淺談心房顫動的射頻消融治療

1、什么是心房顫動 心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨心房顫動是最常見的持續(xù)性心律失常。隨 著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，著年齡增長房顫的發(fā)生率不斷增加，75歲以歲以 上人群可達上人群可達10%。發(fā)達國家發(fā)達國家1，我國，我國0.61% （被低估了），即約（被低估了），即約800萬萬AF患者患者 房顫時心房激動的頻率達房顫時心房激動的頻率達300600次次/分，分， 心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達心跳頻率往往快而且不規(guī)則，有時候可達 100250次次/分，不僅比正常人心跳快得多，分，不僅比正常人心跳快得多， 而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。而且絕對不整齊，心房失去有效的收縮功能。

2、 房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓房顫患病率的增長還會與冠心病、高血壓 病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來病和心力衰竭等疾病的增長密切相關(guān)，未來 50年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。年房顫將成為最流行的心血管疾病之一。 g 心房顫動有哪些危害 增加死亡率。增加死亡率。 是腦卒中最強烈的獨立是腦卒中最強烈的獨立危險因素危險因素。 腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病腦卒中是房顫最大的危害之一，非瓣膜病 性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的性房顫病人腦卒中發(fā)生率是正常人的5.6倍，倍， 瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的瓣膜病房顫腦卒中發(fā)生率是正常人的17.6倍；倍； 而且房顫引起的腦卒中后

3、果更為嚴重，致而且房顫引起的腦卒中后果更為嚴重，致 殘率達殘率達25%左右，死亡率可達左右，死亡率可達25%。 是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨立危險因素。是心力衰竭及其相關(guān)事件的獨立危險因素。 無聲的殺手：心房顫動 有的患者心房顫動開始沒有明顯的癥狀， 直到出現(xiàn)并發(fā)癥（腦栓塞、心衰等）才意 識到這些并發(fā)癥與房顫有關(guān)。 如何發(fā)現(xiàn)心房顫動 根據(jù)臨床癥狀和體征可初步診斷房顫，但 確診需要心電圖檢查； 對于房顫短暫發(fā)作難以捕捉到的患者，需 要進行動態(tài)心電圖等檢查。 心房顫動治療對策 預防血栓（只要房顫反復發(fā)作均應(yīng)考慮,無 論房顫有無癥狀均有血栓及栓塞風險） 維持竇性心律（保持正常的心跳） 控制心室率（仍然

4、為心房顫動） 房顫的分類 1 持續(xù)時間持續(xù)時間 7天，絕大多數(shù)天，絕大多數(shù)7天，或天，或 7天但需要復律天但需要復律 新發(fā)現(xiàn)的房顫新發(fā)現(xiàn)的房顫 陣發(fā)性房顫陣發(fā)性房顫1 1持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫2 永久性房顫永久性房顫3長程持續(xù)性房顫長程持續(xù)性房顫4 3 在行導管消融的患者中不適用在行導管消融的患者中不適用 4 持續(xù)時間持續(xù)時間 1年年 常規(guī)藥物治療的局限性 長期保持無房顫發(fā)作率較低，約30% 需要長期服用藥物 手術(shù)治療方法 介入治療（不開刀）：適用于絕大多數(shù)房 顫患者，創(chuàng)傷小，病人易于接受。 外科手術(shù)治療：目前主要用于因其他心臟 疾病需要行心臟手術(shù)治療的房顫病人，手 術(shù)效果好，但是創(chuàng)傷大。 房顫

5、導管消融現(xiàn)狀成功 循證醫(yī)學證據(jù)：多項隨機對照試驗 APAF（陣發(fā)性房顫導管消融）試驗：隨訪9月，導 管消融組87%，藥物治療組29%（2006年ACC） PABA-CHF試驗（2008年）：前瞻、多中心、隨機。 比較合并心衰房顫者行導管消融與房室結(jié)消融+雙 室起搏器的療效，結(jié)果顯示導管消融組在各項指標 上皆優(yōu)于后者。 第二次房顫導管消融全球調(diào)查（2009AHR）： 2003-2006年共16309例，PAF成功率83.2%，持 續(xù)性房顫75.0%，永久性房顫72.3% 結(jié)果判定標準 成功：術(shù)后不用抗心律失常藥，無房顫發(fā)生 有效：術(shù)后有房顫發(fā)生，但發(fā)作次數(shù)明顯減 輕或口服毒副作用小的抗心律失常藥

