表可捫及的任何異常腫塊，都可做穿刺活檢；如乳腺腫塊、淋巴結(jié)等均可穿刺?！窘勺C】1 凝血機(jī)制障礙。2 .非炎性腫塊局部有感染。3 .穿刺有可能損傷重要結(jié)構(gòu)?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.穿刺部位皮膚準(zhǔn)備。2 .器械準(zhǔn)備 消毒的穿刺針及 2030ml注射器、碘酒、酒精、局麻藥及標(biāo)本處理器皿 等；穿刺針?lè)譃榇轴樅图?xì)針兩類；粗針有VimSilverman 針、Tru-cut針、Jamshidi針；細(xì)針有2223號(hào)Chi

9、ba針、2023號(hào)腰穿針、78號(hào)普通注射針。【操作】1.粗針穿刺：(1) 碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。(2 )穿刺點(diǎn)用2%普魯卡因作局部浸潤(rùn)麻醉。(3) 術(shù)者左手拇指和食指固定腫塊。(4) 將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面，將切割針芯刺入腫塊1.52cm ,然后推進(jìn)套管針使之 達(dá)到或超過(guò)切割針尖端，兩針一起反復(fù)旋轉(zhuǎn)后拔出。(5) 除去套管針，將切割針前端葉片間或取物槽內(nèi)的腫塊組織取出，用10 %福爾馬林 液固定，送組織學(xué)檢查。2 .細(xì)針穿刺：(1 )碘酒、酒精消毒穿刺局部皮膚及術(shù)者左手拇指和食指，檢查穿刺針。(2 )術(shù)者左手拇指與食指固定腫塊，將穿刺針刺入達(dá)腫塊表面。(3

10、) 連接2030ml注射器，用力持續(xù)抽吸，穿刺針在腫塊內(nèi)向不同方向快速進(jìn)退(約 1cm范圍)數(shù)次。(4) 常壓下拔針，取下針頭，注射器抽滿空氣后用力將穿刺物推注于玻片上，不待干燥, 立即用95%酒精固定510min，送細(xì)胞病理學(xué)檢查；囊性病變則將抽出液置試管離心后， 取沉渣檢查。胃插管術(shù)【適應(yīng)證】1.胃擴(kuò)張，幽門狹窄及食物中毒等。2 .鋇劑檢查或手術(shù)治療前的準(zhǔn)備。3 .昏迷、極度厭食者插管行營(yíng)養(yǎng)治療。4 .口腔及喉手術(shù)需保持手術(shù)部位清潔者。5 .胃液檢查。【禁忌證】1.嚴(yán)重的食道靜脈曲張。2 .腐蝕性胃炎。3 .鼻腔阻塞。4 .食管或賁門狹窄或梗阻。5 .嚴(yán)重呼吸困難?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.訓(xùn)練病人

11、插管時(shí)的配合動(dòng)作，以保證插管順利進(jìn)行。2 .器械準(zhǔn)備，備消毒胃管、彎盤、鉗子或鑷子、10ml注射器、紗布、治療巾、石蠟油、棉簽、膠布、夾子及聽(tīng)診器。3 .檢查胃管是否通暢，長(zhǎng)度標(biāo)記是否清晰。4 .插管前先檢查鼻腔通氣情況，選擇通氣順利一側(cè)鼻孔插管。【操 作】1 .病人取坐位或臥位。2 .用石蠟油潤(rùn)滑胃管前段，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前段，沿一側(cè)鼻 孔緩慢插入到咽喉部(1416cm )，囑病人作吞咽動(dòng)作，同時(shí)將胃管送下，插入深度為45 55cm (相當(dāng)于病人發(fā)際到劍突的長(zhǎng)度)，然后用膠布固定胃管于鼻翼處。3 .檢查胃管是否在胃內(nèi)：(1 )胃管末端接注射器抽吸，如有胃液抽出，表示已插

12、入胃內(nèi)。(2) 用注射器向胃管內(nèi)注入空氣，同時(shí)置聽(tīng)診器于胃部聽(tīng)診，如有氣過(guò)水聲，表示胃管 已插入胃內(nèi)。(3) 將胃管末端置于盛水碗內(nèi)應(yīng)無(wú)氣體逸出，若出現(xiàn)連續(xù)氣泡且與呼吸相一致，表示誤 入氣管內(nèi)。4 .證實(shí)胃管在胃內(nèi)后，將胃管末端折疊用紗布包好，用夾子夾住，置病人枕旁備用。氣管切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】1.各種原因引起上、下呼吸道阻塞造成呼吸困難。2 .各種原因引起呼吸功能不全、衰竭或呼吸停止，需行人工呼吸。二3 .某些咽喉、口腔、下頜及頸部手術(shù)前，為方便操作或預(yù)防血液及分泌物下咽，可先行 氣管切開(kāi)術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.嚴(yán)重呼吸困難者，準(zhǔn)備氣管插管，若氣管切開(kāi)過(guò)程中出現(xiàn)呼吸停止時(shí)立即插管，或氣 管切開(kāi)前先插

13、管，以免術(shù)中出現(xiàn)意外。2 .器械準(zhǔn)備，氣管切開(kāi)包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、2 %普魯卡因、1%地卡因)、吸引器、橡皮導(dǎo)尿管、頭燈和氧氣等?！静僮鳌? .體位：(1 )患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。(2) 不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸，若頭后仰伸使呼 吸困難加重，可將頭稍前屈，作切口后再后仰。2 .術(shù)野常規(guī)消毒。,3. 2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡作頸前正中皮下浸潤(rùn)麻 醉，氣管兩側(cè)也可注射少量麻醉劑；若病人已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。4 .切口：術(shù)者用左手拇指，中指固定喉部，食指按喉結(jié)以定

