流行性腦脊髓膜炎知識要點

1、 流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引流行性腦脊髓膜炎簡稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌引 起的一種化膿性腦膜炎起的一種化膿性腦膜炎 主要經(jīng)呼吸道傳播主要經(jīng)呼吸道傳播, ,多見于冬春季多見于冬春季 其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑其主要臨床表現(xiàn)包括高熱、頭痛、嘔吐、瘀點瘀斑 和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。和腦膜刺激癥，嚴(yán)重者可有休克及腦實質(zhì)損害。 腦脊液呈化膿性改變。腦脊液呈化膿性改變。 概 述 病病 原原 學(xué)學(xué) 腦膜炎奈瑟菌腦膜炎奈瑟菌( (Neisseria meningitidis)奈瑟菌屬奈瑟菌屬 G G- -雙球菌雙球菌, ,專性需氧菌，專性需氧菌， 營養(yǎng)要求

2、高營養(yǎng)要求高巧克力血瓊脂巧克力血瓊脂 平板平板（5%5%10%CO10%CO2 2，pH7.4pH） 細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻細(xì)菌可從病人、帶菌者的鼻 咽部以及病人血液、腦脊液、咽部以及病人血液、腦脊液、 皮膚瘀點中分離皮膚瘀點中分離;多存在于中多存在于中 性粒細(xì)胞內(nèi)性粒細(xì)胞內(nèi) 病病 原原 學(xué)學(xué) 內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,菌毛是細(xì)菌菌毛是細(xì)菌 主要致病因素主要致病因素 按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分分1313個血清群個血清群, ,其其 中中A A,B,C,B,C占占90%90% 對外界抵抗力弱，對對外界抵抗力弱，對 消毒劑敏感，有自溶消毒劑敏感，有自溶 酶，送標(biāo)本需注意酶，送標(biāo)

3、本需注意 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 菌毛菌毛 群特異性抗原群特異性抗原 密切接觸 咳嗽、噴嚏 Susceptible 特別是特別是5歲以下兒童歲以下兒童 Patients Carriers 流流 行行 病病 學(xué)學(xué) 60%60%70%70%隱性感染，隱性感染，30%30%上呼吸道感染和出血點型，上呼吸道感染和出血點型， 典型流腦僅占典型流腦僅占1%1%。感染后終生免疫。感染后終生免疫。 流行特征流行特征: :全年發(fā)病，以冬春為主，全年發(fā)病，以冬春為主，3 34 4月為高峰。月為高峰。 Sneeze can produce millions of droplets and aerosols. 發(fā)發(fā) 病病 機(jī)機(jī)

4、 制制(普通型普通型) 上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 low fever sore throat cough stuff nose 12d high fever,rigors headache petechiae, purpura ecchymosis(70 % 90%) shock, DIC 12d ICP severe headache agitation,seizur e meni- irritation mental changes 25d 發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制( (暴發(fā)型流腦暴發(fā)型流腦) ) 1 1 休克型休克型 細(xì)菌繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 細(xì)菌

5、繁殖細(xì)菌繁殖 內(nèi)毒素內(nèi)毒素 病 理 改 變 上呼吸道上呼吸道 局部炎癥局部炎癥 感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 血管內(nèi)皮損傷、炎癥、血管內(nèi)皮損傷、炎癥、 壞死、血栓形成、血管壞死、血栓形成、血管 周圍出血周圍出血- -出血點、瘀斑出血點、瘀斑 病 理 改 變 腦膜炎期腦膜炎期 軟腦膜和蛛軟腦膜和蛛 網(wǎng)膜、血管充血、出血、網(wǎng)膜、血管充血、出血、 炎癥、水腫；腦底部炎炎癥、水腫；腦底部炎 癥粘連，腦神經(jīng)損害；癥粘連，腦神經(jīng)損害； 顱內(nèi)壓升高顱內(nèi)壓升高; ; 嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝嚴(yán)重者腦實質(zhì)損害、腦疝 形成形成 The gross changes of meninges and brain of

6、a patient with meningococcal meningitis. (basilar view) 普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染 期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 潛伏期潛伏期1 11010日，一般日，一般2 23 3日。日。 由于起病急、進(jìn)展快、臨床分由于起病急、進(jìn)展快、臨床分 期常難以劃分。期常難以劃分。 普通型為主普通型為主, ,占流腦病人的占流腦病人的90%90% 普通型普通型 上呼吸道上呼吸道 感染期感染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 大多無癥狀、部分可有：大多無癥狀、部分可有： 低熱、咳嗽、咽喉疼痛、鼻咽黏低熱、咳嗽、咽喉