6、可控制 房顫 失?。盒g(shù)后仍有房顫頻繁發(fā)作，且藥物不能 控制 房顫的射頻消融治療的發(fā)展 1994年法國醫(yī)生MHaissaguerre在JCE上發(fā)表 了Radiofrequencycatheterablationinunusual mechanismsofatrialfibrillation:reportof threecases.JCardiovascElectrophysiol,1994, 5:743 1997年Dr.Haissaguerre提出了房顫局灶性起源的概念A focalsourceofatrialfibrillationtreatedbydiscrete radiofrequenc

7、yablation.Circulation,1997,95(3):572 1999年臺灣SAChen醫(yī)生報道了對170余例局灶房顫進 行射頻消融治療Rightatrialfocalatrialfibrillation: Electrophysiologiccharacteristicsandradiofrequency catheterablation.JCardiovascElectrophysiol,1999,10: 328 推薦級別分類 CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253 15 級別級別定義定義用詞用詞 I I 科學證據(jù)提示新

8、的治療藥物較傳統(tǒng)藥物更有效，為患 者提供更多獲益 推薦 IIII對于新的治療藥物的有效性存在分歧 IIaIIa 證據(jù)的說服力/專家的意見偏向于新的治療藥物的有效 性 應(yīng)該考慮 IIbIIb有效性未能得到較強的證據(jù)/專家支持可以考慮 IIIIII 科學證據(jù)提示新的治療藥物較傳統(tǒng)藥物未能提供患者 更多獲益，甚至可能對患者造成傷害 不推薦 證據(jù)水平 CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253 16 A級自多個隨機臨床試驗或者薈萃分析獲得的數(shù)據(jù) B級 自單個隨機臨床試驗或大型非隨機試驗獲得的數(shù) 據(jù) C級 自專家共識或小型研究、回顧性分析、登記研究

9、獲得的數(shù)據(jù) 目目 錄錄 什么是導管消融術(shù) 導管消融術(shù)的適應(yīng)癥 導管消融術(shù)在房顫治療中的地位 導管消融術(shù)的并發(fā)癥及預防 什么是導管消融術(shù)？ 導管消融術(shù)是在心內(nèi)電生理檢查 的基礎(chǔ)上,對引起心律失常的關(guān)鍵部 位(即靶點)進行精細標測,然后通過 導管輸入一定能量的射頻電流,使靶 點及鄰近的心肌組織發(fā)生凝固性壞死, 從而消除心律失常。 射頻電流是一種高頻交流電,其頻 率為100-1000kHz。 導管在心內(nèi)膜放電時,所產(chǎn)生的損 傷局限于心內(nèi)膜下,一般不會引起疼 痛。射頻電流的熱效應(yīng)可引起組織細 胞的一系列變化,最終造成局部組織 的凝固性壞死,產(chǎn)生不可逆的損傷。 房顫的病理機制 正常竇性心律 竇房結(jié) (S

10、A) 正常信號通路異常信號通路 房顫 房室結(jié) (AV) 股動脈、股靜脈穿刺股動脈、股靜脈穿刺 穿刺插管技術(shù) 穿刺插管技術(shù)穿刺插管技術(shù)( (以股靜脈為例以股靜脈為例) )一般選用一般選用 右側(cè)股靜脈右側(cè)股靜脈, ,腹股溝常規(guī)消毒腹股溝常規(guī)消毒, ,用左手中、用左手中、 食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為食、無名指輕觸及股動脈。以股動脈為 標記，在腹股溝下不到標記，在腹股溝下不到2CM2CM，股靜脈內(nèi)，股靜脈內(nèi) 側(cè)側(cè)1CM1CM處，用處，用1%-2%1%-2%利多卡因進行局部麻利多卡因進行局部麻 醉，與皮膚成醉，與皮膚成30-4530-45角度進針，直至整角度進針，直至整 個穿刺針進入皮下或針頭碰

11、觸骨骼，一個穿刺針進入皮下或針頭碰觸骨骼，一 旦進入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩旦進入股靜脈內(nèi)，可見暗紅色靜脈血緩 緩流出，不能繼續(xù)進入（針穿透股靜緩流出，不能繼續(xù)進入（針穿透股靜 脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放脈）。小心慢慢后退穿刺針，經(jīng)針孔放 入指引導絲。退出穿刺針，保留導絲，入指引導絲。退出穿刺針，保留導絲， 在導絲進皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚，在導絲進皮處，用手術(shù)刀輕輕切開皮膚， 經(jīng)導絲插入靜脈鞘，退出導絲和內(nèi)鞘，經(jīng)導絲插入靜脈鞘，退出導絲和內(nèi)鞘， 經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導管。參照經(jīng)外鞘內(nèi)腔放入電極導管。參照X X線透線透 視下導管位置和記錄儀心內(nèi)心電圖形可視下導管位置和記錄儀心內(nèi)心電