14、中線；自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡稍上作頸前正中切口，切開(kāi)皮膚、皮下及頸淺筋膜。二5 .分離氣管前軟組織， 用止血鉗自白線處分離兩側(cè)胸骨舌骨及胸骨甲狀肌，并將肌肉均勻地拉向兩側(cè)，暴露氣管；甲狀腺峽部通常位于2和3氣管環(huán)前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術(shù)操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤， 將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管；將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見(jiàn)(注意分離過(guò)程中 始終保持氣管居中，且經(jīng)常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織)。6 確認(rèn)氣管：(1) 視診，分離氣管前筋膜后可見(jiàn)到白色的氣管環(huán)。(2) 觸診，手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。 匚(3) 穿刺，用空針

15、穿刺可抽到氣體。7切開(kāi)氣管，切開(kāi)氣管前，氣管內(nèi)注入1 %地卡因0.5ml，以防切開(kāi)氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽；用尖刀于第23環(huán)正中自下向上挑開(kāi)前壁；注意刀刃不宜插太深，以免損傷氣管后壁 及食道壁。&插入套管，氣管切開(kāi)后，立即用氣管撐開(kāi)器或中彎血管鉗撐開(kāi)，插入氣管套管，迅速 取出通管芯，套入內(nèi)管；暫用手指固定套管；若分泌物較多立即用接有吸引器的導(dǎo)尿管自套 管內(nèi)抽吸。9 .切口處理：(1) 分別檢查氣管前壁兩側(cè)切口緣是否內(nèi)翻，尤其是小孩；若內(nèi)翻應(yīng)用蚊齒鉗向外挑起。(2 )仔細(xì)檢查傷口有無(wú)活動(dòng)性出血，并予以妥善處理。(3) 固定氣管套管，系帶打死結(jié)。(4) 皮膚切口中端縫合 12針。(5) 正中剪開(kāi)一塊紗布

16、，墊襯于氣管套管底板下，以保護(hù)傷口。10 術(shù)后注意病人呼吸情況及有無(wú)皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應(yīng)作相 應(yīng)處理。靜脈切開(kāi)術(shù)【適應(yīng)證】1.急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難。2 需要長(zhǎng)時(shí)間輸液，估計(jì)靜脈穿刺不能維持過(guò)久。3 作某些特殊檢查者，如心導(dǎo)管、中心靜脈壓測(cè)定以及深靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管。【禁忌證】1 下腔靜脈及下肢靜脈栓塞。2 切開(kāi)部位有感染灶。【操作】1 病人仰臥，選好切開(kāi)部位；臨床上，多采用內(nèi)踝上方的大隱靜脈。2 皮膚常規(guī)消毒：打開(kāi)靜脈切開(kāi)包，戴無(wú)菌手套，檢查包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌巾。3 以2%普魯卡因2ml作局部浸潤(rùn)麻醉，在所選的靜脈切開(kāi)處作橫行皮膚切口，約1.52cm ;用小彎鉗沿血管

17、方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露12cm ;用小彎針在靜脈下面引兩根絲線，并將遠(yuǎn)端一根絲線結(jié)扎靜脈，而近端絲線暫不結(jié)扎；牽引提起遠(yuǎn)端結(jié)扎線，用小剪刀在結(jié)扎線上方將靜脈剪一小斜口，將已接好注射器(內(nèi)有注射鹽水)，排凈空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見(jiàn)血后，再緩緩注入鹽水；后結(jié)扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上； 觀察輸液是否通暢， 局部有無(wú)腫脹及血管有無(wú)穿破現(xiàn)象，如有漏液，應(yīng)加線結(jié)扎；縫合切口并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫，覆蓋無(wú)菌紗布，膠布固定，必要時(shí)用繃帶及夾板固定肢體。膿腫切開(kāi)引流術(shù)【適應(yīng)證】1 淺表膿腫已有明顯波動(dòng)。2 深部膿腫經(jīng)穿刺證實(shí)有膿液。3 口底蜂窩組織

18、炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應(yīng)于膿液尚未聚成明顯膿腫前施行手術(shù)?！窘勺C】 結(jié)核性冷膿腫無(wú)混合性感染?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1 洗凈局部皮膚，需要時(shí)應(yīng)剃毛。2 器械準(zhǔn)備：膿腫切開(kāi)引流包、手套、治療盤(碘酒、酒精、棉簽、局部麻醉藥等)。【操 作】1 局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套和鋪無(wú)菌巾。2 淺部膿腫：(1 )一般不用麻醉。(2) 用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長(zhǎng)切口，如膿腫不大，切口最好達(dá)膿腔邊緣。(3) 切開(kāi)膿腔后，以手指伸入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開(kāi)，使成單一的空 腔，以利排膿；如膿腔大，可在膿腫兩側(cè)處切開(kāi)作對(duì)口引流。(4) 松松填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎

19、。|3 深部膿腫：=(1) 先適當(dāng)有效地麻醉。(2) 切開(kāi)之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開(kāi)的標(biāo)志。(3) 先切開(kāi)皮膚、皮下組織，然后順針頭的方向， 用止血鉗鈍性分開(kāi)肌層， 到達(dá)膿腔后,將其充分打開(kāi)，并以手指伸入膿腔內(nèi)檢查。(4 )手術(shù)后置入碘仿紗布條，一端留在外面，或置入有孔的橡皮引流管。(5)若膿腫切開(kāi)后，腔內(nèi)有多量出血時(shí)，可用碘仿紗條按順序緊緊地填塞整個(gè)膿腔，以壓迫止血，術(shù)后 2天，用無(wú)菌鹽水浸濕全部填塞敷料后輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流。胃腸減壓術(shù)【適應(yīng)證】1.急性胃擴(kuò)張。2 胃、十二指腸穿孔。3 腹部較大型手術(shù)后。4 機(jī)械性及麻痹性腸梗阻。【術(shù)前準(zhǔn)備】1