7、疼痛、鼻咽黏 膜充血及分泌物增多膜充血及分泌物增多 容易誤診容易誤診 鼻咽拭子培養(yǎng)陽性鼻咽拭子培養(yǎng)陽性 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感 染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛感染中毒癥狀：寒戰(zhàn)、高熱、頭痛 和嘔吐，神志淡漠和嘔吐，神志淡漠 皮疹皮疹( 70%( 70%） 皮膚黏膜皮膚黏膜瘀點或瘀瘀點或瘀 斑斑、重者可形成、重者可形成壞死或大泡。壞死或大泡。 部部 位多見于咽部、四肢和軀干、呈不位多見于咽部、四肢和軀干、呈不 對稱分布、大小形態(tài)不一。對稱分布、大小形態(tài)不一。 流腦典型的出血性皮疹流腦典型的出血性皮疹 流腦的瘀點瘀斑流腦的瘀點

8、瘀斑 普通型普通型 上呼吸道感上呼吸道感 染期染期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢復(fù)期恢復(fù)期 多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)，持續(xù)2 2 5 5天天 發(fā)熱、感染中毒癥狀發(fā)熱、感染中毒癥狀 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀: : 顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐顱高壓癥狀：劇烈頭痛、頻繁嘔吐 腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直、腦膜刺激癥：頸項強(qiáng)直、BrudzinskiBrudzinski 征和征和KernigKernig征陽性征陽性 腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙腦炎癥狀：譫妄、抽搐、神志障礙 普通型普通型 上呼吸道感染上呼吸道感染 期期 敗血癥期敗血癥期 腦膜炎期腦膜炎期 恢

9、復(fù)期恢復(fù)期 體溫下降；體溫下降； 瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合；瘀點瘀斑消失或潰爛結(jié)痂愈合； 顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實顱高壓癥狀、腦膜刺激征、腦實 質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)；質(zhì)損害征象好轉(zhuǎn)； 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 多見于兒童。多見于兒童。 起病急驟、病情兇猛，如不及時搶起病急驟、病情兇猛，如不及時搶 救可于救可于2424小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休敗血癥休 克型克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴(yán)重毒血癥嚴(yán)重毒血癥 大片壞死性紫癜大片壞死性紫癜 頑固性休克頑固性休克 彌漫性血管內(nèi)凝血（彌漫性血管內(nèi)凝血（DICDIC） 腦

10、膜刺激征多缺如腦膜刺激征多缺如, ,腦脊液多正腦脊液多正 常常 血培養(yǎng)陽性血培養(yǎng)陽性 大片皮下出血點和瘀斑大片皮下出血點和瘀斑 壞壞 死死 性性 紫紫 癜癜 (炎性血管內(nèi)血栓形成炎性血管內(nèi)血栓形成, ,皮膚深部潰瘍皮膚深部潰瘍) ) 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎腦膜腦炎 型型 混合型混合型 腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷腦實質(zhì)損害嚴(yán)重：昏迷 腦疝形成：枕骨大孔疝腦疝形成：枕骨大孔疝, ,天幕天幕 裂孔疝裂孔疝 呼吸衰竭呼吸衰竭 局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征局限性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征 暴發(fā)型暴發(fā)型 敗血癥休克型敗血癥休克型 腦膜腦炎型腦膜腦炎型 混合型混合型 嚴(yán)重全身毒血癥癥狀嚴(yán)重全身毒血癥癥狀

11、 頑固性休克、大片瘀斑頑固性休克、大片瘀斑 腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼腦實質(zhì)損害：抽搐、昏迷、呼 衰，腦疝衰，腦疝 預(yù)后極其嚴(yán)重預(yù)后極其嚴(yán)重 昆明治療癲癇病醫(yī)院昆明治療癲癇病醫(yī)院http:/ 昆明軍海腦科醫(yī)院昆明軍海腦科醫(yī)院http:/ 昆明最好的羊角風(fēng)醫(yī)院昆明最好的羊角風(fēng)醫(yī)院http:/ 輕型與輕型與 不典型不典型 流腦流腦 輕型流腦輕型流腦 僅有瘀點瘀斑僅有瘀點瘀斑 兒童流腦兒童流腦 不典型不典型 老年流腦老年流腦 上呼吸道癥狀多、病上呼吸道癥狀多、病 程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后程長、病情重、并發(fā)癥多，預(yù)后 差，病死率高，差，病死率高，WBCWBC可不高?？刹桓?。 慢性慢性 敗血癥型敗血