12、圖形可 確定導管位置是否正確。確定導管位置是否正確。 左心室 主動脈 左心房 肺靜脈 消融（傷 口）組織 下腔靜脈 一根導管從股靜脈插入， 蜿蜒到下腔靜脈,直到它 抵達到心房 右心室 導管射頻消融(RF) Calkins H et al. Europace 2007;9:33579 房顫導管消融的主要策略 房顫發(fā)生可能的機制 目目 錄錄 什么是導管消融術(shù) 導管消融術(shù)的適應(yīng)癥 導管消融術(shù)在房顫治療中的地位 導管消融術(shù)的并發(fā)癥 導管消融術(shù)的適應(yīng)癥 在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院*應(yīng)用導管消融，對于有明顯癥狀、抗心律失常藥物治 療無效的陣發(fā)性患者，可維持竇性心律，且患者要求左房正常或輕度擴張、 左室功能正常或輕度

13、受損、無嚴重肺部疾?。ˋ類推薦） 導管消融應(yīng)考慮用于有癥狀的持續(xù)性房顫（a A類推薦） 存在明顯左心房擴大或左心室功能不全的癥狀性陣發(fā)性房顫，導管消融可 以考慮（b A類推薦） *定義為個人每年操作房顫導管消融的例數(shù)大于50; LV = 左心室的 ACCF/AHA/HRS guidelines: Wann LS et al. Circulation 2011;123:10423 57:e10198 目目 錄錄 什么是導管消融術(shù) 導管消融術(shù)的適應(yīng)癥 導管消融術(shù)在房顫治療中的地位 導管消融術(shù)的并發(fā)癥 27 房顫的治療：導管消融術(shù)房顫的治療：導管消融術(shù) 27 20122012版版ESCESC房顫指南

14、對導管消融建議如下房顫指南對導管消融建議如下： 1.陣發(fā)性AF患者，如服用抗心律失常藥物治療后仍有癥狀性復發(fā)，且愿 意接受進一步的節(jié)律控制，則推薦導管消融，應(yīng)該由受過正規(guī)培訓的 術(shù)者在有經(jīng)驗的中心施行手術(shù)（, A) 2.導管消融應(yīng)當實現(xiàn)肺靜脈隔離（a,A) 3.對于伴特定合并癥的陣發(fā)性AF患者，綜合考慮患者的選擇、收益、風 險時，AF導管消融可作為一線治療，而替代抗心律失常藥物 4.擬行AF導管消融時，應(yīng)當采用VitK拮抗劑持續(xù)口服抗凝，維持INR接 近2.0 陣發(fā)房顫:導管消融優(yōu)于抗心律失常藥物 Wilber,JAMA2010;303:333 1919個中心，個中心，167167例病人例病人

15、 2:12:1隨機接受導管消融或抗隨機接受導管消融或抗 心律失常藥物心律失常藥物AADAAD治療，比較治療，比較9 9個月隨訪期內(nèi)的療個月隨訪期內(nèi)的療 效。效。 任何類型房顫任何類型房顫 不不 發(fā)發(fā) 作作 任任 何何 類類 型型 房房 顫顫 有癥狀的房顫有癥狀的房顫 不不 發(fā)發(fā) 作作 有有 癥癥 狀狀 的的 房房 顫顫 結(jié)果顯示：導管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明結(jié)果顯示：導管消融術(shù)比抗心律失常藥物治療明 顯優(yōu)效，在治療后房顫復發(fā)的比率顯著減少，顯優(yōu)效，在治療后房顫復發(fā)的比率顯著減少， p0.01p0.01 目目 錄錄 什么是導管消融術(shù) 導管消融術(shù)的適應(yīng)癥 導管消融術(shù)在房顫治療中的地位 導管消融

16、術(shù)的并發(fā)癥 卒中和TIA是導管消融術(shù)后的主要并發(fā)癥 Cappato R,Circ Arrhythm Electrophysiol. 2010 Feb;3(1):32-8. 并發(fā)癥類型并發(fā)癥類型患者數(shù)患者數(shù)發(fā)生率發(fā)生率, , % % 死亡250.15 填塞2131.31 氣胸150.09 血胸 40.02 敗血癥、膿腫和心內(nèi)膜炎20.01 持久的膈神經(jīng)麻痹280.17 總體股動脈假性動脈瘤1520.93 總體動-靜脈瘺880.54 瓣膜損傷/需要手術(shù)11/70.07 心房-食管瘺60.04 卒中370.23 短暫性缺血性發(fā)作（TIA）1150.71 需要干預的肺靜脈狹窄480.29 總體7414