20、檢查胃、十二指腸引流管是否通暢。2 備減壓抽吸裝置，手提式或電動(dòng)低壓抽吸器；如無(wú)上述裝置，可用注射器代替。3 其它用具同胃插管術(shù)”?！静僮鳌? .病人取坐位或臥位。2 按常規(guī)方法插胃管，插入深度依病情而定。3 將胃、十二指腸引流管接減壓抽吸裝置，低壓抽吸。(王東余小舫)清創(chuàng)縫合術(shù)【適應(yīng)證】8小時(shí)以內(nèi)的開(kāi)放性傷口； 8小時(shí)以上無(wú)明顯感染的傷口， 傷員一般情況好。頭部血運(yùn)好, 傷后十二小時(shí)內(nèi)仍可行清創(chuàng)術(shù)。|【禁忌證】污染嚴(yán)重或已化膿感染的傷口不宜一期縫合，僅將傷口周圍皮膚擦凈， 消毒周圍皮膚后，敞開(kāi)引流?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 全面檢查傷員，如有休克，先搶救，待休克好轉(zhuǎn)后爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行清創(chuàng)。2 .如顱腦、

21、胸、腹有嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)先予處理。如四肢開(kāi)放性損傷，應(yīng)注意是否同時(shí)合并 骨折，攝X線片協(xié)助診斷。3 .應(yīng)用止痛和術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物。4 如傷口較大，污染嚴(yán)重，應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，在術(shù)前1小時(shí)、術(shù)中、術(shù)畢分別用一定量的抗生素。5 注射破傷風(fēng)抗毒素，輕者用1500U，重者用3000U?！韭樽怼可现鍎?chuàng)可用臂叢神經(jīng)或腕部神經(jīng)阻滯麻醉，下肢可用硬膜外麻醉，較小較淺的傷口可 使用局麻，較大及復(fù)雜、嚴(yán)重的則可選用全麻。【手術(shù)步驟】1.清洗去污：分清洗皮膚和清洗傷口兩步。(1) 清洗皮膚：用無(wú)菌紗布覆蓋傷口，再用汽油或乙醚擦去傷口周圍皮膚的油污。術(shù)者 常規(guī)戴口罩、帽子，洗手，戴手套，更換覆蓋傷口的紗布，用軟毛刷蘸消毒

22、皂水刷洗皮膚，并用冷開(kāi)水沖凈。然后換另一毛刷再刷洗一遍，用消毒紗布擦干皮膚。兩遍刷洗共約10分鐘。(2) 清洗傷口：去掉覆蓋傷口的紗布，以生理鹽水沖洗傷口，用消毒鑷子或紗布球輕輕 除去傷口內(nèi)的污物、血凝塊和異物。2 .清理傷口：(1 )施行麻醉，擦干皮膚，用碘酊、酒精消毒皮膚，鋪蓋消毒手術(shù)巾準(zhǔn)備手術(shù)。術(shù)者重 新用酒精或新潔爾滅液泡手，穿手術(shù)衣、戴手套后即可清理傷口。(2) 對(duì)淺層傷口，可將傷口周圍不整皮膚緣切除0.20.5cm，切面止血，消除血凝塊和異物。切除失活組織和明顯挫傷的創(chuàng)緣組織(包括皮膚和皮下組織等)，并隨時(shí)用無(wú)菌鹽水沖洗。(3) 對(duì)深層傷口，應(yīng)徹底切除失活的筋膜和肌肉(肌肉切面不出

23、血，或用鑷子夾鑷不收縮者表示已壞死)，但不應(yīng)將有活力的肌肉切除。有時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切口和切開(kāi)筋膜，處理較深部切口，直至比較清潔和顯露血循環(huán)較好的組織。(4) 如同時(shí)有粉碎性骨折，應(yīng)盡量保留骨折片。已與骨膜分離的小骨片應(yīng)予清除。(5) 淺部貫通傷的出入口較近者，可切開(kāi)組織橋，變兩個(gè)切口為一個(gè)。如傷道過(guò)深，不 應(yīng)從入口處清理深部，而應(yīng)從側(cè)面切開(kāi)處清理傷道。(6) 傷口有活動(dòng)性出血，在清創(chuàng)前可先用止血鉗鉗夾，或臨時(shí)結(jié)扎止血。待清理傷口時(shí) 重新結(jié)扎，除去污染線頭。滲血可用溫鹽水紗布?jí)浩戎寡蛴媚妇植恐寡獎(jiǎng)? .修復(fù)傷口：(1)清創(chuàng)后再次用生理鹽水清洗創(chuàng)口。再根據(jù)污染程度、大小和深度決定是開(kāi)放還是縫

