主動脈狹窄護理

1、正常的主動脈瓣有三個瓣葉：左半月瓣、右半月瓣和后半月瓣 心室舒張期心室舒張期心室收縮期心室收縮期 主動脈瓣狹窄的病因 先天性畸形 老年性主動脈瓣鈣化 風(fēng)濕性心臟病 主動脈瓣葉粘連、融合 主動脈狹窄是由左心室出口至主動脈起始部間發(fā)生狹窄。主動脈狹窄是由左心室出口至主動脈起始部間發(fā)生狹窄。 主動脈瓣置狹窄伴關(guān)閉不全 主動脈瓣狹窄 aortic stenosis 主動脈瓣主動脈瓣 開口面積減少開口面積減少 肺靜脈高壓肺靜脈高壓 右心衰竭右心衰竭 左心室射血負(fù)荷左心室射血負(fù)荷 左室向心性肥厚左室向心性肥厚 左心室收縮功能左心室收縮功能 室壁張力室壁張力 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 室壁張力室壁張力 左心衰左

2、心衰 病理生理 主動脈狹窄 順應(yīng)性下降順應(yīng)性下降 舒張末壓力舒張末壓力 心絞痛心絞痛暈厥暈厥 臨床表現(xiàn) 癥狀：主要與主動脈瓣狹窄導(dǎo)致體循環(huán)和重要 器官供血不足有關(guān)1、活動耐力下降，疲乏無 力2、頭暈，甚至?xí)炟?，大腦供血不足的表現(xiàn) 3、心絞痛：冠脈供血不足的表現(xiàn)。隨病程進 展，因左室后負(fù)荷加重引起左心衰，可產(chǎn)生不 同程度的呼吸困難。 體征：心尖搏動相對局限，持續(xù)有力，呈抬舉 樣。主動脈瓣第一聽診區(qū)可聞及噴射樣全收縮 期雜音，向勁動脈傳導(dǎo)，常伴震顫。 輔助檢查 X線檢查：心影正?；蜃笫逸p度增大，左房可 能輕度增大，升主動脈根部可見狹窄后擴張。 心電圖：重度狹窄者有左心室肥厚伴繼發(fā)性 ST-T改變，

3、可有心律失常。 超聲心動圖：是明確診斷和判定狹窄程度的重 要方法。二維超聲心動圖對探測主動脈瓣狹窄 異常敏感，有助于顯示瓣膜結(jié)構(gòu)。多普勒超聲 可測出主動脈瓣口面積及跨瓣壓差。 治療 1、內(nèi)科治療：預(yù)防風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)。如有頻發(fā)房 性期前收縮，予抗心律失常藥物預(yù)防房顫，一 旦出現(xiàn)應(yīng)及時轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。心絞痛發(fā)作者可 試用硝酸甘油藥物。心衰者應(yīng)限制鈉鹽攝入， 可小心應(yīng)用洋地黃和利尿劑，但過度利尿可發(fā) 生直立性低血壓；不使用小動脈擴張劑，以防 血壓過低。 2、介入和外科治療：包括經(jīng)皮球囊主動脈瓣 成形術(shù)，人工瓣膜置換術(shù) 急性: : 1.感染性心內(nèi)膜炎 2.主A夾層 3.外傷 4.4.人工瓣膜撕裂 慢性: 1

4、. 主動脈瓣疾病 2/32/3為風(fēng)心病為風(fēng)心病 2. 主動脈根部擴張 主動脈瓣關(guān)閉不全的病因 主動脈瓣纖維化、增厚、縮短、變形 指主動脈瓣膜受損害引起的瓣葉纖維化、增厚和縮短，影響舒張 期瓣葉邊緣對合和導(dǎo)致的瓣口關(guān)閉不全。 主動脈瓣關(guān)閉不全 主動脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室主動脈內(nèi)血液在舒張期返流入左室 偏心性肥厚、擴大偏心性肥厚、擴大 左心衰左心衰 左心室容量負(fù)荷左心室容量負(fù)荷 Sp 、Dp 左心室舒張末期壓力左心室舒張末期壓力 CO 室壁張力室壁張力 心絞痛心絞痛 肺動脈高壓肺動脈高壓 右心衰右心衰 急性主動脈瓣關(guān)閉不全 左心室舒張期充盈量突然增加左心室舒張期充盈量突然增加 壓力迅速增高壓力