12、癥型 少見，多為成人少見，多為成人 病程遷延病程遷延 以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、以間歇性發(fā)熱、皮疹或瘀點、 多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征多發(fā)性關(guān)節(jié)疼痛為特征 血培養(yǎng)可陽性血培養(yǎng)可陽性 慢性敗血癥型皮疹慢性敗血癥型皮疹 ( (散在分布的斑疹、丘疹、瘀點散在分布的斑疹、丘疹、瘀點) ) 診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 流行病學(xué)史流行病學(xué)史: : 冬春季節(jié)，兒童多見冬春季節(jié)，兒童多見 臨床特征臨床特征: : 實驗室檢查實驗室檢查( (一一) ) 血象血象: : 白細(xì)胞白細(xì)胞(10(1020)20)10109 9， ，中性占 中性占80%80%90%90% CSF: CSF: 呈化膿性改變呈化膿性改變( (外觀混濁或

13、膿樣，壓力外觀混濁或膿樣，壓力 200mmH200mmH2 2O O；白細(xì)胞；白細(xì)胞1 110109 9，蛋白明，蛋白明 顯增高，糖和氯化物降低顯增高，糖和氯化物降低) ) 診診 斷斷 依依 據(jù)據(jù) 實驗室檢查實驗室檢查( (二二) ) 細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查: : 瘀點或瘀點或CSFCSF涂片革蘭染色涂片革蘭染色 檢查細(xì)菌檢查細(xì)菌( (重要性重要性) ) 血或血或CSFCSF細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)( (確診方法確診方法) ) 抗原抗體檢查抗原抗體檢查: : 特異性抗原抗體檢測特異性抗原抗體檢測 核酸檢測核酸檢測: : 用用PCRPCR方法方法 中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的診斷思路 感染

14、？感染？ 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患？ 腦膜或腦實質(zhì)感染？腦膜或腦實質(zhì)感染？（如與其它化腦、（如與其它化腦、 結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別）結(jié)腦、病腦、中毒性菌痢等的鑒別） 如何確定？如何確定？ 常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的鑒別診斷 疾病疾病 流行流行 臨床臨床 CSFCSF檢查檢查 名稱名稱 病史病史 特征特征 壓力壓力 外外 觀觀 WBC WBC 蛋白質(zhì)蛋白質(zhì) 糖糖 氯化物氯化物 病原體病原體 流腦流腦 冬春季冬春季 皮膚瘀點皮膚瘀點 膿樣膿樣 數(shù)千數(shù)千 腦膜炎腦膜炎 雙球菌雙球菌 其他其他 無季節(jié)無季節(jié) 原發(fā)病灶原發(fā)病灶 膿樣膿樣 似流腦似流腦 其他化其

15、他化 化腦化腦 膿細(xì)菌膿細(xì)菌 結(jié)腦結(jié)腦 無季節(jié)無季節(jié) 緩起，緩起， 微混，微混， 數(shù)十?dāng)?shù)十 結(jié)核結(jié)核 結(jié)核病史結(jié)核病史 有結(jié)核中有結(jié)核中 有薄膜有薄膜 或數(shù)百或數(shù)百 桿菌桿菌 毒癥狀毒癥狀 乙腦乙腦 夏秋季夏秋季 腦實質(zhì)損腦實質(zhì)損 清亮清亮 似結(jié)腦似結(jié)腦 正常正常 正常正常 特異性特異性 害為主害為主 或微混或微混 IgM(+)IgM(+) 治療治療(普通型普通型) 一般治療一般治療 按呼吸道傳染病隔離按呼吸道傳染病隔離 強(qiáng)調(diào)強(qiáng)調(diào)早期診斷早期診斷，及時發(fā)現(xiàn)病情變化；，及時發(fā)現(xiàn)病情變化； 做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥；做好護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥； 保證足夠的液體量及電解質(zhì)。保證足夠的液體量及電解質(zhì)。 對癥治療

16、對癥治療 高熱：物理降溫及退熱藥；高熱：物理降溫及退熱藥； 顱高壓：脫水降顱壓顱高壓：脫水降顱壓 2020甘露醇甘露醇1 12g/(kg2g/(kg次次) )， 兒童兒童0.25g/(kg0.25g/(kg次次) )， 每每4 46 6小時小時1 1次。次。 治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (一一) ) 首選青霉素首選青霉素: : 高度敏感，殺菌藥物，炎癥時高度敏感，殺菌藥物，炎癥時 僅透過僅透過10%10%30%30%，需大劑量，需大劑量， 成人成人: :每日每日2020萬萬U/(kgU/(kg日日) ) 兒童兒童:20:204040萬萬U/(KgU/(Kg日日) ) 連續(xù)連續(xù)