24、 合，是一期還是延期縫合。未超過(guò)12小時(shí)的清潔傷可一期縫合；大而深傷口，在一期縫合時(shí)應(yīng)置引流條；污染重的或特殊部位不能徹底清創(chuàng)的傷口，應(yīng)延期縫合，即在清創(chuàng)后先于傷口內(nèi)放置凡士林紗布引流條，待47日后，如傷口組織紅潤(rùn)，無(wú)感染或水腫時(shí)，再縫合。(2 )頭、面部血運(yùn)豐富，愈合力強(qiáng)，損傷時(shí)間雖長(zhǎng)，只要無(wú)明顯感染，仍應(yīng)爭(zhēng)取一期縫 合。(3)縫合時(shí)，不應(yīng)留有死腔，張力不能太大；對(duì)重要血管損傷應(yīng)修補(bǔ)或吻合；對(duì)斷裂的 肌腱和神經(jīng)干應(yīng)修整縫合； 暴露的神經(jīng)和肌腱應(yīng)以皮膚覆蓋；開(kāi)放性關(guān)節(jié)腔損傷應(yīng)徹底清潔后再縫合；胸、腹腔的開(kāi)放損傷應(yīng)徹底清創(chuàng)后，放置引流管或引流條?！拘g(shù)中注意事項(xiàng)】1.傷口清洗是清創(chuàng)術(shù)的重要步驟，必

25、須反復(fù)大量生理鹽水沖洗。選擇局麻時(shí)，只能在清 洗傷口后麻醉。2 徹底切除已失去活力的組織，又要盡量愛(ài)護(hù)和保留存活的組織。3 .避免張力太大，以免造成缺血或壞死?！拘g(shù)后處理】1 根據(jù)全身情況輸液或輸血。2 合理應(yīng)用抗生素，防止傷口感染，促使炎癥消退。3 注射破傷風(fēng)抗毒素。如傷口深、污染重，應(yīng)冋時(shí)肌肉注射氣性壞疽抗毒血清。4.抬高患肢，促使血液回流。5.注意傷肢血運(yùn)，傷口包扎松緊是否合適，傷口有無(wú)出血等。6.一般應(yīng)根據(jù)引流物情況，在術(shù)后2448小時(shí)拔除傷口引流條。7 傷口出血或發(fā)生感染時(shí)，應(yīng)即拆除縫線，檢查原因，進(jìn)行處理。 &定時(shí)換藥，按時(shí)拆線。換藥術(shù)【適應(yīng)證】1 術(shù)后無(wú)菌傷口，如無(wú)特殊反應(yīng)，35

26、天后第一次換藥。2 .感染傷口，分泌物較多，每天換藥1次。3 .新鮮肉芽創(chuàng)面，隔 12天換藥1次。4 嚴(yán)重感染或置引流的傷口及糞痿等，應(yīng)根據(jù)引流量的多少?zèng)Q定換藥的次數(shù)。5煙卷引流傷口，每日換藥 12次，并在術(shù)后1224小時(shí)轉(zhuǎn)動(dòng)煙卷，并適時(shí)拔除引 流；橡皮膜引流，常在術(shù)后 48小時(shí)拔除。6 .橡皮管引流傷口 23天換藥，引流37天更換或拔除?！緶?zhǔn)備工作】1.換藥前半小時(shí)內(nèi)不要掃地，避免室內(nèi)塵土飛揚(yáng)；了解病人的傷口情況；穿工作服，戴 好帽子、口罩，洗手。2物品準(zhǔn)備：無(wú)菌治療碗兩個(gè)，盛無(wú)菌敷料；彎盤1個(gè)（放污染敷料），鑷子2把，剪刀1把，備酒精棉球、干棉球、紗布、引流條、鹽水、碘伏棉球、膠布等。3

27、讓病人采取舒適的臥位或坐位，利于暴露創(chuàng)口，冬天應(yīng)注意保暖?！静僮鞑襟E】1用手取外層敷料（勿用鑷子），再用鑷子取下內(nèi)層敷料及外引流物；與傷口粘著的最 里層敷料，應(yīng)先用鹽水濕潤(rùn)后再揭去，以免損傷肉芽組織或引起創(chuàng)面出血。二2 用兩把鑷子清潔傷口，一把鑷子接觸傷口，另一把鑷子接觸敷料作為傳遞。用碘伏或酒精消毒傷口周圍的皮膚。用鹽水棉球清洗創(chuàng)面，輕沾吸去分泌物或膿液， 由內(nèi)向外，注意移除創(chuàng)口內(nèi)異物、線頭、死骨及腐肉等。棉球一面用后，可翻過(guò)來(lái)用另一面，然后棄去。不 得用擦洗過(guò)創(chuàng)面周圍皮膚的棉球沾洗創(chuàng)面。嚴(yán)格防止將紗布、棉球遺留在傷口內(nèi)。 在換藥過(guò)程中，假如需用兩把鑷子（或鉗子）協(xié)同把沾有過(guò)多鹽水或藥液的棉

28、球擰干一些時(shí)，必須使 相對(duì)干凈側(cè)（左手）鑷子位置向上，而使接觸傷口側(cè)（右手）鑷子位置在下，以免污染。3 .分沁物較多且創(chuàng)面較深時(shí)，宜用生理鹽水沖洗，如壞死組織較多可用消毒溶液（如優(yōu) 鎖）沖洗。如需放置引流，應(yīng)先用探針或鑷子探測(cè)創(chuàng)腔方向、深淺和范圍，然后再用探針或 鑷子送入油紗布或引流條，或浸過(guò)雷夫努爾藥液的紗布引流條，但不能塞得太緊。4 .高出皮膚或不健康的肉芽組織，可用剪刀剪平，或先用硝酸銀棒燒灼，再用生理鹽水中和；或先用純石炭酸腐蝕，再用75 %的酒精中和；肉芽組織有較明顯水腫時(shí)，可用高滲鹽水濕敷。5一般無(wú)嚴(yán)重感染的平整創(chuàng)面，用凡士林紗布敷蓋即可。感染嚴(yán)重的傷口，可用0.05 %新潔爾滅，