5、迅速增高 左房壓、肺靜脈壓迅速升高左房壓、肺靜脈壓迅速升高 急性肺水腫急性肺水腫 心動過速以減少反流量心動過速以減少反流量 增加增加CO 二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，緩解左房二尖瓣舒張期提前關(guān)閉，緩解左房 和肺靜脈受左心室高舒張壓的影響和肺靜脈受左心室高舒張壓的影響 CO減少，低減少，低BP 急性左心衰竭急性左心衰竭 急性急性AI 臨床表現(xiàn) 1、癥狀：早期無癥狀，隨病情的發(fā)展最先的癥狀變現(xiàn)為 與心搏量減少及脈壓增大有關(guān)的心悸、心前區(qū)不適、頭 部動脈強烈搏動感等。晚期因持續(xù)容量負(fù)荷增加而并發(fā) 左心衰時，可出現(xiàn)不同程度的心源性呼吸困難。此外， 常有體位性頭暈，暈厥常見；心絞痛較主動脈瓣狹窄少 見。2、體

6、征：心尖搏動明顯左下移位，可呈抬舉樣。 胸骨左緣第3、4肋間可聞及高調(diào)嘆氣樣舒張期雜音，坐 位前傾和深呼氣時易聞及，重度反流者，常在心尖區(qū)聽 到舒張中晚期隆隆樣雜音。 脈壓增大，周圍血管征常見，包括隨心臟搏動的點頭征、 勁動脈和橈動脈捫及水沖征、毛細(xì)血管搏動征、股動脈 槍擊音等。 輔助檢查 X線檢查：左心室增大，升主動脈繼發(fā)性擴張明顯。 心電圖：左室肥厚及繼發(fā)性ST-T改變。 超聲心電圖：M型超聲示二尖瓣前葉或室間隔 纖細(xì)撲動；二維超聲可顯示瓣膜和主動脈瓣和主動脈 根部的形態(tài)改變；脈沖多普勒和彩色多普勒血流顯像 在主動脈瓣的心室側(cè)可探及全舒張期反流束，為最敏 感的確定主動脈瓣反流的方法，并可通

7、過計算反流血 量與搏出血量的比例，判斷嚴(yán)重程度。 其他：當(dāng)無創(chuàng)技術(shù)不能測定反流程度，可考慮外科治 療時，可行選擇性主動脈造影，半定量反流程度。 治療 內(nèi)科治療參照主動脈瓣狹窄，人工瓣膜 置換術(shù)是嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全的主要 治療方法 主動脈瓣置換術(shù) 輔助檢查 胸部CT：主動脈瓣區(qū)鈣化斑。 心超：主動脈瓣狹窄（重度）伴關(guān)閉不全（中度），左心偏大，室 間隔增厚，二尖瓣輕度反流，左室舒張功能減低，風(fēng)濕性心瓣膜病 待查。 血管B超：雙側(cè)頸總動脈，頸內(nèi)動脈和頸外動脈起始部未見異?；芈?， 雙下肢主要動脈及深靜脈未見異?；芈?。 腹部B超：肝膽脾胰腎未見異?；芈?急診血常規(guī) WBC：6.13X109/L;Hb:

8、127g/L;RBC：4.23X1012/L;血小板 169g/L 鉀:3.61mmol/L 鈉: 139mmol/L 氯: 100.9mmol/L 護理計劃護理計劃 l 1、心理護理 l 2、預(yù)防和控制感染 l 3、飲食和營養(yǎng)支持 l 4、控制病情預(yù)防并發(fā)癥 l 5、心血管及造影等特殊檢查時的護理 l 6、術(shù)前常規(guī)護理 主動脈瓣置換術(shù) 瓣膜置換術(shù)是用人工 機械瓣或生物瓣進行 替換人心臟瓣膜進行 置換 http:/ 術(shù)后護理問題 低效性呼吸型態(tài)低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛與手術(shù)及術(shù)后傷口疼痛致咳痰致咳痰無力有關(guān)無力有關(guān) 清理呼吸道無效清理呼吸道無效與建立人工氣道有關(guān)與建立人工氣道有關(guān) 心

9、輸出量減少心輸出量減少與心臟疾病、與心臟疾病、體液體液不足有關(guān)不足有關(guān) 疼痛疼痛與手術(shù)刺激有關(guān)與手術(shù)刺激有關(guān) 體溫過高體溫過高與手術(shù)應(yīng)激有關(guān)與手術(shù)應(yīng)激有關(guān) 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥心力衰竭心力衰竭 與手術(shù)致血流動力學(xué)改變有關(guān)與手術(shù)致血流動力學(xué)改變有關(guān) 抗凝不足或抗凝過度抗凝不足或抗凝過度 出血出血 與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān)與應(yīng)用抗凝藥物有關(guān) 焦慮焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān) 知識缺乏知識缺乏與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān)與文化結(jié)構(gòu)不同有關(guān) （1）飲食護理：禁食 （2）心電監(jiān)護、有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測、CVP監(jiān)測 （3）留置尿管，經(jīng)口氣管插管接呼吸機輔助通 氣 （4）用藥護理：血管活性藥：多巴胺、硝酸甘 油 激素