17、 5 57 7天。天。 尤適于敗血癥患者。尤適于敗血癥患者。 治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (二二) ) 氯霉素氯霉素: : 抑菌劑，具良好抗菌活性，易透抑菌劑，具良好抗菌活性，易透 過血腦脊液屏障（為血藥濃度的過血腦脊液屏障（為血藥濃度的 30%30%50%50%）。）。 成人成人: 2: 23 g/d3 g/d 兒童兒童: 50mg/(kgd) : 50mg/(kgd) 分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥分別加入葡萄糖中靜脈滴注，癥 狀好轉(zhuǎn)后口服。療程狀好轉(zhuǎn)后口服。療程5 57days7days。 不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！不良反應(yīng)：骨髓抑制、再障，不作首選！ 用藥時應(yīng)

18、密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。用藥時應(yīng)密切觀察氯霉素不良反應(yīng)。 治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療( (三三) ) 磺胺嘧啶（磺胺嘧啶（SD) + TMPSD) + TMP 成人成人: : 首次分別為首次分別為1.6g1.6g及及0.2g0.2g，以后每，以后每 日日2 2次次, ,每次分別為每次分別為1.2g1.2g及及0.15g0.15g 兒童兒童: : 每日分別為每日分別為76mg76mg100mg/kg100mg/kg 及及5 510mg/kg10mg/kg 復(fù)方新諾明（復(fù)方新諾明（SMZ+TMPSMZ+TMP） 劑量同上劑量同上 治療治療(普通型普通型) 病原治療病原治療(四四)

19、頭胞菌素頭胞菌素: : 殺菌劑，易透過血腦屏障，殺菌劑，易透過血腦屏障， 不良反應(yīng)小；不良反應(yīng)小； 頭胞噻肟或頭胞曲松頭胞噻肟或頭胞曲松: : 成人成人: 2: 2g/dg/d，兒童，兒童: 50: 50100mg/(kgd)100mg/(kgd)， 頭胞噻肟頭胞噻肟 q6hq6h，頭胞曲松，頭胞曲松 q12hq12h 缺點：價格昂貴缺點：價格昂貴 適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺適應(yīng)于不適用于青霉素、氯霉素、磺胺 藥的病人。藥的病人。 治治 療療 (暴發(fā)型流腦敗血癥休克型暴發(fā)型流腦敗血癥休克型) 盡早抗菌藥物治療盡早抗菌藥物治療: : 青霉素首選青霉素首選 抗休克治療：抗休克治療： 擴(kuò)容糾

20、酸，血管活性藥物（擴(kuò)容糾酸，血管活性藥物（654-2654-2， mg/(kg0.5mg/(kg次次) )，可，可1.0 mg/(kg1.0 mg/(kg次次) )， 10101515分鐘一次，多巴胺）。分鐘一次，多巴胺）。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: : 重癥短期使用重癥短期使用3 3天以內(nèi)天以內(nèi) 抗抗DICDIC治療治療: :（出血明顯、血小板減少）肝素每次（出血明顯、血小板減少）肝素每次 0.50.51mg/kg1mg/kg，4 46 6小時重復(fù)一次。小時重復(fù)一次。 保護(hù)重要臟器保護(hù)重要臟器 治治 療療 ( (暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型暴發(fā)型流腦腦膜腦炎型) ) 盡早抗菌

21、治療盡早抗菌治療: :（青霉素、磺胺、三代頭孢等）（青霉素、磺胺、三代頭孢等） 減輕腦水腫，防止腦疝：減輕腦水腫，防止腦疝： 及時脫水降顱壓及時脫水降顱壓;20%;20%甘露醇和甘露醇和50%GS50%GS。 腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素: :（重癥短期使用（重癥短期使用DXMDXM），）， 101020mg/(kgd)20mg/(kgd)，兒童，兒童 mg/(kgd)0.5 mg/(kgd)，iviv。 呼吸衰竭呼吸衰竭: : 吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、吸氧、脫水、保持呼吸道通暢、 呼吸興奮劑呼吸興奮劑 高熱及驚厥高熱及驚厥: : 物理降溫與藥物降溫，及早使用物理降溫與藥物降溫，及早使用 鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑。 預(yù)預(yù) 防防 隔離治療病人隔離治療病人 搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通搞好環(huán)境衛(wèi)生，保持室內(nèi)空氣流通 疫苗接種疫苗接種 腦膜炎球菌腦膜炎球菌A A群多糖菌苗群多糖菌苗 藥物預(yù)防：對密切接觸者藥物預(yù)防：對密切接觸者 SMZco2g/d, SMZco2g/d,兒童兒童 5050100mg/100mg/(kgd)(kgd)3 3天天 病病 原原 學(xué)學(xué) 內(nèi)毒素內(nèi)毒素, ,菌毛是細(xì)菌菌毛是細(xì)菌 主要致病因素主要致病因素 按其夾膜多糖抗原按其夾膜多糖抗原 分分1313個血清群個血清群, ,其