29、0.02 %醋酸洗必泰等洗滌或濕敷，亦可用黃連軟膏，去腐生肌散等中藥外敷?；搨诳捎脙?yōu)鎖溶液洗滌或濕敷。特異感染，可用0.02 %高錳酸鉀濕敷。6 最后，覆蓋無(wú)菌紗布（一般為8層），用膠布或繃帶固定?！咀⒁馐马?xiàng)】嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作技術(shù)。如換藥者已接觸傷口繃帶和敷料，不應(yīng)再接觸換藥車或無(wú)菌換藥碗（盒）。需要物件時(shí)可由護(hù)士供給或自己洗手后再取。各種無(wú)菌棉球、敷料從容器中取 出后，不得放入原容器內(nèi)。污染的敷料立即放入污物盤或污物桶內(nèi)。其他物品放回指定位置。1 操作輕柔，保護(hù)健康組織。換藥后認(rèn)真洗手。2 先換清潔的創(chuàng)面，再換感染輕微的創(chuàng)口，最后換感染嚴(yán)重的創(chuàng)口，或特異性感染的創(chuàng) 口。3 .氣性壞疽、破

30、傷風(fēng)、溶血性鏈球菌及綠膿桿菌等感染傷口，必須嚴(yán)格執(zhí)行床邊隔離制 度。污染的敷料需及時(shí)焚毀，使用的器械應(yīng)單獨(dú)加倍時(shí)間消毒滅菌。4 .傷口長(zhǎng)期不愈者，應(yīng)檢查原因，排除異物存留、結(jié)核菌感染、引流不暢以及線頭、死 骨、彈片等，并核對(duì)引流物的數(shù)目是否正確。拆線法【適應(yīng)證】1 無(wú)菌手術(shù)切口，局部及全身無(wú)異常表現(xiàn)，已到拆線時(shí)間，切口愈合者；面頸部45天；下腹部、會(huì)陰部 67天；胸部、上腹部、背部、臀部 79天；四肢1012天；關(guān)節(jié) 處可延長(zhǎng)些，減張縫合 14天。2 傷口術(shù)后有紅、腫、熱、痛等明顯感染者，應(yīng)提前拆線?！窘勺C】下列情況，應(yīng)延遲拆線：1.重貧血、消瘦、輕惡病質(zhì)者；2 .嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂尚未糾正

31、者；3 .老年患者及幼兒；4 咳嗽沒(méi)有控制時(shí)，胸腹部均應(yīng)延遲拆線?！緶?zhǔn)備工作】同換藥術(shù)，同時(shí)準(zhǔn)備拆線剪刀一把。【操作步驟】1了解切口情況，明確切口分類。按切口有否細(xì)菌感染，可分為無(wú)菌切口，可能污染切 口及污染切口三類（i、n、川）。2 取下敷料，正確判定愈合情況。3 拆線:（1 ）切口甲級(jí)愈合：1 ）用碘伏棉球從內(nèi)向外消毒傷口、縫線及針眼和周圍皮膚，范圍5 6cm ；2）左手持鑷子，輕輕提起線結(jié)，使原已埋入皮下的一部分縫線露出少許，右手執(zhí)剪刀，將帶鉤側(cè)剪尖伸入線結(jié)下，緊貼皮膚，將新露出的縫線段予以剪斷；3）左手持鑷就可將線抽出， 抽線方向只能順向該剪斷縫線一側(cè)，以免病人疼痛及用力過(guò)猛撕裂傷口;

32、10針以上,4）第一根縫線拆除后，如無(wú)裂開(kāi)跡象，可一次性拆完其它逢線。若超過(guò) 張力較大，可分次間斷拆線；5）拆線后重新消毒傷口一次，紗布覆蓋，膠布固定。（2 ）切口乙級(jí)愈合：縫線周圍炎及切口輕度紅腫、硬結(jié)者，拆除縫線后換藥即可；有血 腫或積液者應(yīng)引流；表面皮膚裂開(kāi)可用蝶形膠布拉攏，加敷料覆蓋，必要時(shí)加繃帶或腹帶保護(hù)。（3 ）切口丙級(jí)愈合：拆線后應(yīng)充分引流或作二期縫合。【注意事項(xiàng)】1 嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌外科操作，操作輕柔。2 不同組織、不同年齡或不同部位的切口，愈合速度是不一致的，所以仔細(xì)觀察創(chuàng)口和正確判斷愈合情況是拆線的先決條件。必要時(shí)可拆除12針縫線，探試切口的愈合強(qiáng)度，決定全部拆線或間斷拆線。不

33、可在傷口愈合不良時(shí)，貿(mào)然一次拆除全部縫線。經(jīng)皮肝穿刺膽道造影（PTC ）及經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD ）【適應(yīng)證】1 梗阻性黃疸。2 高位梗阻性黃疸、重癥膽管炎和不能切除的膽道系統(tǒng)癌腫。【禁忌證】1.對(duì)碘劑過(guò)敏者。2 .有出血傾向者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1. 檢查出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。2 碘過(guò)敏試驗(yàn)。3 有膽道感染的病人，應(yīng)先予抗生素治療，癥狀消失后再作PTC。4 消除病人的恐懼心理，取得病人合作。5.檢查前30分鐘給予鎮(zhèn)靜劑和硫酸阿托品0.5mg?！敬┐逃镁吆退幤贰? PTC、PTCD專用穿刺針、導(dǎo)絲、擴(kuò)張用導(dǎo)管、聚乙烯引流管。2 注射器。3 .造影劑：常用泛影葡胺，一般稀釋至25 %濃度