10、類藥：地塞米松 抗感染藥：可樂必妥、萬 古霉素 脫水藥：呋塞米 強心藥：地高辛等 護理措施 （一）低效性呼吸型態(tài) 1、加強呼吸道護理，聽診雙肺呼吸音，定時拍背、霧化， 鼓勵患者咳嗽、咳痰。 2、持續(xù)心電監(jiān)護，嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、血氧飽和度 3、定時監(jiān)測血氣分析結(jié)果，根據(jù)病人的生命體征和血氣情況，調(diào)整供氧方式 及流量。 4、遵醫(yī)囑適當(dāng)予以止痛劑，以減少病人呼吸肌做功 (二)心輸出量減少(decreased cardiac output) （1）嚴(yán)密監(jiān)測心律、HR、BP、CVP及末梢情況，發(fā)現(xiàn)異常要及時報告醫(yī)生 (2）運用血管活性藥物，根據(jù)患者的生命體征進行調(diào)整 （3）引流管的監(jiān)測 定時擠壓

11、引流管保持引流管的通暢 觀察引流液量及性質(zhì)， 觀察傷口有無滲血 (4)準(zhǔn)確記錄出入量，注意水電解質(zhì)平衡 （5）鼓勵患者進食 尿量的監(jiān)測 觀察尿色：無色飲水或輸液過多、尿崩 癥；淡紅色或紅色洗肉水樣急性腎小球腎 炎；濃茶色或醬油色溶血；乳糜尿淋 巴循環(huán)受阻。 觀察尿量：若尿量少或無尿，則考慮是否是 血容量不足或腎功能受損等方面的問題，給予 補液、利尿或腹透等處理；若尿量過多，則減 緩補液速度，監(jiān)測電解質(zhì)，避免水電解質(zhì)紊亂。 定期監(jiān)測尿常規(guī) （三）潛在并發(fā)癥的預(yù)防和護理 1、抗凝不足與抗凝過度 (1)、為避免血栓形成，機械瓣置換術(shù)后，需終身抗凝治療，生 物瓣術(shù)后抗凝3-6個月。要定時定量口服 （2

12、）、服藥期間監(jiān)測INR，使之維持在2.03.0. （3）加強患者的監(jiān)測，如有無皮膚青紫瘀斑、牙齦出血等 （4)、注意飲食對抗凝藥物的影響 Health Education 記住服藥時間要固定哦記住服藥時間要固定哦！ 保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡保持飲食結(jié)構(gòu)的相對平衡 飲食 應(yīng)進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，報告高蛋白、高維應(yīng)進食富含營養(yǎng)，易于消化的食物，報告高蛋白、高維 生素等，同時，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。生素等，同時，應(yīng)少食多餐，養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。 禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。禁忌煙酒、咖啡及刺激性食物。 心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用利尿劑的病心功能較差的病人要限制鈉鹽的攝入；應(yīng)用

13、利尿劑的病 人，注意觀察尿量及體重的變化。人，注意觀察尿量及體重的變化。 富含維生素富含維生素K的食物會降低華法林抗凝作用，的食物會降低華法林抗凝作用， 不易長期單調(diào)食用某種含維生素不易長期單調(diào)食用某種含維生素K多的綠色青菜多的綠色青菜 健康指導(dǎo) 1、術(shù)后1個月內(nèi)避免劇烈體育活動，3個月內(nèi)應(yīng)限量活動，以后可逐漸增 大活動量，6個月后可恢復(fù)正常學(xué)習(xí)和工作, 但所有鍛煉和運動均不應(yīng)過 度。 2、尤其注意呼吸道炎癥、牙周炎、泌尿系統(tǒng)感染等癥狀。對于不明原因的 發(fā)熱應(yīng)及時就診。 3、定期復(fù)查，有什么不適癥狀時及時就診 擬提問題 1.什么叫呼吸機相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項？ 3

14、.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護理原 則有哪些？ 呼吸機相關(guān)性肺炎是指機械通氣（MV）48小時后至拔管后48小時內(nèi)出現(xiàn)的肺炎，是 醫(yī)院獲得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要類型，其中MV4天內(nèi) 發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。 1.加強口腔護理：加強機械通氣病人的口腔衛(wèi)生評估和護理，為機械通氣病人 做口腔護理時應(yīng)保持清潔為原則.對于機械通氣病人的口腔護理一般不主張常 規(guī)使用抗生素涂口腔，以防口腔內(nèi)耐藥菌株的產(chǎn)生。 2.及時清除氣囊上分泌物：氣管插管后，患者咽部的分泌物往往積聚在聲門 與氣囊之間，隨著患者的呼吸，一過性氣囊壓力下降，以及體