17、.54 來自來自2424個國家個國家521521家中心的全球監(jiān)測（家中心的全球監(jiān)測（n = 16 309n = 16 309） 消融患者的抗凝治療推薦消融患者的抗凝治療推薦 ECAS=歐洲心律失常學會;EHRA=歐洲心律學會;HRS=美國心律學會; 31 指南指南推薦推薦 消融前 房顫持續(xù)時間不詳或48h，需抗凝達標至少3周或行經(jīng)食道超聲排除心房內(nèi)血栓 華法林抗凝達標者術(shù)中可繼續(xù)服用華法林 消融期間 房間隔穿刺前或穿刺后即刻給予普通肝素，術(shù)中調(diào)整普通肝素并維持ACT在300-400s 華法林抗凝達標者繼續(xù)服用華法林不影響普通肝素的應(yīng)用 消融完成后可考慮應(yīng)用魚精蛋白中和普通肝素 消融后 AF消融

18、治療時采用華法林未達到治療上抗凝需求，應(yīng)采用LMWH或靜脈注射肝素作為過渡性 治療，并在AF消融后恢復華法林的全身抗凝治療 直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑在消融后可作為操作后的備選抗凝治療方案 因為足量的LMWH (1 mg/kg bid)可增加出血風險，因此應(yīng)考慮降低劑量至0.5 mg/kg AF消融操作后推薦采用華法林或直接凝血酶抑制劑直接凝血酶抑制劑或因子Xa抑制劑進行全身抗凝治療至少 2個月 關(guān)于AF消融后是否持續(xù)全身抗凝治療超過2個月，因基于患者卒中的危險因素而非房顫的類 型 采用當前推薦的評分系統(tǒng)（CHADS2 或 CHA2DS2-VASc）評估為卒中高危的患者，

19、不推薦在 消融后停用抗凝治療 停止抗凝前需行持續(xù)心電圖監(jiān)測觀察有無無癥狀性房顫/房撲/房速 Calkins H et al. J Interv Card Electrophysiol. 2012 Mar;33(2):171-257. 2012年年HRS/EHRA/ECAS房顫患者消融專家共識房顫患者消融專家共識 禁忌癥 1 1、孕婦、因為透視情況下、孕婦、因為透視情況下 做的，盡管時間很短，做的，盡管時間很短， 但是孕婦還是盡量不要做；但是孕婦還是盡量不要做； 2 2、患者有出血性疾病、患者有出血性疾病 ； 3 3、穿刺的部位有、穿刺的部位有感染感染的肯定不能做，或者有全身的肯定不能做，或者有

20、全身 的有感染比如發(fā)燒、急性感染；的有感染比如發(fā)燒、急性感染； 4 4、有臟器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、有臟器功能的衰竭、比如肝功能衰竭、腎功能腎功能 衰竭衰竭等患者；等患者； 5 5、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。、慢性消耗性疾病，比如惡性腫瘤等。 并發(fā)癥 血管穿刺并發(fā)癥：局部出血、血腫、感染； 氣胸；血栓形成、栓塞等； 導管操作并發(fā)癥：主動脈瓣返流、心肌穿 孔、心包填塞等； 放電消融并發(fā)癥：房室傳導阻滯、心肌梗 塞等。 射頻消融術(shù)的優(yōu)點 創(chuàng)傷輕微，手術(shù)過程只需局部麻醉，病人術(shù)后4 8小時即可下床活動，第3天即可出院，一周內(nèi)可 恢復正常工作。 成功率高達8095；某些類型的快速性心律失

21、常在有經(jīng)驗的介入中心成功率更高；復發(fā)率約為 12；且復發(fā)病例可以通過再次手術(shù)達到根治 目的。 費用不高，一般家庭都能承受。近年來，這項技 術(shù)在我國發(fā)展迅速，已接近發(fā)達國家水平；由于 我國病人總數(shù)多，所以在手術(shù)熟練程度及部分病 種的成功率方面已達到發(fā)達國家水平。 術(shù)前相關(guān)檢查 第一要做血液方面的檢查，比如凝血功能 怎么樣，肝腎功能怎么樣； 第二需要做食道心臟彩超，即做經(jīng)食道的 心臟彩超，了解左心耳的情況，比如有沒 有血栓之類的； 第三有的要求術(shù)前做心臟的CT，做肺動脈 的檢查，手術(shù)中間需要使用，有的病人需 要提前用華法林，低分子肝素進行干預， 提前準備。 輔助藥物的應(yīng)用輔助藥物的應(yīng)用 主要是胺碘酮，要遵照醫(yī)生的醫(yī)囑服用， 才能達到期望的療效。還有抗凝治療，一 般需要