34、左右。4 局部麻醉藥物。5 皮膚消毒用具，消毒手套、紗布、消毒巾、膠布等?！痉椒ā? . PTC:（1 ）體位：仰臥于X線臺(tái)上，取右手抱頭姿勢(shì)。（2）穿刺部位和方向：自右側(cè)腋中線第78肋間進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)病人暫停呼吸，針與X線臺(tái)平行，至距第12胸椎右緣1cm處停止；邊緩慢退針邊注入造影劑；證實(shí)造影劑進(jìn)入 肝膽管后，固定穿刺針位置，繼續(xù)注入適量造影劑直至肝管、膽總管充盈滿意為止， 并攝片。2. PTCD:在電視監(jiān)視下按 PTC方向送入粗套管針，證實(shí)套管針進(jìn)入肝膽管，將針芯拔出，順套管 插入J型導(dǎo)絲，然后套管順導(dǎo)絲逐步深入，盡可能使套管插入膽總管，或進(jìn)入十二指腸內(nèi)， 妥善固定導(dǎo)管，防止術(shù)后脫出。如需長(zhǎng)

35、期引流者應(yīng)隔日沖洗導(dǎo)管，更換敷料?！拘g(shù)后處理】1 .術(shù)后臥床24小時(shí)。2 .禁食，監(jiān)測(cè)血壓、脈搏12小時(shí)。3 注意觀察腹部情況。4 如術(shù)后出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血、休克或嚴(yán)重的膽汁性腹膜炎，應(yīng)及時(shí)手術(shù)探查。 經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術(shù)（PEG）經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造痿術(shù)是完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)的治療措施之一。【適應(yīng)證】1 大手術(shù)后不能進(jìn)食，而消化功能已恢復(fù)者。_2 晚期腫瘤不宜手術(shù)，需要完全胃腸道營(yíng)養(yǎng)而不能經(jīng)口攝入者。3 神經(jīng)、精神性厭食、拒食。4 消化道痿、膽?zhàn)簟⒁瑞簟? bn胃切除術(shù)后可行輸出袢空腸造痿?！窘勺C】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 出血素質(zhì)。3 .大量腹水。4 消化道梗阻。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢

36、查術(shù)。2 備穿刺針及造痿導(dǎo)管。3 .普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)?！静僮鳌? 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 選擇腹壁皮膚穿刺點(diǎn)，多用左上腹，可見(jiàn)透光區(qū)。消毒皮膚，穿刺到胃（腸）腔，置 造痿管并固定。3 .在十二指腸鏡直視下，將造痿導(dǎo)管先端送入十二指腸（空腸遠(yuǎn)端）內(nèi)?！拘g(shù)后處理】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 術(shù)后第二天開(kāi)始滴注營(yíng)養(yǎng)液，要素飲食。開(kāi)始用量要小，濃度宜低，以后逐日增加熱 卡。3 若嫌造痿導(dǎo)管細(xì)，可于術(shù)后1周更換粗大導(dǎo)管。4 保護(hù)導(dǎo)管及周圍皮膚。逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP ）【適應(yīng)證】1 肝外膽管梗阻：如結(jié)石、腫瘤、寄生蟲(chóng)、硬化性膽管炎、縮窄性乳頭炎及各種原因的膽管狹窄。2 肝內(nèi)膽管梗阻：如結(jié)

37、石、腫瘤、肝硬化及淤膽性肝炎。3 胰腺疾?。喝缒[瘤、囊腫、結(jié)石、慢性胰腺炎及急性復(fù)發(fā)性胰腺炎。4 不明原因的黃疸。5 不明原因的上腹劇痛【禁忌證】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 .碘過(guò)敏者。3 .胰腺炎急性發(fā)作 4周內(nèi)。4. B n胃切除術(shù)后。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 碘過(guò)敏試驗(yàn)。3 .備造影導(dǎo)管及造影劑。|4 術(shù)前用藥為：度冷丁 5075mg及654-2 20mg 肌注?！静僮鳌? 纖維十二指腸鏡通過(guò)咽、食管、胃及幽門要輕柔、迅速，達(dá)十二指腸球部時(shí)，順時(shí)鐘 向旋轉(zhuǎn)鏡身90180再插入45cm即達(dá)降部，旋回鏡身，可見(jiàn)乳頭。2 乳頭通常位于十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)中段或中上段，為一

38、半球型隆起的粉紅色乳頭，多位于縱形皺襞上，這是尋找乳頭的重要標(biāo)準(zhǔn)。3 找到乳頭，調(diào)正方向，插入造影導(dǎo)管，試注少量造影劑，觀察導(dǎo)管位置，根據(jù)臨床需要，選擇性顯影膽管或/和胰管。一般插管深度2cm左右為膽胰匯合處，如欲膽胰管雙顯影， 不可插管太深，插管方向與乳頭垂直，易獲胰管顯影，導(dǎo)管向上翹起則常顯示膽管。注入造 影劑不宜高壓高速，獲得滿意圖像時(shí)予以攝片。4 檢查過(guò)程盡量減少注氣，尋找乳頭困難可上下移動(dòng)鏡身，仔細(xì)辨認(rèn)，乳頭插管困難，可旋轉(zhuǎn)鏡身，調(diào)節(jié)旋鈕或改變病人體位后再插。乳頭插管應(yīng)爭(zhēng)取在15分鐘內(nèi)完成，十二指腸蠕動(dòng)頻繁、乳頭痙攣者，可應(yīng)用解痙靈、胰高血糖素等，或局部噴灑利多卡因。攝片效果 不佳者