15、位變動、氣道 管徑改變等原因，分泌物從氣囊的邊緣流入，進入下呼吸道，氣囊上分泌物 積聚，使細(xì)菌容易生長。另外，聲門與氣囊之間間隙因氣囊壓迫，血液供應(yīng) 較差，分泌物中抗生素濃度相對較低，有利于細(xì)菌繁殖。因此，在臨床實踐 中，放松氣囊后立即吸引深部痰液，以免口咽部及氣囊上分泌物在放松氣囊 時下行進入氣管而發(fā)生感染，防止痰液返流窒息。 3.持續(xù)聲門下吸引：當(dāng)使用帶有側(cè)孔的氣管插管或氣管切開套管時，可進行 持續(xù)聲門下吸引，以清除聲門下至插管套囊之間的分泌物，又不損傷聲帶。 在長期進行機械通氣的患者中持續(xù)聲門下吸引可延緩早發(fā)型呼吸機相關(guān)性肺 炎的發(fā)生率。 4.加強氣道濕化加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢，

16、預(yù)防呼吸道感染的重要 措施之一。痰液粘稠程度和引流是否通暢是衡量濕化的可靠指標(biāo)。 5.預(yù)防和減少誤吸：;3040半臥位可使胃液反流、口咽部細(xì)菌定植和誤 吸的發(fā)生減少，降低VAP發(fā)生的危險性。 6.呼吸機管道的使用消毒：護理患者時，注意呼吸機管道保持一定傾斜度， 使其低于患者呼吸道(特別是翻身時)，并及時傾倒管道內(nèi)、接水缸內(nèi)冷凝水， 避免誤入氣道。呼吸機管路一旦被污染則應(yīng)及時更換。 7.空氣消毒：保持室內(nèi)空氣新鮮，定時通風(fēng)，保持室溫2022，濕度 60%70%，ICU實現(xiàn)空氣層流交換和封閉。 8.抗生素的應(yīng)用：VAP的預(yù)防措施應(yīng)包括：嚴(yán)格合理使用抗生素，對使用呼 吸機的患者，對臨床疑為VAP的患

17、者實施經(jīng)驗性抗生素治療方案時，應(yīng)充分 考慮細(xì)菌對先前抗生素耐藥的可能。對于VAP患者單獨使用一種抗生素往往 不能覆蓋可能致病菌，因此須聯(lián)合使用2種不同作用機制的抗生素治療感染。 9.無菌技術(shù)：護理工作中嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，降低醫(yī)源性氣道感染。 10.胃腸營養(yǎng)：選擇細(xì)的胃管，以降低胃內(nèi)壓和減少咽部異物刺激引起的返流， 11.提高機體免疫力：加強危重癥患者的營養(yǎng)支持，積極維持內(nèi)環(huán)境的平衡。 合理使用糖皮質(zhì)激素，保持適當(dāng)?shù)臍夤軐?dǎo)管套囊壓力。經(jīng)口插管(非經(jīng)鼻)， 避免不必要的反復(fù)插管。建立人工氣道的患者早期撤離呼吸機、早期拔管均 有助于減少VAP的發(fā)生。 擬提問題 1.什么叫呼吸機相關(guān)性肺炎及預(yù)

18、防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項？ 3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護理原 則有哪些？ 2.血管活性藥物使用注意事項？血管活性藥物使用注意事項？ 1.確保輸液管道的通暢,防止液體外滲,藥物外漏可引起局部組織 壞死。 2.禁止在此路靜推藥物 3.速度由小到大逐漸調(diào)節(jié),停藥時速度應(yīng)逐漸減小 4.應(yīng)注意觀察病人的血壓,心率等生命體征的變化 5.控制輸液速度，用藥過程監(jiān)護心率、血壓、心律、尿量等用藥 反應(yīng)。 6.不可與碳酸氫鈉、肝素鈉、氨茶堿等堿性藥物同一路靜脈進行 輸注。 7.血管活性藥物半衰期短，微泵維持時，在微泵出現(xiàn)“注射完畢” 報警之前須準(zhǔn)備好藥物。 擬提問題 1.什么叫呼吸機相關(guān)性肺炎及預(yù)防措施？ 2.血管活性藥物使用注意事項？ 3.什么是體外循環(huán)，目的，術(shù)后護理原 則有哪些？ 3.什么是體外循環(huán)，目的， 術(shù)后護理原則有