39、，可使病人頭低位，追加造影劑，退出內(nèi)鏡，再次攝片。5 退鏡時(shí)仔細(xì)觀察十二指腸、胃、食管等處，發(fā)現(xiàn)病灶應(yīng)予活檢?！拘g(shù)后處理】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 觀察體溫、呼吸、血壓及腹部體征。3 .查血象及血、尿淀粉酶。4 發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理并與檢查者聯(lián)系。內(nèi)鏡鼻膽導(dǎo)管引流術(shù)（ENBD ）【適應(yīng)證】1 膽總管下段梗阻并發(fā) ACST。2 肝外阻塞性黃疸（良性及惡性）的術(shù)前準(zhǔn)備（減黃及減壓）。3 惡性膽道梗阻的姑息性治療。4 EST術(shù)后溶石治療。5 ERCP、EST及膽道取蟲(chóng)、取石術(shù)后預(yù)防并發(fā)癥。6 經(jīng)鼻膽導(dǎo)管造影。【禁忌證】同逆行胰膽管造影術(shù)。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 備引流導(dǎo)管及置管裝

40、置?！静僮鳌? 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 插管要深，退鏡留置導(dǎo)管,并經(jīng)鼻腔引出。3 以注射器抽吸膽汁，證明導(dǎo)管留在膽管內(nèi)，膽汁可送檢常規(guī)、淀粉酶及細(xì)菌學(xué)檢查?！拘g(shù)后處理】1 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 固定好導(dǎo)管，接引流瓶，觀察引流量及膽汁性狀。3 沖洗膽道，膽道給藥及造影。內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽道內(nèi)取蟲(chóng)術(shù)【適應(yīng)證】膽道蛔蟲(chóng)癥診斷確立者?！窘勺C】b n式胃切除術(shù)后或其它原因妨礙十二指腸鏡插入者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 同上消化道纖維內(nèi)鏡檢查術(shù)。2 備取蟲(chóng)套、取石網(wǎng)。3 術(shù)前肌注度冷丁 5075mg , 654-2 20mg。4 查Bus或ERC 了解蛔蟲(chóng)位置及數(shù)量?！静僮鳌? 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 反復(fù)經(jīng)乳頭插

41、入取蟲(chóng)套套取蛔蟲(chóng)，切忌用力過(guò)大，致蛔蟲(chóng)切割斷裂。已切斷蟲(chóng)體可分次取出，并檢查蟲(chóng)體斷端是否相吻，以了解取蟲(chóng)是否完整。3 取蟲(chóng)后（或取蟲(chóng)失?。┛闪糁帽悄憣?dǎo)管，以備引流、沖洗、造影及藥物溶解蛔蟲(chóng)殘骸。【術(shù)后處理】1 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 驅(qū)蟲(chóng)治療，預(yù)防復(fù)發(fā)。（王成友）纖維膽道鏡檢查術(shù)【適應(yīng)證】1 膽總管切開(kāi)探查術(shù)中，可用纖維膽道鏡觀察有無(wú)殘存病變（術(shù)中膽道鏡）；2 膽管T型管引流術(shù)后46周，經(jīng)腹壁竇道處理膽道殘余結(jié)石或狹窄（術(shù)后膽道鏡）；3 .已經(jīng)PTCD、經(jīng)引流竇道擴(kuò)張，行纖維膽道鏡檢查、治療（經(jīng)皮膽道鏡）；4 .已作 Oddis括約肌切開(kāi)成形，可用纖維十二指腸子母鏡作膽道檢查（經(jīng)口膽道鏡）【禁

42、忌證】1 急性膽道感染。2 急性肝機(jī)能損害。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 纖維膽道鏡及配件消毒。2 術(shù)中膽道鏡于完成膽道管切開(kāi)檢查時(shí)。3 術(shù)后膽道鏡檢查前先作經(jīng)引流管膽道造影。4 經(jīng)皮膽道鏡檢查需在 PTCD術(shù)后46周。5經(jīng)口膽道鏡檢查需在 EPT術(shù)后2周以上、或經(jīng)腹手術(shù) 4周以上?！静僮鳌? 纖維膽道鏡檢查應(yīng)循腔進(jìn)鏡，全面觀察。2 纖維膽道鏡取石治療收緊取石網(wǎng)籃，緩慢拉動(dòng)結(jié)石，忌用暴力。3 良性膽管狹窄可在纖維膽道鏡檢查時(shí)，行氣囊擴(kuò)張術(shù)。4 疑惡性腫瘤則行病理活檢。【術(shù)后處理】1 術(shù)中纖維膽道鏡檢查，術(shù)后處理同剖腹手術(shù)。2 保持膽道引流通暢。3 .觀察腹痛、黃疸變化。4 必要時(shí)投以抗生素，防治膽道感染。O

43、ddi括約肌壓力測(cè)定術(shù)經(jīng)內(nèi)鏡直接測(cè)定 Oddis括約肌壓力是診斷乳頭括約肌及膽胰功能性疾病的唯一方法，可 同時(shí)測(cè)定十二指腸壓、乳頭括約肌壓及膽胰管壓力?！具m應(yīng)證】1. Oddis括約肌功能紊亂。2 膽道術(shù)后綜合征。3 縮窄性乳頭炎。4 膽總管下端狹窄。5 慢性膽管炎。6 慢性胰腺炎。7 .膽道蛔蟲(chóng)癥。&EST術(shù)后，驗(yàn)證乳頭括約肌切開(kāi)是否完全。【禁忌證】同逆行胰膽管造影。【術(shù)前準(zhǔn)備】1 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 備測(cè)壓導(dǎo)管、測(cè)壓計(jì)及連接裝置。3 術(shù)前禁用解痙劑及嗎啡類藥物，以免影響壓力測(cè)定的準(zhǔn)確性?！静僮鳌? 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 乳頭插管前，先測(cè)定十二指腸壓。3乳頭插管，邊插管邊測(cè)壓，尋找壓力

44、高峰（乳頭括約肌壓）部位，插管深度為0.51.0cm。4 深插管，測(cè)定膽道壓力。5.可同時(shí)作ERCP、EST、及膽道內(nèi)取蟲(chóng)、取石等檢查和治療。 乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（ESPT、EST ）【適應(yīng)證】1 肝外膽管結(jié)石，特別是殘余結(jié)石。2 膽總管下端狹窄（良性及惡性）。3 膽總管下端梗阻并發(fā) ACST者。4 膽道一腸吻合術(shù)后膽總管下段盲端綜合征。5 十二指腸乳頭旁痿。6 慢性胰腺炎，尤其是膽源性胰腺炎?！窘勺C】1 同逆行胰膽管造影術(shù)。2 .出血性疾病或凝血機(jī)制障礙者。3 .結(jié)石 3cm。4.膽總管下端狹窄段 3cm或高位狹窄?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.器械準(zhǔn)備：(1 ) ERCP 器械。(2) 乳頭切開(kāi)刀(鏟)

45、。(3) 取石網(wǎng)籃。(4 )高頻電源(連接方法同胃鏡下息肉電切術(shù))。2 .藥品準(zhǔn)備：(1 )同逆行胰膽管造影術(shù)。2)止血?jiǎng)?局部應(yīng)用)：1)止血水：生理鹽水 100ml加去甲腎上腺素 8mg加止血敏500mg 。2 )孟氏液。3 病人準(zhǔn)備：(1 )同逆行胰膽管造影術(shù)。(2 )查 BPC、PT?！静僮鳌?同逆行胰膽管造影術(shù)。2 .插入乳頭切開(kāi)刀，調(diào)節(jié)刀刃方位，對(duì)準(zhǔn)時(shí)鐘11方向，刀刃部分外露。3 檢查導(dǎo)線連接，排除十二指腸內(nèi)積液、積氣，勿使刀刃接觸其它部位腸粘膜及十二指 腸鏡先端金屬部。4腳踏電源開(kāi)關(guān)，間斷通入高頻電流，時(shí)間13秒/次。電凝、電切交替，先凝后切。通電時(shí)可見(jiàn)乳頭部切開(kāi)處發(fā)火花，發(fā)白，

46、開(kāi)口哆開(kāi)。邊切邊移動(dòng)刀刃(拉或推)，切至預(yù)計(jì) 長(zhǎng)度為止。5 允許切開(kāi)長(zhǎng)度：(1 )按解剖標(biāo)準(zhǔn)決定：可切至乳頭上方第二環(huán)形皺襞但不可超過(guò)此皺襞。(2 )按測(cè)量尺寸決定：最大不超過(guò)3cm , 2.5cm者，多需分次切開(kāi)。6 .切開(kāi)完成，關(guān)閉高頻電源，退出切開(kāi)刀，觀察切口有無(wú)出血及結(jié)石排出(立即排石 10% )，有出血者局部噴灑止血水或孟氏液，亦可電凝止血?！拘g(shù)后處理】1臥床休息2天，禁食、補(bǔ)液，觀察腹部體征及體溫、呼吸、脈搏、血壓。2 切開(kāi)當(dāng)日不用器械取石(易致切開(kāi)創(chuàng)面出血)，次日可服硫酸鎂、排石利膽劑，淘洗大便，尋找結(jié)石，1周內(nèi)自然排石60%。1周未排石者，可用網(wǎng)籃取石。結(jié)石過(guò)大，取石困難者，可

47、留置鼻膽導(dǎo)管，注入溶石藥物。電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)【適應(yīng)證】具有以下情況者，可考慮實(shí)行LC手術(shù)：1有癥狀的膽囊結(jié)石。2 有癥狀的慢性膽囊炎。3 直徑小于3cm的膽囊結(jié)石。4 充滿型膽囊結(jié)石。5 有癥狀的和有手術(shù)指征的膽囊隆起性病變。6 急性膽囊炎經(jīng)過(guò)治療后癥狀緩解有手術(shù)指征者。7 .估計(jì)病人對(duì)手術(shù)的耐受良好者?！窘勺C】1.相對(duì)禁忌證：(1 )結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作期。（2）慢性萎縮性結(jié)石性膽囊炎。（3）繼發(fā)性膽總管結(jié)石。（4）有上腹部手術(shù)史。（5）其它：肥胖或有腹外疝等。2 .絕對(duì)禁忌證：（1 ）有嚴(yán)重并發(fā)癥的急性膽囊炎，如膽囊積膿、壞疽、穿孔等。（2）膽石性急性胰腺炎。（3 ）膽總管結(jié)石及肝內(nèi)膽管結(jié)石。（4）伴有急性膽管炎和梗阻性黃疸。（5）膽囊癌或膽囊隆起性病變疑為癌變者。（6 ）肝硬化門靜脈高壓癥。（7）慢性萎縮性膽囊炎，膽囊體積小于4.5cm 1.5cm 或壁厚大于0.5cm。（8 ）伴有出血性疾病、凝血功能障礙者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)前檢查：（1）病史、體檢，重點(diǎn)了解膽石癥發(fā)作史，有無(wú)黃疸，有無(wú)膽石性胰腺炎，有無(wú)腹部手 術(shù)史。（2）血生化及常規(guī)檢查：1 ）血、尿常規(guī)：血紅蛋白、白細(xì)胞分類及計(jì)數(shù)，出、凝血時(shí)間；2）胸透、心電圖；3）肝腎功能及血生化。（